Aktiv və strukturlaşdırılmış hal idarəetməsi (Assertive Case Management, ACM), yüksək intihar riski olan psixiatriya xəstələrində böhran qiymətləndirilməsini, təhlükəsizlik planlaşdırılmasını, risk səviyyəsinə uyğun dəyişən təmas tezliyini, müalicəyə riayətetmənin izlənməsini, psixotəhsili və zəruri icma xidmətlərinə yönləndirməni davamlı qayğı modeli daxilində birləşdirən psixososial izləmə yanaşmasıdır. Bu çoxmərkəzli randomizə klinik tədqiqatda böyük depressiv pozuntusu və yüksək intihar riski olan 314 yetkin standart psixiatrik müalicəyə əlavə altı aylıq ACM və ya yalnız standart qayğı qruplarına randomizə edildi. Birincil sonlanım olan C-SSRS ümumi skorundakı azalma ACM qrupunda nəzarət qrupundan daha böyük idi: −9,22-yə qarşı −7,23 bal; düzəliş edilmiş fərq −1,99 bal, %95 etibar intervalı −3,37-dən −0,61-ə və p=0,005. Bunun əksinə, faktiki intihar cəhdlərinin tezliyi baxımından qruplar arasında əhəmiyyətli fərq göstərilmədi. Buna görə tədqiqat ACM-nin altı ay ərzində intihar düşüncə və davranışlarının birləşik ağırlıq skorunu və bəzi psixoloji simptomları azalda biləcəyini dəstəkləyir, lakin intihar cəhdini və ya intihar ölümünü azaltdığını sübut etmir.

ACM qrupunda depressiv simptomlar, narahatlıq və tənhalıqda da daha böyük yaxşılaşmalar bildirildi. Altı aylıq tədqiqatı tamamlama nisbəti ACM qrupunda %83,5, standart qayğı qrupunda %72,4 idi. Bununla belə, izləmə müddəti yalnız altı ay idi, C-SSRS faktiki intihar hərəkətlərinin yerinə istifadə olunan birləşik klinik göstəricidir və nəzarət qrupunda daha çox izləmə itkisi olması itkin məlumat qərəzi ehtimalı yaradır.

Tədqiqat problemi

Tədqiqatın əsas problemi kəskin böhrandan sonra verilən qısamüddətli dəstək ilə uzunmüddətli ambulator psixiatrik qayğı arasında qalan boşluqdur. Mənbə tədqiqat yüksək riskli böyük depressiv pozuntu xəstələrində strukturlaşdırılmış və davamlı təmas təmin edən xəstəxana əsaslı hal idarəetməsinin yalnız standart psixiatrik qayğı ilə müqayisədə intihar düşüncə və davranışlarının ağırlığında daha böyük azalma təmin edib-etmədiyini randomizə dizaynla sınaqdan keçirmişdir.

Tədqiqatın digər mühüm xüsusiyyəti yalnız əvvəllər intihar cəhdi etmiş şəxsləri deyil, yaxın dövrdə aktiv və niyyət ehtiva edən intihar düşüncəsi olan MDD xəstələrini də əhatə etməsidir. Beləliklə, müdaxilə yalnız cəhddən sonrakı reaktiv izləmə modeli kimi deyil, cəhd baş verməzdən əvvəl də tətbiq edilə bilən proaktiv yüksək-risk qayğı yanaşması kimi qiymətləndirilmişdir.

Assertive Case Management (ACM) Nədir?

Assertive Case Management (ACM), bu tədqiqatda standart psixiatrik müalicəyə əlavə edilən və intihar riskinin səviyyəsinə görə təmas intensivliyini dəyişən strukturlaşdırılmış xəstəxana əsaslı hal idarəetməsi proqramıdır; böhran qiymətləndirilməsi və təhlükəsizlik planı, müntəzəm izləmə, simptomların və müalicəyə riayətetmənin izlənməsi, xəstə-ailə psixotəhsili və icma xidmətlərinə yönləndirmə proqramın əsas komponentləridir.

Müdaxilənin beş əsas komponenti

Hal idarəetməsi təlim keçmiş psixiatriya tibb bacıları və ya sosial iş mütəxəssisləri tərəfindən, psixiatrın nəzarəti altında aparılmışdır. Hal menecerləri standart təlim, rol oynama, mərkəz sertifikatlaşdırılması və aylıq superviziya keçmiş; mərkəzlərarası tətbiq keyfiyyətini qorumaq üçün mərkəzləşdirilmiş keyfiyyət nəzarətindən istifadə edilmişdir.

Nəzarət qrupu nə aldı?

Nəzarət qrupu müalicəsiz buraxılmamışdır. Hər iki qrup təlimatlara əsaslanan standart psixiatrik qayğı, antidepressant müalicə və dəstəkləyici psixoterapiya almışdır. Təcrübə qrupunun fərqi bu standart qayğıya strukturlaşdırılmış ACM təmaslarının əlavə edilməsidir. Buna görə tapılan fərq ACM-nin “heç bir müalicə yoxdur” vəziyyətinə deyil, mövcud standart qayğıya əlavə dəyərinə aiddir.

Kimlər tədqiqata daxil edildi?

İştirakçıların 18 yaş və ya daha yuxarı olması, DSM-5 meyarları ilə böyük depressiv pozuntu diaqnozunun olması və ya son bir ay ərzində niyyət ehtiva edən aktiv intihar düşüncəsinin, ya da son iki ay ərzində intihar cəhdi anamnezinin olması tələb olunurdu. Psixiatrik diaqnozlar təlim keçmiş psixiatrların tətbiq etdiyi Mini-International Neuropsychiatric Interview ilə təsdiqlənmişdir.

Birincili psixotik və ya bipolyar pozuntu, ağır maddə istifadəsi pozuntusu, koqnitiv pozuntu və dərhal xəstəxanaya yerləşdirmə tələb edən kəskin intihar riski istisna meyarları arasında idi. Buna görə tədqiqat nəticələri xüsusilə xəstəxanaya yerləşdirmə tələb etməyən, lakin yüksək riskli ambulator MDD xəstələri üçün keçərlidir.

Randomizasiya və korlama

İştirakçılar 1:1 nisbətində randomizə edildi. Mərkəzləşdirilmiş kompüter tərəfindən yaradılmış randomizasiya ardıcıllığı xəstəxanaya və əvvəlki intihar cəhdi anamnezinə görə təbəqələndirildi. Müdaxilənin quruluşuna görə iştirakçılar və hal menecerləri korlana bilmədi; klinik nəticələri ölçən müstəqil qiymətləndiricilər isə qrup təyinatından xəbərsiz saxlanıldı.

C-SSRS Ümumi Skorundakı Azalma Nəyi Göstərir?

C-SSRS ümumi skorundakı azalma, bu tədqiqatda intihar düşüncəsinin ağırlığı və intensivliyi ilə müəyyən intihar davranışı komponentlərindən ibarət 0–42 aralığındakı birləşik klinik göstəricinin yüngülləşdiyini göstərir; skorun azalması faktiki intihar cəhdlərinin və ya intihar ölümlərinin eyni nisbətdə azaldığı anlamına gəlmir.

C-SSRS ümumi skorunun quruluşu

Bu birləşik yanaşma altı aylıq müddət ərzində dəyişikliyə həssas davamlı sonlanım təmin etmişdir. Lakin eyni xüsusiyyət C-SSRS ümumi skorunun “neçə intihar cəhdi oldu?” və ya “neçə intihar ölümü baş verdi?” suallarının birbaşa qarşılığı olmadığı anlamına gəlir.

Nümunə gücü və analiz məntiqi

Tədqiqat birincil sonlanımda Cohen d=0,38 fərqini %80 statistik güc və ikitərəfli α=0,05 ilə aşkar etmək üçün planlaşdırılmışdır. Minimum zəruri nümunə 220 hesablanmış; yüksək-risk qrupunda gözlənilən %30 izləmə itkisi nəzərə alınaraq 314 iştirakçı hədəflənmiş və bu hədəfə çatılmışdır.

Bütün effektivlik analizləri intention-to-treat prinsipinə uyğun aparılmışdır. Bu yanaşma iştirakçının sonradan protokolu tamamlayıb-tamamlamamasından asılı olmayaraq əvvəlcə randomizə edildiyi qrupda analiz olunmasını əsas götürür və randomizasiyanın təmin etdiyi müqayisəolunmanı mümkün qədər qorumağı məqsəd qoyur.

Təkrarlanan şkala ölçmələri xətti qarışıq-təsirli modellərlə analiz edilmişdir. Modellərə qrup, ziyarət və qrup×ziyarət qarşılıqlı təsiri sabit təsirlər; iştirakçıya məxsus təsadüfi kəsişmə əlavə edilmiş, həmçinin hər sonlanımın başlanğıc dəyəri kovariat kimi istifadə olunmuşdur.

Tədqiqatın Metodu və Nəticələri

İştirakçı axını

Başlanğıc klinik profil

Birincil sonlanım

Birincil sonlanımda Cohen d=0,32 (%95 EI 0,10–0,54) kimi bildirildi. Bu, statistik cəhətdən əhəmiyyətli, lakin çox böyük olmayan standartlaşdırılmış qruplararası təsiri göstərir.

C-SSRS alt komponentləri

Bu quruluş ACM-nin ümumi C-SSRS təsirinin xüsusilə intihar düşüncələrinin intensivlik ölçüsü ilə əlaqəli olduğunu, kateqorik düşüncə ağırlığı alt şkalasında isə statistik olaraq təsdiqlənmiş qruplararası fərq olmadığını göstərir.

Depressiya, narahatlıq və tənhalıq

HAM-D və GAD-7 üçün Cohen d təxminən −0,40, UCLA tənhalıq skoru üçün −0,37 kimi bildirilmişdir. Bu nəticələr müdaxilənin yalnız birincil C-SSRS nəticəsində deyil, depressiv simptomlar, narahatlıq və qəbul edilən tənhalıqda da standart qayğıya əlavə fayda göstərdiyini dəstəkləyir.

BSSI nəticəsi və mənbədaxili statistik uyğunsuzluq

Beck Scale for Suicidal Ideation (BSSI) dəyişikliyi ACM qrupunda −7,96, nəzarətdə −5,58 və mənbədə p=0,01 kimi bildirilmişdir. Lakin Table 2 düzəliş edilmiş fərqi −2,38 kimi verərkən %95 etibar intervalını −4,29-dan +0,47-yə göstərir. Bu interval sıfırı ehtiva etdiyinə görə p=0,01 ilə riyazi baxımdan uyğunsuz görünür. Verianla yuxarı həddin işarəsini ehtimalla dəyişdirmir.

Bundan əlavə, HAM-D dəyişikliyi üçün düzəliş edilən həssaslıq analizində BSSI fərqi −1,38-ə düşmüş, %95 etibar intervalı −2,91-dən 0,15-ə və p=0,08 olmuşdur. Bu analiz ACM-nin intihar düşüncəsi üzərində müşahidə olunan təsirinin depressiya simptomlarındakı yaxşılaşmadan tamamilə müstəqil olduğunun göstərilə bilmədiyini ortaya qoyur.

ACM İntihar Cəhdlərini Azaltdığını Sübut Etdimi?

Xeyr. Tədqiqatda hər iki qrupda izləmə müddətində intihar cəhdi göstəricilərində azalma bildirilsə də, ACM ilə standart qayğı arasında faktiki intihar cəhdi insidansı baxımından statistik olaraq əhəmiyyətli qruplararası fərq göstərilməmişdir; birincil sübut C-SSRS birləşik skorundakı dəyişikliyə əsaslanır.

İntihar ölümü və təhlükəsizlik

Altı aylıq izləmə zamanı standart qayğı qrupunda bir intihar ölümü baş vermiş, ACM qrupunda ölüm görülməmişdir. Tədqiqat qrupu və müvafiq etika komitəsi bu ölümün tədqiqatda iştirakla əlaqəli olmadığı nəticəsinə gəlmişdir. Tək ölüm əsasında müalicə qrupları arasında ölüm riskinin fərqli olduğu qənaətinə gəlmək olmaz.

Müdaxilə ilə əlaqəli ciddi arzuolunmaz hadisə bildirilməmişdir. Buna baxmayaraq, tədqiqat nümunəsi və izləmə müddəti intihar ölümü kimi aşağı tezlikli sonlanımlarda etibarlı mortalite təsirini sınaqdan keçirmək üçün planlaşdırılmamışdır.

Əhəmiyyətli tapılmayan digər nəticələr

Mənbə intihar niyyəti, impulsivlik, sağlamlıqla əlaqəli həyat keyfiyyəti və xidmət istifadəsi baxımından əhəmiyyətli qruplararası fərq bildirməmişdir. Tədqiqat metodunda xərc-effektivlik müqayisəsi ikincil hədəflərdən biri kimi yer alsa da, bu məqalədə formal xərc-effektivlik nəticəsi təqdim edilməmiş; müəlliflər ayrıca iqtisadi analiz planladıqlarını bildirmişlər.

Protokol dəyişiklikləri

Tədqiqat protokolu COVID-19 pandemiyası zamanı işə qəbulun mümkünlüyünü və klinik təmsilolunmanı artırmaq məqsədilə dəyişdirilmişdir. Ən mühüm dəyişikliklər uyğunluq meyarlarının yalnız yaxın dövrdə cəhd edənlərdən aktiv intihar düşüncəsi olan yüksək-risk xəstələrə qədər genişləndirilməsi və birincil effektivlik sonlanımının 12 aydan 6 aya çəkilməsidir.

Bu dəyişikliklər dərc edilmiş məqalədə açıq şəkildə göstərilmiş və son protokol version 1.6 ilə statistik analiz planının Supplement 1-də olduğu yazılmışdır. Əsas PDF əlavənin bütün təfərrüatlarını ehtiva etmədiyinə görə Verianla bu hissələri mənbə xaricindən tamamlamır.

Tədqiqatın güclü tərəfləri

Randomizə dizayn, altı müstəqil xəstəxanada çoxmərkəzli tətbiq, mərkəzləşdirilmiş və təbəqələndirilmiş randomizasiya, nəticə qiymətləndiricilərinin kor saxlanılması, standartlaşdırılmış təlim və superviziya, əvvəlcədən müəyyən edilmiş birincil sonlanım və intention-to-treat analiz yanaşması tədqiqatın əsas metodoloji güclü tərəfləridir.

Tədqiqatın məhdudiyyətləri

Altı aylıq izləmə təsirin daha uzun müddətdə davam edib-etmədiyini qiymətləndirməyə kifayət etmir. C-SSRS birləşik skoru davranış sonlanımları üçün həssas klinik göstərici olsa da, intihar cəhdi və ya intihar ölümü ilə eyni deyil. İştirakçıların xəstəxana psixiatriya poliklinikalarından seçilməsi nəticələrin icma psixi sağlamlığı və ya ilkin səhiyyə mühitlərinə birbaşa ümumiləşdirilməsini məhdudlaşdırır.

Hal menecerlərinin təcrübəsi və mərkəzlərin yerli resursları arasında fərqlər müdaxilənin tətbiqinə təsir göstərə bilər. Özünübildirmə qərəzi və izləmə itkisi nəticələrin dəqiqliyini azalda bilər. İzləmə itkisinin nəzarət qrupunda daha yüksək olması xüsusilə vacibdir; itirilmiş iştirakçılarda qeydə alınmamış ağır böhran və ya ölüm olub-olmadığı məlum deyil.

Tədqiqatın dəstəklədiyi nəticə

Standart psixiatrik müalicəyə altı aylıq strukturlaşdırılmış, riskə uyğunlaşdırılmış ACM əlavə edilməsi yüksək intihar riski olan MDD xəstələrində C-SSRS ümumi skorunda və bəzi psixoloji simptom şkalalarında yalnız standart qayğı ilə müqayisədə daha böyük yaxşılaşma təmin etmişdir. Tədqiqat həmçinin ACM qrupunda müalicə proqramını tamamlama nisbətinin daha yüksək olduğunu göstərmişdir.

Tədqiqatın dəstəkləmədiyi nəticə

Tədqiqat ACM-nin intihar cəhdini və ya intihar ölümünü qəti şəkildə azaltdığını, faydanın altı aydan uzun davam etdiyini, eyni təsirin ilkin səhiyyə və ya icma psixi sağlamlığı mühitlərində avtomatik əldə ediləcəyini və ya BSSI ilə ölçülən intihar düşüncəsindəki fərqin depressiya yaxşılaşmasından müstəqil olduğunu sübut etmir.

Mənbə və Metod Qeydi

Orijinal tədqiqat: Hospital-Based Psychosocial Case Management and Suicide Prevention in South Korea: A Randomized Clinical Trial

Müəlliflər: Sang Min Lee; Kyoung-Hoon Kim; Kyu-Man Han; Min-Hyuk Kim; Min-Kyoung Kim; Kwang-Yeon Choi; A-La Park; Myungjae Baik; Ah Rah Lee; Peter Jongho Na; Hyeon-Ah Lee; Hwa-Young Lee; Jong-Woo Paik.

Bərabər birinci müəlliflər: Sang Min Lee və Kyoung-Hoon Kim.

Məsul müəlliflər: Hwa-Young Lee və Jong-Woo Paik.

Qurumlar: Kyung Hee University College of Medicine / Kyung Hee University Hospital; Kongju National University; Korea University Anam Hospital / Korea University College of Medicine; Yonsei University Wonju College of Medicine; CHA Ilsan Medical Center / CHA University School of Medicine; Chungnam National University College of Medicine; London School of Economics and Political Science Care Policy and Evaluation Centre; VA Connecticut Healthcare System; Yale University School of Medicine; Soonchunhyang University Cheonan Hospital.

Jurnal: JAMA Network Open.

Məqalə növü: Original Investigation — Psychiatry; çoxmərkəzli randomizə klinik tədqiqat.

Cild / say / məqalə: 9(7), e2620950.

DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.20950.

Nəşr tarixi: 7 iyul 2026.

Qəbul tarixi: 17 aprel 2026.

Tədqiqat dövrü: 18 yanvar 2021–31 iyul 2024; mənbə skrininq/iştirakçı qəbulunun yanvar 2021–dekabr 2023 dövründə baş verdiyini ayrıca bildirir.

Tədqiqat ölkəsi: Cənubi Koreya.

Mərkəz sayı: 6 ümumi xəstəxana.

Nümunə: 314 yetkin MDD xəstəsi; ACM n=158, standart qayğı n=156.

Əsas risk meyarı: Son 1 ayda niyyət ehtiva edən aktiv intihar düşüncəsi və ya son 2 ayda intihar cəhdi.

Randomizasiya: 1:1, mərkəzləşdirilmiş kompüter tərəfindən yaradılmış; xəstəxana və intihar cəhdi anamnezinə görə təbəqələndirilmiş.

Korlama: İştirakçı və hal menecerləri kor deyil; müstəqil nəticə qiymətləndiriciləri qrup təyinatına kor.

Müdaxilə: Standart psixiatrik müalicə + 6 aylıq strukturlaşdırılmış, mərhələ və riskə görə intensivliyi dəyişən ACM.

Nəzarət: Təlimatlara əsaslanan standart ambulator psixiatrik qayğı.

Birincil sonlanım: Başlanğıcdan 6-cı aya C-SSRS ümumi skor dəyişikliyi.

Statistika: Intention-to-treat; independent samples t test; χ²/Fisher exact test; xətti qarışıq-təsirli modellər; qrup, ziyarət və qrup×ziyarət sabit təsirləri; iştirakçıya məxsus təsadüfi kəsişmə; başlanğıc skorlar kovariat; SAS 9.4; ikitərəfli α=0,05.

Güc hesablaması: %80 güc; hədəf Cohen d=0,38; minimum 220 nəfər; %30 gözlənilən itkidən sonra planlaşdırılmış ümumi 314.

Etika: Altı iştirakçı xəstəxananın institusional etika komitələrindən təsdiq; Helsinki Bəyannaməsi, Good Clinical Practice və CONSORT prinsiplərinə uyğunluq bildirilmişdir.

Razılıq: Bütün iştirakçılardan yazılı məlumatlandırılmış razılıq alınmışdır.

Tədqiqat qeydiyyatı: Clinical Research Information Service — KCT0008123.

Maliyyələşdirmə: Patient-Centered Clinical Research Coordinating Center, RS-2019-KH082897; Korea Health Technology R&D Project / KHIDI, HI22C0505; Republic of Korea Ministry of Health & Welfare.

Maliyyələşdirənin rolu: Dizayn, icra, məlumatların toplanması/idarə olunması/analizi/şərhi, məqalənin hazırlanması və ya nəşr qərarında rol olmadığı bildirilmişdir.

Maraqların toqquşması: Jong-Woo Paik tədqiqat xaricində bəzi sənaye qrant və şəxsi ödənişlərini və milli intiharın qarşısının alınması/psixi sağlamlıq təşkilatlarındakı vəzifələrini bildirmişdir; digər müəlliflər üçün başqa açıqlama bildirilməmişdir.

Məlumat paylaşımı: Əsas məqalə təfərrüat vermir və Supplement 3-ə yönləndirir. Supplement 3-ün ayrıca hüquq/lisenziya statusu bu çıxış çərçivəsində fərz edilməmişdir.

Lisenziya: Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0). Mənbənin qorunan mətni, cədvəl/qrafik dizaynı və ya şəkilləri uyğunlaşdırılaraq yenidən istifadə edilməmişdir.

Müəllif töhfələri: Hwa-Young Lee və Jong-Woo Paik bütün məlumatlara tam çıxış və məlumat bütövlüyünə görə məsuliyyət bildirmişdir. Sang Min Lee və Kyoung-Hoon Kim bərabər birinci müəlliflərdir. Konsepsiya/dizayn, məlumat əldəetmə/şərh, yazı, statistika, maliyyələşdirmə, inzibati-texniki dəstək və superviziya töhfələri məqalədə müəllif üzrə ayrıca göstərilmişdir.

Mənbədaxili hesabat qeydi: BSSI üçün Table 2-də düzəliş edilmiş fərq −2,38, %95 EI −4,29-dan +0,47-yə və p=0,01 birlikdə verilmişdir. Etibar intervalının sıfırı ehtiva etməsi ilə p dəyərinin 0,01 olması bir-biri ilə uyğun görünmür; Verianla yuxarı etibar həddinin işarəsini ehtimalla düzəltməmişdir.

Əsas şərh məhdudiyyəti: Tədqiqat altı aylıq ACM-nin birləşik C-SSRS skoru və bəzi psixoloji simptom şkalalarında standart qayğıya əlavə faydasını göstərir; faktiki intihar cəhdi, intihar ölümü və ya uzunmüddətli mortalite təsiri üçün qəti sübut təqdim etmir.