Aktif ve yapılandırılmış vaka yönetimi (Assertive Case Management, ACM), yüksek intihar riski taşıyan psikiyatri hastalarında kriz değerlendirmesini, güvenlik planlamasını, risk düzeyine göre değişen temas sıklığını, tedavi uyumu izlemini, psikoeğitimi ve gerekli toplum hizmetlerine bağlantıyı sürdürülebilir bir bakım modeli içinde birleştiren psikososyal takip yaklaşımıdır. Bu çok merkezli randomize klinik çalışmada majör depresif bozukluğu ve yüksek intihar riski bulunan 314 erişkin, standart psikiyatrik tedaviye ek altı aylık ACM veya yalnız standart bakıma randomize edildi. Birincil sonlanım olan C-SSRS toplam skorundaki azalma ACM grubunda kontrol grubundan daha büyüktü: −9,22'ye karşı −7,23 puan; düzeltilmiş fark −1,99 puan, %95 güven aralığı −3,37 ila −0,61 ve p=0,005. Buna karşılık gerçek intihar girişimlerinin sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı fark gösterilmedi. Çalışma bu nedenle ACM'nin altı ay içinde intihar düşünce ve davranışlarının bileşik şiddet skorunu ve bazı psikolojik belirtileri azaltabileceğini desteklemekte, ancak intihar girişimi veya intihar ölümünü azalttığını kanıtlamamaktadır.

ACM grubunda depresif belirtiler, anksiyete ve yalnızlıkta da daha büyük iyileşmeler raporlandı. Altı aylık çalışma tamamlama oranı ACM grubunda %83,5, standart bakım grubunda %72,4'tü. Bununla birlikte takip süresi yalnız altı aydı, C-SSRS gerçek intihar eylemlerinin yerine kullanılan bileşik bir klinik göstergedir ve kontrol grubunda daha fazla takip kaybı bulunması eksik veri yanlılığı olasılığı yaratmaktadır.

Araştırma problemi

Çalışmanın temel problemi, akut kriz sonrasında verilen kısa süreli destek ile uzun süreli ayaktan psikiyatrik bakım arasında kalan boşluktur. Kaynak çalışma, yüksek riskli majör depresif bozukluk hastalarında yapılandırılmış ve sürekli temas sağlayan hastane temelli vaka yönetiminin yalnız standart psikiyatrik bakıma göre intihar düşünce ve davranışlarının şiddetinde daha büyük azalma sağlayıp sağlamadığını randomize tasarımla sınamıştır.

Araştırmanın bir diğer önemli özelliği yalnız daha önce intihar girişimi geçirmiş kişileri değil, yakın dönemde aktif ve niyet içeren intihar düşüncesi bulunan MDD hastalarını da kapsamasıdır. Böylece müdahale yalnız bir girişim sonrasındaki reaktif takip modeli olarak değil, girişim gerçekleşmeden önce de uygulanabilen proaktif bir yüksek-risk bakım yaklaşımı olarak değerlendirilmiştir.

Assertive Case Management (ACM) Nedir?

Assertive Case Management (ACM), bu çalışmada standart psikiyatrik tedaviye eklenen ve intihar riskinin düzeyine göre temas yoğunluğunu değiştiren yapılandırılmış bir hastane temelli vaka yönetimi programıdır; kriz değerlendirmesi ve güvenlik planı, düzenli takip, belirti ve tedavi uyumu izlemi, hasta-aile psikoeğitimi ve toplum hizmetlerine yönlendirme programın temel bileşenleridir.

Müdahalenin beş temel bileşeni

Vaka yönetimi eğitimli psikiyatri hemşireleri veya sosyal hizmet uzmanlarınca, bir psikiyatristin gözetimi altında yürütülmüştür. Vaka yöneticileri standart eğitim, rol oynama, merkez sertifikasyonu ve aylık süpervizyondan geçirilmiş; merkezler arası uygulama kalitesini korumak için merkezi kalite gözetimi kullanılmıştır.

Kontrol grubu ne aldı?

Kontrol grubu tedavisiz bırakılmamıştır. Her iki grup da kılavuz temelli standart psikiyatrik bakım, antidepresan tedavi ve destekleyici psikoterapi almıştır. Deney grubunun farkı, bu standart bakıma yapılandırılmış ACM temaslarının eklenmesidir. Dolayısıyla bulunan fark, ACM'nin “hiç tedavi yok” durumuna değil, mevcut standart bakıma ek değerine ilişkindir.

Kimler çalışmaya alındı?

Katılımcıların 18 yaş veya üzerinde olması, DSM-5 ölçütleriyle majör depresif bozukluk tanısı bulunması ve ya son bir ay içinde niyet içeren aktif intihar düşüncesi ya da son iki ay içinde intihar girişimi öyküsü bulunması gerekiyordu. Psikiyatrik tanılar eğitimli psikiyatristlerin uyguladığı Mini-International Neuropsychiatric Interview ile doğrulandı.

Birincil psikotik veya bipolar bozukluk, ağır madde kullanım bozukluğu, bilişsel bozukluk ve derhal hastaneye yatırılmayı gerektirecek akut intihar riski dışlama ölçütleri arasındaydı. Bu nedenle çalışma sonuçları özellikle hastaneye yatış gerektirmeyen fakat yüksek riskli ayaktan MDD hastaları için geçerlidir.

Randomizasyon ve körleme

Katılımcılar 1:1 oranında randomize edildi. Merkezî bilgisayar üretimli randomizasyon sırası hastaneye ve önceki intihar girişimi öyküsüne göre tabakalandırıldı. Müdahalenin yapısı nedeniyle katılımcılar ve vaka yöneticileri körlenemedi; klinik sonuçları ölçen bağımsız değerlendiriciler ise grup tahsisine kör tutuldu.

C-SSRS Toplam Skorundaki Azalma Neyi Gösteriyor?

C-SSRS toplam skorundaki azalma, bu çalışmada intihar düşüncesinin şiddeti ve yoğunluğu ile belirli intihar davranışı bileşenlerinden oluşan 0–42 aralığındaki bileşik klinik göstergenin hafiflediğini gösterir; skorun düşmesi gerçek intihar girişimlerinin veya intihar ölümlerinin aynı oranda azaldığı anlamına gelmez.

C-SSRS toplam skorunun yapısı

Bu bileşik yaklaşım, altı aylık zaman içinde değişime duyarlı sürekli bir sonlanım sağlamıştır. Ancak aynı özellik, C-SSRS toplam skorunun “kaç intihar girişimi oldu?” veya “kaç intihar ölümü gerçekleşti?” sorularının doğrudan karşılığı olmadığı anlamına gelir.

Örneklem gücü ve analiz mantığı

Çalışma, birincil sonlanımda Cohen d=0,38 farkı %80 istatistiksel güç ve iki yönlü α=0,05 ile saptamak üzere planlandı. Minimum gerekli örneklem 220 olarak hesaplandı; yüksek-risk grubunda beklenen %30 takip kaybı hesaba katılarak 314 katılımcı hedeflendi ve bu hedefe ulaşıldı.

Bütün etkililik analizleri intention-to-treat ilkesine göre yapıldı. Bu yaklaşım, katılımcının daha sonra protokolü tamamlayıp tamamlamamasından bağımsız olarak başlangıçta randomize edildiği grupta analiz edilmesini esas alır ve randomizasyonun sağladığı karşılaştırılabilirliği mümkün olduğunca korumayı amaçlar.

Tekrarlı ölçek ölçümleri doğrusal karma-etkili modellerle analiz edildi. Modellere grup, ziyaret ve grup×ziyaret etkileşimi sabit etkiler; katılımcıya özgü rastgele kesişim eklenmiş, ayrıca her sonlanımın başlangıç değeri kovaryat olarak kullanılmıştır.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Katılımcı akışı

Başlangıç klinik profili

Birincil sonlanım

Birincil sonlanımda Cohen d=0,32 (%95 GA 0,10–0,54) olarak raporlandı. Bu, istatistiksel olarak anlamlı ancak çok büyük olmayan standartlaştırılmış bir gruplar arası etkiyi göstermektedir.

C-SSRS alt bileşenleri

Bu yapı, ACM'nin toplam C-SSRS etkisinin özellikle intihar düşüncelerinin yoğunluk boyutuyla ilişkili olduğunu, kategorik düşünce şiddeti alt ölçeğinde ise istatistiksel olarak doğrulanmış gruplar arası fark bulunmadığını gösterir.

Depresyon, anksiyete ve yalnızlık

HAM-D ve GAD-7 için Cohen d yaklaşık −0,40, UCLA yalnızlık skoru için −0,37 olarak bildirilmiştir. Bu sonuçlar müdahalenin yalnız birincil C-SSRS sonucunda değil, depresif belirtiler, anksiyete ve algılanan yalnızlıkta da standart bakıma ek yarar gösterdiğini desteklemektedir.

BSSI sonucu ve kaynak-içi istatistiksel tutarsızlık

Beck Scale for Suicidal Ideation (BSSI) değişimi ACM grubunda −7,96, kontrolde −5,58 ve kaynakta p=0,01 olarak raporlanmıştır. Ancak Table 2, düzeltilmiş farkı −2,38 olarak verirken %95 güven aralığını −4,29 ila +0,47 olarak göstermektedir. Bu aralık sıfırı içerdiğinden p=0,01 ile matematiksel olarak uyumsuz görünmektedir. Verianla üst sınırın işaretini tahmin yoluyla değiştirmemektedir.

Ayrıca HAM-D değişimi için ayarlama yapılan duyarlılık analizinde BSSI farkı −1,38'e düşmüş, %95 güven aralığı −2,91 ila 0,15 ve p=0,08 olmuştur. Bu analiz, ACM'nin intihar düşüncesi üzerindeki gözlenen etkisinin depresyon belirtilerindeki iyileşmeden bütünüyle bağımsız olduğunun gösterilemediğini ortaya koymaktadır.

ACM İntihar Girişimlerini Azalttığını Kanıtladı mı?

Hayır. Çalışmada her iki grupta takip süresince intihar girişimi göstergelerinde azalma bildirilmiş olsa da ACM ile standart bakım arasında gerçek intihar girişimi insidansı açısından istatistiksel olarak anlamlı gruplar arası fark gösterilmemiştir; birincil kanıt C-SSRS bileşik skorundaki değişime dayanmaktadır.

İntihar ölümü ve güvenlik

Altı aylık takip sırasında standart bakım grubunda bir intihar ölümü gerçekleşmiş, ACM grubunda ölüm görülmemiştir. Araştırma ekibi ve ilgili etik kurul bu ölümün çalışma katılımıyla ilişkili olmadığı sonucuna varmıştır. Tek ölüm üzerinden tedavi grupları arasında ölüm riskinin farklı olduğu sonucuna varılamaz.

Müdahaleyle ilişkili ciddi advers olay bildirilmemiştir. Buna rağmen çalışma örneklemi ve takip süresi, intihar ölümü gibi düşük sıklıklı sonlanımlarda güvenilir bir mortalite etkisini test etmek için tasarlanmamıştır.

Anlamlı bulunmayan diğer sonuçlar

Kaynak, intihar niyeti, dürtüsellik, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ve hizmet kullanımı açısından anlamlı gruplar arası fark bildirmemiştir. Çalışmanın yönteminde maliyet-etkililik karşılaştırması ikincil hedeflerden biri olarak yer alsa da bu makalede formal maliyet-etkililik sonucu sunulmamış; yazarlar ayrı bir ekonomik analiz planladıklarını belirtmiştir.

Protokol değişiklikleri

Çalışma protokolü COVID-19 pandemisi sırasında işe alım uygulanabilirliği ve klinik temsil edilebilirlik amacıyla değiştirilmiştir. En önemli değişiklikler, uygunluk kriterlerinin yalnız yakın dönem girişimlerden aktif intihar düşüncesi bulunan yüksek-risk hastalara genişletilmesi ve birincil etkililik sonlanımının 12 aydan 6 aya alınmasıdır.

Bu değişiklikler yayımlanmış makalede açıkça belirtilmiş ve son protokol version 1.6 ile istatistiksel analiz planının Supplement 1'de bulunduğu yazılmıştır. Ana PDF supplement ayrıntılarının tamamını içermediğinden Verianla bu kısımları kaynak dışından tamamlamamaktadır.

Çalışmanın güçlü yönleri

Randomize tasarım, altı bağımsız hastanede çok merkezli uygulama, merkezi ve tabakalı randomizasyon, sonuç değerlendiricilerinin kör tutulması, standardize eğitim ve süpervizyon, önceden tanımlanmış birincil sonlanım ve intention-to-treat analiz yaklaşımı çalışmanın başlıca metodolojik güçlü yanlarıdır.

Çalışmanın sınırlılıkları

Altı aylık takip, etkinin daha uzun dönemde sürüp sürmediğini değerlendirmeye yetmez. C-SSRS bileşik skoru davranışsal sonlanımlar için hassas bir klinik gösterge olsa da intihar girişimi veya intihar ölümüyle aynı şey değildir. Katılımcıların hastane psikiyatri polikliniklerinden seçilmesi sonuçların toplum ruh sağlığı veya birinci basamak ortamlarına doğrudan genellenmesini sınırlar.

Vaka yöneticilerinin deneyimi ve merkezlerin yerel kaynakları arasında farklılık bulunması müdahalenin uygulanmasını etkileyebilir. Özbildirim yanlılığı ve takip kaybı sonuç kesinliğini azaltabilir. Takip kaybının kontrol grubunda daha yüksek olması özellikle önemlidir; kaybedilen katılımcılarda kaydedilmemiş ağır kriz veya ölüm bulunup bulunmadığı bilinmemektedir.

Çalışmanın desteklediği sonuç

Standart psikiyatrik tedaviye altı aylık yapılandırılmış, risk-adaptif ACM eklenmesi, yüksek intihar riski taşıyan MDD hastalarında C-SSRS toplam skorunda ve bazı psikolojik belirti ölçeklerinde yalnız standart bakıma göre daha büyük iyileşme sağlamıştır. Çalışma ayrıca ACM grubunda tedavi programını tamamlama oranının daha yüksek olduğunu göstermiştir.

Çalışmanın desteklemediği sonuç

Çalışma ACM'nin intihar girişimi veya intihar ölümünü kesin olarak azalttığını, yararın altı aydan uzun sürdüğünü, aynı etkinin birinci basamak veya toplum ruh sağlığı ortamlarında otomatik olarak elde edileceğini ya da BSSI ile ölçülen intihar düşüncesindeki farkın depresyon iyileşmesinden bağımsız olduğunu kanıtlamamaktadır.

Kaynak ve Yöntem Notu

Özgün çalışma: Hospital-Based Psychosocial Case Management and Suicide Prevention in South Korea: A Randomized Clinical Trial

Yazarlar: Sang Min Lee; Kyoung-Hoon Kim; Kyu-Man Han; Min-Hyuk Kim; Min-Kyoung Kim; Kwang-Yeon Choi; A-La Park; Myungjae Baik; Ah Rah Lee; Peter Jongho Na; Hyeon-Ah Lee; Hwa-Young Lee; Jong-Woo Paik.

Eş birinci yazarlar: Sang Min Lee ve Kyoung-Hoon Kim.

Sorumlu yazarlar: Hwa-Young Lee ve Jong-Woo Paik.

Kurumlar: Kyung Hee University College of Medicine / Kyung Hee University Hospital; Kongju National University; Korea University Anam Hospital / Korea University College of Medicine; Yonsei University Wonju College of Medicine; CHA Ilsan Medical Center / CHA University School of Medicine; Chungnam National University College of Medicine; London School of Economics and Political Science Care Policy and Evaluation Centre; VA Connecticut Healthcare System; Yale University School of Medicine; Soonchunhyang University Cheonan Hospital.

Dergi: JAMA Network Open.

Makale türü: Original Investigation — Psychiatry; çok merkezli randomize klinik çalışma.

Cilt / sayı / makale: 9(7), e2620950.

DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.20950.

Yayın tarihi: 7 Temmuz 2026.

Kabul tarihi: 17 Nisan 2026.

Çalışma dönemi: 18 Ocak 2021–31 Temmuz 2024; kaynak, tarama/katılımcı alımının Ocak 2021–Aralık 2023 döneminde gerçekleştiğini ayrıca bildirmektedir.

Çalışma ülkesi: Güney Kore.

Merkez sayısı: 6 genel hastane.

Örneklem: 314 erişkin MDD hastası; ACM n=158, standart bakım n=156.

Ana risk ölçütü: Son 1 ayda niyet içeren aktif intihar düşüncesi veya son 2 ayda intihar girişimi.

Randomizasyon: 1:1, merkezî bilgisayar üretimli; hastane ve intihar girişimi öyküsüne göre tabakalı.

Körleme: Katılımcı ve vaka yöneticileri kör değil; bağımsız sonuç değerlendiricileri grup tahsisine kör.

Müdahale: Standart psikiyatrik tedavi + 6 aylık yapılandırılmış, faza ve riske göre yoğunluğu değişen ACM.

Kontrol: Kılavuz temelli standart ayaktan psikiyatrik bakım.

Birincil sonlanım: Başlangıçtan 6. aya C-SSRS toplam skor değişimi.

İstatistik: Intention-to-treat; independent samples t test; χ²/Fisher exact test; doğrusal karma-etkili modeller; grup, ziyaret ve grup×ziyaret sabit etkileri; katılımcıya özgü rastgele kesişim; başlangıç skorları kovaryat; SAS 9.4; iki yönlü α=0,05.

Güç hesabı: %80 güç; hedef Cohen d=0,38; minimum 220 kişi; %30 beklenen kayıp sonrası planlanan toplam 314.

Etik: Altı katılımcı hastanenin kurumsal etik kurullarından onay; Helsinki Bildirgesi, Good Clinical Practice ve CONSORT ilkelerine uyum bildirilmiştir.

Onam: Bütün katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Çalışma kaydı: Clinical Research Information Service — KCT0008123.

Finansman: Patient-Centered Clinical Research Coordinating Center, RS-2019-KH082897; Korea Health Technology R&D Project / KHIDI, HI22C0505; Republic of Korea Ministry of Health & Welfare.

Fon sağlayıcı rolü: Tasarım, yürütme, veri toplama/yönetimi/analizi/yorumu, makale hazırlığı veya yayın kararında rol olmadığı bildirilmiştir.

Çıkar çatışması: Jong-Woo Paik çalışma dışı bazı endüstri hibe ve kişisel ücretlerini ve ulusal intihar önleme/ruh sağlığı kuruluşlarındaki görevlerini bildirmiştir; diğer yazarlar için başka açıklama raporlanmamıştır.

Veri paylaşımı: Ana makale ayrıntıları vermemekte ve Supplement 3'e yönlendirmektedir. Supplement 3'ün ayrı hak/lisans durumu bu çıktı kapsamında varsayılmamıştır.

Lisans: Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0). Kaynağın korunmuş metni, tablo/grafik tasarımı veya şekilleri uyarlanarak yeniden kullanılmamıştır.

Yazar katkıları: Hwa-Young Lee ve Jong-Woo Paik bütün verilere tam erişim ve veri bütünlüğünden sorumluluk bildirmiştir. Sang Min Lee ve Kyoung-Hoon Kim eş birinci yazardır. Kavram/tasarım, veri elde etme/yorumlama, yazım, istatistik, finansman, idari-teknik destek ve süpervizyon katkıları makalede yazar bazında ayrı ayrı belirtilmiştir.

Kaynak-içi raporlama notu: BSSI için Table 2'de düzeltilmiş fark −2,38, %95 GA −4,29 ila +0,47 ve p=0,01 birlikte verilmiştir. Güven aralığının sıfırı içermesi ile p değerinin 0,01 olması birbiriyle uyumlu görünmemektedir; Verianla üst güven sınırının işaretini tahmin yoluyla düzeltmemiştir.

Temel yorum sınırı: Çalışma, altı aylık ACM'nin bileşik C-SSRS skoru ve bazı psikolojik belirti ölçeklerinde standart bakıma ek faydasını göstermektedir; gerçek intihar girişimi, intihar ölümü veya uzun dönem mortalite etkisi için kesin kanıt sağlamamaktadır.