Göbek kordonu anomalileri (umbilical cord abnormalities; UCA), göbek kordonunun uzunluğu, sarmallanması, insersiyonu, mekanik kompresyonu, inflamatuvar tutulumu veya Wharton jeli yapısındaki makroskopik ya da mikroskopik bozuklukları kapsayan yapısal bir anomaliler grubudur. Bu sistematik derleme, UCA'lar ile umbilikal vasküler tromboembolizm (umbilical vascular thromboembolism; UVTE) arasındaki ilişkiyi değerlendirmiştir. PRISMA yaklaşımıyla beş elektronik veri kaynağı taranmış, protokol PROSPERO'ya kaydedilmiş ve taranan 1105 kayıttan 12 çalışma derlemeye alınmıştır. Bu 12 çalışma 3 retrospektif kohort çalışması, 3 olgu serisi ve 6 olgu sunumundan oluşmaktadır.

Dahil edilen çalışmalar 1983–2025 dönemini kapsamaktadır. Toplam 126 UVTE olgusunun 84'ünde en az bir göbek kordonu anomalisi bildirilmiştir. Tekrarlayan anomaliler arasında striktür, hiperkoiling, aşırı kısa veya uzun kordon, velamentöz ya da furkat insersiyon, ense kordonu, funisitis, gerçek düğüm ve Wharton jeli anomalileri bulunmaktadır. Ancak aynı olguda birden fazla kordon anomalisi görülebildiği için bu kategori sayıları birbirinden bağımsız hasta sayıları olarak toplanmamalıdır.

Derleme, anormal sarmallanma, striktür, anormal kordon uzunluğu, gerçek düğüm ve anormal plasental insersiyon gibi UCA'ların umbilikal damar trombozu ile tekrar eden biçimde birlikte bildirildiğini göstermektedir. Bununla birlikte çalışma tasarımlarının heterojenliği, küçük örneklemler, olgu sunumlarının ağırlığı, tanı ölçütlerindeki farklılık ve sınırlı karşılaştırmalı veri nedeniyle meta-analiz yapılamamıştır. Genel kanıt kesinliği düşük–orta düzeydedir ve bulgular nedensellik kanıtı değil, hipotez üretici bir ilişki olarak değerlendirilmelidir.

Göbek kordonu plasentayı fetüse bağlayan ve fetal büyüme için gerekli oksijen ile besinlerin taşınmasına aracılık eden yaşamsal bir yapıdır. Kordonun normal anatomik yapısı kan damarlarını dış mekanik etkilere karşı korurken damarların plasenta ile fetüs arasında yeterli kan akımını sürdürebilmesini sağlar. Kordon uzunluğu, sarmallanması, damarların çevresindeki Wharton jeli, plasentaya giriş biçimi ve mekanik gerilim bu dolaşım sisteminin fiziksel özelliklerini belirler.

Kaynak çalışmada UCA kavramı geniş tutulmuştur. Hiperkoiling veya hipokoiling, gerçek düğümler, striktür veya torsiyon, ense ya da vücut etrafında kordon dolanması, kısa kordon, uzun kordon, velamentöz, marjinal veya furkat insersiyon, funisitis ve Wharton jeli bozuklukları inceleme kapsamındaki anomaliler arasındadır.

Göbek Kordonu Anomalileri ile Tromboz Arasında Nasıl Bir İlişki Bulundu?

Derlemede incelenen 126 umbilikal vasküler tromboembolizm olgusunun 84'ünde bir veya daha fazla göbek kordonu anomalisi raporlanmıştır; en sık tekrarlanan kategoriler arasında striktür, hiperkoiling, aşırı kısa veya uzun kordon, ense kordonu, funisitis ve gerçek düğüm bulunmaktadır. Ancak çalışmaların çoğu küçük gözlemsel seriler veya olgu sunumları olduğundan bu birliktelik belirli bir anomalinin tromboza ne kadar nedensel risk eklediğini nicel olarak kanıtlamaz.

Umbilikal vasküler tromboembolizm neyi ifade eder?

Umbilikal vasküler tromboembolizm (UVTE), göbek kordonundaki umbilikal arter veya venlerde trombüs oluşmasını kapsayan damar tıkanıklığı tablosudur. Umbilikal arter trombozu (umbilical artery thrombosis; UAT) özellikle arterde gelişen trombozu ifade eder. Kaynak, venöz ve arteriyel trombozların farklı kombinasyonlarda bulunabildiğini ve bazı çalışma serilerinde venöz tutulumun belirgin olduğunu göstermektedir.

Virchow üçlüsü kordon trombozu açısından neden önemlidir?

Kaynak, tromboz oluşumunu açıklayan genel çerçeve olarak Virchow üçlüsüne atıf yapmaktadır: kan akımında staz, endotelyal hasar veya disfonksiyon ve hiperkoagülabilite. Göbek kordonunun aşırı uzun veya kısa olması, aşırı sarmallanma, torsiyon, striktür, gerçek düğüm ya da anormal insersiyon gibi anatomik özellikler damar üzerinde mekanik kompresyon oluşturabilir veya akımı bozabilir. Bu durum teorik olarak staz bileşenini güçlendirebilir. İntrauterin inflamasyon ve funisitis ise endotelyal aktivasyonla ilişkilendirilen başka bir yol olarak tartışılmıştır.

Bu mekanizmalar biyolojik olarak anlamlı olsa da sistematik derlemenin kendisi mekanik kompresyon veya inflamasyonun her olguda tromboza doğrudan neden olduğunu deneysel biçimde göstermemektedir. Kaynak, olgu ve gözlemsel çalışma verilerini sentezlemektedir.

Aşırı sarmallanma ve striktür

Kordonun fizyolojik sarmal yapısı esneklik ve mekanik dayanıklılık sağlar. Buna karşılık aşırı sarmallanma, torsiyon veya belirgin striktür damar lümeninin fiziksel olarak etkilenmesi ve kan akımının azalmasıyla ilişkilendirilebilir. Derlemede 14 hiperkoiling ve 16 striktür olgusu rapor edilmiştir. Bu kategoriler birbiriyle örtüşebilir; aynı kordon birden fazla morfolojik bozukluk taşıyabilir.

Anormal kordon uzunluğu

Derlemede 16 aşırı kısa kordon ve 11 aşırı uzun kordon olgusu bildirilmiştir. Kaynak, kısa kordonu genel olarak 40 cm'nin altında ve uzun kordonu 70 cm'nin üzerinde tanımlayan çalışmaları birlikte değerlendirmektedir; bununla birlikte dahil edilen tekil çalışmalardan birinde kısa kordon için 35 cm eşiği kullanılmıştır. Bu nedenle bütün çalışmaların tamamen aynı morfolojik tanı ölçütlerini kullandığı varsayılamaz.

Aşırı uzun kordon; dolanma, düğüm ve torsiyon gibi mekanik olaylara daha fazla fırsat sağlayabilirken aşırı kısa kordon gerilim ve dolaşım kısıtlanmasıyla ilişkili olabilir. Derleme bu özelliklerin vasküler staz ve kordon damarlarındaki bozulmuş akımla biyolojik olarak ilişkili olabileceğini tartışmaktadır.

Gerçek düğüm ve ense kordonu

Gerçek düğüm kordonun fiziksel olarak kendi üzerine düğümlenmesini ifade eder. Ense kordonu ise kordonun fetal boyun çevresinde bulunmasıdır. Derlemede 11 gerçek düğüm ve 12 ense kordonu olgusu raporlanmıştır. Bu bulgular mekanik kompresyon olasılığını gündeme getirir; ancak özellikle ense kordonunun yaygın bir obstetrik bulgu olabilmesi nedeniyle yalnız varlığından tromboz veya olumsuz fetal sonuç çıkarımı yapılmamalıdır.

Velamentöz, marjinal ve furkat insersiyon

Normal durumda kordon damarları plasentaya korunaklı bir yapı içinde ulaşır. Velamentöz insersiyonda damarların membranlar içinde korunmasız bir bölüm boyunca ilerlemesi damarları kompresyon veya rüptüre karşı daha hassas hale getirebilir. Furkat insersiyonda ise kordon damarları plasentaya ulaşmadan önce birbirinden ayrılır. Derleme, velamentöz veya furkat insersiyonun trombozla birlikte raporlandığı beş olguyu özetlemektedir.

Kaynak ayrıca renkli Doppler görüntülemenin özellikle velamentöz insersiyonun doğum öncesi tanınmasına yardımcı olabileceğini; bununla birlikte bütün ince kordon patolojilerinin rutin ultrasonografiyle güvenilir biçimde yakalanamadığını belirtmektedir.

Wharton jeli neden önemlidir?

Wharton jeli, umbilikal damarları çevreleyen ve mekanik koruma sağlayan jelatinöz bağ dokusudur. Azalmış, yetersiz veya hemorajik Wharton jeli damarların dış basınca karşı korunmasını azaltabilir. Sistematik derlemede üç Wharton jeli anomalisi kategorik olarak raporlanmıştır; bazı bireysel çalışmalar ayrıca Wharton jeli hemorajisi veya yetersizliğini tanımlamıştır.

Funisitis ve inflamasyon

Funisitis göbek kordonunun inflamasyonudur ve derlemede 13 olguda raporlanan anomaliler arasında yer almaktadır. Kaynakta tartışılan mekanizmaya göre fetal inflamasyon, nötrofil göçü, Wharton jeline inflamatuvar infiltrasyon ve endotelyal aktivasyonla bağlantılı olabilir. Bu süreç damar duvarı hasarı ve tromboz açısından biyolojik bir yol oluşturabilir; ancak sistematik derleme bu mekanizmanın bütün olgularda geçerli olduğunu kanıtlamamaktadır.

Derlemede bildirilen anomali dağılımı

Önemli sayı yorumu: Yukarıdaki kategorilerin toplamı 84'ten büyüktür. Bunun nedeni aynı UVTE olgusunda birden fazla göbek kordonu anomalisi bulunabilmesidir. Bu nedenle kategori sayıları bağımsız vaka toplamları veya prevalans payları olarak toplanmamalıdır.

Göbek Kordonu Trombozu Doğum Öncesinde Güvenilir Biçimde Saptanabilir mi?

Her olguda güvenilir biçimde saptanamaz. Kaynak, birçok UCA ve kordon trombozu olgusunun doğumdan sonra plasenta ve kordonun makroskopik ve histolojik incelenmesi sırasında tanındığını; rutin prenatal ultrasonografinin özellikle ince trombotik olayları veya bazı kordon patolojilerini kaçırabildiğini bildirir. Renkli Doppler ve 3D/3D Doppler gibi yöntemler bazı anomalileri göstermede yararlı olabilir, ancak standardizasyon ve ileri doğrulama gereklidir.

Prenatal ultrasonografinin hedefleri

Derlemenin tartışmasına göre prenatal değerlendirmede kordonun plasentaya insersiyonu, sarmallanma biçimi ve vasküler Doppler özellikleri özellikle yüksek riskli gebeliklerde daha fazla dikkat gerektirebilir. Yazarlar gestasyonel diyabet veya açıklanamayan polihidramniyos gibi durumların bulunduğu gebeliklerde bu değerlendirmelerin önemini vurgulamaktadır.

Ancak sistematik derleme belirli bir ultrason tarama protokolünün perinatal mortaliteyi azalttığını test eden bir müdahale çalışması değildir. Rutin kordon taramasının klinik sonuçlara etkisini belirlemek için büyük, çok merkezli ve prospektif çalışmalar gerekmektedir.

Doğum sonrası patolojik inceleme

Kaynak, ölü doğum vakalarında plasenta ve göbek kordonunun makroskopik ve mikroskopik değerlendirilmesinin önemini vurgular. Bunun nedeni, bazı tromboz ve UCA tiplerinin prenatal dönemde belirlenememesi ve ancak doğum sonrası anatomik veya histopatolojik incelemeyle anlaşılabilmesidir.

Aile desteği ve sonraki gebelikler

Derleme, ölü doğum yaşamış ailelerde yalnız obstetrik patolojinin değil psikolojik desteğin de önemli olduğunu tartışmaktadır. Yazarlar maternal ruh sağlığının değerlendirilmesini, ailelere UCA yönetimi ve olası süreçler konusunda danışmanlık verilmesini ve sonraki gebeliklerde perinatal veya postpartum depresyon açısından duyarlılığı ayrıca gündeme getirmektedir. Bunlar derlemenin klinik bakım tartışmalarıdır; çalışmanın ana UCA–tromboz ilişkisinin nicel sonucu değildir.

Çalışmanın desteklediği sonuçlar

Desteklediği: İncelenen literatürde umbilikal damar trombozu ile anormal sarmallanma, striktür, anormal kordon uzunluğu, gerçek düğüm, anormal insersiyon, funisitis ve bazı Wharton jeli anomalileri tekrar eden biçimde birlikte raporlanmıştır. UCA'ların prenatal dönemde eksik tanınabilmesi ve bazı trombozların ancak doğum sonrası patolojik incelemede ortaya çıkması önemli bir klinik sorundur.

Desteklemediği: Belirli bir UCA'nın tromboza kesin olarak neden olduğu, herhangi bir tek kordon anomalisi için güvenilir bireysel risk yüzdesi hesaplanabildiği, bütün UCA'ların ölü doğuma yol açtığı veya belirli bir ultrason protokolünün mortaliteyi azalttığı bu sistematik derleme tarafından kanıtlanmamıştır.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Derleme PRISMA ilkelerini takip etmiş ve protokol International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) sisteminde CRD420251087525 numarasıyla kaydedilmiştir. Araştırmanın PICO çerçevesinde popülasyon bildirilen umbilikal vasküler trombozu bulunan tekil gebelikler; maruziyet göbek kordonu anomalileri; karşılaştırıcı mevcut olduğunda UCA veya tromboz bulunmayan gebelikler; sonuç ise UAT, umbilikal ven trombozu veya UVTE'nin özellikleri ile ilişkili fetal/neonatal sonuçlardır.

Literatür taraması

Arama 14 Ekim 2025'te PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library ve ClinicalTrials.gov üzerinde yapılmıştır. Kaynakta zaman sınırı uygulanmadığı belirtilmektedir. Aramada “umbilical cord insertion abnormalities”, “umbilical cord abnormalities”, “thrombosis”, “umbilical artery thrombosis” ve “umbilical vascular thromboembolism” gibi MeSH/anahtar kavramlar kullanılmıştır. Uygun makalelerin ve ilgili derlemelerin kaynakçaları üzerinden geriye dönük atıf taraması da yapılmıştır.

Çalışma seçimi

İki araştırmacı kayıtları bağımsız olarak değerlendirmiş; anlaşmazlıklar üçüncü bir araştırmacı tarafından çözülmüştür. Dahil edilme ölçütleri tekil gebelik, gebelik sırasında intrauterin tromboz, UCA veya kordon insersiyon anomalisi ve UAT ya da UVTE varlığıdır. Yetersiz klinik veri içeren olgu sunumları ve gerekli ölçütleri karşılamayan çalışmalar dışlanmıştır.

Veri çıkarımı ve birincil sonuç

Çalışmalardan çalışma türü, ilk yazar, yayın yılı, ülke, UAT veya UVTE'nin anatomik yeri, toplam olgu sayısı ve UCA türleri çıkarılmıştır. Birincil sonuç UCA ile UVTE arasındaki ilişki; ikincil sonuçlar UCA türü, trombozun yeri ve bildirildiğinde fetal veya neonatal sonuçlardır.

Meta-analiz neden yapılmadı?

Meta-analiz; çalışma tasarımları, popülasyonlar, tanı ölçütleri, sonuç tanımları ve raporlama biçimlerinin heterojenliği ile yeterli payda ve karşılaştırılabilir etki tahminlerinin bulunmaması nedeniyle uygulanamamıştır. Bu nedenle bulgular tanımlayıcı biçimde sentezlenmiştir.

Dahil edilen çalışmalar

Bu oranlar çalışmaların kendi UVTE/UAT olgu serileri içindeki UCA bildirim oranlarıdır. Genel gebelik popülasyonundaki UCA veya tromboz prevalansı olarak yorumlanmamalıdır.

Çalışmalar neden çok farklı insidans değerleri vermektedir?

Kaynakta aktarılan tekil yayınlarda umbilikal arter trombozu için çok farklı oranlar bildirilmiştir: bir çalışmada gebeliklerin %0,025'i, bir başka seride 11.238 doğum içinde 5 olgu (%0,045), 30.000 otopsi içinde 3 olgu (%0,001) ve başka bir çalışmada %0,8 oranı raporlanmıştır. Fetal otopsilere dayalı başka bir seri ise 317 ardışık otopside 32 umbilikal damar trombozu (%10,1) saptamıştır.

Bu değerler aynı paydadan türetilmemiştir: doğum popülasyonu, seçilmiş olgu serisi ve fetal otopsi popülasyonu birbirinden tamamen farklıdır. Dolayısıyla bu yüzdeler tek bir havuzlanmış “gerçek insidans” değerine dönüştürülemez. Kaynağın meta-analiz yapmama gerekçelerinden biri de bu yapısal heterojenliktir.

Risk-of-bias değerlendirmesi

İki araştırmacı metodolojik kaliteyi modifiye Newcastle–Ottawa Scale ile bağımsız olarak değerlendirmiş; anlaşmazlıklar üçüncü araştırmacı tarafından çözülmüştür. Karşılaştırmalı/gözlemsel çalışmaların önemli bölümü uygulanabilir beş alanın tamamında kriterleri karşılamış; olgu sunumları ise örneklem temsiliyeti ve örnekleme tekniği gibi kendilerine uygulanamayan alanlar nedeniyle üç uygulanabilir alanda değerlendirilmiştir.

Kaynak metninde burada küçük bir sayısal tutarsızlık bulunmaktadır: “yedi çalışma düşük bias riski gösterdi” ifadesinin ardından yalnız altı referans numarası [10,19,20,22,23,25] listelenmiştir. Verianla bu ifadeyi sessizce değiştirmemektedir. Tablo 4'ün görünür yapısı, karşılaştırmalı çalışmaların beş yıldız ve olgu sunumlarının uygulanabilir üç alanda üç yıldız aldığını göstermektedir.

Bu Sistematik Derleme Nedensellik Kanıtlıyor mu?

Hayır. Dahil edilen kanıtların önemli bölümü olgu sunumu veya küçük olgu serilerinden oluştuğu, karşılaştırma grupları sınırlı olduğu ve çalışmalar arasında tanı ile raporlama heterojenliği bulunduğu için UCA ile tromboz arasındaki birliktelik nedensel etki veya kesin göreli risk olarak yorumlanamaz. Kaynak genel kanıt kesinliğini düşük–orta olarak değerlendirir ve sonuçları hipotez üretici kabul eder.

Kanıt kesinliğini sınırlayan temel noktalar

• Toplam çalışma sayısı yalnız 12'dir ve bunların yarısı olgu sunumudur.
• Örneklem büyüklükleri çok küçüktür; bazı çalışmalar yalnız tek olgu içerir.
• UCA tanımları ve kordon uzunluğu eşikleri çalışmalar arasında tamamen standart değildir.
• Prenatal tanı protokolleri ve patolojik inceleme yöntemleri birbirinden farklıdır.
• Birçok olgu doğumdan sonra tanınmıştır.
• Yeterli ortak payda ve karşılaştırılabilir etki büyüklüğü bulunmadığından meta-analiz yapılamamıştır.
• Olgu sunumları insidans veya göreli risk hesaplamak için uygun değildir.

Gelecek araştırmalar için çıkarımlar

Kaynak, UCA'ların tanı ve raporlanmasında standart ölçütlerin geliştirilmesini önermektedir. Ayrıca kordon insersiyonu, sarmallanma indeksi ve vasküler Doppler değerlendirmesinin özellikle yüksek riskli gebeliklerde daha sistematik biçimde araştırılması gerektiğini savunmaktadır. 3D ultrasonografi ve 3D Doppler gibi gelişmiş görüntüleme yaklaşımları umut verici görülmekle birlikte, rutin değerlendirmeye geçmeden önce daha büyük ve prospektif veri gerekmektedir.

Büyük, çok merkezli prospektif çalışmalar; prenatal kordon değerlendirmesinin gerçekten perinatal morbidite veya mortaliteyi azaltıp azaltmadığını, hangi anomalilerin bağımsız risk taşıdığını ve hangi ultrasonografik ölçütlerin klinik karar vermede güvenilir olduğunu belirlemek için gereklidir.

Kaynak ve Yöntem Notu

Özgün başlık: An Update on Umbilical Cord Abnormalities and Associated Thrombosis: A Systematic Review.

Yazarlar: Marco La Verde; Eleonora Braca; Antonio Cerillo; Maria Fatigati; Pasquale De Franciscis; Davide Pisani; Mario Fordellone; Mariavictoria De Simone; Carlo Pietro Campobasso; Alessandro Feola.

Sorumlu yazar: Marco La Verde.

Eş katkı: Carlo Pietro Campobasso ve Alessandro Feola'nın eşit katkı sağladığı kaynakta belirtilmiştir.

Kurumlar: Department of Woman, Child and General and Specialized Surgery, Obstetrics and Gynecology Unit, University of Campania “Luigi Vanvitelli”, Napoli, İtalya; Medical Statistics Unit, University of Campania “Luigi Vanvitelli”, Napoli, İtalya; Department of Experimental Medicine, University of Campania “Luigi Vanvitelli”, Napoli, İtalya.

Dergi: Clinics and Practice.

Yayınevi: MDPI.

Cilt / sayı / makale: 16(5), 92.

Yayın tarihi: 14 Mayıs 2026.

Editoryal tarihler: Alındı: 13 Mart 2026; revize edildi: 29 Nisan 2026; kabul edildi: 11 Mayıs 2026.

Academic Editor: Iori Kisu.

DOI: 10.3390/clinpract16050092.

Kaynak türü: Hakemli sistematik derleme.

PROSPERO: CRD420251087525.

Arama tarihi: 14 Ekim 2025.

Veri kaynakları: PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library ve ClinicalTrials.gov; ayrıca uygun yayınların kaynakçalarında geriye dönük atıf taraması.

Veri sentezi: Tanımlayıcı sentez. Çalışma/popülasyon/tanı/sonuç heterojenliği ve yetersiz ortak payda ile etki tahmini verileri nedeniyle meta-analiz yapılmamıştır.

Risk-of-bias yöntemi: Modifiye Newcastle–Ottawa Scale; iki bağımsız değerlendirici ve anlaşmazlıklarda üçüncü değerlendirici.

Lisans: Creative Commons Attribution (CC BY). Verianla metni kaynak makalenin cümle ve paragraf yapısını yeniden üretmemekte; bilimsel verileri ve yöntemleri bağımsız öğretici bir mimaride açıklamaktadır. PRISMA şeklinin özgün grafik tasarımı kopyalanmamış, kaynak sayıları kullanılarak bağımsız SVG oluşturulmuştur.

Finansman: Dış finansman alınmadığı bildirilmiştir.

Etik kurul: Uygulanamaz; çalışma sistematik derlemedir ve yeni insan katılımcı verisi üretmemiştir.

Bilgilendirilmiş onam: Uygulanamaz.

Veri erişilebilirliği: Çalışmada yeni veri oluşturulmadığı veya analiz edilmediği bildirilmiştir.

Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiştir.

Yazar katkıları: Kavramsallaştırma Marco La Verde ve Alessandro Feola; metodoloji Pasquale De Franciscis ve Carlo Pietro Campobasso; doğrulama Pasquale De Franciscis ve Carlo Pietro Campobasso; biçimsel analiz Mario Fordellone; araştırma ve veri düzenleme Eleonora Braca, Antonio Cerillo, Davide Pisani, Mariavictoria De Simone ve Maria Fatigati; ilk taslak Mariavictoria De Simone; gözden geçirme/düzenleme Antonio Cerillo, Davide Pisani ve Marco La Verde; görselleştirme Marco La Verde ve Alessandro Feola; denetim Pasquale De Franciscis ve Carlo Pietro Campobasso tarafından gerçekleştirilmiştir.

Ek materyal: PRISMA 2020 kontrol listesini içeren Table S1 kaynak tarafından ek materyal olarak belirtilmiştir.

Kaynak içi tutarsızlık: Kalite değerlendirmesi metninde “yedi çalışma” düşük bias riski göstermiş olarak yazılmasına rağmen hemen ardından yalnız altı referans numarası listelenmektedir. Verianla bu sayıyı varsayımla düzeltmemiştir.

Temel yöntemsel sınır: Kanıt tabanı küçük ve heterojendir; olgu sunumlarının oranı yüksektir. Bu nedenle UCA–tromboz ilişkisi nedensel etki veya güvenilir havuzlanmış göreli risk biçiminde yorumlanamaz.