Кыймылдуу тил рагынын хирургиясында негизги максат шишикти гана алып салуу эмес. Онкологиялык жактан коопсуз чектер менен ракты тазалоо, албетте, биринчи максат; бирок тил жутуу, сүйлөө, чайноо, ооз ичинде тамакты багыттоо, даам сезүү, социалдык байланыш жана бет-төмөнкү жаак аймагынын көрүнүшү менен түздөн-түз байланышкан орган. Ошондуктан тилдин олуттуу бөлүгү алынганда хирургиянын экинчи чоң маселеси пайда болот: Тилди кантип реконструкциялоо керек?

Баштапкы изилдөө бул суроону салттуу “дефекттин көлөмүнө жараша flap тандоо” мамилесинен кеңири карайт. Изилдөөчүлөрдүн айтымында, реконструкция алынган ткандын ордун толтуруу гана эмес. Бейтапта калган тил тканы, алынуучу көлөм, тандалуучу flap калыңдыгы, flap убакыт өткөн сайын көлөмүн жоготобу же жокпу, бейтаптын дене түзүлүшү, кесиби, эстетикалык күтүүсү, сүйлөө жана жутуу муктаждыктары чогуу каралышы керек.

Изилдөөнүн борборундагы бейтап өнүккөн кыймылдуу тил рагынан улам IIIb типтеги глоссэктомиядан өткөн, дене массасынын индекси жогору, кесипкөй барабанчы жана музыка мугалими болгон эркек. Бул бейтап үчүн реконструкция чечими өзгөчө татаал. Анткени бейтап ракты дарылоодон аман калууну да, кесибине байланыштуу жогорку кол-бут функциясын жана көрүнүшүн сактоону да каалайт. Барабан ойноо жана музыка окутуу колдун, билектин жана жогорку колдун функциясын сактоону ого бетер маанилүү кылат. Ошондуктан донордук аймакты тандоо хирургдун техникалык тандоосу гана эмес, бейтаптын кесиптик жана социалдык жашоого кайтып келишин аныктаган негизги чечимдердин бири болуп калат.

Кыймылдуу тил рагынын хирургиясында реконструкция эмне үчүн мынчалык маанилүү?

Тил анатомиялык жактан өтө кыймылдуу жана татаал булчуң орган. Экстринсикалык жана интринсикалык булчуңдар бирге иштеп, сүйлөө тыбыштарын калыптандырат, тамак бөлүгүн ооз ичинде жылдырат, жутуунун ооздук фазасын жана ооз ичиндеги контакттарды жөнгө салат. Тилдин чоң бөлүгү алынганда ткань гана азайбайт; кыймыл координациясы, көлөм, тийишүү бетинин аянты жана ооз ичинде басым жаратуу жөндөмү да өзгөрөт.

Ошондуктан тил реконструкциясынын максаттары бир нече деңгээлден турат:

• Жутуу функциясын мүмкүн болушунча сактоо,
• Сүйлөөнүн түшүнүктүүлүгүн сактоо,
• Тилдин ооз ичиндеги көлөмүн жана тийишүү бетин кайра түзүү,
• Ооз түбүн жана oral competence функциясын калыбына келтирүү,
• Донордук аймакта мүмкүн болушунча аз тырык жана функция жоготуусун калтыруу,
• Бейтаптын социалдык, кесиптик жана эстетикалык күтүүлөрүн эске алуу.

Баштапкы изилдөөдө тил рагынын хирургиясы бейтаптардын социалдык мамилелерине жана жашоо сапатына терең таасир бере алары баса белгиленет. Дислалия, башкача айтканда сүйлөө бузулушу жана дисфагия, башкача айтканда жутуу кыйындыгы — медициналык көйгөй гана эмес, адамдын коомдогу баарлашуусуна, тамактанууга болгон ишенимине, кесиптик ишмердигине жана психологиялык жыргалчылыгына таасир берген натыйжалар.

Изилдөөдөгү бейтап ким болгон жана клиникалык абалы кандай эле?

Изилдөөдө көрсөтүлгөн бейтап 50 жаштагы, кавказ тектүү, тамеки чекпеген, алкоголду кыянат пайдаланбаган, кошумча оорулары жок жана үчүнчү даражадагы семирүүсү бар эркек. Дене массасынын индекси 47,35 kg/m² деп билдирилген. Бейтап сол кыймылдуу тилдин четинде ооз түбүнө өтүп кеткен жаралуу лезия менен кайрылып, биопсия/текшерүүдөн кийин кератиндешкен инфильтративдүү жалпак клеткалуу карцинома диагнозун алган.

Контрасттуу бүт дене BT текшерүүсүндө сол hemitongue аймагында алдыңкы-арткы багытта созулган, максималдуу диаметри 37 mm жана радиологиялык инфильтрация тереңдиги 16 mm болгон лезия аныкталган. Сол моюндун I-II деңгээлдеринде радиологиялык жактан шектүү лимфа түйүндөрү көрүлгөн, алыскы метастаз табылган эмес. Клиникалык стадия cT3 N2b M0 катары берилген.

Бейтап сол компартменталдык гемиглоссэктомиядан, башкача айтканда изилдөөдө IIIb тип катары классификацияланган кеңири тил резекциясынан жана ошол эле тараптагы моюн диссекциясынан өткөн. Акыркы патологиялык баалоо pT4aN2b cM0 жалпак клеткалуу карциноманы ырастаган. Шишиктин диаметри 40 mm, инфильтрация тереңдиги 10 mmден ашык деп билдирилген. Хирургиялык чектерде оору жок болгон, башкача айтканда R0 резекция камсыздалган. Моюн диссекциясында 44 лимфа түйүнү алынып, алардын төртөөндө метастаз табылган жана экстракапсулалык жайылуу болбогону белгиленген. Гипоглоссалдык нерв менен байланышкан T-N трактында кеңири периневралдык инвазия аныкталган.

Бул деталдар реконструкция эмне үчүн жөнөкөй жамаачы же кичине ткань оңдоо эмес экенин көрсөтөт. Чоң көлөмдөгү тил резекциясы, ооз түбүн оңдоо, моюн диссекциясы, адъюванттык радиотерапия жана узак мөөнөттүү функцияга болгон күтүүлөр бир клиникалык сценарийде бириккен.

Изилдөөдө колдонулган “problem-solving” мамилеси эмне?

Изилдөөчүлөр реконструкция чечимин төрт кадамдуу көйгөй чечүү түзүмү менен түшүндүрүшөт:

1. Көйгөйдү аныктоо: Бейтаптын шишик хирургиясынан кийинки тил көлөмү, сүйлөө-жутуу муктаждыгы, кесиби, жогорку BMI мааниси жана көрүнүп турган/функционалдык донордук аймак боюнча тынчсыздануулары чогуу бааланат.
2. Мүмкүн болгон чечимдерди аныктоо: RFFF, ALT, SCIP, MSAP жана pectoralis major myocutaneous flap варианттары каралат.
3. Альтернативаны тандоо: Ар бир flap калыңдыгы, көлөмү, донордук аймактагы тырык, техникалык ылайыктуулугу жана бейтаптын күтүүсү эске алынып, MSAP flap тандалат.
4. Чечимди көзөмөлдөө: Донордук аймактын айыгуусу, неотилдин көлөмү, flap көлөмүнүн жоготуусу, жутуу, сүйлөө жана жашоо сапаты бааланат.

Изилдөөдөгү көйгөй чечүү диаграммасы бейтаптын өзгөчөлүктөрүнөн баштап мүмкүн болгон flap варианттарына, MSAP тандоосуна жана көзөмөл натыйжаларына чейинки агымды жыйынтыктайт. Диаграмманын көйгөй бөлүгүндө кесипкөй барабанчы жана музыка мугалими болуу, жогорку колдордо жана оң бутта функционалдык/эстетикалык бузулуу болбошун каалоо, жогорку BMI жана резекциялануучу тил көлөмү көрсөтүлгөн. Мүмкүн болгон чечимдер RFFF, ALT, MSAP, SCIP жана pectoralis major flap катары тизмеленет. Тандалган чечим MSAP flap. Көзөмөл бөлүгүндө операциядан кийин олуттуу татаалдашуунун болбошу, дисфагия болбошу, жакшы сүйлөө, донордук аймактын жакшы айыгуусу жана донордук аймактын татаалдашуусу болбошу максат катары көрсөтүлгөн.

Бейтаптын күтүүлөрү эмне үчүн техникалык чечимди өзгөрттү?

Реконструктивдик хирургияда кээде техникалык жактан “ылайыктуу” көрүнгөн вариант бейтаптын жашоо сапаты үчүн ылайык болбой калышы мүмкүн. Бул изилдөөдө RFFF, башкача айтканда radial forearm free flap, тил реконструкциясы үчүн биринчи вариант катары каралган. Анткени билек flap жука, ийкемдүү жана ооз ичиндеги дефекттерде көп колдонулган flap. Бирок бейтап бул варианттан баш тарткан.

RFFF олуттуу кемчиликтерге ээ. Донордук аймак билекте болгондуктан күнүмдүк жашоодо оңой көрүнөт. Radial дефектти жабуу үчүн тери graft талап кылынышы мүмкүн. Адабиятта кармоо күчүнүн азайышы жана үстүртөн radial нерв парестезиясы сыяктуу донордук аймак көйгөйлөрү айтылган. Кесипкөй барабанчы жана музыка мугалими үчүн билектин функциясы же көрүнүшү бузулушу эстетикалык маселе гана эмес, кесиптик жөндөмүнө таасир бере турган натыйжа.

Ошондуктан изилдөө бейтаптын күтүүсү хирургиялык пландаштырууда экинчи даражадагы эмес, борбордук өзгөрмө экенин көрсөтөт. Бейтаптын кесиби, социалдык жашоосу жана кабыл ала турган донордук аймак тобокелдиги flap тандоонун техникалык критерийлери сыяктуу эле маанилүү болгон.

Flap варианттары кантип салыштырылган?

Изилдөөдө беш негизги реконструкция варианты бааланган:

• RFFF: Radial forearm free flap. Жука жана ийкемдүү; кичине-орточо дефекттерде көп колдонулат. Бирок билекте көрүнгөн тырык, тери graft муктаждыгы, кармоо күчүнүн азайышы жана сезүү бузулушу тобокелдигинен улам бейтап аны четке каккан.
• ALT: Anterolateral thigh flap. Көп көлөмдө тери, май, фасция жана булчуң бере алат. Узун жана ишенимдүү pedicle бар; бирок BMI жогору бейтапта өтө калың болуп, тилдин кыймылын чектей турган ашыкча көлөм жаратышы мүмкүн.
• SCIP: Superficial circumflex iliac artery perforator flap. Донордук аймак эстетикасы жакшы болушу мүмкүн; бирок төмөн BMI жана кичирээк ооз ичиндеги дефекттерге ылайыктуураак деп саналат. Бул бейтапта чурай аймагынын калыңдыгынан улам ылайыксыз деп табылган.
• MSAP: Medial sural artery perforator flap. Балтырдан алынган, жука жана ийкемдүү боло алган fasciocutaneous flap. Донордук аймактагы тырык билекке салыштырмалуу азыраак көрүнүшү мүмкүн жана функционалдык морбиддүүлүгү төмөн болушу мүмкүн.
• Pectoralis major myocutaneous flap: Pedicled вариант; бирок бейтаптын BMI көрсөткүчүнө байланыштуу көлөм жана эстетикалык/функционалдык натыйжа жагынан начарыраак вариант катары бааланган.

Изилдөөдө BT аркылуу мүмкүн болгон донордук аймактардын калыңдыгы өлчөнгөн. Өлчөөлөр төмөнкүдөй: сан 27,4 mm, билек 6,8 mm, балтыр 11,9 mm, чурай 64 mm, pectoralis аймагында тери-фасция аралыгы 75 mm жана pectoralis булчуңу 21 mm. Бул сандар flap тандоо эмне үчүн “жалпысынан кайсы flap колдонулат?” деген суроо менен гана чечилбей турганын көрсөтөт. Бир эле flap арык бейтапта идеалдуу калыңдыкта болсо, BMI жогору бейтапта ооз ичиндеги реконструкция үчүн ашыкча көлөмдүү болушу мүмкүн.

Тилдин көлөмү эмне үчүн өлчөндү?

Изилдөөнүн негизги салымдарынын бири — тил реконструкциясында көлөм түшүнүгүн алдыга чыгарганы. Изилдөөчүлөр бейтаптын операцияга чейинки BT сүрөттөрү аркылуу тил көлөмүн Syngo.via программасы менен өлчөшкөн. Бейтаптын ооздук тил көлөмү болжол менен 79,09 cm³ болгон. Адабиятта тилдин орточо көлөмү болжол менен 101,5 cm³ жана диапазону 52,5–166,6 cm³ деп берилген. Ошого ылайык, бейтаптын тили орточо мааниден болжол менен %25 кичине деп эсептелген.

Бул маалымат реконструкция үчүн өтө маанилүү. Анткени бирдей көлөмдөгү flap чоң тил көлөмү бар бейтапта жетиштүү болушу мүмкүн, ал эми тил көлөмү кичине бейтапта ашыкча көлөмдүү болуп калат. Тил реконструкциясында ашыкча көлөм кыймылды чектеши мүмкүн; жетишсиз көлөм болсо жутуу жана сүйлөө үчүн керек болгон ооз ичиндеги тийишүү бетин камсыз кылбай калышы мүмкүн. Ошондуктан тилдин көлөмүн бейтапка ылайык өлчөө flap көлөмүн аң-сезимдүү тандоого жардам берет.

Изилдөөдө формула барбы?

Баштапкы изилдөөдө математикалык теңдеме катары берилген формула жок. Бирок көлөм өзгөрүүлөрүн чечмелөө үчүн изилдөөнүн логикасын түшүндүргөн негизги байланыш төмөнкүчө көрсөтүлүшү мүмкүн:

\[ \%\,hacim\ değişimi=\frac{Başlangıç\ hacmi-Sonraki\ hacim}{Başlangıç\ hacmi}\times100 \]

Бул формула баштапкы изилдөөдө ачык теңдеме катары берилген эмес; бул жерде изилдөөдө билдирилген көлөм жоготуу үлүштөрүн түшүндүрүү үчүн гана колдонулган. Формулада Баштапкы көлөм салыштыруу башталган биринчи өлчөмдү; Кийинки көлөм көзөмөлдө өлчөнгөн көлөмдү; % көлөм өзгөрүүсү болсо көлөм канчага азайганын билдирет.

Мисалы, изилдөөдө flap көлөмү операциядан кийин 45,51 cm³, радиотерапиядан кийинки көзөмөлдө 26,26 cm³ деп билдирилген. Бул маанилер болжол менен %42 көлөм азайышына туура келет. Ошондой эле жалпы ооздук тил көлөмү операциядан кийин 67,75 cm³, радиотерапиядан кийин 56,90 cm³ болуп өлчөнгөн. Бул операциядан кийинки өлчөөгө салыштырганда болжол менен %15 азайууну билдирет.

MSAP flap эмне үчүн тандалган?

MSAP flap бул бейтап үчүн ар башка талаптарды тең салмактаган вариант катары тандалган. RFFF бейтап тарабынан четке кагылган. ALT жана SCIP бейтаптын дене түзүлүшү жана өлчөнгөн ткань калыңдыгынан улам тандалган эмес. Pectoralis major flap болсо бейтаптын BMI маанисине жана функционалдык/эстетикалык натыйжаларга байланыштуу начарыраак вариант катары бааланган.

MSAP flap артыкчылыгы — билек сыяктуу көрүнүп турган жана кесиптик жактан маанилүү аймакты колдонбостон, ооз ичиндеги реконструкция үчүн ылайыктуу калыңдыктагы ткань бере алуусу. Балтырдагы тырык билектеги тырыкка салыштырмалуу күнүмдүк жашоодо азыраак көрүнүшү мүмкүн. Изилдөөдө бейтаптын оң буту кесиби үчүн доминанттуу деп эсептелгендиктен сол MSAP flap тандалган. Сол бутта варикоз жана перифериялык веналык жетишсиздик белгилери болгонуна карабай, оң бутта кесиптик функция жоготуу тобокелдигинен качуу үчүн сол тарабы колдонулган.

Хирургиялык жактан flap артериясы сол facial артерияга, веналык дренаж болсо facial венанын бутагына end-to-end анастомоз кылынган. Flap тил компетенциясын жана антеролатералдык ооз түбүнүн бир бөлүгүн кайра түзүү үчүн колдонулган. Донордук аймакты баштапкы жабуу мүмкүн болбогондуктан Nelaton катетер менен zig-zag dermato-traction колдонулуп, бул тартуу системасы ар 48 саат сайын жаңыртылган.

Операциядан кийинки көлөм өзгөрүүсү эмнени көрсөттү?

Изилдөөдө операциядан кийин жана радиотерапиядан кийинки көзөмөлдө тил жана flap көлөмдөрү өлчөнгөн. Жалпы ооздук тил көлөмү операциядан кийинки T1 мезгилинде 67,75 cm³, радиотерапиядан үч ай кийинки T2 мезгилинде 56,90 cm³ болгон. Бул операциядан кийинки өлчөөгө салыштырганда болжол менен %15 азайуу. Операцияга чейинки 79,09 cm³ мааниге салыштырганда T2 көлөмү болжол менен %29 төмөн.

Flap көлөмүндөгү өзгөрүү мындан да айкын. Flap көлөмү T1де 45,51 cm³, T2де 26,26 cm³ болгон. Бул болжол менен %42 көлөм жоготуу. Изилдөө fasciocutaneous flap колдонулганда операция учурунда дефектке салыштырмалуу болжол менен %20–30 ашыкча өлчөмдөө каралышы керектигин белгилейт. Бул сунуш операциядан кийинки ткань атрофиясы, көлөм жоготуу жана тырык контрактурасы узак мөөнөттүү функционалдык натыйжага терс таасир бербеши үчүн багытталган.

Бул табылга тил реконструкциясында көлөм статикалык эмес, динамикалык өзгөрмө экенин көрсөтөт. Хирург операция учурунда ылайыктуу көрүнгөн көлөмдү түзсө да, радиотерапия, шишиктин кайтышы, май атрофиясы, ишемиялык таасирлер жана тырык тканынын айынан неотилдин көлөмү убакыт өтүшү менен азайышы мүмкүн. Эгер бул азайуу алдын ала эсепке алынбаса, узак мөөнөттө сүйлөө жана жутуу функциялары терс таасирлениши мүмкүн.

Жутуу натыйжалары кандай болгон?

Бейтап операциядан кийин жутуу реабилитациясын алып, операциядан 7 күн өткөндөн кийин ооз аркылуу тамактанууга өткөн. Операциядан төрт апта кийин жана радиотерапиядан үч ай кийин ар башка тамак консистенциялары менен видеофлюороскопиялык баалоо жүргүзүлгөн. Изилдөөдө пенетрация же аспирация далили табылган эмес. Радиотерапиядан кийинки баалоодо ооздук фазада алдыңкы lingual-palatal контакт бардык bolus түрлөрү үчүн радиотерапияга чейинки мезгилге салыштырмалуу жакшырганы билдирилген.

Performance шкалалары боюнча үч айдан кийин normal diet упайы 40/100, коомдук жерде тамактануу упайы 75/100 болгон. M.D. Anderson Dysphagia Inventory көрсөткүчү 57/70 жана орточо 4,07 деп билдирилген. DIGEST баалоосунда коопсуздук жана натыйжалуулук даражасы G0 болгон. Бул табылгалар бул клиникалык учурдун көзөмөл мезгилинде жутуу коопсуздугу боюнча оң натыйжа бергенин көрсөтөт; бирок бул бир гана бейтаптын маалыматы болгондуктан жалпылоого болбойт.

Сүйлөө натыйжалары кандай болгон?

Сүйлөөнү баалоодо oral diadochokinesis, башкача айтканда ODK колдонулган. ODK тилдин мотордук функциясынын ылдамдыгын жана координациясын өлчөгөн баалоо. Бейтап “buttercup” сөзүн бир сүйлөө деминин ичинде мүмкүн болушунча тез жана так кайталаган. Өлчөнгөн ODK мааниси 3,11 муун/секунда болгон. Жалпы популяцияда берилген орточо маани 5,7 муун/секунда болгондуктан бейтапта артикуляция ылдамдыгы жана координациясы төмөндөп турганы көрүнөт.

Ошого карабастан терапевт Performance Status Scale for Head and Neck Cancer аркылуу баалаган сүйлөөнүн түшүнүктүүлүгү 100/100 болгон. Бул эки натыйжа чогуу окулушу керек. Бейтап жалпы популяцияга салыштырмалуу жайыраак жана координациясы чектелген артикуляция көрсөтүшү мүмкүн; бирок сүйлөөнүн түшүнүктүүлүгү клиникалык баалоодо абдан жакшы болгон. Бул айырма маанилүү: сүйлөө ылдамдыгы жана координациясы менен сөздүн башка адам тарабынан түшүнүлүшү бир эле көрсөткүч эмес.

Донордук аймак жана эстетикалык натыйжалар кандай болгон?

Бейтап операциядан кийинки экинчи күнү мобилизацияланган. Сол буттагы донордук аймактын жогорку үчтөн бир бөлүгүндө минималдуу dehiscence пайда болуп, ал аймак экинчи жолу айыгуу менен бир айда жабылган. Изилдөөдө сол бутта булчуң же сезүү боюнча sequela болбогону билдирилген.

Радиотерапиядан үч ай кийин flap формасы жана көрүнүшү жакшы деп бааланып, protrusion учурунда жакшы тил кыймылы жана беттин төмөнкү үчтөн бир бөлүгүндө статикалык же динамикалык асимметрия жок экени айтылган. Бул натыйжа изилдөөнүн бейтаптын күтүүсү боюнча маанилүү жагы. Анткени бейтап өзгөчө жогорку колдорунда көрүнгөн тырык жана функция бузулушун каалабаган; тандалган MSAP мамилеси изилдөөдө билдирилгендей ушул күтүүгө шайкеш донордук аймак натыйжасын берген.

Сүрөттөр эмнени көрсөтөт?

Изилдөөнүн биринчи сүрөттөр тобу операцияга чейинки контрасттуу BT кесиндилеринде сол hemitongue рагын көрсөтөт. Sagittal, coronal жана axial кесиндилерде шишик белгиленген; ошондой эле хирургиялык specimen сүрөтү шишиктин моюн лимфа түйүндөрү менен байланышкан T-N трактка жайылышын көрсөтөт. Бул сүрөттөр реконструкция үстүртөн ооз ичиндеги ткань жетишсиздиги үчүн гана эмес, өнүккөн рак хирургиясынан кийинки кеңири ткань жоготуу шартында пландалганын көрсөтөт.

MSAP flap сүрөттөрүндө сол буттагы донордук аймактын белгилениши, perforator тамырлардын белгилениши, операция учурунда flap көтөрүү этабы жана анатомиялык схема көрсөтүлөт. Бул сүрөттөр MSAP flap балтырдан perforator тамырлар аркылуу алынган ткань экенин жана микрохирургиялык реконструкция үчүн pedicle даярдалганын түшүндүрөт.

Көйгөй чечүү диаграммасы изилдөөнүн негизги ой-жүгүртүү салымын визуалдаштырат. Диаграмма бейтаптын кесиби, жогорку BMI, донордук аймак боюнча күтүүсү жана резекциялана турган тил көлөмү сыяктуу факторлор flap варианттары менен чогуу бааланганын, соңунда MSAP flap тандалганын жана көзөмөлдө функционалдык/эстетикалык натыйжалар каралганын көрсөтөт.

BT көлөм өлчөө сүрөттөрү операцияга чейинки тил көлөмү болжол менен 79,09 cm³ болгонун; операциядан кийин жана радиотерапиядан кийинки көзөмөлдө жалпы ооздук тил жана flap көлөмү азайганын көрсөтөт. Түстүү көлөм сегментациялары тил жана flap көлөмү абстракттуу болжол эмес, радиологиялык өлчөнгөн параметр экенин баса белгилейт.

Донордук аймактын калыңдыгына тиешелүү BT сүрөттөрү чурай, сан, балтыр, көкүрөк аймагы жана билектин калыңдыгы өлчөнгөнүн көрсөтөт. Бул өлчөөлөр BMI жогору бейтаптарда flap калыңдыгы реконструкция чечиминде эмне үчүн аныктоочу фактор боло аларын түшүндүрөт.

Изилдөөнүн өткөн, бүгүнкү жана келечектеги мааниси

Мурда тил реконструкциясында flap тандоо көбүнчө дефекттин көлөмүнө жана хирургдун тажрыйбасына жараша жүргүзүлгөн. RFFF жана ALT сыяктуу варианттар көптөн бери кеңири колдонулуп келет. Бирок бул изилдөө дефекттин өлчөмүнө гана таянган алгоритмдер ар бир бейтап үчүн жетиштүү болбой калышы мүмкүн экенин көрсөтөт.

Бүгүнкү күндө бул изилдөө бейтапка багытталган хирургиялык пландаштыруунун маанисин баса белгилейт. Рак хирургиясында ийгилик шишикти алып салуу менен гана чектелбейт. Бейтаптын сүйлөй алышы, жута алышы, иштей алышы, социалдык жашоого кайтып келиши, көрүнгөн тырыктардан кыйналбашы жана донордук аймакта функция жоготпоосу да дарылоонун ийгилигинин бир бөлүгү. Өзгөчө жаш же өмүр узактыгы жогору деп күтүлгөн бейтаптарда бул факторлор ого бетер маанилүү.

Келечекте изилдөө тил реконструкциясында көлөмгө негизделген пландаштырууну көбүрөөк изилдөө керек экенин көрсөтөт. Үч өлчөмдүү BT өлчөөлөрү, бейтапка ылайык flap дизайны, көлөм жоготуу болжолдору, радиотерапиядан кийинки атрофияны алдын ала баалоо жана бейтаптын күтүүсүн структураланган чечим процессине кошуу такыраак реконструкция моделдерине алып келиши мүмкүн. Бирок бул үчүн чоңураак бейтап сериялары, салыштырма изилдөөлөр жана узак мөөнөттүү функционалдык көзөмөл керек.

Күнүмдүк жашоого таасири кандай түшүндүрүлүшү керек?

Бул изилдөөнүн күнүмдүк жашоого байланышкан эң маанилүү билдирүүсү — рак хирургиясы ооруну жок кылуу процесси гана эмес, адамды кайра өз жашоосуна кайтаруучу комплекстүү калыбына келүү процесси. Тил рагы боюнча операция болгон адам үчүн сүйлөө, жутуу, тамактануу, кесиптик жашоо, социалдык баарлашуу, сырткы көрүнүш жана дене кабылдоосу бири-бири менен тыгыз байланышта.

Бул клиникалык учурда бейтап музыка мугалими жана барабанчы болгон. Ошондуктан билек же доминанттуу бут сыяктуу кесиптик маанилүү аймактарда тырык же функция жоготпоо дарылоодон кийинки жашоо сапаты үчүн аныктоочу болгон. Изилдөө хирург “эң көнүмүш flap” вариантын гана эмес, бейтаптын чыныгы жашоосун да эске алышы керек экенин көрсөтөт.

Бирок бул натыйжа MSAP flap ар бир тил рагы бейтапы үчүн эң жакшы вариант дегенди билдирбейт. Изилдөөнүн билдирүүсү этият жана бейтапка ылайык: реконструкция чечими шишик талап кылган хирургия, тил көлөмү, flap касиеттери, бейтаптын дене түзүлүшү, донордук аймак боюнча күтүүсү, кесиби жана узак мөөнөттүү көлөм өзгөрүүсү чогуу таразаланып кабыл алынышы керек.

Изилдөөнүн күчтүү жактары

Изилдөөнүн күчтүү жактарынын бири — реконструкция чечимин техникалык хирургиялык тандоо гана эмес, структураланган көйгөй чечүү процесси катары көрсөткөнү. Бул мамиле бейтаптын күтүүсүн чечимдин борборуна коёт.

Экинчи күчтүү жагы — тил жана flap көлөмдөрү BT аркылуу сандык өлчөнгөн. Изилдөө “жетиштүү көлөм” түшүнүгүн хирургиялык көз менен гана эмес, cm³ деңгээлинде көзөмөлдөнгөн параметр катары караган.

Үчүнчү күчтүү жагы — донордук аймак эстетикасы жана функциясы олуттуу эске алынган. Кыймылдуу тил рагынын хирургиясынан кийин бейтаптын аман калышы сыяктуу эле социалдык жана кесиптик жашоого кайтышы да маанилүү. Изилдөө өзгөчө өмүр узактыгы жогору бейтаптарда бул жагдай көз жаздымда калбашы керек экенин көрсөтөт.

Төртүнчү күчтүү жагы — flap көлөмүнүн жоготуусу ачык талкууланган. Flap көлөмүнүн убакыт өтүшү менен %42 азайышы операциялык пландаштырууда келечектеги атрофия жана тырык контрактурасы эске алынышы керек экенин күчтүү көрсөтөт.

Изилдөөнүн чектөөлөрү

Изилдөөнүн эң негизги чектөөсү — бир бейтапка негизделген case-based мамиле. Ошондуктан табылгалар статистикалык жактан жалпыланган натыйжа бербейт. MSAP flap бул бейтапта ылайыктуу натыйжа бергени бардык бейтаптарда ушундай болот дегенди билдирбейт.

Экинчи чектөө — баштапкы текст peer review процессинен өтө элек. Ошондуктан ыкма, көлөм боюнча сунуштар жана функционалдык натыйжалардын интерпретациясы көз карандысыз рецензиядан кийин өзгөрүшү мүмкүн экенин эске алуу керек.

Үчүнчү чектөө — MSAP flap өзүнүн техникалык татаалдыктары. Изилдөөдө айтылгандай, MSAP flap диссекциясы intramuscular pedicle dissection талап кылат жана үйрөнүү ийри сызыгы узагыраак болушу мүмкүн. Мындан тышкары, бейтаптын позициясы баш-моюн хирургиясы менен параллелдүү иштөөнү кыйындатып, операция убактысын узартышы мүмкүн.

Төртүнчү чектөө — MSAP flap ар бир чоң тил дефекти үчүн жетиштүү көлөм бере албашы мүмкүн. Айрыкча компартменталдык тил реконструкциясында көбүрөөк көлөм талап кылынса, sural flap жетишсиз болушу мүмкүн. Ошондуктан изилдөө MSAP flap тандалган учурларда ылайыктуу вариант катары көрсөтөт; универсалдуу чечим катары сунуштабайт.

Изилдөө эмнени айтат, эмнени айтпайт?

Изилдөө кыймылдуу тил рагын реконструкциялоодо flap тандоо алынган ткань көлөмүнө гана негизделбеши керек деп айтат. Бейтаптын тил көлөмү, күтүлгөн көлөм жоготуусу, донордук аймактын калыңдыгы, дене түзүлүшү, кесиби, эстетикалык күтүүсү жана функционалдык артыкчылыктары чогуу бааланышы керек. Бул учурда MSAP flap бейтаптын күтүүсүнө жана анатомиялык өлчөөлөрүнө ылайык чечим катары колдонулган.

Изилдөө MSAP flap RFFF, ALT же SCIPтен дайыма артык деп айтпайт. Бардык кыймылдуу тил рагы бейтаптары үчүн стандарттуу алгоритм сунуштабайт. Узак мөөнөттүү көп борборлуу натыйжа бербейт. Randomized controlled comparison жүргүзбөйт. Чыныгы жалпылануучу функционалдык артыкчылык далилин чыгарбайт. Натыйжалар бир бейтапка негизделген деталдуу хирургиялык чечим кабыл алуу жана көзөмөл баяны катары каралышы керек.

Изилдөөнүн Методу жана Табылгалары

Изилдөөнүн методу

Бейтапка тиешелүү негизги клиникалык маалыматтар

Донордук аймактын калыңдыгы жана flap тандоо

Көлөм өлчөөлөрү

Функционалдык жана клиникалык көзөмөл табылгалары

Изилдөөнүн техникалык жыйынтыгы

Бул изилдөөнүн техникалык жыйынтыгы — тил реконструкциясында flap тандоо дефекттин пайыздык көлөмү же көнүмүш хирургиялык алгоритмдер менен гана аныкталбашы керек. Бул учурда бейтаптын тил көлөмү кичине, дене массасынын индекси жогору, кесиптик күтүүсү өзгөчө жана көрүнүп турган донордук аймакка байланыштуу тынчсыздануусу айкын болгон. Ошондуктан flap тандоо шишик хирургиясы, көлөмдү калыбына келтирүү, донордук аймак калыңдыгы, flap атрофиясы, радиотерапиядан кийинки өзгөрүү жана бейтаптын күтүүсү чогуу таразаланган модификацияланган хирургиялык чечим катары берилген.

Булак жана Метод Эскертүүсү

Бул макала Rita De Berardinis, Gioacchino Giugliano, Marta Tagliabue, Francesca Ruju, Valeria Zurlo, Valentina Di Natale, Lorenzo Monticelli, Elisa Lazzari, Stefano Filippo Zorzi, Stefano Riccio, Roberto Bruschini, Fausto Maffini жана Mohssen Ansarin тарабынан даярдалган “‘Problem-solving’ in surgical reconstruction for mobile tongue cancer: the role of tongue volume and patient expectations” аттуу изилдөөгө негизделген. Изилдөө European Institute of Oncology IRCCS жана байланышкан мекемелердин авторлору тарабынан сунушталган.

Баштапкы текст SSRN платформасында жайгашкан, рецензиядан өтө элек preprint. Текстте ачык түрдө “This preprint research paper has not been peer reviewed” деп жазылган. Ошондуктан натыйжалар рецензияланган жана чоң бейтап сериясына негизделген клиникалык далил катары эмес, бир бейтапка таянган хирургиялык көйгөй чечүү мамилеси жана клиникалык учур анализи катары окулушу керек.

Бул материал PDF файлында берилген клиникалык учурга, хирургиялык чечим агымына, BT көлөм өлчөөлөрүнө, flap варианттарына, донордук аймак өлчөөлөрүнө, жутуу-сүйлөө баалоолоруна жана көзөмөл табылгаларына негизделген. PDF файлында жок клиникалык ийгилик кепилдиги, MSAP flap бардык бейтаптарда артык деген доомат, стандарттуу дарылоо алгоритми же так хирургиялык сунуш кошулган эмес.

Изилдөө бир бейтапка негизделет. Ошондуктан жыйынтыктар жалпыланбайт; бирок кыймылдуу тил рагын реконструкциялоодо бейтапка ылайык пландаштыруу, тил көлөмүн өлчөө, flap көлөмүнүн жоголуусун алдын ала күтүү жана бейтаптын күтүүсүн чечим процессине кошуу зарылдыгын күчтүү көрсөтөт. MSAP flap кыймылдуу тил реконструкциясындагы ордун так аныктоо үчүн чоңураак бейтап сериялары, салыштырма изилдөөлөр жана узак мөөнөттүү функционалдык көзөмөл талап кылынат.