Prediktif immünohistokimya (immunohistochemistry, IHC), tümör dokusundaki belirli proteinlerin antikorlarla gösterilmesini ve elde edilen boyanma örüntüsünün belirli tedavilere yanıt olasılığı veya hedeflenebilir moleküler değişikliklerin araştırılması açısından kullanılmasını sağlayan patoloji yöntemidir. Bu anlatı derlemesi, küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK; non-small cell lung cancer, NSCLC) PD-L1, ALK, ROS1, c-Met, BRAF V600E, pan-TRK, HER2 ve EGFR biyobelirteçleri için IHC'nin klinik rolünü; kullanılan assay/antikor klonlarını, değerlendirme eşiklerini, companion diagnostic durumunu ve moleküler test gereksinimini karşılaştırmaktadır.

Derlemenin temel sonucu bütün IHC biyobelirteçlerinin aynı klinik statüye sahip olmadığıdır. PD-L1 ve ALK IHC, KHDAK'ta yerleşik prediktif testlerdir. VENTANA ALK D5F3, ALK değerlendirmesinde FDA onaylı bir eşlikçi tanıdır. VENTANA MET SP44 RxDx ise belirli bir tedavi bağlamında yüksek c-Met protein ekspresyonunu belirlemek için FDA onaylı eşlikçi tanıdır. Buna karşılık ROS1, BRAF V600E ve pan-TRK IHC çoğunlukla hızlı tarama veya triage amacıyla kullanılır; pozitif veya şüpheli sonuçların moleküler yöntemlerle doğrulanması gerekir.

PD-L1 ayrı bir örnektir. PD-L1 IHC doğrudan moleküler mutasyon aramak için değil, immün kontrol noktası inhibitörlerinden yararlanma olasılığını değerlendiren bir protein ekspresyon biyobelirteci olarak kullanılır. Ancak 22C3, 28-8, SP263 ve SP142 gibi assay'ler tamamen birbirinin yerine kullanılabilir değildir. Kullanılan klon, platform, hücre tipi, skor sistemi ve tedaviye özgü eşik sonucu değiştirebilir. Özellikle SP142'nin tümör hücrelerini diğer üç büyük assay'e göre daha az boyadığı ve bazı bağlamlarda tümör hücrelerinin yanında immün hücrelerin de ayrıca değerlendirildiği belirtilmektedir.

ALK için VENTANA D5F3 IHC'nin yüksek duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle uygun koşullarda moleküler yöntemlere eşdeğer bir değerlendirme aracı kabul edilebildiği aktarılmaktadır. Buna karşılık ROS1 IHC'nin duyarlılığı kaynakta yaklaşık %90-%100, özgüllüğü %85-%94 aralığında verildiği için IHC pozitifliği hedefe yönelik tedaviye geçmeden önce moleküler olarak doğrulanmalıdır. Pan-TRK IHC için kaynakta aktarılan bir rutin tanı kohortunda duyarlılık %77 ve özgüllük %84'tür; özellikle bazı NTRK3 füzyonlarında yanlış negatiflik ve bazı tümörlerde fizyolojik TRK ekspresyonuna bağlı yanlış pozitiflik görülebilir.

c-Met ve HER2 bölümleri protein ekspresyonu ile genomik değişikliğin aynı şey olmadığını özellikle göstermektedir. Güçlü c-Met protein ekspresyonu MET exon 14 skipping veya MET amplifikasyonunun güvenilir bir yerine geçeni değildir. Benzer şekilde HER2 IHC sonucu ERBB2 mutasyonu veya amplifikasyonunu güvenilir biçimde tahmin etmez. Kaynakta HER2 IHC skoru 0 olduğu halde ERBB2 mutasyonu bulunan ve HER2 IHC skoru 2+ olduğu halde ERBB2 amplifikasyonu veya mutasyonu bulunmayan gerçek olgu örnekleri gösterilmektedir.

EGFR için mutasyona özgü IHC antikorları geliştirilmiş olsa da derleme, mevcut CAP/IASLC/AMP yaklaşımının bu yöntemi rutin EGFR mutasyon testi olarak önermediğini vurgulamaktadır. EGFR için PCR tabanlı yöntemler veya geniş moleküler profilleme/NGS gerekli standart yaklaşım olarak kalmaktadır.

Derlemenin en önemli yorum sınırı, IHC'nin genomik profillemenin genel yerine geçmediğidir. IHC hızlı, yaygın, düşük doku tüketimli ve küçük biyopsilerde kullanılabilir bir yöntemdir; fakat özellikle negatif, eşik değere yakın, şüpheli veya IHC ile genomik sonuçların birbiriyle uyumsuz olduğu durumlarda geniş DNA/RNA tabanlı NGS ile birlikte değerlendirilmelidir. Kaynağın pratik önerisi, doğru testin doğru klon, doğru platform, doğru eşik ve doğru tedavi bağlamıyla kullanılmasıdır.

Prediktif İmmünohistokimya Nedir?

Prediktif immünohistokimya, tümör hücrelerinde veya tümör mikroçevresindeki belirli proteinlerin boyanmasını değerlendirerek hastanın belirli hedefe yönelik tedavi veya immünoterapi yaklaşımlarından yararlanma olasılığı hakkında klinik karar sürecine bilgi sağlayan IHC uygulamasıdır; ancak her IHC belirteci doğrudan tedavi seçtiren bir eşlikçi tanı değildir ve bazı belirteçler yalnız moleküler teste yönlendiren tarama aracı olarak kullanılmalıdır.

Tanısal IHC ile prediktif IHC arasındaki fark

IHC patolojide uzun süredir tümörün hangi hücresel kökenden geldiğini ve hangi histolojik tipe ait olduğunu belirlemeye yardımcı olmak için kullanılmaktadır. Kaynak, akciğer patolojisinde adenokarsinomlarda TTF-1 ve Napsin-A, skuamöz hücreli karsinomlarda p63 ve p40, nöroendokrin tümörlerde ise synaptophysin, chromogranin-A ve CD56 gibi belirteçleri tanısal kullanıma örnek vermektedir.

Prediktif IHC'nin sorusu farklıdır. Burada temel soru yalnız “bu tümör hangi tip?” değildir; “bu biyolojik özellik belirli bir tedavi seçiminde kullanılabilir mi?” sorusudur. PD-L1 ekspresyonunun immün kontrol noktası inhibitörü kullanımını yönlendirmesi veya ALK D5F3 pozitifliğinin ALK hedefli tedavi açısından klinik anlam taşıması bu yaklaşımın örnekleridir.

KHDAK neden moleküler olarak profilleniyor?

Kaynağa göre küçük hücreli dışı akciğer kanseri bütün akciğer kanserlerinin yaklaşık %80-%85'ini oluşturur ve vakaların %70'ten fazlası tanı sırasında metastatik evrede bulunur. Özellikle akciğer adenokarsinomunda EGFR, ALK, ROS1, RET, BRAF, KRAS, HER2/ERBB2 ve NTRK gibi genlerde ortaya çıkan hedeflenebilir moleküler değişiklikler tedavi seçiminde önem kazanmıştır.

Bu nedenle ileri evre KHDAK'ta yalnız mikroskobik histoloji yeterli değildir. IHC, PCR, floresan in situ hibridizasyon (FISH), DNA/RNA tabanlı yeni nesil dizileme (NGS) ve bazı durumlarda dolaşımdaki tümör DNA'sını değerlendiren sıvı biyopsi yöntemleri birlikte kullanılabilir.

IHC neden hâlâ önemlidir?

IHC'nin avantajları geniş laboratuvar erişimi, patologların yönteme aşinalığı, nispeten hızlı sonuç vermesi, maliyet etkinliği ve formalinle fikse edilmiş parafine gömülü (formalin-fixed paraffin-embedded, FFPE) dokularda uygulanabilmesidir. Küçük biyopsiler ve uygun biçimde hazırlanmış sitoloji hücre blokları da kullanılabilir.

Bu avantaj özellikle ileri KHDAK'ta önemlidir; çünkü bazen bütün moleküler ve histolojik incelemeler çok küçük bir biyopsi örneğinden yapılmak zorundadır. IHC daha az doku tüketebilir, ancak aynı doku üzerinde NGS yapılması da gerekeceğinden materyalin planlı kullanılması gerekir.

Eşlikçi Tanı (Companion Diagnostic, CDx) Ne Demektir?

Eşlikçi tanı, belirli bir ilacın veya tedavi rejiminin güvenli ve etkili biçimde kullanılacağı hasta grubunu belirlemek için klinik olarak doğrulanmış ve ilgili düzenleyici bağlamda yetkilendirilmiş test sistemidir; bu nedenle yalnız aynı proteine karşı antikor kullanan herhangi bir laboratuvar testi otomatik olarak CDx sayılmaz.

Bu ayrım makalenin temel mesajlarından biridir. Bir antikorun bir proteini boyayabilmesi ile belirli bir ilaç için resmen doğrulanmış bir companion diagnostic sisteminin parçası olması farklı şeylerdir. CDx bağlamında antikor klonu, platform, tespit sistemi, skor yöntemi, pozitiflik eşiği ve tedavi endikasyonu birlikte değerlendirilir.

Örneğin VENTANA ALK D5F3, ALK için FDA onaylı companion diagnostic assay'dir. VENTANA MET SP44 RxDx da yüksek c-Met protein ekspresyonunu belirli telisotuzumab vedotin bağlamında değerlendiren FDA onaylı bir CDx olarak ele alınmaktadır. Buna karşılık ROS1, BRAF V600E ve pan-TRK IHC assay'leri KHDAK'ta kaynak tarafından companion diagnostic değil, tarama/triage araçları olarak sınıflandırılmaktadır.

Tarama veya triage testi ne anlama gelir?

Tarama/triage amacıyla kullanılan bir IHC testi, düşük doku miktarıyla ve hızlı biçimde moleküler değişiklik açısından şüpheli vakaları seçmeye yardımcı olabilir. Ancak IHC'nin pozitif olması hedef genomik değişikliğin kesin olarak var olduğunu kanıtlamayabilir.

Örneğin pan-TRK pozitifliği bir NTRK füzyonunun hangi NTRK geninde bulunduğunu, füzyon partnerinin ne olduğunu veya boyanan proteinin gerçekten onkojenik bir füzyon proteini olup olmadığını tek başına gösteremez. Bu nedenle pozitif veya şüpheli sonuç RNA tabanlı NGS gibi moleküler yöntemlerle doğrulanır.

FISH, PCR ve NGS neyi farklı yapıyor?

FISH (fluorescence in situ hybridization), DNA üzerindeki belirli bölgeleri floresan problarla göstererek gen yeniden düzenlenmeleri veya amplifikasyon gibi yapısal değişikliklerin araştırılmasını sağlar.

PCR (polymerase chain reaction), belirli hedef DNA veya RNA dizilerini çoğaltarak önceden bilinen mutasyon veya füzyonların hassas biçimde araştırılmasına olanak verir. Çok hedefli olmayan PCR testleri, yalnız tasarlandıkları değişiklikleri saptayabilir.

NGS (next-generation sequencing), çok sayıda gen veya gen bölgesinin aynı anda incelenmesine olanak veren geniş moleküler profilleme yaklaşımıdır. DNA tabanlı NGS nokta mutasyonları, küçük ekleme/silmeler, kopya sayısı değişiklikleri ve bazı yeniden düzenlenmeler için kullanılabilir. RNA tabanlı NGS ise özellikle gen füzyonlarında ifade edilen füzyon transkriptini doğrudan gösterebildiği ve farklı füzyon partnerlerini yakalayabildiği için ROS1 ve NTRK gibi füzyon odaklı biyobelirteçlerde özellikle değerlidir.

PD-L1 Tümör Oran Skoru (TPS) Nedir ve Nasıl Yorumlanır?

PD-L1 tümör oran skoru (tumor proportion score, TPS), membranında PD-L1 boyanması görülen canlı tümör hücrelerinin tüm canlı tümör hücreleri içindeki yüzdesidir; 22C3 gibi TPS tabanlı assay'lerde immün hücrelerdeki PD-L1 boyanması TPS payına dahil edilmez ve klinik eşikler kullanılan assay ile tedavi bağlamına göre değişebilir.

Kaynak TPS'yi sözel olarak tanımlar. Öğretici matematiksel gösterim şu biçimde yazılabilir:

\[ TPS(\%)= \frac{\text{membranöz PD-L1 pozitif canlı tümör hücreleri}} {\text{toplam canlı tümör hücreleri}} \times100 \]

Bu formül makalede numaralandırılmış özgün bir denklem olarak verilmemiştir; kaynakta açıklanan TPS tanımının matematiksel karşılığıdır.

Örneğin tümör çevresindeki makrofajlar veya tümörü infiltre eden lenfositler yoğun biçimde PD-L1 pozitif olabilir. Buna rağmen 22C3 TPS değerlendirmesinde canlı tümör hücrelerinin membranında ikna edici boyanma yoksa TPS negatif olabilir. Kaynak Şekil 2 tam olarak bu durumu göstermektedir: immün hücrelerde boyanma bulunmasına rağmen tümör hücrelerinde membranöz boyanma olmadığı için TPS <%1 olarak sınıflandırılmıştır.

PD-L1 assay'leri neden birbirinin aynısı değildir?

TC, tümör hücrelerini; IC, immün hücreleri ifade eder. Kaynak 22C3, 28-8 ve SP263'ün tümör hücresi ekspresyonu açısından genel olarak yüksek analitik uyum gösterebildiğini, ancak özellikle %1 ve %50 gibi klinik açıdan önemli sınırların yakınında tamamen birbirinin yerine kullanılamayacağını vurgulamaktadır. SP142 ise boyanma ve skor sistemi bakımından en belirgin farklılığı gösteren assay'dir.

PD-L1 sonucu neden tek başına mutlak bir tedavi yanıtı tahmini değildir?

PD-L1 yararlı fakat kusursuz olmayan bir prediktif biyobelirteçtir. PD-L1 pozitif tümörlerin bir bölümü immün kontrol noktası inhibitörlerine yanıt vermeyebilir; düşük veya negatif ekspresyon gösteren bazı tümörlerde ise yanıt görülebilir. Bu nedenle PD-L1 “master predictor” olarak değerlendirilmemelidir.

Ayrıca PD-L1 ekspresyonu tümör içinde heterojen olabilir, primer tümör ile metastatik bölgeler arasında farklılık gösterebilir ve önceki tedavilerden etkilenebilir. Küçük bir biyopsi tüm tümördeki ekspresyonu temsil etmeyebilir.

PD-L1 değerlendirmesini bozan preanalitik sorunlar

Kaynak; yetersiz fiksasyon, dekalsifikasyon, düşük tümör hücresi miktarı, yaygın nekroz, az sayıda canlı tümör hücresi ve ezilme artefaktının PD-L1 değerlendirmesini bozabileceğini belirtmektedir. Sitoloji hücre blokları kullanılabilir ancak laboratuvarın ilgili örnek tipi ve fiksatif için assay'i doğrulamış olması gerekir.

Sınırda vakalarda patologlar arası yorum farklılıkları da önemlidir. Özellikle zayıf veya tam olmayan membran boyanmasının gerçek pozitif membran boyanmasından ayrılması ve immün hücre skorlaması değişkenlik yaratabilir.

ALK: IHC'nin moleküler teste en yakın olduğu örneklerden biri

ALK geni bir reseptör tirozin kinaz kodlar. KHDAK'ta ALK füzyonları kaynakta yaklaşık %2-%7 oranında, özellikle akciğer adenokarsinomlarında bildirilmektedir. En yaygın füzyon partneri EML4 olmakla birlikte 20'den fazla ALK füzyon partneri tanımlanmıştır.

ALK füzyonlarının oluşturduğu anormal protein, FFPE tümör dokusunda IHC ile saptanabilir. Derleme, yüksek duyarlılık ve özgüllük nedeniyle CAP/IASLC/AMP kılavuzlarının ALK IHC'yi FISH veya NGS gibi moleküler assay'lere eşdeğer bir alternatif olarak kabul ettiğini belirtmektedir.

VENTANA ALK D5F3 assay'inde tümör hücrelerinde herhangi bir oranda kuvvetli, granüler sitoplazmik boyanma pozitif olarak yorumlanmaktadır. Bu assay FDA onaylı CDx'tir.

Bununla birlikte sonuç şüpheli, eşik dışı veya diğer moleküler bulgularla uyumsuzsa; ayrıca kapsamlı füzyon profili gerekiyorsa RNA tabanlı NGS veya başka bir ortogonal assay kullanılmalıdır. Kaynak Şekil 3'te ALK-negatif bir olguda NGS'nin füzyon bulmadığı, kuvvetli 3+ ALK-pozitif diğer olguda ise NGS'nin EML4::ALK füzyonunu doğruladığı gösterilmektedir.

ROS1: güçlü tarama testi, ancak moleküler doğrulama gerekli

ROS1 yeniden düzenlenmeleri akciğer adenokarsinomlarının yaklaşık %1-%2'sinde bildirilmektedir. CD74, EZR ve SLC34A2 gibi genler ROS1 ile füzyon oluşturabilir. Bu füzyonlar ROS1 kinaz aktivitesini sürekli hale getirerek onkojenik sinyal oluşturabilir.

ROS1 değişiklikleri FISH, PCR veya NGS ile saptanabilir. Derleme, ROS1 IHC için yaklaşık %90-%100 duyarlılık ve %85-%94 özgüllük bildirilen çalışmaları aktarmaktadır. Bu performans ROS1 IHC'yi iyi bir ilk tarama aracı yapar; ancak pozitif IHC sonucu moleküler doğrulama gerektirir.

Duyarlılık ve özgüllük ne demektir?

Kaynak bu metriklerin denklemlerini vermemektedir. Terimleri öğretmek için standart tanımları şöyledir:

\[ Duyarlılık= \frac{\text{gerçek pozitif}} {\text{gerçek pozitif}+\text{yanlış negatif}} \times100 \]

\[ Özgüllük= \frac{\text{gerçek negatif}} {\text{gerçek negatif}+\text{yanlış pozitif}} \times100 \]

Duyarlılığın yüksek olması gerçek moleküler pozitif vakaların büyük bölümünün IHC ile yakalandığını; özgüllüğün daha düşük olması ise bazı IHC-pozitif vakaların moleküler testte gerçek füzyon taşımayabileceğini ifade eder. Bu nedenle ROS1 IHC'nin %100 özgüllüğe sahip olmaması, pozitif sonuçta moleküler doğrulamanın neden gerekli olduğunu açıklar.

Kaynak Tablo 1'de ROS1 için D4D6 veya SP384 gibi klonları örnekler. Kaynak Şekil 4'te ise farklı bir rabbit monoklonal antikorla tümör hücrelerinin %90'ından fazlasında orta şiddette 2+ sitoplazmik boyanma gösteren bir örnek sunulmuş ve NGS ile EZR::ROS1 füzyonu doğrulanmıştır.

c-Met: protein fazlalığı genomik MET değişikliğiyle aynı değildir

MET geni kromozom 7q31'de bulunan ve hepatosit büyüme faktörüyle etkileşen c-Met reseptör tirozin kinazını kodlar. KHDAK'ta kaynak; MET exon 14 skipping değişikliklerini yaklaşık %2-%4, MET amplifikasyonunu %2-%5, MET füzyonlarını %1'in altında ve kullanılan eşik değerine bağlı olarak c-Met protein aşırı ekspresyonunu yaklaşık %13-%25 oranında bildirmektedir.

Bu değişiklikler aynı biyolojik olay değildir. Bir tümörde c-Met proteininin çok güçlü boyanması, MET exon 14 skipping mutasyonu veya MET gen amplifikasyonu bulunduğunu otomatik olarak göstermez.

Bu ayrım kaynak Şekil 5'te gerçek bir örnekle gösterilir: tümör hücrelerinin %90'ından fazlasında kuvvetli 3+ membranöz ve sitoplazmik c-Met boyanması bulunmasına rağmen NGS'de MET exon 14 skipping veya MET amplifikasyonu saptanmamıştır.

VENTANA MET SP44 RxDx için kaynakta yüksek c-Met protein ekspresyonu, tümör hücrelerinin en az %50'sinde kuvvetli 3+ membranöz ve/veya sitoplazmik boyanma olarak tanımlanmaktadır. Bu test belirli telisotuzumab vedotin tedavi bağlamında FDA onaylı companion diagnostic'tir.

Bu CDx kullanımının varlığı “c-Met IHC = MET mutasyon testi” anlamına gelmez. Kaynak tam tersine c-Met protein ekspresyonunun MET amplifikasyonu veya MET exon 14 skipping için güvenilir genomik vekil olmadığını özellikle vurgulamaktadır.

BRAF V600E: VE1 neyi görür, neyi göremez?

BRAF mutasyonları KHDAK'ın yaklaşık %1-%3'ünde görülmektedir. V600E değişikliği kaynakta KHDAK'taki bütün BRAF mutasyonlarının yaklaşık %30-%50'sini oluşturan en yaygın alt tip olarak aktarılmaktadır.

VE1 antikoru BRAF V600E mutant proteini saptamak için kullanılabilir ve küçük biyopsilerde hızlı tarama açısından yararlı olabilir. Ancak VE1 yalnız V600E değişikliğine yöneliktir. G469A veya D594G gibi non-V600E BRAF mutasyonlarını saptamaz.

Bu nedenle kaynak BRAF V600E IHC'yi KHDAK'ta tedaviye doğrudan geçiş sağlayan bir FDA companion diagnostic olarak değil, tarama/triage testi olarak sınıflandırmaktadır. Pozitif sonuç PCR veya NGS ile doğrulanmalıdır.

Kaynak Şekil 7'de VE1 ile yaygın güçlü sitoplazmik boyanma gösteren bir tümör örneğinin daha sonra NGS ile BRAF p.V600E mutasyonu taşıdığının doğrulandığı gösterilmektedir.

Pan-TRK: nadir füzyonlar için hızlı tarama

NTRK1, NTRK2 ve NTRK3 genleri sırasıyla TRKA, TRKB ve TRKC reseptörlerini kodlar. Bir NTRK geninin kinaz bölgesi başka bir genle füzyon oluşturduğunda liganddan bağımsız sürekli sinyal üreten onkojenik füzyon proteini ortaya çıkabilir.

NTRK füzyonları bazı nadir kanserlerde çok sık görülmesine rağmen KHDAK'ta %1'in oldukça altında görülür. Kaynak, 1068 seçilmemiş KHDAK hastasını içeren bir gerçek yaşam taramasında füzyon oranının %0,2; yaklaşık 26.000 örneklik başka büyük bir çalışmada ise %0,03 olduğunu aktarmaktadır.

Pan-TRK IHC, TRKA/B/C proteinlerinin korunan C-terminal bölgesini hedefleyen antikorlarla hızlı tarama sağlar. Kaynak Tablo 1'de EPR17341 ve A7H6R klonlarını örnekler. Boyanma sitoplazmik, membranöz, nükleer veya perinükleer olabilir.

Ancak IHC hangi NTRK geninin yeniden düzenlendiğini veya füzyon partnerini gösteremez. Normal TRK ekspresyonu bulunan bazı tümörlerde yanlış pozitiflik, özellikle bazı NTRK3 füzyonlarında ise yanlış negatiflik görülebilir.

Derlemenin aktardığı ulusal rutin tanı kohortunda pan-TRK IHC'nin duyarlılığı %77, özgüllüğü %84 olarak bulunmuştur. Bu nedenle pozitif veya şüpheli IHC sonucu tercihen RNA tabanlı NGS ile doğrulanmalıdır.

HER2: protein ekspresyonu, amplifikasyon ve mutasyon aynı olay değildir

HER2 proteini ERBB2 geni tarafından kodlanan ERBB/HER reseptör tirozin kinaz ailesinin bir üyesidir. KHDAK'ta kaynak HER2 mutasyonlarını yaklaşık %1-%4, ERBB2 amplifikasyonunu %2-%5 ve HER2 protein aşırı ekspresyonunu %20-%30 aralığında bildirmektedir.

Bu üç olay birbirinden ayrılmalıdır:

Kaynak, HER2 IHC 3+ durumunu KHDAK bağlamında tümör hücrelerinin en az %10'unda kuvvetli, tam membranöz boyanma olarak tanımlamaktadır. HER2 IHC 3+ solid tümörler için fam-trastuzumab deruxtecanın belirli tümör-agnostik kullanım bağlamında klinik önemi bulunmaktadır.

Ancak Tablo 1 önemli bir düzenleyici ayrıntı verir: HER2 3+ tümör-agnostik endikasyonun varlığı, kullanılan her HER2 IHC assay'inin FDA onaylı pan-tümör companion diagnostic olduğu anlamına gelmez. HercepTest DESTINY-PanTumor02 çalışmasında temel doğrulama assay'i olarak kullanılmıştır; kaynak bunun tek başına FDA CDx yetkilendirmesine eşit olmadığını özellikle belirtmektedir.

Kaynak HER2 şekilleri neden çok öğreticidir?

Kaynak Şekil 8-10, protein ve genomik durumun neden birbirine eşitlenmemesi gerektiğini üç ayrı örnekle göstermektedir.

EGFR: mutasyona özgü IHC neden önerilmiyor?

EGFR mutasyonları KHDAK'ın önemli onkojenik sürücülerindendir. Kaynak genel KHDAK popülasyonunda yaklaşık %12-%17 oranını ve Asya-Pasifik popülasyonlarında ortalama yaklaşık %47'ye ulaşan daha yüksek oranları aktarmaktadır.

En sık değişiklikler exon 19 delesyonları ve exon 21 L858R mutasyonudur. G719X, S768I, L861Q ve exon 20 insertions gibi daha az sık görülen değişiklikler de bulunur; T790M ve C797S ise belirli tedavi dirençleriyle ilişkilendirilmektedir.

Exon 19 p.E746_A750del için SP111 ve D6B6/6B6; L858R için SP125 ve 43B2 gibi mutasyona özgü IHC antikorları geliştirilmiştir. Ancak kaynak, bu antikorların bütün klinik olarak önemli EGFR mutasyonlarını yakalayamaması ve yanlış pozitif sonuç üretebilmesi nedeniyle CAP/IASLC/AMP kılavuzlarının EGFR mutasyonuna özgü IHC'yi rutin test olarak önermediğini belirtmektedir.

Bu nedenle EGFR'de PCR tabanlı moleküler testler veya kapsamlı NGS gerekli standart yaklaşım olarak kalır. Negatif bir EGFR mutasyon-spesifik IHC sonucu, EGFR değişikliği olmadığını güvenilir biçimde kanıtlamaz.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Bu çalışma yeni hasta kohortu oluşturan bir klinik deney değildir. Yazarlar yakın tarihli kılavuzlar, düzenleyici belgeler ve seçilmiş analitik/klinik çalışmaları inceleyerek KHDAK'ta prediktif IHC biyobelirteçlerinin klinik kullanımını anlatı derlemesi biçiminde sentezlemiştir.

Kaynakta sistematik derlemeye özgü ayrı bir veri tabanı arama stratejisi, PRISMA akış şeması, önceden tanımlı dahil etme/dışlama kriterleri, risk-of-bias değerlendirmesi veya meta-analitik birleşik etki hesabı raporlanmamıştır. Bu nedenle makaledeki sayısal duyarlılık, özgüllük ve prevalans değerleri derlemenin atıf yaptığı çalışmaların sonuçlarıdır; bu makalede yeniden hesaplanmış birleşik meta-analiz sonuçları değildir.

Hangi IHC Sonucu Moleküler Doğrulama Gerektirir?

Derlemenin önerdiği genel yaklaşımda ALK D5F3 gibi klinik olarak doğrulanmış özel IHC/CDx durumları kendi assay kurallarıyla kullanılabilir; ROS1, BRAF V600E, pan-TRK ve companion diagnostic olmayan c-Met/HER2 IHC sonuçları ise tarama veya triage olarak görülmeli ve özellikle pozitif, şüpheli, negatif fakat klinik olarak hâlâ kuşkulu veya diğer testlerle uyumsuz vakalar geniş DNA/RNA tabanlı moleküler profillemeyle değerlendirilmelidir.

Kaynak Şekil 1-10'un birlikte öğrettiği ana mesaj

Negatif IHC Sonucu Hedeflenebilir Genomik Değişikliği Dışlar mı?

Genel olarak hayır; derleme özellikle PD-L1 dışındaki değişikliğe özgü IHC sonuçlarında negatifliğin potansiyel yanlış negatifliği veya IHC'nin kapsamadığı başka hedeflenebilir genomik değişiklikleri dışlamadığını ve negatif sonuçlarda kapsamlı moleküler panel/NGS değerlendirmesinin önemini vurgulamaktadır.

Bu durum BRAF V600E'de çok açıktır: VE1 yalnız V600E proteinini görür, diğer BRAF mutasyonlarını görmez. HER2 IHC 0, ERBB2 mutasyonu bulunmadığını kanıtlamaz. Pan-TRK negatifliği bazı NTRK3 füzyonlarını kaçırabilir. EGFR mutation-specific IHC yalnız sınırlı mutasyon tiplerini hedeflediğinden geniş moleküler testin yerini alamaz.

Örnek kalitesi neden test kadar önemli?

IHC sonucu yalnız biyobelirtecin gerçek biyolojisine bağlı değildir. Soğuk iskemi süresi, kullanılan fiksatif, fiksasyon süresi, dekalsifikasyon, doku miktarı, nekroz ve artefaktlar boyanmayı değiştirebilir.

Kaynak, patoloji raporunda assay/klonun, platformun, materyal tipinin, tümör hücre yeterliliğinin, skor yönteminin, yüzdelik skorun ve örnek kalitesiyle ilişkili sınırlılıkların belirtilmesini pratik bir yaklaşım olarak önermektedir.

Küçük biyopsilerde doku yönetimi

İleri KHDAK olgularının önemli bölümü küçük biyopsi veya sitolojik örneklerle tanı alabilir. Bu durumda PD-L1 IHC, histolojik tanı ve çok genli moleküler profilleme aynı sınırlı doku bloğunu paylaşır.

Bu nedenle gereksiz ardışık tek-gene dayalı testlerin doku tüketimini artırması yerine, IHC'nin nerede doğrudan klinik değer taşıdığı ve nerede geniş NGS panelinin daha verimli olduğu dikkatle planlanmalıdır.

Çalışmanın desteklediği sonuçlar

• PD-L1 IHC, KHDAK'ta yerleşik prediktif biyobelirteçtir fakat assay, platform, skor sistemi ve klinik eşik bağlamına bağlıdır.
• 22C3, 28-8 ve SP263 analitik olarak benzer sonuçlar verebilse de tamamen değiştirilebilir değildir; SP142 daha farklı boyanma ve skor özelliklerine sahiptir.
• VENTANA ALK D5F3 klinik olarak doğrulanmış, FDA onaylı ALK companion diagnostic assay'idir.
• VENTANA MET SP44 RxDx, yüksek c-Met protein ekspresyonu için belirli tedavi bağlamında FDA onaylı companion diagnostic'tir.
• ROS1 IHC etkili bir tarama yöntemi olabilir ancak pozitif sonuç moleküler olarak doğrulanmalıdır.
• BRAF V600E VE1 IHC yalnız V600E alt tipini gösterir ve diğer BRAF mutasyonlarını dışlamaz.
• Pan-TRK IHC nadir NTRK füzyonları için hızlı tarama sağlayabilir ancak yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar nedeniyle moleküler doğrulama gerekir.
• HER2 protein ekspresyonu, ERBB2 mutasyonu ve ERBB2 amplifikasyonu farklı biyolojik olaylardır.
• EGFR mutation-specific IHC rutin moleküler testin yerine önerilmemektedir.
• IHC ile geniş DNA/RNA tabanlı moleküler profillemenin birlikte kullanılması hedeflenebilir değişikliklerin kaçırılma riskini azaltır.

Çalışmanın desteklemediği sonuçlar

• PD-L1 pozitifliği immünoterapinin kesin olarak etkili olacağını garanti etmez.
• PD-L1 negatifliği hiçbir immünoterapi yanıtı olmayacağını kanıtlamaz.
• Her c-Met 3+ tümör MET exon 14 skipping veya MET amplifikasyonu taşımaz.
• HER2 2+ veya 3+ protein ekspresyonu otomatik olarak ERBB2 mutasyonu bulunduğu anlamına gelmez.
• HER2 IHC 0, ERBB2 mutasyonunu dışlamaz.
• Pan-TRK pozitifliği tek başına fonksiyonel NTRK füzyonunun kesin kanıtı değildir.
• VE1-negatif bir örnek bütün BRAF mutasyonları açısından negatif kabul edilemez.
• EGFR mutation-specific IHC negatifliği EGFR mutasyonu olmadığını güvenilir biçimde göstermez.
• Bu anlatı derlemesi yeni bir hasta kohortunda tedavi yanıtı, sağkalım veya klinik etkinlik ölçmemiştir.
• Derlemede verilen prevalans, duyarlılık ve özgüllük değerleri bu makalenin yeni deneysel ölçümleri veya meta-analitik birleşik tahminleri değildir.

Dijital patoloji ve yapay zekâ

Derleme, yapay zekâ destekli görüntü analizinin özellikle karmaşık veya sınırda PD-L1 vakalarında skorlamayı geliştirme potansiyelinden söz etmektedir. Kaynak bunun gelecekte standardizasyon sorunlarını azaltmaya yardımcı olabileceğini tartışmaktadır.

Ancak makalenin kendisi yeni bir yapay zekâ modeli geliştirmemiş, eğitim veri seti oluşturmamış, algoritma performansı veya doğruluk metriği raporlamamıştır. Dolayısıyla yapay zekâ burada derlemenin tartıştığı gelecekteki/yardımcı teknoloji alanıdır; bu çalışmanın test edilmiş ana yöntemi değildir.

Anlatı derlemesinin yöntemsel sınırları

Çalışma açıkça bir narrative review olarak sunulmuştur. Yazarlar güncel kılavuzlar, düzenleyici belgeler ve seçilmiş analitik/klinik çalışmaları değerlendirmiştir.

Kaynakta sistematik literatür taramasına özgü arama veri tabanları, tam arama dizgileri, başlangıç/bitiş tarihleri, PRISMA seçim akışı, çalışma eleme tablosu, risk-of-bias aracı veya meta-analiz yöntemi raporlanmamaktadır. Bu nedenle çalışma kapsamlı bir klinik ve moleküler patoloji sentezi sağlar fakat sistematik derleme/meta-analiz gibi yorumlanmamalıdır.

Ayrıca biyobelirteç ve ilaç düzenlemeleri hızla değişebildiğinden kaynak bizzat güncel assay ve ilaç etiketlerinin ilgili düzenleyici kayıt üzerinden doğrulanmasını önermektedir. Bu nedenle makaledeki düzenleyici statüler, çalışmanın hazırlandığı 2026 bağlamına aittir.

Kaynak ve Yöntem Notu

Özgün başlık: Predictive immunohistochemistry in non-small cell lung cancer – Biomarkers, companion diagnostics, and molecular testing: A narrative review

Yazarlar: Semir Vranić; Inga Rose; Nataliya Kuzmova; Zoran Gatalica.

Sorumlu yazar: Semir Vranić.

Afiliyasyon 1: College of Medicine, QU Health, Qatar University, Doha, Qatar.

Afiliyasyon 2: Reference Medicine, Phoenix, Arizona, USA.

Eş katkı: Kaynakta eş birinci/eş katkı yazarı bildirimi görünmemektedir.

Dergi: Biomolecules and Biomedicine.

Yayımlayan kuruluş: Biomolecules and Biomedicine dergisi, Association of Basic Medical Sciences tarafından yayımlanan açık erişimli biyomedikal dergidir.

DOI: 10.17305/bb.2026.14794

Kaynak türü: Review; anlatı derlemesi (narrative review).

Hakemlik durumu: Hakemli dergi yayınıdır. Dergi resmî politikasında çift-kör dış hakem değerlendirmesi kullanmaktadır.

Gönderim tarihi: 25 Temmuz 2026.

Kabul tarihi: 28 Temmuz 2026.

Çevrimiçi yayın tarihi: 29 Temmuz 2026.

Cilt / sayı: Yüklenen PDF'de cilt ve sayı bilgisi verilmemiştir. Bibliyografik kayıt makaleyi çevrimiçi erken yayın / ahead-of-print olarak göstermektedir; doğrulanmamış bir cilt veya sayı eklenmemiştir.

Lisans: Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0).

Ana inceleme kapsamı: PD-L1, ALK, ROS1, c-Met, BRAF V600E, pan-TRK/NTRK, HER2/ERBB2 ve EGFR için prediktif IHC; companion diagnostic assay'ler; skor sistemleri; analitik performans; moleküler doğrulama ve NGS entegrasyonu.

Derleme yöntemi: Yazarlar yakın tarihli kılavuzları, düzenleyici belgeleri ve seçilmiş analitik ve klinik çalışmaları incelemiştir. Sistematik derlemeye özgü ayrıntılı arama protokolü veya meta-analiz bildirilmemiştir.

Deneysel örneklem: Yeni prospektif veya retrospektif hasta kohortu oluşturulmamıştır. Makaledeki histopatolojik görüntüler anonimleştirilmiş konsültasyon vakalarından örneklerdir ve derlemedeki kavramları görselleştirmek için kullanılmıştır.

Etik: Kaynak, formal kurumsal etik kurul (IRB) onayının gerekli olmadığını; kullanılan histopatolojik ve IHC görüntülerinin Dr. Gatalica ve Dr. Vranić tarafından incelenen konsültasyon vakalarından geldiğini ve tamamen anonimleştirildiğini bildirmektedir.

Finansman: Yazarlar bu çalışma için özel finansman almadıklarını bildirmiştir.

Çıkar çatışmaları: Inga Rose, Nataliya Kuzmova ve Zoran Gatalica Reference Medicine çalışanıdır. Kaynak, derlemenin parçası olarak herhangi bir ticari ürün veya özel/proprietary assay değerlendirilmediğini ve Reference Medicine'ın yazarların bilimsel katkılarının ötesinde rolü bulunmadığını belirtmektedir. Semir Vranić derginin baş editörlerinden biridir; ancak makalenin hakem seçimi, editoryal kararları veya nihai kabul sürecinde yer almadığı bildirilmiştir.

Yapay zekâ kullanım beyanı: Yazarlar makalenin hazırlanması sırasında ChatGPT-Pro 5.5'i veri analizi, doğrulama ve proofreading amacıyla kullandıklarını; kullanım sonrasında içerik ve referansları kontrol edip düzenlediklerini ve yayımlanan içeriğin tüm sorumluluğunu üstlendiklerini bildirmiştir.

Veri erişilebilirliği: Kaynakta ayrı bir Data Availability bölümü görünmemektedir. Çalışma yeni bir deneysel veri seti oluşturan araştırma değil, anlatı derlemesidir.

Yazar katkıları / CRediT: Yüklenen PDF'de ayrı bir CRediT veya ayrıntılı yazar katkıları bölümü görünmemektedir.

Temel yorum sınırı: Bu derleme herhangi bir bireysel hastanın hangi tedaviyi alması gerektiğini belirleyen bağımsız bir klinik karar aracı değildir. Assay, tedavi endikasyonu ve düzenleyici statü bağlama özgüdür. Özellikle genomik değişikliklerin değerlendirilmesinde IHC, geniş DNA/RNA tabanlı moleküler profilin yerini otomatik olarak alamaz.