Faol va tuzilmaviy keys-boshqaruv (Assertive Case Management, ACM) — yuqori o‘z joniga qasd xavfiga ega psixiatriya bemorlarida inqirozni baholash, xavfsizlikni rejalashtirish, xavf darajasiga qarab o‘zgaradigan aloqa tez-tezligi, davolanishga rioya etishni kuzatish, psixoedukatsiya va zarur jamoat xizmatlariga bog‘lashni barqaror parvarish modeli doirasida birlashtiradigan psixososial kuzatuv yondashuvidir. Ushbu ko‘p markazli randomizatsiyalangan klinik tadqiqotda katta depressiv buzilishi va yuqori o‘z joniga qasd xavfi bo‘lgan 314 nafar voyaga yetgan shaxs standart psixiatrik davolashga qo‘shimcha olti oylik ACM yoki faqat standart parvarish guruhlariga randomizatsiya qilindi. Birlamchi yakuniy natija bo‘lgan C-SSRS umumiy ballining pasayishi ACM guruhida nazorat guruhiga qaraganda kattaroq edi: −9,22 ga nisbatan −7,23 ball; tuzatilgan farq −1,99 ball, %95 ishonch oralig‘i −3,37 dan −0,61 gacha va p=0,005. Aksincha, haqiqiy o‘z joniga qasd qilish urinishlari chastotasi bo‘yicha guruhlar o‘rtasida ahamiyatli farq ko‘rsatilmagan. Shu sababli tadqiqot ACM olti oy ichida o‘z joniga qasd fikrlari va xatti-harakatlarining birlashtirilgan og‘irlik balli hamda ayrim psixologik simptomlarni kamaytirishi mumkinligini qo‘llab-quvvatlaydi, biroq o‘z joniga qasd urinishlari yoki o‘z joniga qasd natijasidagi o‘limni kamaytirishini isbotlamaydi.

ACM guruhida depressiv simptomlar, tashvish va yolg‘izlikda ham kattaroq yaxshilanishlar qayd etildi. Olti oylik tadqiqotni yakunlash darajasi ACM guruhida %83,5, standart parvarish guruhida esa %72,4 edi. Biroq kuzatuv muddati atigi olti oy edi, C-SSRS haqiqiy o‘z joniga qasd xatti-harakatlari o‘rnida qo‘llanadigan birlashtirilgan klinik ko‘rsatkichdir va nazorat guruhida kuzatuvdan chiqib ketish ko‘proq bo‘lgani yetishmayotgan ma’lumotlar tarafkashligi ehtimolini yuzaga keltiradi.

Tadqiqot muammosi

Tadqiqotning asosiy muammosi — o‘tkir inqirozdan keyin beriladigan qisqa muddatli yordam bilan uzoq muddatli ambulator psixiatrik parvarish o‘rtasidagi bo‘shliqdir. Manba tadqiqot yuqori xavfli katta depressiv buzilish bemorlarida tuzilmaviy va uzluksiz aloqa ta’minlaydigan shifoxona asosidagi keys-boshqaruv faqat standart psixiatrik parvarishga nisbatan o‘z joniga qasd fikrlari va xatti-harakatlari og‘irligida kattaroq kamayish beradimi-yo‘qmi, randomizatsiyalangan dizayn bilan sinagan.

Tadqiqotning yana bir muhim xususiyati shundaki, u nafaqat ilgari o‘z joniga qasd urinishini boshdan kechirgan shaxslarni, balki yaqinda faol va niyatni o‘z ichiga olgan o‘z joniga qasd fikrlari mavjud MDD bemorlarini ham qamrab olgan. Shu tariqa aralashuv faqat urinishdan keyingi reaktiv kuzatuv modeli sifatida emas, balki urinish sodir bo‘lishidan oldin ham qo‘llanishi mumkin bo‘lgan proaktiv yuqori-xavfli parvarish yondashuvi sifatida baholangan.

Assertive Case Management (ACM) Nima?

Assertive Case Management (ACM) ushbu tadqiqotda standart psixiatrik davolashga qo‘shilgan va o‘z joniga qasd xavfi darajasiga qarab aloqa intensivligini o‘zgartiradigan tuzilmaviy shifoxona asosidagi keys-boshqaruv dasturidir; inqirozni baholash va xavfsizlik rejasi, muntazam kuzatuv, simptomlar va davolanishga rioya etishni nazorat qilish, bemor-oila psixoedukatsiyasi hamda jamoat xizmatlariga yo‘naltirish dasturning asosiy tarkibiy qismlaridir.

Aralashuvning beshta asosiy tarkibiy qismi

Keys-boshqaruv malaka oshirgan psixiatriya hamshiralari yoki ijtimoiy ish mutaxassislari tomonidan psixiatr nazorati ostida olib borilgan. Keys-menejerlar standart ta’lim, rol o‘ynash, markaz sertifikatsiyasi va oylik superviziya jarayonlaridan o‘tgan; markazlar o‘rtasida aralashuv sifati barqarorligini saqlash uchun markazlashtirilgan sifat nazorati qo‘llangan.

Nazorat guruhi nima oldi?

Nazorat guruhi davolashsiz qoldirilmagan. Har ikki guruh ham yo‘riqnomalarga asoslangan standart psixiatrik parvarish, antidepressant davolash va qo‘llab-quvvatlovchi psixoterapiya olgan. Tajriba guruhining farqi shundaki, ushbu standart parvarishga tuzilmaviy ACM aloqalari qo‘shilgan. Demak, aniqlangan farq ACMning “umuman davolash yo‘q” holatiga emas, balki mavjud standart parvarishga qo‘shilgan qiymatiga taalluqlidir.

Kimlar tadqiqotga kiritildi?

Ishtirokchilar 18 yosh yoki undan katta bo‘lishi, DSM-5 mezonlari bo‘yicha katta depressiv buzilish tashxisiga ega bo‘lishi va yoki so‘nggi bir oy ichida niyatni o‘z ichiga olgan faol o‘z joniga qasd fikri, yoki so‘nggi ikki oy ichida o‘z joniga qasd urinishlari tarixi bo‘lishi kerak edi. Psixiatrik tashxislar tayyorlangan psixiatrlar tomonidan o‘tkazilgan Mini-International Neuropsychiatric Interview orqali tasdiqlangan.

Birlamchi psixotik yoki bipolyar buzilish, og‘ir modda iste’moli buzilishi, kognitiv buzilish va zudlik bilan shifoxonaga yotqizishni talab qiladigan o‘tkir o‘z joniga qasd xavfi chiqarib tashlash mezonlari qatorida edi. Shu sababli tadqiqot natijalari ayniqsa shifoxonaga yotqizishni talab qilmaydigan, biroq yuqori xavfli ambulator MDD bemorlari uchun amal qiladi.

Randomizatsiya va ko‘r qilish

Ishtirokchilar 1:1 nisbatda randomizatsiya qilindi. Markazlashtirilgan kompyuter yaratgan randomizatsiya ketma-ketligi shifoxona va avvalgi o‘z joniga qasd urinishlari tarixiga ko‘ra qatlamlashtirildi. Aralashuv tuzilishi sababli ishtirokchilar va keys-menejerlarni ko‘r qilishning imkoni bo‘lmadi; klinik natijalarni o‘lchagan mustaqil baholovchilar esa guruh taqsimotidan bexabar holda saqlangan.

C-SSRS Umumiy Ballining Pasayishi Nimani Ko‘rsatadi?

C-SSRS umumiy ballining pasayishi ushbu tadqiqotda o‘z joniga qasd fikrining og‘irligi va intensivligi hamda ayrim o‘z joniga qasd xatti-harakati tarkibiy qismlaridan iborat 0–42 oralig‘idagi birlashtirilgan klinik ko‘rsatkich yengillashganini ko‘rsatadi; ballning pasayishi haqiqiy o‘z joniga qasd urinishlari yoki o‘z joniga qasd natijasidagi o‘limlar ham xuddi shu nisbatda kamayganini anglatmaydi.

C-SSRS umumiy ballining tuzilishi

Ushbu birlashtirilgan yondashuv olti oy davomida o‘zgarishga sezgir uzluksiz yakuniy natija ta’minlagan. Biroq ayni xususiyat C-SSRS umumiy balli “nechta o‘z joniga qasd urinishlari bo‘ldi?” yoki “nechta o‘z joniga qasd natijasidagi o‘lim sodir bo‘ldi?” savollariga bevosita javob emasligini anglatadi.

Namuna quvvati va tahlil mantig‘i

Tadqiqot birlamchi yakuniy natijada Cohen d=0,38 farqini %80 statistik quvvat va ikki tomonlama α=0,05 bilan aniqlash uchun rejalashtirilgan. Minimal zarur namuna 220 deb hisoblangan; yuqori-xavf guruhida kutilgan %30 kuzatuvdan chiqib ketish hisobga olinib, 314 ishtirokchi maqsad qilingan va bu maqsadga erishilgan.

Barcha samaradorlik tahlillari intention-to-treat tamoyiliga ko‘ra bajarilgan. Bu yondashuv ishtirokchi keyinchalik protokolni yakunlagan-yakunlamaganidan qat’i nazar, dastlab randomizatsiya qilingan guruhida tahlil qilinishini asos qilib oladi va randomizatsiya ta’minlagan taqqoslanuvchanlikni imkon qadar saqlashga qaratilgan.

Takroriy shkala o‘lchovlari chiziqli aralash-ta’sirli modellar bilan tahlil qilingan. Modellarga guruh, tashrif va guruh×tashrif o‘zaro ta’siri sobit ta’sirlar, ishtirokchiga xos tasodifiy kesishish qo‘shilgan; shuningdek, har bir yakuniy natijaning boshlang‘ich qiymati kovariat sifatida ishlatilgan.

Tadqiqot Usuli va Natijalari

Ishtirokchilar oqimi

Boshlang‘ich klinik profil

Birlamchi yakuniy natija

Birlamchi yakuniy natijada Cohen d=0,32 (%95 IO 0,10–0,54) deb qayd etilgan. Bu statistik jihatdan ahamiyatli, biroq juda katta bo‘lmagan standartlashtirilgan guruhlararo ta’sirni ko‘rsatadi.

C-SSRS quyi tarkibiy qismlari

Ushbu tuzilma ACMning umumiy C-SSRS ta’siri ayniqsa o‘z joniga qasd fikrlarining intensivlik o‘lchovi bilan bog‘liqligini, kategorik fikr og‘irligi quyi shkalasida esa statistik jihatdan tasdiqlangan guruhlararo farq yo‘qligini ko‘rsatadi.

Depressiya, tashvish va yolg‘izlik

HAM-D va GAD-7 uchun Cohen d taxminan −0,40, UCLA yolg‘izlik balli uchun −0,37 deb bildirilgan. Ushbu natijalar aralashuv nafaqat birlamchi C-SSRS natijasida, balki depressiv simptomlar, tashvish va sezilayotgan yolg‘izlikda ham standart parvarishga qo‘shimcha foyda ko‘rsatganini qo‘llab-quvvatlaydi.

BSSI natijasi va manba ichidagi statistik nomuvofiqlik

Beck Scale for Suicidal Ideation (BSSI) o‘zgarishi ACM guruhida −7,96, nazoratda −5,58 va manbada p=0,01 deb qayd etilgan. Biroq Table 2 tuzatilgan farqni −2,38 deb bersa-da, %95 ishonch oralig‘ini −4,29 dan +0,47 gacha ko‘rsatadi. Ushbu oraliq nolni o‘z ichiga olgani uchun p=0,01 bilan matematik jihatdan nomuvofiq ko‘rinadi. Verianla yuqori chegaraning ishorasini taxmin asosida o‘zgartirmaydi.

Bundan tashqari, HAM-D o‘zgarishiga tuzatish kiritilgan sezgirlik tahlilida BSSI farqi −1,38 gacha kamaygan, %95 ishonch oralig‘i −2,91 dan 0,15 gacha va p=0,08 bo‘lgan. Ushbu tahlil ACMning o‘z joniga qasd fikri bo‘yicha kuzatilgan ta’siri depressiya simptomlaridagi yaxshilanishdan butunlay mustaqil ekanini ko‘rsatib bo‘lmaganini anglatadi.

ACM O‘z Joniga Qasd Urinishlarini Kamaytirganini Isbotladimi?

Yo‘q. Tadqiqotda har ikki guruhda kuzatuv davomida o‘z joniga qasd urinishlari ko‘rsatkichlarida kamayish qayd etilgan bo‘lsa-da, ACM va standart parvarish o‘rtasida haqiqiy o‘z joniga qasd urinishlari insidensi bo‘yicha statistik jihatdan ahamiyatli guruhlararo farq ko‘rsatilmagan; birlamchi dalil C-SSRS birlashtirilgan ballidagi o‘zgarishga asoslanadi.

O‘z joniga qasd natijasidagi o‘lim va xavfsizlik

Olti oylik kuzatuv davomida standart parvarish guruhida bitta o‘z joniga qasd natijasidagi o‘lim sodir bo‘lgan, ACM guruhida esa o‘lim kuzatilmagan. Tadqiqot jamoasi va tegishli etika kengashi bu o‘lim tadqiqotda ishtirok etish bilan bog‘liq emas degan xulosaga kelgan. Bitta o‘lim asosida davolash guruhlari o‘rtasida o‘lim xavfi farq qiladi degan xulosa chiqarib bo‘lmaydi.

Aralashuv bilan bog‘liq jiddiy nojo‘ya hodisa qayd etilmagan. Shunga qaramay, tadqiqot namunasi va kuzatuv muddati o‘z joniga qasd natijasidagi o‘lim kabi kam uchraydigan yakuniy natijalarda ishonchli mortalitet ta’sirini sinash uchun mo‘ljallanmagan.

Ahamiyatli deb topilmagan boshqa natijalar

Manba o‘z joniga qasd niyati, impulsivlik, sog‘liq bilan bog‘liq hayot sifati va xizmatlardan foydalanish bo‘yicha ahamiyatli guruhlararo farq bildirmagan. Tadqiqot metodida xarajat-samaradorlik taqqoslanishi ikkilamchi maqsadlardan biri sifatida keltirilgan bo‘lsa-da, ushbu maqolada formal xarajat-samaradorlik natijasi berilmagan; mualliflar alohida iqtisodiy tahlilni rejalashtirganlarini bildirgan.

Protokol o‘zgarishlari

Tadqiqot protokoli COVID-19 pandemiyasi davrida ishtirokchilarni jalb qilish imkoniyati va klinik vakillikni oshirish maqsadida o‘zgartirilgan. Eng muhim o‘zgarishlar moslik mezonlarini faqat yaqinda urinish sodir etganlardan faol o‘z joniga qasd fikrlari mavjud yuqori-xavf bemorlargacha kengaytirish va birlamchi samaradorlik yakuniy natijasini 12 oydan 6 oyga ko‘chirish bo‘lgan.

Ushbu o‘zgarishlar e’lon qilingan maqolada ochiq ko‘rsatilgan va yakuniy protokol version 1.6 hamda statistik tahlil rejasi Supplement 1 da joylashgani yozilgan. Asosiy PDF ilova tafsilotlarining barchasini o‘z ichiga olmagani uchun Verianla bu qismlarni manbadan tashqaridan to‘ldirmaydi.

Tadqiqotning kuchli tomonlari

Randomizatsiyalangan dizayn, oltita mustaqil shifoxonada ko‘p markazli amalga oshirish, markazlashtirilgan va qatlamlashtirilgan randomizatsiya, natija baholovchilarining ko‘r qilinishi, standartlashtirilgan ta’lim va superviziya, oldindan belgilangan birlamchi yakuniy natija va intention-to-treat tahlil yondashuvi tadqiqotning asosiy metodologik kuchli tomonlaridir.

Tadqiqotning cheklovlari

Olti oylik kuzatuv ta’sir uzoqroq muddat davom etadimi-yo‘qmi baholash uchun yetarli emas. C-SSRS birlashtirilgan balli xatti-harakat yakuniy natijalari uchun sezgir klinik ko‘rsatkich bo‘lsa-da, o‘z joniga qasd urinishlari yoki o‘z joniga qasd natijasidagi o‘lim bilan bir xil emas. Ishtirokchilarning shifoxona psixiatriya poliklinikalaridan tanlanishi natijalarni jamoat ruhiy salomatligi yoki birlamchi tibbiy yordam muhitlariga bevosita umumlashtirishni cheklaydi.

Keys-menejerlar tajribasi va markazlarning mahalliy resurslari o‘rtasidagi farqlar aralashuvni amalga oshirishga ta’sir qilishi mumkin. O‘z-o‘zini hisobot qilish tarafkashligi va kuzatuvdan chiqib ketish natijalarning aniqligini kamaytirishi mumkin. Kuzatuvdan chiqib ketish nazorat guruhida yuqoriroq bo‘lgani ayniqsa muhim; yo‘qolgan ishtirokchilarda qayd etilmagan og‘ir inqiroz yoki o‘lim bo‘lgan-bo‘lmagani noma’lum.

Tadqiqot qo‘llab-quvvatlaydigan xulosa

Standart psixiatrik davolashga olti oylik tuzilmaviy, xavfga moslashtirilgan ACM qo‘shilishi yuqori o‘z joniga qasd xavfiga ega MDD bemorlarida C-SSRS umumiy balli va ayrim psixologik simptom shkalalarida faqat standart parvarishga qaraganda kattaroq yaxshilanish ta’minlagan. Tadqiqot, shuningdek, ACM guruhida davolash dasturini yakunlash darajasi yuqoriroq bo‘lganini ko‘rsatgan.

Tadqiqot qo‘llab-quvvatlamaydigan xulosa

Tadqiqot ACM o‘z joniga qasd urinishlari yoki o‘z joniga qasd natijasidagi o‘limni aniq kamaytirishini, foyda olti oydan uzoq davom etishini, xuddi shu ta’sir birlamchi tibbiy yordam yoki jamoat ruhiy salomatligi muhitlarida avtomatik tarzda olinishi yoki BSSI bilan o‘lchangan o‘z joniga qasd fikridagi farq depressiya yaxshilanishidan mustaqil ekanini isbotlamaydi.

Manba va Usul Haqida Izoh

Asl tadqiqot: Hospital-Based Psychosocial Case Management and Suicide Prevention in South Korea: A Randomized Clinical Trial

Mualliflar: Sang Min Lee; Kyoung-Hoon Kim; Kyu-Man Han; Min-Hyuk Kim; Min-Kyoung Kim; Kwang-Yeon Choi; A-La Park; Myungjae Baik; Ah Rah Lee; Peter Jongho Na; Hyeon-Ah Lee; Hwa-Young Lee; Jong-Woo Paik.

Teng birinchi mualliflar: Sang Min Lee va Kyoung-Hoon Kim.

Mas’ul mualliflar: Hwa-Young Lee va Jong-Woo Paik.

Muassasalar: Kyung Hee University College of Medicine / Kyung Hee University Hospital; Kongju National University; Korea University Anam Hospital / Korea University College of Medicine; Yonsei University Wonju College of Medicine; CHA Ilsan Medical Center / CHA University School of Medicine; Chungnam National University College of Medicine; London School of Economics and Political Science Care Policy and Evaluation Centre; VA Connecticut Healthcare System; Yale University School of Medicine; Soonchunhyang University Cheonan Hospital.

Jurnal: JAMA Network Open.

Maqola turi: Original Investigation — Psychiatry; ko‘p markazli randomizatsiyalangan klinik tadqiqot.

Jild / son / maqola: 9(7), e2620950.

DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.20950.

Nashr sanasi: 7 iyul 2026.

Qabul sanasi: 17 aprel 2026.

Tadqiqot davri: 18 yanvar 2021–31 iyul 2024; manba skrining/ishtirokchilarni qabul qilish 2021 yanvar–2023 dekabr davrida sodir bo‘lganini alohida bildiradi.

Tadqiqot mamlakati: Janubiy Koreya.

Markazlar soni: 6 umumiy shifoxona.

Namuna: 314 nafar voyaga yetgan MDD bemori; ACM n=158, standart parvarish n=156.

Asosiy xavf mezoni: So‘nggi 1 oyda niyatni o‘z ichiga olgan faol o‘z joniga qasd fikri yoki so‘nggi 2 oyda o‘z joniga qasd urinishlari.

Randomizatsiya: 1:1, markazlashtirilgan kompyuter tomonidan yaratilgan; shifoxona va o‘z joniga qasd urinishlari tarixiga ko‘ra qatlamlashtirilgan.

Ko‘r qilish: Ishtirokchilar va keys-menejerlar ko‘r qilinmagan; mustaqil natija baholovchilari guruh taqsimotidan bexabar.

Aralashuv: Standart psixiatrik davolash + 6 oylik tuzilmaviy, bosqich va xavfga qarab intensivligi o‘zgaradigan ACM.

Nazorat: Yo‘riqnomalarga asoslangan standart ambulator psixiatrik parvarish.

Birlamchi yakuniy natija: Boshlang‘ich nuqtadan 6-oygacha C-SSRS umumiy balli o‘zgarishi.

Statistika: Intention-to-treat; independent samples t test; χ²/Fisher exact test; chiziqli aralash-ta’sirli modellar; guruh, tashrif va guruh×tashrif sobit ta’sirlari; ishtirokchiga xos tasodifiy kesishish; boshlang‘ich ballar kovariat; SAS 9.4; ikki tomonlama α=0,05.

Quvvat hisobi: %80 quvvat; maqsad Cohen d=0,38; minimal 220 kishi; %30 kutilgan yo‘qotishdan keyin rejalashtirilgan jami 314.

Etika: Oltita ishtirokchi shifoxonaning institutsional etika kengashlaridan tasdiq; Helsinki deklaratsiyasi, Good Clinical Practice va CONSORT tamoyillariga rioya qilingan.

Rozilik: Barcha ishtirokchilardan yozma xabardor qilingan rozilik olingan.

Tadqiqot ro‘yxati: Clinical Research Information Service — KCT0008123.

Moliyalashtirish: Patient-Centered Clinical Research Coordinating Center, RS-2019-KH082897; Korea Health Technology R&D Project / KHIDI, HI22C0505; Republic of Korea Ministry of Health & Welfare.

Moliyalashtiruvchining roli: Dizayn, amalga oshirish, ma’lumotlarni yig‘ish/boshqarish/tahlil qilish/talqin qilish, maqolani tayyorlash yoki nashr qarorida rol bo‘lmagani bildirilgan.

Manfaatlar to‘qnashuvi: Jong-Woo Paik tadqiqotdan tashqari ayrim sanoat grantlari va shaxsiy to‘lovlarini hamda milliy o‘z joniga qasdning oldini olish/ruhiy salomatlik tashkilotlaridagi vazifalarini bildirgan; boshqa mualliflar uchun boshqa oshkor qilishlar qayd etilmagan.

Ma’lumot almashish: Asosiy maqola tafsilot bermaydi va Supplement 3 ga yo‘naltiradi. Supplement 3 ning alohida huquq/litsenziya holati ushbu chiqish doirasida taxmin qilinmagan.

Litsenziya: Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0). Manbaning himoyalangan matni, jadval/grafik dizayni yoki shakllari moslashtirilib qayta ishlatilmagan.

Muallif hissalari: Hwa-Young Lee va Jong-Woo Paik barcha ma’lumotlarga to‘liq kirish va ma’lumot yaxlitligi uchun mas’uliyat bildirgan. Sang Min Lee va Kyoung-Hoon Kim teng birinchi mualliflardir. Konsepsiya/dizayn, ma’lumot olish/talqin qilish, yozish, statistika, moliyalashtirish, ma’muriy-texnik yordam va superviziya hissalari maqolada mualliflar kesimida alohida ko‘rsatilgan.

Manba ichidagi hisobot izohi: BSSI uchun Table 2 da tuzatilgan farq −2,38, %95 IO −4,29 dan +0,47 gacha va p=0,01 birgalikda berilgan. Ishonch oralig‘ining nolni o‘z ichiga olishi bilan p qiymatining 0,01 bo‘lishi o‘zaro mos ko‘rinmaydi; Verianla yuqori ishonch chegarasi ishorasini taxmin yo‘li bilan tuzatmagan.

Asosiy talqin cheklovi: Tadqiqot olti oylik ACM birlashtirilgan C-SSRS balli va ayrim psixologik simptom shkalalarida standart parvarishga qo‘shimcha foyda berishini ko‘rsatadi; haqiqiy o‘z joniga qasd urinishlari, o‘z joniga qasd natijasidagi o‘lim yoki uzoq muddatli mortalitet ta’siri uchun aniq dalil taqdim etmaydi.