Kistik fibrozis (KF; Cystic Fibrosis, CF), CFTR proteinini kodlayan gendeki mutasyonlarla ilişkili, otozomal resesif kalıtılan ve birden fazla organ sistemini etkileyebilen kronik bir hastalıktır. Bu prospektif kohort çalışması, Santa Catarina'daki bir kistik fibrozis referans merkezinde izlenen çocuk ve ergenlerde beslenme durumunun klinik durumla ilişkisini yaklaşık bir yıllık takip boyunca değerlendirmiştir. Başlangıçta 102, takip sonunda 88 hasta değerlendirilmiş; hastalar yaşa göre beden kütle indeksi (BMI/A) için 50. persentil sınırına göre <50 ve ≥50 gruplarına ayrılmıştır. <50 grubunda semptomların daha erken başlaması, gastroözofageal reflü hastalığı vakalarının daha fazla bu grupta toplanması ve kas dokusu kaybıyla ilişki görülmüş; bir yıllık takip sonunda <50 grubunun ortalama ağırlığı daha düşük bulunmuştur. Buna karşılık hastaneye yatış, spirometri parametreleri, pankreatik yetmezlik ve birçok diğer klinik değişken açısından BMI/A grupları arasında anlamlı fark gösterilmemiştir.
Kohortun tamamı bir yıl boyunca değerlendirildiğinde bazı beslenme göstergeleri yükselirken alevlenme sayısı, bakteriyel kolonizasyon göstergesi ve çomak parmak sıklığında artış raporlanmıştır. FEV1 ve FVC ise anlamlı biçimde değişmemiştir. Bu örüntü, daha iyi antropometrik göstergelerin aynı zaman aralığında bütün solunumsal klinik sonuçların otomatik olarak iyileşeceği anlamına gelmediğini göstermektedir.
Çalışmanın yorumlanmasında önemli sınırlamalar vardır. Araştırma tek merkezlidir, örneklem küçüktür, besin tüketimi yalnız bir 24 saatlik diyet kaydıyla değerlendirilmiştir ve takip COVID-19 pandemisiyle çakışmıştır. Ayrıca kaynakta bazı BMI/A, GERD ve risk katsayısı kayıtları arasında iç tutarsızlıklar bulunmaktadır. Methods bölümünde Cox regresyonu tanımlanmasına rağmen model sonuçları yayımlanmamıştır. Çalışma amacı yaşam beklentisini de içerse de yaklaşık bir yıllık takip ve iki ölüm üzerinden yaşam beklentisi tahmini yapılmamıştır.
Araştırma problemi: Beslenme durumu klinik seyirle nasıl ilişkilidir?
Kistik fibroziste enerji gereksiniminin artması, pulmoner hastalık yükü, malabsorpsiyon ve yetersiz besin alımı beslenme durumunun korunmasını güçleştirebilir. Kaynak çalışma, bu nedenle çocuk ve ergenlerin yalnız beden ağırlığını değil, BMI/A persentilini, kol kas çevresini, deri kıvrım kalınlığını, enerji ve besin tüketimini, klinik skoru ve akciğer fonksiyonunu birlikte değerlendirmiştir.
Araştırmacıların başlangıç hipotezi, bozulmuş beslenme durumunun klinik durumu kötüleştireceği ve hastalığın komplikasyonlarının daha erken ortaya çıkmasına katkıda bulunacağı yönündedir. Ancak prospektif kohort tasarımı gözlemseldir; beslenme durumu randomize bir müdahale değildir. Bu nedenle saptanan ilişkiler nedensel etki olarak otomatik biçimde yorumlanamaz.
BMI/Yaş İçin 50. Persentil Bu Çalışmada Ne Anlama Geliyor?
BMI/A için 50. persentil, kaynak çalışmada kistik fibrozisli çocukların beslenme durumunu karşılaştırmak için kullanılan hastalığa özgü bir klinik hedef sınırıdır; <50. persentil olmak WHO anlamında otomatik olarak “zayıf” veya “malnütrisyonlu” olmakla eşdeğer değildir. Çalışma <50 ve ≥50 gruplarını Cystic Fibrosis Foundation pediatrik beslenme yaklaşımına göre karşılaştırmış, Discussion bölümünde de kistik fibroziste daha iyi prognoz amacıyla 50. persentilin üzerinde BMI hedefinin kullanıldığını vurgulamıştır.
Antropometrik değerlendirme
Vücut ağırlığı, boy, triseps deri kıvrım kalınlığı (Tricipital Skinfold Thickness, TST) ve kol kas çevresi (Arm Muscle Circumference, AMC) eğitimli bir beslenme uzmanı tarafından ölçülmüştür. BMI/A göstergeleri WHO Anthro ve WHO AnthroPlus yazılımlarıyla değerlendirilmiştir.
TST ve AMC için Frisancho referansları kullanılmıştır. TST'nin 5. persentilin altında olması yağ rezervi eksikliğiyle, AMC'nin kaynakta tanımlanan yeterlilik sınırının altında olması ise kas dokusu kaybıyla ilişkilendirilmiştir. BMI tek başına yağsız vücut kütlesini ayıramadığı için AMC, çalışmanın önemli tamamlayıcı antropometrik göstergelerinden biridir.
Besin tüketimi nasıl değerlendirildi?
Besin tüketimi hasta ve/veya vasiyle yapılan tek bir 24 saatlik diyet hatırlatma kaydıyla (24-hour Dietary Recall, 24hDR) ölçülmüştür. Hesaplamalar AvanutriOnline® programıyla yapılmış ve Recommended Dietary Allowance (RDA) değerleriyle karşılaştırılmıştır. Hiperkalorik destek, karbonhidrat modülü ve orta zincirli trigliserit kullanımı da hesaba katılmıştır.
Tek günlük kayıt, bireyin olağan beslenmesini eksiksiz temsil etmeyebilir. Kaynak yazarları bunu çalışmanın önemli bilgi yanlılığı kaynaklarından biri olarak ayrıca kabul etmektedir.
Shwachman–Kulczycki klinik skoru
Shwachman–Kulczycki (S-K) skoru, kistik fibrozisli hastaların klinik durumunun bütüncül değerlendirilmesinde kullanılan bir klinik skordur. Çalışmada poliklinik hekimi tarafından değerlendirilmiş ve T2–T1 değişimi klinik iyileşme veya kötüleşmenin bir göstergesi olarak kullanılmıştır.
Akciğer fonksiyonu
Altı yaş ve üzerindeki hastalarda rutin takip kapsamında spirometri verileri kullanılmıştır. Kaynak; FEV1, FVC, FEV1/FVC ve FEV25–75 göstergelerini raporlamaktadır. Çalışma bu değerleri BMI/A <50 ve ≥50 grupları arasında karşılaştırmış, ancak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı akciğer fonksiyonu farkı göstermemiştir.
Düşük BMI/Yaş Persentili Bu Çalışmada Akciğer Fonksiyonunun Daha Kötü Olduğunu Gösterdi mi?
Hayır. BMI/A <50 grubunda bazı spirometri ortalamaları sayısal olarak daha düşük olsa da FEV1, FVC, FEV1/FVC ve FEV25–75 için başlangıçta veya bir yıllık takip sonunda gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır; dolayısıyla bu kohort, düşük BMI/A persentilinin ölçülen akciğer fonksiyonunu bağımsız olarak kötüleştirdiğini kanıtlamamaktadır.
Ölüm ve fatalite ölçümü
Takipte iki ölüm gerçekleşmiştir. Kaynak fataliteyi “izlenen ölüm sayısı / izlenen vaka sayısı ×100” biçiminde hesaplamış ve %1,96 olarak raporlamıştır. Ölen iki hastanın BMI/A persentilleri sırasıyla 1,7 ve 13,7'dir; her iki ölümün nedeni solunum yetmezliği olarak bildirilmiştir.
Bu Çalışma Yaşam Beklentisini Ölçtü mü?
Hayır. Çalışmanın amaç cümlesinde “life expectancy” yer almasına rağmen yaklaşık bir yıllık takip, iki ölüm ve %1,96 fatalite dışında medyan sağkalım, yaşam beklentisi, Kaplan–Meier eğrisi veya başka bir yaşam süresi tahmini raporlanmamıştır; bu nedenle çalışma yaşam beklentisinin nicel tahmini olarak yorumlanmamalıdır.
İstatistiksel yaklaşım
Analiz IBM SPSS Statistics 21.0 ile yapılmıştır. Sürekli değişkenlerin normalitesi Kolmogorov–Smirnov testiyle değerlendirilmiş; normal dağılımlı değişkenler ortalama±standart sapma, asimetrik değişkenler medyan ve çeyrekler arası aralık (IQR), kategorik değişkenler mutlak ve göreli frekanslarla sunulmuştur.
Kategorik karşılaştırmalarda Ki-kare veya Likelihood Ratio testi, sürekli değişkenlerde Student t veya Mann–Whitney U testi kullanılmıştır. T1–T2 karşılaştırmaları için kaynak eşleştirilmiş Student t-testi ve binom oran testi yaklaşımını Methods bölümünde tanımlamakta; Table V dipnotunda ise Wilcoxon ve McNemar testlerini göstermektedir. İstatistiksel anlamlılık eşiği p<0,05'tir.
Kaynak ayrıca klinik durum kötüleşmesi, pulmoner alevlenme ve beslenme kaybı için Cox regresyonu planlandığını belirtmektedir. Ancak yayımlanmış Results ve tablolarda Cox modeline ait katsayılar veya ayarlanmış model sonuçları bulunmamaktadır. Bu eksiklik kaynak dışı hesaplamayla tamamlanmamıştır.
Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları
Hasta seçim akışı
| Aşama | Hasta sayısı | Açıklama |
|---|---|---|
| Merkezde izlenen toplam | 117 | Başlangıç havuzu |
| Uygun | 111 | Yaş ve tanı kriterleri sonrası |
| Başlangıç çalışma kohortu | 102 | T1 |
| Takip kaybı / erişkin merkeze transfer / ölüm | 14 | 4 kontrol kaybı, 8 transfer, 2 ölüm |
| Bir yıllık takip | 88 | T2 |
Başlangıç özellikleri
| Özellik | Kaynakta raporlanan değer |
|---|---|
| Ortalama yaş | 6,11±4,63 yıl |
| Erkek | %54,9 |
| Beyaz olarak kaydedilen | %87,3 |
| F508del mutasyonu | %80,4 |
| F508del homozigot | %44,1 |
| F508del heterozigot | %36,3 |
| Mekonyum ileusu | %16,7 |
| Tanı yaşı | Medyan 1 ay, IQR 3 |
| Semptom başlangıcı | Medyan 0 ay, IQR 1 |
| Takipte ölüm | 2 kişi; %1,96 fatalite |
BMI/A grupları arasındaki anlamlı başlangıç farklılıkları
| Değişken | ≥50. persentil | <50. persentil | p | Yorum sınırı |
|---|---|---|---|---|
| Semptom başlangıç yaşı | Medyan 1 ay (IQR 2,75) | Medyan 0 ay (IQR 1) | 0,004 | İlişki; nedensellik değil |
| Doğum uzunluğu | 47,5 cm (IQR 2,5) | 48 cm (IQR 3) | 0,045 | Küçük mutlak fark |
| GERD vakalarının grup dağılımı | 1 vaka | 7 vaka | 0,045 | Kaynak RR/GA kaydı tutarsız |
| AMC ile kas dokusu kaybı | Düşük AMC grubunun %30'u | Düşük AMC grubunun %70'i | 0,012 | %70, <50 grubundaki prevalans değil; düşük AMC vakalarının dağılımıdır |
Bir yıl sonra ağırlık farkı
| Grup | Başlangıç | Bir yıl | T2 gruplar arası p |
|---|---|---|---|
| BMI/A ≥50 | 23,27±14,80 kg | 27,12±14,54 kg | 0,040 |
| BMI/A <50 | 22,19±13,34 kg | 20,90±11,45 kg |
Kaynak metni, ≥50 grubundaki ortalama ağırlığın yükseldiğini ve <50 grubunda azaldığını özellikle vurgulamaktadır. Bununla birlikte yaşları ve büyüme evreleri geniş bir aralığa yayılan pediatrik kohortta ham ağırlık, tek başına beslenme durumunun bütününü temsil etmez; BMI/A, AMC, TST ve klinik değerlendirme birlikte ele alınmıştır.
Akciğer fonksiyonunda BMI/A grup karşılaştırması
| Gösterge | Başlangıç ≥50 | Başlangıç <50 | p | Bir yıl ≥50 | Bir yıl <50 | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| FVC % | 96,06±26,00 | 87,92±26,65 | 0,348 | 98,17±22,45 | 97,82±21,18 | 0,971 |
| FEV1 % | 82,85±25,66 | 73,30±26,36 | 0,281 | 79,83±23,19 | 75,00±23,53 | 0,568 |
| FEV1/FVC % | 85,57±18,69 | 97,71±35,45 | 0,253 | 76,94±8,83 | 81,88±21,95 | 0,495 |
| FEV25–75 % | 62,27±28,70 | 56,74±26,00 | 0,606 | 53,52±25,05 | 52,78±25,27 | 0,917 |
Bu değerlerin hiçbiri BMI/A grupları arasında anlamlı fark göstermemiştir. Dolayısıyla düşük BMI/A grubundaki sayısal olarak daha düşük bazı FEV1 ortalamaları istatistiksel olarak doğrulanmış grup etkisi değildir.
Kohortun bir yıllık değişimi
| Gösterge | T1 | T2 | p |
|---|---|---|---|
| S-K skoru | 90 (82–97) | 95 (88–102) | 0,163 |
| FEV1 % | 78,3 (70,0–82,5) | 78,5 (70,5–83,5) | 0,992 |
| FVC % | 75,0 (72,0–77,0) | 77,5 (75,0–80,0) | 0,328 |
| Alevlenme sayısı | 1,0 (0,0–1,0) | 2,0 (1,0–2,0) | 0,001 |
| BMI/A ile ilişkili yüzde göstergesi | 42,3 (30,0–58,0) | 62,5 (45,0–75,0) | <0,001 |
| Kaynakta “BMI Percentile” olarak etiketlenen gösterge | 15,7 (15,0–16,5) | 16,6 (15,9–17,3) | <0,001 |
| EER | 1626 (1580–1675) | 1660 (1600–1695) | <0,001 |
| Çomak parmak | %20,5 | %38,6 | <0,001 |
Tablo terminoloji notu: Table V, 42,3→62,5 değerli satırı “BMI Age%”, 15,7→16,6 değerli satırı ise “BMI Percentile” olarak etiketlemektedir. Verianla, ikinci değerin başka bir BMI metriği olabileceğine ilişkin kaynak dışı düzeltme yapmamış ve yayımlanmış etiketi görünür biçimde korumuştur.
Beslenme iyileşirken klinik kötüleşme göstergeleri neden birlikte görüldü?
Çalışma bazı BMI ve enerji göstergelerinin T2'de yükselmesiyle aynı dönemde alevlenme sayısı, bakteriyel kolonizasyon göstergesi ve çomak parmak sıklığında artış gözlemiştir. Bu eşzamanlılık, beslenmedeki değişimin solunumsal sonuçları kötüleştirdiğini veya iyileştirdiğini tek başına göstermez. Yazarlar kronik enfeksiyonlar ve kistik fibrozisin ilerleyici pulmoner doğasını tartışmaktadır; ancak çalışma bu değişimlerin nedenini ayıran kontrollü bir mekanizma analizi değildir.
Besin alımı
Kaynak, hastaların çoğunun hem başlangıçta hem de takipte kistik fibrozis için kullanılan yüksek enerji hedefi olan RDA'nın %150'sine ulaşmadığını belirtmektedir. Bir yıllık izlemde günlük enerji gereksinimi ve çeşitli makro besin alımları yükselmiş olsa da gruplar arasında protein, karbonhidrat, lipid ve incelenen mikro besinlerin çoğu bakımından anlamlı fark gösterilmemiştir.
Kaynak-içi raporlama sorunları
| Konu | Bir kaynak bölümü | Diğer kaynak bölümü | Verianla yaklaşımı |
|---|---|---|---|
| BMI/A <50 oranı | Results metni: %23,5 | Table I: 57/102 kişi; Discussion: %55,9 hedef altında | %23,5 genel prevalans olarak kullanılmadı. |
| BMI/A grup medyanları | <50 grup: 73,4 | ≥50 grup: 19,2 | Grup tanımıyla çeliştiği için değerler yeniden etiketlenmedi. |
| GERD | Abstract: %53,2 ifadesi | Table II: 1 GERD vakası ≥50, 7 vaka <50 | Table II'deki vaka sayıları esas alındı; %53,2 prevalans olarak kullanılmadı. |
| GERD risk tahmini | RR=0,27 | %95 GA=0,42–1,69 | Nokta tahmini güven aralığı dışında olduğundan etki büyüklüğü olarak kullanılmadı. |
| Cox regresyonu | Methods: üç sonlanım için planlanmış | Results: model katsayıları raporlanmamış | Eksik sonuç üretilmedi. |
| Yaşam beklentisi | Amaçta “life expectancy” | Yalnız iki ölüm ve fatalite oranı | Çalışma yaşam beklentisi tahmini olarak sunulmadı. |
Çalışmanın desteklediği sonuçlar
- BMI/A <50 grubunda semptomlar daha erken başlamıştır.
- GERD vakaları başlangıçta ağırlıklı olarak BMI/A <50 grubunda bulunmuştur.
- Düşük AMC ile tanımlanan kas rezervi kaybı BMI/A <50 grubunda daha fazla temsil edilmiştir.
- Bir yıllık takip sonunda BMI/A ≥50 grubunun ortalama ağırlığı <50 grubundan yüksektir.
- FEV1, FVC ve diğer ölçülen spirometri parametrelerinde BMI/A grupları arasında anlamlı fark gösterilmemiştir.
- Kohort genelinde bazı beslenme göstergeleri iyileşirken alevlenme ve bazı klinik kötüleşme göstergeleri aynı zaman diliminde artmıştır.
Çalışmanın desteklemediği sonuçlar
Çalışma BMI/A <50 olmanın pulmoner alevlenmeye, hastaneye yatışa veya akciğer fonksiyon kaybına doğrudan neden olduğunu kanıtlamaz. Beslenme müdahalesinin klinik iyileşmeye neden olduğunu gösteren randomize bir kontrol grubu bulunmamaktadır. Çalışma yaşam beklentisini hesaplamamış, iki ölüm üzerinden ölüm risk faktörlerini güvenilir biçimde karşılaştırmamış ve Methods bölümünde tanımlanan Cox regresyonunun sonuçlarını yayımlamamıştır.
Sınırlılıklar
Çalışma tek bir referans merkezinde yürütülmüş ve başlangıçta 102, takipte 88 hastayı içermiştir. Bu örneklem bazı alt grup ve ölüm analizleri için sınırlıdır. Tıbbi kayıtlardan elde edilen veriler bilgi yanlılığına açıktır ve besin alımının tek bir 24 saatlik hatırlatma kaydıyla ölçülmesi olağan günlük tüketimi temsil etmeyebilir.
Takip döneminin COVID-19 pandemisiyle çakışması hasta kayıplarını ve sağlık hizmeti kullanımını etkilemiş olabilir. Kaynak bu durumu özellikle takip kayıplarının olası nedenlerinden biri olarak belirtmektedir.
BMI/A için 50. persentil sınırı kistik fibrozise özgü bir beslenme hedefidir. Bu nedenle <50 grubu bütün üyeleriyle klasik klinik malnütrisyon grubu gibi yorumlanmamalıdır. Kas çevresi, deri kıvrımı, büyüme, besin alımı ve klinik değerlendirmelerin birlikte ele alınması gereklidir.
Son olarak yayımlanmış metindeki BMI/A, GERD ve RR/güven aralığı uyumsuzlukları bazı nicel sonuçların yorum güvenini azaltmaktadır. Bu kayıtlar yeniden hesaplanmadan veya yazarlarca düzeltilmeden kesinleştirilmemelidir.
Kaynak ve Yöntem Notu
Özgün çalışma: Undernutrition and Clinical Deterioration in Children with Cystic Fibrosis: Findings from a Prospective Study
Yazarlar: Bruna B. da Silva; Aline Daiane Schlindwein; Rosemeri M. da Silva; Betine P. Moehlecke Iser.
Sorumlu yazar: Betine Pinto Moehlecke Iser.
Kurumlar: University of Southern Santa Catarina, Postgraduate Program in Health Sciences; Santa Catarina State Department of Health, Permanent Directorate of Health Education; Federal University of Santa Catarina, Postgraduate Program in Medical Sciences.
Dergi: Anais da Academia Brasileira de Ciências / Annals of the Brazilian Academy of Sciences.
Yayınevi: Academia Brasileira de Ciências.
Platform: SciELO.
Akademi bölümü: Health Sciences.
Cilt / sayı / makale: 98(1), e20240526.
DOI: 10.1590/0001-3765202620240526.
Yayın tarihi: 16 Şubat 2026.
Makale zaman çizelgesi: 18 Mayıs 2024'te alınmış; 22 Ağustos 2025'te kabul edilmiştir.
Handling Editor: Thomas Ong.
Hakemlik: AABC tek-kör hakemlik uygulayan hakemli bilimsel dergidir.
Lisans: Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0).
Kaynak türü: Prospektif, tek merkezli, gözlemsel pediatrik klinik kohort çalışması.
Çalışma dönemi: Mayıs 2019–Mayıs 2021; hasta alımı Mayıs 2019–Mart 2020.
Başlangıç örneklemi: 102 çocuk ve ergen.
Bir yıllık takip: 88 hasta.
Yaş aralığı: 0 ile 14 yıl 11 ay 29 gün.
Ana beslenme sınıflaması: BMI/A <50 ve ≥50. persentil.
Antropometri: Ağırlık, boy, BMI/A, triseps deri kıvrım kalınlığı ve kol kas çevresi.
Besin tüketimi: Tek 24 saatlik diyet hatırlatma kaydı; AvanutriOnline®; RDA karşılaştırması.
Klinik değerlendirme: Shwachman–Kulczycki skoru, pulmoner alevlenmeler, hastaneye yatışlar, bakteriyel kolonizasyon, GERD, pankreatik yetmezlik, CFRD, çomak parmak ve diğer klinik değişkenler.
Akciğer fonksiyonu: FEV1, FVC, FEV1/FVC ve kaynakta FEV25–75 olarak raporlanan parametre.
İstatistik: IBM SPSS Statistics 21.0; Kolmogorov–Smirnov, Ki-kare, Likelihood Ratio, Student t, Mann–Whitney U, eşleştirilmiş analizler; Table V'de Wilcoxon ve McNemar; p<0,05. Methods bölümünde Cox regresyonu tanımlanmış ancak yayımlanmış sonuçları bulunmamaktadır.
Etik: CAAE 00189418.6.0000.5369 ve CAAE 00189418.6.3001.5361.
Onam: Ebeveyn/vasiler bilgilendirilmiş onam vermiş; altı yaş ve üzerindeki çocuklar ile ergenlerden katılım onayı alınmıştır.
Finansman: FAPESC Public Call No. 03/2017, Process No. 23038.013359/2017-71; FAPESC doktora bursu ve CNPq araştırma üretkenliği bursu.
Finansman kuruluşunun rolü: Çalışma tasarımı, veri toplama, inceleme, yorumlama veya makale yazımında rolü olmadığı bildirilmiştir.
Veri erişilebilirliği: Hasta mahremiyeti ve etik kısıtlamalar nedeniyle veriler kamuya açık değildir.
Çıkar çatışması: Yayımlanmış PDF'de ayrı bir çıkar çatışması beyanı tespit edilmedi; yokluğu varsayılmamıştır.
Yazar katkıları: Bruna B. da Silva, Aline Daiane Schlindwein ve Betine P. Moehlecke Iser kavramsallaştırma; dört yazar yöntem; Bruna B. da Silva ve Betine P. Moehlecke Iser formal analiz; Bruna B. da Silva, Aline Daiane Schlindwein ve Betine P. Moehlecke Iser kaynaklar; Bruna B. da Silva ve Betine P. Moehlecke Iser yazım katkılarıyla bildirilmiştir. Bütün yazarlar yayımlanan sürümü okuyup onaylamıştır.
Kaynak-içi raporlama notu: BMI/A <50 oranı, BMI/A grup medyanları, GERD yüzdesi ve GERD RR/güven aralığı makalenin farklı bölümlerinde tam olarak uzlaşmamaktadır. Methods bölümündeki Cox regresyonunun sonuçları yayımlanmamıştır. Verianla bu kayıtları kaynak dışı varsayımla düzeltmemiştir.
Temel yorum sınırı: Çalışma beslenme durumu ile klinik özellikler arasındaki ilişkileri prospektif bir kohortta değerlendirir; randomize beslenme müdahalesinin nedensel etkisini veya yaşam beklentisini hesaplamaz.
Bir yorum bırakın
E-posta adresiniz yayınlanmayacaktır. Gerekli alanlar * ile işaretlenmiştir