Mobil dil xərçəngi cərrahiyyəsində əsas məqsəd yalnız şişi çıxarmaq deyil. Onkoloji baxımdan təhlükəsiz sərhədlərlə xərçəngi təmizləmək əlbəttə birinci hədəfdir; lakin dil udma, danışma, çeynəmə, ağız daxilində yönləndirmə, dad, sosial ünsiyyət və üz-alt çənə bölgəsinin görünüşü ilə birbaşa əlaqəli orqandır. Buna görə dilin mühüm hissəsi çıxarıldıqda cərrahiyyənin ikinci böyük problemi ortaya çıxır: Dil necə rekonstruksiya edilməlidir?

Mənbə tədqiqat bu suala klassik “defektin ölçüsünə görə flep seçimi” yanaşmasından daha geniş baxır. Tədqiqatçılara görə rekonstruksiya yalnız çıxarılan toxumanın yerini doldurmaq deyil. Xəstənin qalan dil toxuması, çıxarılacaq həcm, seçiləcək flepin qalınlığı, flepin zamanla həcm itkisinə məruz qalıb-qalmayacağı, xəstənin bədən quruluşu, peşəsi, estetik gözləntiləri, danışma və udma ehtiyacları birlikdə nəzərə alınmalıdır.

Tədqiqatın mərkəzindəki xəstə irəliləmiş mobil dil xərçəngi səbəbilə tip IIIb glossektomiya keçirmiş, yüksək bədən kütlə indeksinə malik, peşəkar zərb alətləri ifaçısı və musiqi müəllimi olan kişidir. Bu xəstə üçün rekonstruksiya qərarı xüsusilə mürəkkəbdir. Çünki xəstə həm xərçəng müalicəsindən sağ çıxmaq, həm də peşəsinə görə yuxarı ətraf funksiyasını və görünüşünü qorumaq istəyir. Zərb alətlərində ifa etmək və musiqi tədris etmək əl, ön qol və yuxarı qol funksiyasının qorunmasını daha da kritik edir. Buna görə donor sahə seçimi yalnız cərrahın texniki seçimi deyil, xəstənin peşə və sosial həyata qayıdışını müəyyən edən əsas qərarlardan birinə çevrilir.

Mobil dil xərçəngi cərrahiyyəsində rekonstruksiya niyə bu qədər vacibdir?

Dil anatomik baxımdan çox hərəkətli və mürəkkəb əzələ orqanıdır. Ekstrinsik və intrinsik əzələlər birlikdə işləyərək danışıq səslərinin formalaşmasını, qida tikəsinin ağız daxilində daşınmasını, udmanın oral fazasını və ağız daxili kontaktları tənzimləyir. Dilin böyük hissəsi çıxarıldıqda yalnız toxuma əskilmir; hərəkət koordinasiyası, həcm, təmas səthi və ağız daxilində təzyiq yaratma qabiliyyəti də dəyişir.

Buna görə dil rekonstruksiyasında məqsədlər çoxqatlıdır:

• Udma funksiyasını mümkün qədər qorumaq,
• Danışığın anlaşıqlılığını saxlamaq,
• Dilin ağız daxilində həcmini və təmas səthini yenidən yaratmaq,
• Ağız dibini və oral kompetensiyanı bərpa etmək,
• Donor sahədə mümkün qədər az iz və funksiya itkisi buraxmaq,
• Xəstənin sosial, peşə və estetik gözləntilərini nəzərə almaq.

Mənbə tədqiqatda dil xərçəngi cərrahiyyəsinin xəstələrin sosial münasibətlərinə və həyat keyfiyyətinə dərin təsir göstərə biləcəyi vurğulanır. Dislaliya, yəni danışıq pozuntusu və disfagiya, yəni udma çətinliyi yalnız tibbi problem deyil, şəxsin cəmiyyət daxilində ünsiyyətini, yemək yemə güvənini, peşə performansını və psixoloji rifahını təsirləndirən nəticələrdir.

Tədqiqatdakı xəstə kimdir və klinik vəziyyət necə idi?

Tədqiqatda təqdim edilən xəstə 50 yaşında, Qafqaz mənşəli, siqaret istifadə etməyən, alkoqoldan sui-istifadə etməyən, əlavə xəstəlik tarixçəsi olmayan və üçüncü dərəcəli piylənməsi olan kişidir. Bədən kütlə indeksi 47,35 kg/m² olaraq bildirilmişdir. Xəstə sol mobil dil kənarında ağız dibinə uzanan xoralı lezyonla müraciət etmiş və biopsiya/müayinə nəticəsində keratinizə infiltrativ skuamöz hüceyrəli karsinoma diaqnozu almışdır.

Kontrastlı bütün bədən BT müayinəsində sol hemitongue bölgəsində anteroposterior uzanımı olan, maksimum diametri 37 mm olan və radioloji infiltrasiya dərinliyi 16 mm ölçülən lezyon müəyyən edilmişdir. Sol boyun səviyyə I-II bölgələrində radioloji olaraq şübhəli limfa düyünləri görünmüş, uzaq metastaz müəyyən edilməmişdir. Klinik mərhələ cT3 N2b M0 olaraq verilmişdir.

Xəstə sol kompartmantal hemiglossektomiya, yəni tədqiqatda tip IIIb kimi təsnif edilən geniş dil rezeksiyası və eyni tərəf boyun disseksiyası keçirmişdir. Yekun patoloji qiymətləndirmə pT4aN2b cM0 skuamöz hüceyrəli karsinomanı təsdiqləmişdir. Şiş diametri 40 mm, infiltrasiya dərinliyi 10 mm-dən çox olaraq bildirilmişdir. Cərrahi sərhədlər xəstəliksizdir, yəni R0 rezeksiya təmin edilmişdir. Boyun disseksiyasında 44 limfa düyünü çıxarılmış, bunların dördündə metastaz tapılmış və ekstrakapsulyar yayılmanın olmadığı qeyd edilmişdir. Hipoglossal sinirlə əlaqəli T-N traktında geniş perinevral invaziya müəyyən edilmişdir.

Bu detallar rekonstruksiyanın niyə sadə bir yamaq və ya kiçik toxuma təmiri olmadığını göstərir. Böyük həcmli dil rezeksiyası, ağız dibi təmiri, boyun disseksiyası, adjuvant radioterapiya və uzunmüddətli funksiya gözləntisi eyni klinik ssenaridə birləşmişdir.

Tədqiqatda istifadə olunan “problem-solving” yanaşması nədir?

Tədqiqatçılar rekonstruksiya qərarını dörd mərhələli problem həlli strukturu ilə izah edirlər:

1. Problemin müəyyən edilməsi: Xəstənin şiş cərrahiyyəsindən sonra dil həcmi, danışma-udma ehtiyacı, peşəsi, yüksək BMI dəyəri və görünən/funksional donor sahə narahatlıqları birlikdə qiymətləndirilir.
2. Mümkün həllərin müəyyən edilməsi: RFFF, ALT, SCIP, MSAP və pectoralis major myocutaneous flap variantları nəzərdən keçirilir.
3. Alternativin seçilməsi: Hər flepin qalınlığı, həcmi, donor sahə izi, texniki uyğunluğu və xəstənin gözləntiləri nəzərə alınaraq MSAP flep seçilir.
4. Həllin izlənməsi: Donor sahənin sağalması, neodil həcmi, flep həcmi itkisi, udma, danışma və həyat keyfiyyəti qiymətləndirilir.

Tədqiqatdakı problem həlli diaqramı xəstənin xüsusiyyətlərindən başlayaraq mümkün flep variantlarına, MSAP seçiminə və izləmə nəticələrinə gedən axını ümumiləşdirir. Diaqramın problem tərəfində peşəkar zərb alətləri ifaçısı və musiqi müəllimi olmaq, yuxarı qol və sağ ayaqda funksional/estetik pozuntu istəməmək, yüksək BMI və rezeksiya ediləcək dil həcmi yer alır. Mümkün həllər RFFF, ALT, MSAP, SCIP və pectoralis major flep kimi sıralanır. Seçilən həll MSAP flepdir. İzləmə tərəfində isə əməliyyatdan sonra ciddi fəsadın olmaması, disfagiyanın olmaması, yaxşı danışıq, donor sahənin yaxşı sağalması və donor sahə fəsadının olmaması hədəfləri göstərilir.

Xəstə gözləntiləri niyə texniki qərarı dəyişdirdi?

Rekonstruktiv cərrahiyyədə bəzən texniki baxımdan “uyğun” görünən variant xəstənin həyat keyfiyyəti baxımından uyğun olmaya bilər. Bu tədqiqatda RFFF, yəni radial forearm free flap, dil rekonstruksiyası üçün ilk seçim kimi düşünülmüşdür. Çünki ön qol flepi nazik, elastik və ağız daxili defektlərdə tez-tez istifadə olunan flepdir. Lakin xəstə bu variantı rədd etmişdir.

RFFF-nin mühüm çatışmazlıqları var. Donor sahə ön qolda olduğu üçün gündəlik həyatda asan görünür. Radial defektin bağlanması üçün dəri qrefti lazım ola bilər. Ədəbiyyatda tutma gücündə azalma və səthi radial sinir paresteziyası kimi donor sahə problemləri bildirilmişdir. Peşəkar zərb alətləri ifaçısı və musiqi müəllimi üçün ön qol funksiyasında və ya görünüşündə pozulma yalnız estetik narahatlıq deyil, peşə qabiliyyətinə təsir edə biləcək nəticədir.

Buna görə tədqiqat xəstə gözləntisinin cərrahi planlamada ikinci dərəcəli deyil, mərkəzi dəyişən olduğunu göstərir. Xəstənin peşəsi, sosial həyatı və qəbul edə biləcəyi donor sahə riski flep seçiminin texniki meyarları qədər önəmli olmuşdur.

Flep variantları necə müqayisə edildi?

Tədqiqatda beş əsas rekonstruksiya variantı qiymətləndirilmişdir:

• RFFF: Radial forearm free flap. Nazik və elastikdir; kiçik-orta defektlərdə tez-tez istifadə olunur. Lakin ön qolda görünən iz, dəri qrefti ehtiyacı, tutma gücü azalması və hissiyyat pozuntusu riski səbəbilə xəstə tərəfindən rədd edilmişdir.
• ALT: Anterolateral thigh flap. Böyük miqdarda dəri, yağ, fassiya və əzələ təmin edə bilər. Uzun və etibarlı pedikülü var; lakin yüksək BMI-li xəstədə həddindən artıq qalın ola və dil hərəkətliliyini mənfi təsirləndirən həcm artıqlığı yarada bilər.
• SCIP: Superficial circumflex iliac artery perforator flap. Donor sahə estetikasının yaxşı olması mümkündür; lakin aşağı BMI və daha kiçik ağız daxili defektlər üçün daha uyğun hesab olunur. Bu xəstədə qasıq bölgəsinin qalınlığı səbəbilə uyğun sayılmamışdır.
• MSAP: Medial sural artery perforator flap. Baldır bölgəsindən götürülən, nazik və elastik ola bilən fasiyokutan flepdir. Donor sahə izi ön qolla müqayisədə daha az görünə bilər və funksional morbidliyi aşağı ola bilər.
• Pectoralis major myocutaneous flap: Pediküllü variantdır; lakin xəstənin BMI dəyəri səbəbilə həcm və estetik/funksional nəticələr baxımından daha zəif seçim kimi qiymətləndirilmişdir.

Tədqiqatda BT vasitəsilə mümkün donor bölgələrin qalınlığı ölçülmüşdür. Ölçmələr belədir: bud 27,4 mm, ön qol 6,8 mm, baldır 11,9 mm, qasıq 64 mm, pektoralis bölgəsində dəri-fassiya arası 75 mm və pektoralis əzələsi 21 mm. Bu rəqəmlər flep seçiminin niyə yalnız “ümumiyyətlə hansı flep istifadə olunur?” sualı ilə aparıla bilməyəcəyini göstərir. Eyni flep arıq xəstədə ideal qalınlıqda olduğu halda, yüksək BMI-li xəstədə ağız daxili rekonstruksiya üçün həddindən artıq həcmli ola bilər.

Dil həcmi niyə ölçüldü?

Tədqiqatın əsas töhfələrindən biri dil rekonstruksiyasında həcm düşüncəsini ön plana çıxarmasıdır. Tədqiqatçılar xəstənin əməliyyatdan əvvəlki BT görüntüləri üzərindən dil həcmini Syngo.via proqramı ilə ölçmüşdür. Xəstənin oral dil həcmi təxminən 79,09 cm³ olmuşdur. Ədəbiyyatda orta dil həcmi təxminən 101,5 cm³ və diapazon 52,5–166,6 cm³ olaraq bildirilmişdir. Buna görə xəstənin dili orta dəyərdən təxminən %25 daha kiçik hesab edilmişdir.

Bu məlumat rekonstruksiya üçün kritikdir. Çünki eyni həcmdə flep böyük dil həcminə malik xəstədə yetərli, kiçik dil həcminə malik xəstədə isə həddindən artıq iri ola bilər. Dil rekonstruksiyasında artıq həcm hərəkəti məhdudlaşdıra bilər; yetərsiz həcm isə udma və danışma üçün lazım olan oral təmas səthini təmin etməyə bilər. Buna görə dil həcminin fərdiləşdirilmiş şəkildə ölçülməsi flep həcminin daha şüurlu seçilməsinə kömək edir.

Tədqiqatda formula varmı?

Mənbə tədqiqatda riyazi tənlik şəklində təqdim olunmuş formula yoxdur. Lakin həcm dəyişikliklərini şərh etmək üçün tədqiqatın məntiqini açıqlayan əsas münasibət belə ifadə edilə bilər:

\[ \%\,hacim\ değişimi=\frac{Başlangıç\ hacmi-Sonraki\ hacim}{Başlangıç\ hacmi}\times100 \]

Bu formula mənbə tədqiqatda açıq tənlik kimi verilməmişdir; burada yalnız tədqiqatda bildirilən həcm itkisi nisbətlərinin necə anlaşılacağını izah etmək üçün istifadə edilmişdir. Formulada Başlanğıc həcm müqayisənin aparıldığı ilk ölçmə dəyərini; Sonrakı həcm izləmədə ölçülən həcmi; % həcm dəyişikliyi isə həcmin nə qədər azaldığını ifadə edir.

Məsələn, tədqiqatda flep həcmi əməliyyatdan sonra 45,51 cm³, radioterapiyadan sonrakı izləmədə 26,26 cm³ olaraq bildirilmişdir. Bu dəyərlər təxminən %42 həcm azalmasına uyğundur. Eyni şəkildə ümumi oral dil həcmi əməliyyatdan sonra 67,75 cm³, radioterapiyadan sonra 56,90 cm³ olaraq ölçülmüşdür. Bu, əməliyyatdan sonrakı ölçmə ilə müqayisədə təxminən %15 azalma deməkdir.

MSAP flep niyə seçildi?

MSAP flep bu xəstə üçün müxtəlif ehtiyacları tarazlayan variant kimi seçilmişdir. RFFF xəstə tərəfindən rədd edilmişdir. ALT və SCIP xəstənin bədən quruluşu və ölçülən toxuma qalınlıqları səbəbilə kənarlaşdırılmışdır. Pectoralis major flep isə həm xəstənin BMI dəyəri, həm də funksional/estetik nəticələr baxımından daha zəif seçim kimi qiymətləndirilmişdir.

MSAP flepin üstünlüyü ön qol kimi görünən və peşə baxımından kritik bölgəni istifadə etmədən ağız daxili rekonstruksiya üçün uyğun qalınlıqda toxuma təmin edə bilməsidir. Baldır bölgəsindəki iz ön qol izi ilə müqayisədə gündəlik həyatda daha az görünə bilər. Bundan əlavə, tədqiqatda xəstənin sağ ayağı peşəsi baxımından dominant sayıldığı üçün sol MSAP flep seçilmişdir. Sol ayaqda varikoz və periferik venoz çatışmazlıq əlamətləri olmasına baxmayaraq, sağ ayaqda peşə funksiyası itkisi riskindən qaçmaq məqsədilə sol tərəfdən istifadə edilmişdir.

Cərrahi olaraq flep arteriyası sol fasiyal arterlə, venoz drenaj isə fasiyal venin budağı ilə uc-uca anastomoz edilmişdir. Flep dil kompetensiyasını və anterolateral ağız dibinin bir hissəsini yenidən yaratmaq üçün istifadə edilmişdir. Donor sahədə primer bağlama mümkün olmadığı üçün Nelaton kateterlə zig-zag dermato-traksiya tətbiq edilmiş və bu dartma sistemi hər 48 saatda bir yenilənmişdir.

Əməliyyatdan sonrakı həcm dəyişikliyi nə göstərdi?

Tədqiqatda əməliyyatdan sonra və radioterapiyadan sonrakı izləmədə dil və flep həcmləri ölçülmüşdür. Ümumi oral dil həcmi əməliyyatdan sonrakı T1 dövründə 67,75 cm³, radioterapiyadan üç ay sonra T2 dövründə 56,90 cm³ olmuşdur. Bu, əməliyyatdan sonrakı ölçmə ilə müqayisədə təxminən %15 azalma deməkdir. Əməliyyatdan əvvəl ölçülən 79,09 cm³ dəyərlə müqayisədə isə T2 həcmi təxminən %29 daha aşağıdır.

Flep həcmi baxımından dəyişiklik daha nəzərəçarpandır. Flep həcmi T1-də 45,51 cm³, T2-də 26,26 cm³ olaraq bildirilmişdir. Bu təxminən %42 həcm itkisidir. Tədqiqat fasiyokutan fleplər istifadə edilərkən əməliyyat zamanı defektə nisbətən təxminən %20–30 artıq ölçüləndirmə düşünülməli olduğunu qeyd edir. Bu tövsiyə əməliyyatdan sonrakı toxuma atrofiyası, həcm itkisi və çapıq kontraksiyasının uzunmüddətli funksional nəticəni mənfi təsirləndirməsinin qarşısını almağa yönəlib.

Bu nəticə dil rekonstruksiyasında həcmin statik deyil, dinamik dəyişən olduğunu göstərir. Cərrah əməliyyat zamanı uyğun görünən həcmi təmin etsə belə, radioterapiya, ödemin çəkilməsi, yağ atrofiyası, işemiya təsirləri və çapıq toxuması səbəbilə neodil həcmi zamanla azala bilər. Əgər bu azalma əvvəlcədən nəzərə alınmasa, uzunmüddətli danışma və udma funksiyaları mənfi təsirlənə bilər.

Udma nəticələri necə idi?

Xəstə əməliyyatdan sonra udma reabilitasiyası almış və əməliyyatdan 7 gün sonra oral qidalanmaya keçə bilmişdir. Əməliyyatdan dörd həftə sonra və radioterapiyadan üç ay sonra müxtəlif qida konsistensiyaları ilə videofluoroskopik qiymətləndirmə aparılmışdır. Tədqiqatda penetrasiya və ya aspirasiya sübutu olmadığı bildirilmişdir. Radioterapiyadan sonrakı qiymətləndirmədə oral fazada anterior lingual-palatal təmasın bütün bolus növləri üçün radioterapiyadan əvvəllə müqayisədə yaxşılaşdığı qeyd edilmişdir.

Performans şkalalarına görə üç ay sonra normal pəhriz balı 40/100, ictimai yerdə yemək yemə balı 75/100 olmuşdur. M.D. Anderson Dysphagia Inventory skoru 57/70 və orta 4,07 olaraq bildirilmişdir. DIGEST qiymətləndirməsində təhlükəsizlik və səmərəlilik dərəcəsi G0 kimi verilmişdir. Bu nəticələr olgunun izləmə dövründə udma təhlükəsizliyi baxımından müsbət nəticə verdiyini göstərir; lakin tək xəstə məlumatı olduğuna görə ümumiləşdirilməməlidir.

Danışıq nəticələri necə idi?

Danışıq qiymətləndirməsində oral diadochokinesis, yəni ODK istifadə edilmişdir. ODK dil motor funksiyasının sürətini və koordinasiyasını ölçən qiymətləndirmədir. Xəstə “buttercup” sözünü bir danışıq nəfəsi daxilində mümkün qədər sürətli və aydın təkrar etmişdir. Ölçülən ODK dəyəri 3,11 heca/saniyə olmuşdur. Ümumi populyasiyada bildirilən orta dəyər 5,7 heca/saniyə olduğuna görə xəstədə artikulyasiya sürəti və koordinasiyasında azalma olduğu anlaşılır.

Buna baxmayaraq terapevt tərəfindən Performance Status Scale for Head and Neck Cancer vasitəsilə qiymətləndirilən danışığın anlaşıqlılığı 100/100 olaraq bildirilmişdir. Bu iki nəticə birlikdə oxunmalıdır. Xəstə normal populyasiya ilə müqayisədə daha yavaş və koordinasiya baxımından daha məhdud artikulyasiya göstərə bilər; lakin danışığın anlaşılması klinik qiymətləndirmədə çox yaxşı olmuşdur. Bu ayrım vacibdir: Danışıq sürəti və koordinasiyası ilə danışığın qarşı tərəf tərəfindən anlaşılması eyni meyar deyil.

Donor sahə və estetik nəticələr necə idi?

Xəstə əməliyyatdan sonrakı ikinci gün mobilizasiya edilmişdir. Sol ayaq donor sahəsinin yuxarı üçdə bir hissəsində minimal dehissensiya yaranmış, bu sahə ikincili sağalma ilə bir ay ərzində bağlanmışdır. Tədqiqatda sol ayaqda əzələ və ya hissiyyat sekeli olmadığı bildirilmişdir.

Radioterapiyadan üç ay sonra flepin forması və görünüşü yaxşı qiymətləndirilmiş, protruziyada yaxşı lingual hərəkət olduğu və üzün aşağı üçdə bir hissəsində statik və ya dinamik asimmetriya olmadığı qeyd edilmişdir. Bu nəticə tədqiqatın xəstə gözləntiləri baxımından vacib nöqtəsidir. Çünki xəstə xüsusilə yuxarı qollarında görünən iz və funksional pozuntu istəməmişdir; seçilmiş MSAP yanaşması tədqiqatda bildirildiyi qədərilə bu gözlənti ilə uyğun donor sahə nəticəsi təmin etmişdir.

Şəkillər nə göstərir?

Tədqiqatdakı ilk görüntü qrupu əməliyyatdan əvvəlki kontrastlı BT kəsiklərində sol hemitongue xərçəngini göstərir. Sagittal, koronal və aksial kəsiklərdə şiş işarələnmiş; həmçinin cərrahi specimen görüntüsü ilə şişin boyun limfa düyünləri ilə əlaqəli T-N traktına uzanması göstərilmişdir. Bu görüntülər rekonstruksiyanın yalnız səthi ağız daxili çatışmazlığı deyil, irəliləmiş xərçəng cərrahiyyəsindən sonra yaranan geniş toxuma itkisi kontekstində planlaşdırıldığını göstərir.

MSAP flep görüntülərində sol ayaqda donor sahənin işarələnməsi, perforator damarların işarələnməsi, intraoperativ flep qaldırma mərhələsi və anatomik sxem göstərilir. Bu görüntülər MSAP flepin baldır bölgəsindən perforator damarlar üzərindən qaldırılan toxuma olduğunu və mikrocerrahi rekonstruksiya üçün pedikülünün hazırlandığını açıqlayır.

Problem həlli diaqramı tədqiqatın əsas düşüncə töhfəsini vizuallaşdırır. Diaqram xəstənin peşəsinin, yüksək BMI-sinin, donor sahə gözləntilərinin və rezeksiya ediləcək dil həcmi kimi amillərin flep variantları ilə birlikdə qiymətləndirildiyini, sonda MSAP flepin seçildiyini və izləmədə funksional/estetik nəticələrin müşahidə olunduğunu göstərir.

BT həcm ölçmə görüntüləri əməliyyatdan əvvəlki dil həcminin təxminən 79,09 cm³ olduğunu; əməliyyatdan sonra və radioterapiyadan sonrakı izləmədə ümumi oral dil və flep həcmlərinin azaldığını göstərir. Rəngli həcm seqmentasiyaları dil və flep həcminin abstrakt təxmin deyil, radioloji olaraq ölçülən parametr olduğunu vurğulayır.

Donor sahə qalınlığına aid BT görüntüləri qasıq, bud, baldır, pektoral bölgə və ön qol qalınlıqlarının ölçüldüyünü göstərir. Bu ölçmələr yüksək BMI-li xəstələrdə flep qalınlığının rekonstruksiya qərarında niyə müəyyənedici ola biləcəyini açıqlayır.

Tədqiqatın keçmiş, bu gün və gələcək baxımından əhəmiyyəti

Keçmişdə dil rekonstruksiyasında flep seçimi əsasən defektin ölçüsünə və cərrahın təcrübəsinə görə aparılmışdır. RFFF və ALT kimi variantlar uzun müddətdir geniş istifadə olunur. Lakin bu tədqiqat yalnız defekt ölçüsünə əsaslanan alqoritmlərin hər xəstə üçün yetərli olmaya biləcəyini göstərir.

Bu gün baxımından tədqiqat xəstə mərkəzli cərrahi planlamanın əhəmiyyətini vurğulayır. Xərçəng cərrahiyyəsində uğur yalnız şişin çıxarılması ilə məhdud deyil. Xəstənin danışa bilməsi, uda bilməsi, işləyə bilməsi, sosial həyata qayıda bilməsi, görünən izlərdən narahat olmaması və donor bölgədə funksiya itkisi yaşamaması da müalicə uğurunun hissəsidir. Xüsusilə gənc və ya uzun ömür gözləntisi olan xəstələrdə bu faktorlar daha da vacib olur.

Gələcək baxımından tədqiqat dil rekonstruksiyasında həcm əsaslı planlamanın daha çox araşdırılmalı olduğunu düşündürür. Üçölçülü BT ölçmələri, fərdiləşdirilmiş flep dizaynı, həcm itkisi proqnozları, radioterapiyadan sonrakı atrofiya təxminləri və xəstə gözləntilərinin strukturlaşdırılmış şəkildə qərar prosesinə daxil edilməsi daha dəqiq rekonstruksiya modellərinə yol aça bilər. Lakin bunun üçün daha böyük xəstə seriyaları, müqayisəli tədqiqatlar və uzunmüddətli funksional izləmələr lazımdır.

Gündəlik həyata təsir necə başa düşülməlidir?

Bu tədqiqatın gündəlik həyata yönəlik ən vacib mesajı budur ki, xərçəng cərrahiyyəsi yalnız xəstəliyin aradan qaldırılması prosesi deyil, şəxsin həyatına qayıtmasını təmin edən bütöv sağalma prosesidir. Dil xərçəngi cərrahiyyəsi keçirmiş şəxs üçün danışma, udma, yemək, peşə həyatı, sosial söhbətlər, xarici görünüş və bədən qavrayışı bir-biri ilə sıx bağlıdır.

Bu olguda xəstə musiqi müəllimi və zərb alətləri ifaçısıdır. Buna görə ön qol və ya dominant ayaq kimi peşə baxımından əhəmiyyətli bölgələrdə iz və ya funksiya itkisi yaşamamaq müalicədən sonrakı həyat keyfiyyəti üçün müəyyənedici olmuşdur. Tədqiqat cərrahın yalnız “ən alışılmış flepi” deyil, xəstənin real həyatını da düşünməli olduğunu göstərir.

Lakin bu nəticə MSAP flepin hər dil xərçəngi xəstəsi üçün ən yaxşı seçim olması demək deyil. Tədqiqatın mesajı daha ehtiyatlı və fərdiləşdirilmişdir: Rekonstruksiya qərarı şişin tələb etdiyi cərrahiyyə, dil həcmi, flep xüsusiyyətləri, xəstənin bədən quruluşu, donor sahə gözləntisi, peşəsi və uzunmüddətli həcm dəyişikliyi birlikdə ölçülərək verilməlidir.

Tədqiqatın güclü tərəfləri

Tədqiqatın güclü tərəflərindən biri rekonstruksiya qərarını yalnız texniki cərrahi seçim kimi deyil, strukturlaşdırılmış problem həlli prosesi kimi təqdim etməsidir. Bu yanaşma xəstə gözləntilərini qərarın mərkəzinə yerləşdirir.

İkinci güclü tərəf dil və flep həcmlərinin BT vasitəsilə kəmiyyətcə ölçülməsidir. Tədqiqat “yetərli həcm” anlayışını yalnız cərrahi müşahidə ilə deyil, cm³ səviyyəsində izlənən parametr kimi nəzərdən keçirmişdir.

Üçüncü güclü tərəf donor sahə estetikasını və funksiyasını ciddi nəzərə almasıdır. Mobil dil xərçəngi cərrahiyyəsindən sonra xəstənin sağ qalması qədər sosial və peşə həyata qayıdışı da vacibdir. Tədqiqat xüsusilə uzun ömür gözləntisi olan xəstələrdə bu məqamın diqqətdən kənarda qalmamalı olduğunu göstərir.

Dördüncü güclü tərəf flep həcmi itkisini açıq şəkildə müzakirə etməsidir. Flep həcminin zamanla %42 azalması əməliyyat planlamasında gələcək atrofiya və çapıq kontraksiyasının nəzərə alınmalı olduğunu güclü şəkildə ortaya qoyur.

Tədqiqatın məhdudiyyətləri

Tədqiqatın ən mühüm məhdudiyyəti tək xəstə üzərindən təqdim olunan olgu əsaslı yanaşma olmasıdır. Buna görə nəticələr statistik baxımdan ümumiləşdirilə bilən nəticə vermir. MSAP flepin bu xəstədə uyğun nəticə verməsi bütün xəstələrdə eyni nəticə verəcəyi demək deyil.

İkinci məhdudiyyət mənbə mətnin hakem qiymətləndirməsindən keçməməsidir. Buna görə metodun, həcm tövsiyələrinin və funksional nəticə şərhlərinin müstəqil hakemlikdən sonra dəyişə biləcəyi nəzərə alınmalıdır.

Üçüncü məhdudiyyət MSAP flepin öz texniki çətinlikləridir. Tədqiqatda qeyd edildiyi kimi MSAP flep disseksiyası intramüskulyar pedikül disseksiyası tələb edir və öyrənmə əyrisi daha uzun ola bilər. Həmçinin xəstənin mövqeyi baş-boyun cərrahiyyəsi ilə eyni vaxtda işləməyi çətinləşdirə və əməliyyat müddətini uzada bilər.

Dördüncü məhdudiyyət MSAP flepin hər böyük dil defekti üçün yetərli həcm təmin etməyə bilməsidir. Xüsusilə kompartmantal dil rekonstruksiyalarında daha çox həcm tələb olunan hallarda sural flep yetərsiz qala bilər. Buna görə tədqiqat MSAP flepi seçilmiş olgularda uyğun variant kimi təqdim edir; universal həll kimi tövsiyə etmir.

Tədqiqat nə deyir, nə demir?

Tədqiqat mobil dil xərçəngi rekonstruksiyasında flep seçiminin yalnız çıxarılan toxumanın genişliyinə görə aparılmamalı olduğunu deyir. Xəstənin dil həcmi, gözlənilən həcm itkisi, donor sahə qalınlığı, bədən quruluşu, peşəsi, estetik gözləntisi və funksional prioritetləri birlikdə qiymətləndirilməlidir. Bu olguda MSAP flep xəstənin gözləntiləri və anatomik ölçmələri ilə uyğun həll kimi istifadə edilmişdir.

Tədqiqat MSAP flepin RFFF, ALT və ya SCIP-dən həmişə üstün olduğunu demir. Bütün mobil dil xərçəngi xəstələri üçün standart alqoritm təklif etmir. Uzunmüddətli çoxmərkəzli nəticə təqdim etmir. Randomizə nəzarətli müqayisə aparmır. Həqiqi mənada ümumiləşdirilə bilən funksional üstünlük sübutu yaratmır. Nəticələr tək xəstə üzərindən təqdim olunan ətraflı cərrahi qərarvermə və izləmə hekayəsi kimi qiymətləndirilməlidir.

Tədqiqatın Metodu və Nəticələri

Tədqiqatın metodu

Xəstəyə aid əsas klinik məlumatlar

Donor sahə qalınlıqları və flep seçimi

Həcm ölçmələri

Funksional və klinik izləmə nəticələri

Tədqiqatın texniki nəticəsi

Bu tədqiqatın texniki nəticəsi budur ki, dil rekonstruksiyasında flep seçimi yalnız defekt faizi və ya alışılmış cərrahi alqoritmlərlə müəyyən edilməməlidir. Bu olguda xəstənin dil həcmi kiçik, bədən kütlə indeksi yüksək, peşə gözləntiləri xüsusi və görünən donor sahə ilə bağlı narahatlığı aydındır. Buna görə flep seçimi; şiş cərrahiyyəsi, həcm bərpası, donor sahə qalınlığı, flep atrofiyası, radioterapiyadan sonrakı dəyişiklik və xəstə gözləntilərinin birlikdə ölçüldüyü modulyasiya olunmuş cərrahi qərar kimi təqdim edilmişdir.

Mənbə və Metod Qeydi

Bu məqalə Rita De Berardinis, Gioacchino Giugliano, Marta Tagliabue, Francesca Ruju, Valeria Zurlo, Valentina Di Natale, Lorenzo Monticelli, Elisa Lazzari, Stefano Filippo Zorzi, Stefano Riccio, Roberto Bruschini, Fausto Maffini və Mohssen Ansarin tərəfindən hazırlanmış “‘Problem-solving’ in surgical reconstruction for mobile tongue cancer: the role of tongue volume and patient expectations” başlıqlı tədqiqata əsaslanır. Tədqiqat European Institute of Oncology IRCCS və əlaqəli qurumların müəllifləri tərəfindən təqdim edilmişdir.

Mənbə mətn SSRN-də yerləşən hakem qiymətləndirməsindən keçməmiş preprintdir. Mətndə açıq şəkildə “This preprint research paper has not been peer reviewed” ifadəsi mövcuddur. Buna görə nəticələr hakemli və geniş xəstə seriyasına əsaslanan klinik sübut kimi deyil, tək xəstə üzərindən təqdim olunan cərrahi problem həlli yanaşması və klinik olgu analizi kimi oxunmalıdır.

Bu məzmun PDF-də təqdim olunan klinik olgu, cərrahi qərar axını, BT həcm ölçmələri, flep variantları, donor sahə ölçmələri, udma-danışma qiymətləndirmələri və izləmə nəticələri əsasında hazırlanmışdır. PDF-də olmayan klinik uğur zəmanəti, MSAP flepin bütün xəstələrdə üstün olduğu iddiası, standart müalicə alqoritmi və ya qəti cərrahi tövsiyə əlavə edilməmişdir.

Tədqiqat tək xəstə üzərindən aparılmışdır. Buna görə nəticələr ümumiləşdirilə bilməz; lakin mobil dil xərçəngi rekonstruksiyasında xəstəyə fərdi planlamanın, dil həcmi ölçməsinin, flep həcmi itkisi gözləntisinin və xəstə gözləntilərinin qərar prosesinə daxil edilməli olduğunu güclü şəkildə göstərir. Daha böyük xəstə seriyaları, müqayisəli tədqiqatlar və uzunmüddətli funksional izləmələr MSAP flepin mobil dil rekonstruksiyasındakı yerini daha aydın müəyyən etmək üçün lazımdır.