Tedaviye dirençli obsesif-kompulsif bozuklukta (OKB) kullanılan tekrarlayıcı transkraniyal manyetik stimülasyon (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS), kafa dışından uygulanan manyetik alanlarla belirli kortikal ağların etkinliğini değiştirmeyi amaçlayan invaziv olmayan bir nöromodülasyon yöntemidir. Psikocerrahi ise ağır ve ileri derecede dirençli olgularda, OKB ile ilişkili beyin devrelerinin belirli bölümlerini doğrudan hedefleyen daha invaziv girişimleri kapsar. Bu sistematik derleme ve meta-analiz, iki yaklaşımın tedavi yanıt oranlarını aynı analitik çerçeve içinde incelemiştir. Analize 10 rTMS çalışmasından 416 ve dört lezyon temelli psikocerrahi çalışmasından 142 kişi dahil edilmiştir.

Ana analizde psikocerrahi kohortlarında daha yüksek yanıt oranlarına işaret eden RR = 3,06 değeri elde edilmiştir; %95 güven aralığı 1,43–6,54 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte bu sayı iki tedavinin doğrudan karşılaştırıldığı randomize bir deneyden gelmemektedir. Çalışmalar arasında belirgin heterojenlik bulunmuştur (I² = %63), olası yayın yanlılığı saptanmıştır ve takip süreleri büyük ölçüde farklıdır: rTMS çalışmalarında ortalama maksimum takip yaklaşık 2,4 ay, psikocerrahi çalışmalarında ise yaklaşık 33,0 aydır.

Dahası, kontrol grubunda hiç olay görülmeyen rTMS çalışmalarının çıkarıldığı duyarlılık analizinde havuzlanmış göreli risk 1,75'e düşmüş, %95 güven aralığı 0,90–3,42 olmuş ve sonuç istatistiksel anlamlılığını kaybetmiştir (p = 0,1011). Bu değişim, ilk analizde görülen etkinin büyüklüğünün seyrek olaylardan ve çalışma yapısından etkilenebildiğini göstermektedir.

Dolayısıyla çalışma, psikocerrahinin rTMS'den kesin olarak daha etkili olduğunu kanıtlamamaktadır. Daha doğru çıkarım; her iki yöntemin de dikkatle seçilmiş, tedaviye dirençli OKB hastalarında klinik yanıtla ilişkili olduğunun, ancak mevcut kanıtların bu iki yöntemin etkinliğini doğrudan ve nedensel biçimde karşılaştırmaya yeterli olmadığının söylenmesidir.

Tedaviye dirençli OKB neden ayrı bir klinik problem?

Obsesif-kompulsif bozukluk; istem dışı, tekrarlayıcı ve kişide belirgin sıkıntı yaratabilen obsesyonlarla, bu düşünce veya dürtülere karşı gerçekleştirilen kompulsif davranış ya da zihinsel eylemlerle karakterize nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Bununla birlikte OKB tek tip bir klinik tablo oluşturmaz. Hastalığın başlangıç yaşı, içgörü düzeyi, duyusal belirtiler, depresyon gibi eşlik eden durumlar, hastalık süresi ve tedavi yanıtı kişiler arasında önemli ölçüde değişebilir.

Kaynak çalışma, tedavi direncini klinik olarak genel biçimde en az iki yeterli serotonin geri alım inhibitörü denemesi ile bilişsel davranışçı tedaviye yeterli yanıt alınamaması üzerinden ele almaktadır. Ancak bu tanım altında toplanan hastaların hastalık şiddeti, eşlik eden psikiyatrik durumları ve klinik seyirleri birbirinden farklı olabilir. Bu heterojenlik, ileri tedavilerin sonuçlarını yorumlarken önemli bir sınırlamadır.

Y-BOCS ile “tedaviye yanıt” nasıl tanımlanıyor?

Yale–Brown Obsessive–Compulsive Scale (Y-BOCS), OKB belirtilerinin şiddetini nicelleştirmek için kullanılan klinik bir ölçektir. Bu sistematik derlemede bir hastanın tedaviye yanıt verdiğinin kabul edilmesi için toplam Y-BOCS puanının başlangıç değerine göre en az %35 azalması gerekiyordu. Bu eşik, farklı çalışmalardaki hastaların ortak bir yanıt ölçütü altında karşılaştırılabilmesi için kullanıldı.

Bununla birlikte Y-BOCS'taki azalma klinik tablonun tamamını temsil etmez. Aynı yüzdesel değişim; başlangıç hastalık şiddeti, işlevsellik, komorbiditeler ve takip süresi farklı iki hastada aynı klinik anlamı taşımayabilir. Yazarların doğrudan karşılaştırma konusunda temkinli davranmasının nedenlerinden biri budur.

rTMS ile psikocerrahi aynı beyin devresini mi hedefliyor?

İki yaklaşım teknik açıdan çok farklı olsa da çalışma bunların OKB ile ilişkilendirilen kortiko-striato-talamo-kortikal devrenin (cortico-striato-thalamo-cortical circuit, CSTC) farklı düğümleri üzerinden etkide bulunduğunu vurgulamaktadır. rTMS ağırlıklı olarak kortikal hedeflerden devre etkinliğini değiştirmeye çalışırken, lezyon temelli psikocerrahi yaklaşımlar devrenin daha derindeki bağlantı yollarını doğrudan hedefler.

CSTC devresinin klinik anlamı

CSTC devresi orbitofrontal korteks, anterior singulat korteks, striatum, bazal gangliyon yapıları ve talamik bağlantılar dahil olmak üzere davranış seçimi, hata izleme, inhibisyon ve tekrarlayan davranışların kontrolüyle ilişkili bir ağdır. OKB'nin nörobiyolojik modellerinde bu devrenin bazı bileşenlerinde anormal etkinlik veya bağlantı örüntüleri bildirilmiştir.

rTMS'de manyetik uyarım; medial prefrontal korteks, anterior singulat korteks veya suplementer motor alan gibi kortikal bölgeleri hedefleyebilir. Böylece doğrudan beyin dokusunda lezyon oluşturmadan, kortikal uyarılabilirliği ve ilişkili fronto-striatal ağların etkinliğini değiştirmek amaçlanır.

Psikocerrahi yöntemlerinde ise anterior kapsülotomi veya singulotomi gibi girişimlerle CSTC sistemindeki belirli subkortikal yollar doğrudan değiştirilir. Kaynak çalışmaya dahil edilen psikocerrahi çalışmalarının dört tanesi de lezyon temelli girişimleri değerlendirmiştir; uygun kriterleri karşılayan bir derin beyin stimülasyonu (DBS) kohortu bu meta-analize dahil edilememiştir.

Psikocerrahi çalışmalarında hangi bölgeler hedeflendi?

Kaynağa göre psikocerrahi çalışmalarında en sık hedef anterior kapsüldü ve çalışmaların yaklaşık %75'inde bu bölge kullanıldı. Kalan girişimlerde anterior singulat bölgesi hedeflendi. Dahil edilen yöntemler arasında ventral gama kapsülotomi, anterior kapsülotomi, manyetik rezonans eşliğinde odaklanmış ultrasonla kapsülotomi ve singulotomi bulunuyordu.

Bu çalışmaların ortak özelliği kontrol grubu içermemeleridir. Bu nedenle psikocerrahi hastalarında hesaplanan yanıt oranları, kontrollü rTMS deneylerinde hesaplanan risk oranlarıyla istatistiksel olarak aynı tür veri değildir.

Çalışma neden yalnız ilk RR değerine bakılarak okunmamalı?

Meta-analizlerde havuzlanmış tek bir sayı güçlü bir özet gibi görünebilir; ancak sayının bilimsel anlamı, onu oluşturan çalışmaların ne kadar karşılaştırılabilir olduğuna bağlıdır. Bu çalışmada rTMS ve psikocerrahi grupları aynı hasta popülasyonundan randomize edilmemiş, aynı takip zamanlarında değerlendirilmemiş ve aynı kontrol yapısına sahip değildir.

Özellikle psikocerrahi kohortlarının başlangıç Y-BOCS puanları daha yüksekti: ortalama başlangıç değeri rTMS grubunda 26,74 ± 3,58, psikocerrahi grubunda 32,27 ± 3,15 olarak bildirilmiştir. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p = 0,0091). Bu durum psikocerrahi hastalarının başlangıçta daha ağır bir klinik profile sahip olabileceğini göstermektedir.

Takip süresindeki fark daha da büyüktür. rTMS çalışmalarında ortalama maksimum takip 2,4 ± 1,45 ay, psikocerrahi çalışmalarında 33,02 ± 20,4 ay olarak bildirilmiştir (p < 0,0001). Kısa süreli değişimin ölçüldüğü bir tedaviyle yıllara uzanan takiplerin bulunduğu bir girişimi tek bir “hangisi daha etkili?” sorusuna indirgemek bu nedenle yanıltıcı olabilir.

Heterojenlik ne anlatıyor?

Ana analizde I² = %63 bulunmuştur. I², gözlenen çalışmalar arası farklılığın ne kadarının yalnız örnekleme hatasından değil, çalışmalar arasındaki gerçek metodolojik veya klinik farklılıklardan kaynaklanabileceğini değerlendirmek için kullanılan bir heterojenlik göstergesidir.

%63'lük değer; uyarım protokolü, hasta seçimi, takip süresi, hastalık şiddeti, hedef bölge ve çalışma tasarımı gibi faktörlerin sonuçlarda önemli değişkenlik oluşturduğuna işaret etmektedir. Dolayısıyla havuzlanmış etki büyüklüğünün bütün hasta ve protokoller için geçerli tek bir sayı olduğu varsayılmamalıdır.

Duyarlılık analizi neden ana sonucu önemli ölçüde değiştirdi?

Kontrol grubunda hiç yanıt olayı görülmeyen çalışmalar analizden çıkarıldığında havuzlanmış göreli risk 3,06'dan 1,75'e gerilemiş ve %95 güven aralığı 0,90–3,42 olmuştur. Sonuç artık istatistiksel olarak anlamlı değildir (p = 0,1011). Bu, ana tahminin seyrek olay içeren küçük çalışmaların yapısına duyarlı olduğunu ve ilk sonuçtaki etkinin büyüklüğünün kararlı bir karşılaştırmalı etkinlik ölçüsü olarak kabul edilmemesi gerektiğini gösterir.

Duyarlılık analizine altı çalışma dahil edilmiş; deneysel kollarda toplam 280, kontrol kollarında 126 katılımcı değerlendirilmiştir. Heterojenlik de tamamen kaybolmamış ve I² = %54,3 düzeyinde kalmıştır.

Yayın yanlılığı sinyali

Funnel plot dağılımında asimetri görülmüş ve Egger testi bu gözlemi desteklemiştir. Egger kesişimi 2,1, %95 güven aralığı 1,19–3,00, t değeri 4,549 ve p = 0,002 olarak bildirilmiştir.

Bu durum tek başına yayın yanlılığını kesin olarak kanıtlamaz; ancak küçük ve güçlü pozitif sonuç veren çalışmaların literatürde daha görünür olabileceği ya da nötr/negatif sonuçların yeterince temsil edilmeyebileceği olasılığıyla uyumludur. Sonuçların büyüklüğü değerlendirilirken bu olasılık göz önünde bulundurulmalıdır.

Psikocerrahi tarafında gözlenen yanıt oranı

Dört lezyon temelli psikocerrahi çalışmasında havuzlanmış ortalama yanıt yüzdesi %63,25 ± 14,65 olarak bildirilmiş, %95 güven aralığı %45,06–81,45 olarak hesaplanmıştır.

Ancak bu dört çalışma kontrol grubu veya ikinci tedavi kolu içermediğinden, bu oran rTMS çalışmalarındaki kontrollü karşılaştırmaların risk oranlarıyla doğrudan eşdeğer değildir. Çalışmanın yazarları da psikocerrahi için aynı tür forest plot karşılaştırmasının yapılamadığını açıkça belirtmektedir.

rTMS'nin uzun dönem etkisi bu çalışmadan çıkarılabilir mi?

Hayır. İncelenen OKB rTMS çalışmalarının takip süreleri ağırlıklı olarak haftalar veya birkaç ay düzeyindedir. Bu nedenle bu meta-analizdeki rTMS yanıt oranları esas olarak kısa dönem değişimi temsil etmektedir.

Kaynak çalışmanın tartışma bölümü depresyon ve madde kullanım bozukluğu gibi başka klinik alanlardan uzun dönem rTMS verilerini ele alsa da, bu bilgiler tedaviye dirençli OKB'de aynı kalıcılığın kanıtı değildir. OKB için uzun süreli, standartlaştırılmış takip çalışmalarına ihtiyaç vardır.

Çalışma klinik olarak nasıl yorumlanıyor?

Yazarların önerdiği klinik çerçeve basamaklı bir nöromodülasyon yaklaşımıdır. Bu yaklaşımda rTMS, invaziv olmaması ve daha erişilebilir olması nedeniyle daha erken bir nöromodülasyon seçeneği olarak değerlendirilebilir. Lezyon temelli psikocerrahi veya DBS gibi daha invaziv yaklaşımlar ise çok daha ağır ve diğer tedavilere ileri derecede dirençli, sıkı seçim ölçütlerini karşılayan hastalarda gündeme gelebilir.

Bu çerçeve bir kişiye hangi tedavinin uygulanması gerektiğini belirleyen klinik bir algoritma değildir. Tedavi kararı hastalık şiddeti, önceki tedaviler, komorbiditeler, risk profili, merkez deneyimi, cerrahi uygunluk ve hastanın tercihlerini içeren uzman değerlendirmesini gerektirir.

Çalışmanın güçlü yönleri

• PRISMA yaklaşımıyla sistematik literatür taraması yapılmıştır.
• Protokol PROSPERO sisteminde 1300744 numarasıyla kaydedilmiştir.
• Tedavi yanıtı için ortak ve açık bir Y-BOCS eşiği kullanılmıştır.
• Çalışmalar arası heterojenlik değerlendirilmiştir.
• Yayın yanlılığı funnel plot ve Egger testiyle incelenmiştir.
• Sıfır olay içeren kontrol kollarının etkisini değerlendirmek amacıyla duyarlılık analizi gerçekleştirilmiştir.
• rTMS ve psikocerrahiyi aynı CSTC devresi bağlamında tartışan ortak bir analitik çerçeve kurulmuştur.

En önemli sınırlılıklar

• Psikocerrahi tarafında yalnız dört çalışma ve toplam 142 hasta bulunmaktadır.
• Psikocerrahi çalışmalarında kontrol grubu yoktur.
• Analize uygun DBS kohortu dahil edilememiştir.
• rTMS ile psikocerrahi için takip süreleri karşılaştırılabilir değildir.
• Hasta seçimi ve başlangıç hastalık şiddeti iki tedavi grubunda farklıdır.
• rTMS protokolleri hedef bölge, frekans, coil tipi ve tedavi süresi açısından heterojendir.
• Bireysel hasta verileri bulunmadığından klinik değişkenlere göre düzeltilmiş analiz yapılamamıştır.
• Çalışmaların çoğunda ırk veya etnik köken raporlanmadığı için popülasyonlar arası farklılıklar değerlendirilememiştir.
• Cochrane benzeri yapılandırılmış bir risk-of-bias değerlendirmesi uygulanmamıştır.
• Az sayıdaki çalışma nedeniyle meta-regresyon yapılmamıştır.
• Kümülatif meta-analiz gerçekleştirilmemiştir.
• Yayın yanlılığına işaret eden istatistiksel sinyaller vardır.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Araştırma tasarımı

Araştırmacılar PRISMA rehberini izleyen sistematik derleme ve meta-analiz gerçekleştirdi. Literatür taraması 10 Kasım 2025 tarihinde PubMed ve Scopus veritabanlarında yapıldı ve son 10 yılda yayımlanan çalışmalar hedeflendi.

Arama stratejisinde OKB; psikocerrahi; transkraniyal manyetik stimülasyon; TMS; lezyonlama; singulotomi; kapsülotomi; limbik lökotomi; subkaudat traktotomi; derin beyin stimülasyonu ve DBS ile ilişkili terimler kullanıldı.

Dahil edilme ölçütleri

• Katılımcıların en az 18 yaşında olması.
• Tedaviye dirençli OKB tanısının bulunması.
• rTMS veya psikocerrahi nöromodülasyon uygulanmış olması.
• OKB şiddetinin Y-BOCS ile değerlendirilmesi.
• Tedavi yanıtının açık biçimde bildirilmesi.
• Yanıtın başlangıca göre en az %35 Y-BOCS azalması olarak tanımlanması.

Çalışma seçimi

Son 14 çalışmanın 10'u rTMS, dördü lezyon temelli psikocerrahiyi değerlendirdi.

Örneklem

Takip süresi farkı p < 0,0001, başlangıç Y-BOCS farkı ise p = 0,0091 olarak bildirilmiştir.

İstatistiksel yaklaşım

Sürekli değişkenler ortalama ve standart sapmalarla; kategorik değişkenler sayı ve yüzdelerle özetlendi. Yanıt oranları her tedavi yaklaşımı için ayrı olarak havuzlandı. Çalışmalar arası heterojenlik I² ile değerlendirildi. Random-effects yaklaşımı ve inverse variance yöntemi kullanıldı.

Çalışmanın yöntem bölümünde karşılaştırmalı RR'nin ortak bir randomize karşılaştırıcıya dayanan nedensel etki tahmini olmadığı, ayrı çalışma kümelerinden elde edilen havuzlanmış yanıt oranlarının keşifsel karşılaştırması olduğu özellikle belirtilmektedir.

İstatistiksel analizlerde GraphPad Prism 10.3.1 ve MetaAnalysisOnline kullanıldı. Anlamlılık eşiği p ≤ 0,05 olarak belirlendi. Random-effects sentezinde DerSimonian–Laird yaklaşımı ve oranların logit dönüşümüne dayanan yöntemler kullanıldığı raporlandı.

Ana nicel bulgular

Psikocerrahi çalışmalarındaki yanıt aralığı

Kaynak tablodaki dört psikocerrahi çalışmasında bildirilen yanıt oranları kullanılan tek veya çift lezyon yaklaşımına göre değişmekle birlikte yaklaşık %46,7 ile %79,6 arasında yer almaktadır. Bir çalışmada çift uygulama için %75 yanıt bildirilirken, diğer çalışmalarda %79,6, %50 ve %67 oranları verilmiştir.

Bu değerlerin yüksek görünmesi psikocerrahinin rTMS'ye karşı doğrudan üstünlük kanıtı olarak kullanılmamalıdır; çalışmalar farklı hasta popülasyonları, farklı başlangıç şiddeti, farklı takip süreleri ve kontrolsüz tasarımlar içermektedir.

Sonuçların desteklediği ifade

Mevcut kanıtlar, hem rTMS'nin hem de lezyon temelli psikocerrahi müdahalelerin dikkatle seçilmiş tedaviye dirençli OKB hastalarında klinik olarak anlamlı semptom azalmasıyla ilişkili olabileceğini desteklemektedir.

Sonuçların desteklemediği ifade

Bu meta-analiz, psikocerrahinin rTMS'den belirli bir katsayıyla daha etkili olduğunu veya bütün tedaviye dirençli OKB hastalarında psikocerrahinin tercih edilmesi gerektiğini göstermemektedir. Ortak karşılaştırıcı bulunmaması, hasta seçimindeki farklılıklar, rTMS ve psikocerrahi çalışmalarının eşdeğer tasarımlara sahip olmaması, takip sürelerindeki yaklaşık on kattan büyük fark ve yayın yanlılığı sinyalleri böyle bir çıkarıma izin vermemektedir.

Gelecek araştırmalar için gerekenler

• rTMS ile ablasyon veya DBS'yi doğrudan karşılaştıran kontrollü çalışmalar.
• Benzer başlangıç hastalık şiddetine sahip hasta grupları.
• Her tedavi kolu için karşılaştırılabilir takip süreleri.
• Standartlaştırılmış Y-BOCS yanıt tanımları.
• rTMS hedefi, frekansı, coil tipi, seans sayısı ve doz parametrelerinin standardizasyonu.
• Uzun dönem rTMS takip çalışmaları.
• Ön kayıt ve geliştirilmiş kontrol koşulları.
• Nörogörüntüleme, işlevsel bağlantı ve biyobelirteçleri birlikte değerlendiren multimodal araştırmalar.
• Daha büyük örneklemler sayesinde güvenilir meta-regresyon analizleri.

Kaynak ve Yöntem Notu

Özgün başlık: Comparative Efficacy of rTMS and Psychosurgery in Severe OCD: A Systematic Review and Meta-Analysis of Responder Rates

Yazarlar: Andrés Vega-Rosas; Naomi G. Santos-Jacinto; Sergio Martinez-del Angel; Andrea Granados-Juárez.

Corresponding author: Andrés Vega-Rosas.

Kurumlar: Pain Management Center, Hospital Angeles Mocel, Mexico City; National School of Medicine and Homeopathy, National Polytechnic Institute, Mexico City; Faculty of Medicine, National Autonomous University of Mexico, Mexico City.

Dergi: Psychiatry International.

Yayınevi: MDPI.

Yayın bilgisi: 2026; 7(3); Makale 96.

Yayın tarihi: 3 Mayıs 2026.

DOI: 10.3390/psychiatryint7030096.

Kaynak türü: Sistematik derleme ve meta-analiz.

Hakemlik durumu: Hakemli dergide yayımlanmış version of record.

Protokol kaydı: PROSPERO 1300744.

Lisans: Creative Commons Attribution (CC BY). Telif hakkı yazarlara aittir; MDPI lisans sahibidir.

Finansman: Yazarlar araştırmanın dış finansman almadığını bildirmiştir.

Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiştir.

Veri erişilebilirliği: Yeni bir veri seti üretilmemiştir. Analizde kullanılan veriler PubMed ve Scopus üzerinden erişilen daha önce yayımlanmış çalışmalardan elde edilmiştir.

Kurumsal etik kurul: Sistematik derleme olması nedeniyle uygulanabilir değildir.

Bilgilendirilmiş onam: Sistematik derleme olması nedeniyle uygulanabilir değildir.

Yazar katkıları: Kavramsallaştırma A.V.-R., N.G.S.-J. ve S.M.-d.A.; yöntem A.V.-R.; yazılım A.V.-R.; doğrulama A.V.-R. ve A.G.-J.; biçimsel analiz A.V.-R.; araştırma N.G.S.-J. ve S.M.-d.A.; veri kürasyonu A.V.-R. ve A.G.-J. tarafından gerçekleştirilmiştir. Makalenin ilk taslağı dört yazar tarafından, inceleme ve düzenlemesi A.V.-R. ile A.G.-J. tarafından yürütülmüştür.

Temel yöntemsel sınırlılık: Psikocerrahi ve rTMS çalışmaları aynı randomize karşılaştırmanın kolları değildir. Psikocerrahi kanıtı dört kontrolsüz, lezyon temelli çalışmaya dayanırken rTMS kanıtının takip süresi çok daha kısadır. Bu nedenle havuzlanmış yanıt oranları arasındaki fark keşifsel kabul edilmeli, doğrudan karşılaştırmalı tedavi etkinliği olarak yorumlanmamalıdır.

Bilimsel kullanım uyarısı: Bu içerik akademik bir çalışmanın bilim iletişimi amacıyla bağımsız olarak açıklanmasıdır; bireysel tıbbi değerlendirme, tanı veya tedavi önerisi değildir. Ağır ve tedaviye dirençli OKB'de rTMS, DBS veya lezyon temelli cerrahi kararları ilgili uzmanlık ekiplerinin kapsamlı klinik değerlendirmesini gerektirir.