Активдүү жана түзүмдөштүрүлгөн кейс-менеджмент (Assertive Case Management, ACM) — жогорку суицид коркунучу бар психиатриялык бейтаптарда кризисти баалоону, коопсуздук планын түзүүнү, коркунуч деңгээлине жараша өзгөргөн байланыш жыштыгын, дарылоого карманууну көзөмөлдөөнү, психобилим берүүнү жана керектүү коомдук кызматтарга байланышты турукташуучу кам көрүү модели ичинде бириктирген психосоциалдык көзөмөлдөө ыкмасы. Бул көп борборлуу рандомизацияланган клиникалык изилдөөдө чоң депрессиялык бузулуусу жана жогорку суицид коркунучу бар 314 чоң киши стандарттык психиатриялык дарылоого кошумча алты айлык ACM же стандарттык кам көрүү гана топторуна рандомизацияланды. Негизги акыркы көрсөткүч болгон C-SSRS жалпы упайынын азайышы ACM тобунда контролдук топко караганда чоңураак болду: −9,22 ге каршы −7,23 упай; түзөтүлгөн айырма −1,99 упай, %95 ишеним аралыгы −3,37 ден −0,61 ге чейин жана p=0,005. Ал эми чыныгы суицид аракеттеринин жыштыгы боюнча топтор арасында маанилүү айырма көрсөтүлгөн жок. Ошондуктан изилдөө ACM алты ай ичинде суициддик ой-жүгүртүү жана жүрүм-турумдун бириккен оордук упайын жана айрым психологиялык белгилерди азайтышы мүмкүн экенин колдойт, бирок суицид аракетин же суицидден болгон өлүмдү азайтканын далилдебейт.

ACM тобунда депрессиялык белгилер, тынчсыздануу жана жалгыздык боюнча да көбүрөөк жакшыруулар билдирилди. Алты айлык изилдөөнү аяктоо көрсөткүчү ACM тобунда %83,5, стандарттык кам көрүү тобунда %72,4 болду. Бирок байкоо мөөнөтү болгону алты ай эле, C-SSRS чыныгы суицид аракеттеринин ордуна колдонулган бириккен клиникалык көрсөткүч болуп саналат жана контролдук топто байкоодон чыгуу көбүрөөк болгону жетишпеген маалыматтардын калыстыксыздыгынын ыктымалдыгын жаратат.

Изилдөө көйгөйү

Изилдөөнүн негизги көйгөйү — курч кризистен кийин берилген кыска мөөнөттүү колдоо менен узак мөөнөттүү амбулатордук психиатриялык кам көрүүнүн ортосундагы боштук. Булак изилдөө жогорку коркунучтагы чоң депрессиялык бузулуу бейтаптарында түзүмдөштүрүлгөн жана туруктуу байланыш камсыз кылган ооруканага негизделген кейс-менеджмент стандарттык психиатриялык кам көрүүгө салыштырмалуу суициддик ой-жүгүртүү жана жүрүм-турумдун оордугун көбүрөөк азайтабы деген суроону рандомизацияланган дизайн менен текшерген.

Изилдөөнүн дагы бир маанилүү өзгөчөлүгү — буга чейин суицид аракетин жасаган адамдарды гана эмес, жакынкы мезгилде активдүү жана ниет камтыган суициддик ойлору бар MDD бейтаптарын да камтышы. Ошентип, кийлигишүү аракеттен кийинки реактивдүү байкоо модели катары гана эмес, аракет ишке ашканга чейин да колдонулушу мүмкүн болгон проактивдүү жогорку-коркунуч кам көрүү ыкмасы катары бааланган.

Assertive Case Management (ACM) Деген Эмне?

Assertive Case Management (ACM) — бул изилдөөдө стандарттык психиатриялык дарылоого кошулган жана суицид коркунучунун деңгээлине жараша байланыштын интенсивдүүлүгүн өзгөрткөн түзүмдөштүрүлгөн ооруканага негизделген кейс-менеджмент программасы; кризисти баалоо жана коопсуздук планы, туруктуу байкоо, белгилерди жана дарылоого карманууну көзөмөлдөө, бейтап-үй-бүлө психобилими жана коомдук кызматтарга багыттоо программанын негизги компоненттери болуп саналат.

Кийлигишүүнүн беш негизги компоненти

Кейс-менеджмент даярдыктан өткөн психиатриялык медайымдар же социалдык кызматкерлер тарабынан психиатрдын көзөмөлүндө жүргүзүлгөн. Кейс-менеджерлер стандарттык окутуудан, ролдук оюндардан, борбордук сертификаттоодон жана ай сайынкы супервизиядан өтүшкөн; борборлор аралык ишке ашыруу сапатын сактоо үчүн борборлоштурулган сапат көзөмөлү колдонулган.

Контролдук топ эмне алды?

Контролдук топ дарылоосуз калтырылган эмес. Эки топ тең клиникалык көрсөтмөлөргө негизделген стандарттык психиатриялык кам көрүү, антидепрессанттык дарылоо жана колдоочу психотерапия алышкан. Эксперименттик топтун айырмасы — ушул стандарттык кам көрүүгө түзүмдөштүрүлгөн ACM байланыштарынын кошулушу. Демек, табылган айырма ACMнин “такыр дарылоо жок” абалына эмес, бар болгон стандарттык кам көрүүгө кошкон кошумча баасына тиешелүү.

Кимдер изилдөөгө киргизилди?

Катышуучулар 18 жаш же андан улуу болушу, DSM-5 критерийлери боюнча чоң депрессиялык бузулуу диагнозу болушу жана же акыркы бир ай ичинде ниет камтыган активдүү суициддик ой, же акыркы эки ай ичинде суицид аракети болгон тарыхы болушу керек эле. Психиатриялык диагноздор даярдыктан өткөн психиатрлар жүргүзгөн Mini-International Neuropsychiatric Interview аркылуу ырасталган.

Негизги психотикалык же биполярдык бузулуу, оор зат колдонуу бузулуусу, когнитивдик бузулуу жана дароо ооруканага жаткырууну талап кылган курч суицид коркунучу чыгаруу критерийлерине кирген. Ошондуктан изилдөөнүн жыйынтыктары өзгөчө ооруканага жаткырууну талап кылбаган, бирок жогорку коркунучтагы амбулатордук MDD бейтаптары үчүн тиешелүү.

Рандомизация жана сокурлоо

Катышуучулар 1:1 катышында рандомизацияланды. Борборлоштурулган компьютер тарабынан түзүлгөн рандомизация ырааттуулугу ооруканага жана мурдагы суицид аракетинин тарыхына жараша катмарланган. Кийлигишүүнүн түзүлүшүнө байланыштуу катышуучулар жана кейс-менеджерлер сокурландырылган эмес; клиникалык жыйынтыктарды өлчөгөн көз карандысыз баалоочулар топко бөлүштүрүү боюнча сокур кармалган.

C-SSRS Жалпы Упайынын Азайышы Эмнени Көрсөтөт?

C-SSRS жалпы упайынын азайышы бул изилдөөдө суициддик ойдун оордугу жана интенсивдүүлүгү менен белгилүү суициддик жүрүм-турум компоненттеринен турган 0–42 аралыгындагы бириккен клиникалык көрсөткүч жеңилдегенин көрсөтөт; упайдын төмөндөшү чыныгы суицид аракеттери же суицидден болгон өлүмдөр ошол эле пропорцияда азайганын билдирбейт.

C-SSRS жалпы упайынын түзүлүшү

Бул бириккен ыкма алты ай ичинде өзгөрүүгө сезимтал үзгүлтүксүз акыркы көрсөткүчтү камсыз кылган. Бирок ушул эле өзгөчөлүк C-SSRS жалпы упайы “канча суицид аракети болду?” же “канча суицидден болгон өлүм болду?” деген суроолордун түздөн-түз жообу эмес экенин билдирет.

Үлгүнүн күчү жана талдоо логикасы

Изилдөө негизги акыркы көрсөткүчтө Cohen d=0,38 айырмасын %80 статистикалык күч жана эки тараптуу α=0,05 менен аныктоого пландалган. Минималдуу керектүү үлгү 220 деп эсептелген; жогорку-коркунуч тобунда күтүлгөн %30 байкоодон чыгуу эске алынып, 314 катышуучу максатталган жана бул максатка жетишилген.

Бардык натыйжалуулук талдоолору intention-to-treat принциби боюнча жүргүзүлгөн. Бул ыкма катышуучу кийин протоколду аяктадыбы же жокпу, ал башында рандомизацияланган топто талдануусун негиз кылат жана рандомизация берген салыштырылуучулукту мүмкүн болушунча сактоону максат кылат.

Кайталап өлчөнгөн шкала көрсөткүчтөрү сызыктуу аралаш-таасир моделдери менен талданган. Моделдерге топ, визит жана топ×визит өз ара аракети туруктуу таасирлер катары, катышуучуга тиешелүү туш келди кесилиш кошулган; ошондой эле ар бир акыркы көрсөткүчтүн баштапкы мааниси ковариат катары колдонулган.

Изилдөөнүн Ыкмасы жана Жыйынтыктары

Катышуучулардын агымы

Баштапкы клиникалык профиль

Негизги акыркы көрсөткүч

Негизги акыркы көрсөткүчтө Cohen d=0,32 (%95 ИА 0,10–0,54) деп билдирилген. Бул статистикалык жактан маанилүү, бирок өтө чоң эмес стандартташтырылган топтор аралык таасирди көрсөтөт.

C-SSRS субкомпоненттери

Бул түзүлүш ACMнин жалпы C-SSRS таасири айрыкча суициддик ойлордун интенсивдүүлүк өлчөмү менен байланышканын, ал эми категориялык ой оордугу субшкаласында статистикалык жактан ырасталган топтор аралык айырма жок экенин көрсөтөт.

Депрессия, тынчсыздануу жана жалгыздык

HAM-D жана GAD-7 үчүн Cohen d болжол менен −0,40, UCLA жалгыздык упайы үчүн −0,37 деп билдирилген. Бул жыйынтыктар кийлигишүү негизги C-SSRS жыйынтыгында гана эмес, депрессиялык белгилерде, тынчсызданууда жана кабыл алынган жалгыздыкта да стандарттык кам көрүүгө кошумча пайда бергенин колдойт.

BSSI жыйынтыгы жана булак ичиндеги статистикалык дал келбестик

Beck Scale for Suicidal Ideation (BSSI) өзгөрүшү ACM тобунда −7,96, контролдо −5,58 жана булакта p=0,01 деп билдирилген. Бирок Table 2 түзөтүлгөн айырманы −2,38 деп берсе, %95 ишеним аралыгын −4,29 дан +0,47 ге чейин көрсөтөт. Бул аралык нөлдү камтыгандыктан p=0,01 менен математикалык жактан дал келбейт деп көрүнөт. Verianla жогорку чектин белгисин божомол менен өзгөртпөйт.

Мындан тышкары, HAM-D өзгөрүшүнө түзөтүү киргизилген сезимталдык талдоосунда BSSI айырмасы −1,38 ге чейин азайган, %95 ишеним аралыгы −2,91 ден 0,15 ке чейин жана p=0,08 болгон. Бул талдоо ACMнин суициддик ойго байкалган таасири депрессия белгилеринин жакшырышынан толугу менен көз карандысыз экенин көрсөтүүгө болбогонун ачып берет.

ACM Суицид Аракеттерин Азайтканын Далилдедиби?

Жок. Изилдөөдө эки топто тең байкоо маалында суицид аракеттеринин көрсөткүчтөрү азайганы билдирилгенине карабастан, ACM менен стандарттык кам көрүүнүн ортосунда чыныгы суицид аракеттеринин инциденти боюнча статистикалык жактан маанилүү топтор аралык айырма көрсөтүлгөн эмес; негизги далил C-SSRS бириккен упайындагы өзгөрүүгө таянат.

Суицидден болгон өлүм жана коопсуздук

Алты айлык байкоо учурунда стандарттык кам көрүү тобунда бир суицидден болгон өлүм катталган, ACM тобунда өлүм болгон эмес. Изилдөө тобу жана тиешелүү этика комитети бул өлүм изилдөөгө катышууга байланыштуу эмес деген жыйынтыкка келген. Бир өлүмгө таянып дарылоо топторунун ортосунда өлүм коркунучу айырмаланат деп жыйынтык чыгарууга болбойт.

Кийлигишүүгө байланыштуу олуттуу жагымсыз окуя билдирилген эмес. Ошого карабастан, изилдөө үлгүсү жана байкоо мөөнөтү суицидден болгон өлүм сыяктуу сейрек акыркы көрсөткүчтөрдө ишенимдүү өлүмдүүлүк таасирин текшерүү үчүн долбоорлонгон эмес.

Маанилүү эмес деп табылган башка жыйынтыктар

Булак суицид ниети, импульсивдүүлүк, ден соолукка байланыштуу жашоо сапаты жана кызматтарды пайдалануу боюнча маанилүү топтор аралык айырма билдирген эмес. Изилдөөнүн ыкмасында чыгым-натыйжалуулук салыштыруусу экинчи даражадагы максаттардын бири катары көрсөтүлгөнү менен, бул макалада формалдуу чыгым-натыйжалуулук жыйынтыгы берилген эмес; авторлор өзүнчө экономикалык талдоо пландашканын билдиришкен.

Протоколдогу өзгөртүүлөр

Изилдөө протоколу COVID-19 пандемиясы учурунда катышуучуларды тартуунун мүмкүнчүлүгүн жана клиникалык өкүлчүлүктү жакшыртуу максатында өзгөртүлгөн. Эң маанилүү өзгөртүүлөр — жарамдуулук критерийлерин жакынкы мезгилде аракет жасагандардан активдүү суициддик ойлору бар жогорку-коркунуч бейтаптарга чейин кеңейтүү жана негизги натыйжалуулук акыркы көрсөткүчүн 12 айдан 6 айга жылдыруу.

Бул өзгөртүүлөр жарыяланган макалада ачык көрсөтүлүп, акыркы протокол version 1.6 жана статистикалык талдоо планы Supplement 1 де бар экени жазылган. Негизги PDF тиркеменин бардык деталдарын камтыбагандыктан, Verianla бул бөлүктөрдү булактан тышкаркы маалымат менен толуктабайт.

Изилдөөнүн күчтүү жактары

Рандомизацияланган дизайн, алты көз карандысыз ооруканада көп борборлуу ишке ашыруу, борборлоштурулган жана катмарланган рандомизация, жыйынтык баалоочуларынын сокур кармалышы, стандартташтырылган окутуу жана супервизия, алдын ала аныкталган негизги акыркы көрсөткүч жана intention-to-treat талдоо ыкмасы изилдөөнүн негизги методологиялык күчтүү жактары.

Изилдөөнүн чектөөлөрү

Алты айлык байкоо таасир узагыраак мөөнөттө сакталабы-жокпу баалоого жетишсиз. C-SSRS бириккен упайы жүрүм-турумдук акыркы көрсөткүчтөр үчүн сезимтал клиникалык көрсөткүч болсо да, суицид аракети же суицидден болгон өлүм менен бирдей эмес. Катышуучулардын ооруканадагы психиатриялык амбулаториялардан тандалышы жыйынтыктарды коомдук психикалык саламаттык же баштапкы медициналык жардам чөйрөлөрүнө түздөн-түз жалпылоону чектейт.

Кейс-менеджерлердин тажрыйбасы жана борборлордун жергиликтүү ресурстары ортосундагы айырмачылыктар кийлигишүүнүн ишке ашышына таасир этиши мүмкүн. Өзүн-өзү билдирүү калыстыксыздыгы жана байкоодон чыгуу жыйынтыктардын тактыгын азайтышы мүмкүн. Байкоодон чыгуу контролдук топто жогору болгону өзгөчө маанилүү; жоголгон катышуучуларда катталбаган оор кризис же өлүм болгон-болбогону белгисиз.

Изилдөө колдогон жыйынтык

Стандарттык психиатриялык дарылоого алты айлык түзүмдөштүрүлгөн, коркунучка ылайыкташтырылган ACM кошуу жогорку суицид коркунучу бар MDD бейтаптарында C-SSRS жалпы упайында жана айрым психологиялык симптом шкалаларында стандарттык кам көрүүгө караганда чоңураак жакшыруу камсыз кылган. Изилдөө ошондой эле ACM тобунда дарылоо программасын аяктоо көрсөткүчү жогору болгонун көрсөткөн.

Изилдөө колдобогон жыйынтык

Изилдөө ACM суицид аракетин же суицидден болгон өлүмдү так азайтканын, пайда алты айдан узакка созулганын, ошол эле натыйжа баштапкы медициналык жардам же коомдук психикалык саламаттык чөйрөлөрүндө автоматтык түрдө алынарын же BSSI менен өлчөнгөн суициддик ойдогу айырма депрессиянын жакшырышынан көз карандысыз экенин далилдебейт.

Булак жана Ыкма Жөнүндө Эскертүү

Түпнуска изилдөө: Hospital-Based Psychosocial Case Management and Suicide Prevention in South Korea: A Randomized Clinical Trial

Авторлор: Sang Min Lee; Kyoung-Hoon Kim; Kyu-Man Han; Min-Hyuk Kim; Min-Kyoung Kim; Kwang-Yeon Choi; A-La Park; Myungjae Baik; Ah Rah Lee; Peter Jongho Na; Hyeon-Ah Lee; Hwa-Young Lee; Jong-Woo Paik.

Тең биринчи авторлор: Sang Min Lee жана Kyoung-Hoon Kim.

Жооптуу авторлор: Hwa-Young Lee жана Jong-Woo Paik.

Мекемелер: Kyung Hee University College of Medicine / Kyung Hee University Hospital; Kongju National University; Korea University Anam Hospital / Korea University College of Medicine; Yonsei University Wonju College of Medicine; CHA Ilsan Medical Center / CHA University School of Medicine; Chungnam National University College of Medicine; London School of Economics and Political Science Care Policy and Evaluation Centre; VA Connecticut Healthcare System; Yale University School of Medicine; Soonchunhyang University Cheonan Hospital.

Журнал: JAMA Network Open.

Макаланын түрү: Original Investigation — Psychiatry; көп борборлуу рандомизацияланган клиникалык изилдөө.

Том / сан / макала: 9(7), e2620950.

DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.20950.

Жарыяланган күнү: 7 июль 2026.

Кабыл алынган күнү: 17 апрель 2026.

Изилдөө мезгили: 18 январь 2021–31 июль 2024; булак скрининг/катышуучуларды кабыл алуу 2021 январь–2023 декабрь мезгилинде жүргүзүлгөнүн өзүнчө билдирет.

Изилдөө өлкөсү: Түштүк Корея.

Борборлордун саны: 6 жалпы оорукана.

Үлгү: 314 чоң киши MDD бейтап; ACM n=158, стандарттык кам көрүү n=156.

Негизги коркунуч критерийи: Акыркы 1 айда ниет камтыган активдүү суициддик ой же акыркы 2 айда суицид аракети.

Рандомизация: 1:1, борборлоштурулган компьютер тарабынан түзүлгөн; оорукана жана суицид аракетинин тарыхына жараша катмарланган.

Сокурлоо: Катышуучулар жана кейс-менеджерлер сокур эмес; көз карандысыз жыйынтык баалоочулары топко бөлүштүрүүгө сокур.

Кийлигишүү: Стандарттык психиатриялык дарылоо + 6 айлык түзүмдөштүрүлгөн, фазасына жана коркунучуна жараша интенсивдүүлүгү өзгөргөн ACM.

Контроль: Көрсөтмөлөргө негизделген стандарттык амбулатордук психиатриялык кам көрүү.

Негизги акыркы көрсөткүч: Баштапкы учурдан 6-айга чейинки C-SSRS жалпы упайынын өзгөрүшү.

Статистика: Intention-to-treat; independent samples t test; χ²/Fisher exact test; сызыктуу аралаш-таасир моделдери; топ, визит жана топ×визит туруктуу таасирлери; катышуучуга тиешелүү туш келди кесилиш; баштапкы упайлар ковариат; SAS 9.4; эки тараптуу α=0,05.

Күч эсептөөсү: %80 күч; максат Cohen d=0,38; минимум 220 киши; %30 күтүлгөн жоготуудан кийин пландалган жалпы 314.

Этика: Алты катышуучу оорукананын институционалдык этика комитеттеринин макулдугу; Helsinki Declaration, Good Clinical Practice жана CONSORT принциптерине ылайыктык билдирилген.

Макулдук: Бардык катышуучулардан жазуу жүзүндөгү маалымдалган макулдук алынган.

Изилдөө каттоосу: Clinical Research Information Service — KCT0008123.

Каржылоо: Patient-Centered Clinical Research Coordinating Center, RS-2019-KH082897; Korea Health Technology R&D Project / KHIDI, HI22C0505; Republic of Korea Ministry of Health & Welfare.

Каржылоочунун ролу: Дизайн, жүргүзүү, маалымат топтоо/башкаруу/талдоо/түшүндүрүү, макала даярдоо же жарыялоо чечиминде ролу болбогону билдирилген.

Кызыкчылыктардын кагылышы: Jong-Woo Paik изилдөөдөн тышкары айрым өнөр жай гранттарын жана жеке төлөмдөрдү, ошондой эле улуттук суициддин алдын алуу/психикалык саламаттык уюмдарындагы кызматтарын билдирген; башка авторлор үчүн башка маалымат билдирилген эмес.

Маалымат бөлүшүү: Негизги макала деталдарды бербейт жана Supplement 3 кө багыттайт. Supplement 3 түн өзүнчө укук/лицензия статусу бул чыгарылышта божомолдонгон эмес.

Лицензия: Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0). Булактын корголгон тексти, таблица/график дизайны же сүрөттөрү адаптацияланып кайра колдонулган эмес.

Автордук салымдар: Hwa-Young Lee жана Jong-Woo Paik бардык маалыматтарга толук жеткиликтүүлүк жана маалымат бүтүндүгү үчүн жоопкерчилик билдирген. Sang Min Lee жана Kyoung-Hoon Kim тең биринчи авторлор. Концепция/дизайн, маалымат алуу/түшүндүрүү, жазуу, статистика, каржылоо, административдик-техникалык колдоо жана супервизия салымдары макалада автор боюнча өзүнчө көрсөтүлгөн.

Булак ичиндеги отчеттук эскертүү: BSSI үчүн Table 2 де түзөтүлгөн айырма −2,38, %95 ИА −4,29 дан +0,47 ге чейин жана p=0,01 бирге берилген. Ишеним аралыгы нөлдү камтып туруп p мааниси 0,01 болушу бири-бирине шайкеш көрүнбөйт; Verianla жогорку ишеним чегинин белгисин божомол менен оңдогон эмес.

Негизги түшүндүрмө чеги: Изилдөө алты айлык ACM бириккен C-SSRS упайында жана айрым психологиялык симптом шкалаларында стандарттык кам көрүүгө кошумча пайда берерин көрсөтөт; чыныгы суицид аракети, суицидден болгон өлүм же узак мөөнөттүү өлүмдүүлүк таасири үчүн так далил бербейт.