Selenyum, insan metabolizmasında tek yönlü çalışan bir besin ögesi değildir. Yeterli düzeylerde antioksidan savunmaya ve lipid metabolizmasına katkı sağlarken, yüksek düzeylerde insülin direnci ve karaciğerde yağ senteziyle ilişkili süreçlere eşlik edebilir. Bu nedenle selenyum ile karaciğer sağlığı arasındaki ilişkinin doğrusal değil, düşük ve yüksek düzeylerde olumsuzlaşan U şeklinde bir eğri oluşturması biyolojik olarak mümkündür.

Bu preprint çalışmada araştırmacılar, ABD Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Araştırması’nın 2017-Mart 2020 dönemindeki 5.885 yetişkine ait verilerini kullanarak tam kan selenyum düzeyi, beslenmeyle alınan selenyum, kurşun, kadmiyum, cıva ve manganez maruziyetleri ile FibroScan tarafından ölçülen karaciğer yağlanması ve sertliği arasındaki ilişkileri inceledi. Ana analizler, bağımsız 2021-2023 NHANES döngüsündeki 3.310 yetişkinde yeniden uygulandı.

Çalışmanın merkezî bulgusu, tam kan selenyumu ile karaciğer yağlanmasının görüntüleme göstergesi olan kontrollü atenüasyon parametresi arasında U şekilli bir ilişki bulunmasıdır. Ana kohortta modelin tahmin ettiği en düşük CAP değeri yaklaşık 140 µg/L tam kan selenyumunda ortaya çıktı; bu minimum için yüzde 95 güven aralığı 138-158 µg/L olarak hesaplandı ve doğrusal olmayan ilişki için P değeri 0,001’in altındaydı. Bununla birlikte 2021-2023 doğrulama kohortunda U şekli tekrar görülmesine rağmen tahmini minimum yaklaşık 80 µg/L’ye kaydı. Dolayısıyla çalışmanın tekrarlanan bulgusu belirli bir “ideal 140 µg/L” değeri değil, ilişkinin doğrusal olmamasıdır.

Selenyum, kurşun, kadmiyum ve cıvayı birlikte değerlendiren Bayesçi çekirdek makine regresyonunda da U şekli yeniden ortaya çıktı. Selenyumun modele dâhil edilme olasılığı 1,00, cıvanınki 0,94 olarak hesaplandı. Ancak bu değerler bir metalin tek başına ne kadar yararlı veya zararlı olduğunu gösteren etki büyüklükleri değildir; metalin karışım modeli içinde sonuçla ilgili bilgi taşıma olasılığını ifade eder.

Cıva-selenyum etkileşiminin karaciğer yağlanması veya sertliği üzerinde doğrudan anlamlı bir etkileşim oluşturduğu gösterilemedi. Anlamlı etkileşim, araştırmada sistemik oksidatif stres ve glutatyon metabolizmasının göstergesi olarak ele alınan gama-glutamiltransferaz yüksekliği için bulundu: cıva-selenyum oranındaki artışla ilişkili olasılık oranı 1,58’di. Bu sonuç, cıva-selenyum antagonizmasının olası bir biyolojik açıklama sunduğunu düşündürse de mekanizmayı kanıtlamamaktadır.

Çalışma kesitsel olduğu için neden-sonuç ilişkisi kurulamamaktadır. Karaciğer hastalığı selenyum metabolizmasını ve dolaşımdaki selenyum düzeyini değiştirebilir. Bulgular selenyum takviyesi alınmasını, 140 µg/L’nin kişisel hedef olarak kullanılmasını veya Hepamet Fibrozis Skoru’nun bu popülasyonda birinci basamak tarama aracı olarak benimsenmesini desteklememektedir.

Araştırmanın temel problemi nedir?

Metabolik işlev bozukluğuyla ilişkili steatotik karaciğer hastalığı, karaciğer hücrelerinde aşırı yağ birikimiyle başlayan ve bazı kişilerde inflamasyon, fibrozis ve ileri karaciğer hasarına ilerleyebilen geniş bir hastalık spektrumudur. Araştırmada karaciğer yağlanması, FibroScan cihazının ölçtüğü kontrollü atenüasyon parametresiyle; karaciğer sertliği ise yine FibroScan tarafından ölçülen karaciğer sertlik ölçümüyle değerlendirildi.

Çalışmada kullanılan görüntüleme eşikleri şunlardır:

\[ \mathrm{Karaciğer\ yağlanması}=1 \quad \text{eğer} \quad \mathrm{CAP} \geq 275\ \mathrm{dB/m} \]

Burada CAP, kontrollü atenüasyon parametresidir. Birimi desibel/metredir. Çalışmada 275 dB/m ve üzerindeki ölçümler karaciğer yağlanması olarak sınıflandırılmıştır.

\[ \mathrm{Anlamlı\ fibrozis}=1 \quad \text{eğer} \quad \mathrm{LSM} \geq 8\ \mathrm{kPa} \]

Burada LSM, karaciğer sertlik ölçümüdür. Birimi kilopaskaldır. Çalışmada 8 kPa ve üzerindeki değerler klinik açıdan anlamlı fibrozis göstergesi olarak kabul edilmiştir. Ayrıca 12 kPa ve üzerindeki daha yüksek sertlik düzeyi de betimleyici olarak raporlanmıştır.

Araştırmanın yanıt aradığı asıl soru, tam kan selenyumunun bu görüntüleme sonuçlarıyla nasıl ilişkili olduğudur. Önceki bazı NHANES çalışmalarında selenyum doğrusal bir değişken veya dört ayrı kategori biçiminde değerlendirilmişti. Böyle bir yaklaşım, ilişkinin belli bir düzeye kadar azalması ve ardından yeniden yükselmesi durumunda eğrinin dönüş noktasını göremez. Örneğin düşük ve yüksek selenyum düzeylerinin ikisi de riskle ilişkiliyse, tek bir doğrusal katsayı bu iki karşıt bölgeyi birbirine karıştırabilir.

İkinci problem, insanların selenyuma tek başına maruz kalmamasıdır. Aynı bireyde kurşun, kadmiyum, cıva ve manganez gibi başka metaller de bulunabilir. Bu metaller ortak besin kaynakları, çevresel maruziyet yolları ve benzer biyolojik hedefler nedeniyle birbiriyle bağlantılı olabilir. Selenyumu diğer metalleri yok sayarak değerlendirmek, gerçek maruziyet yapısını eksik temsil edebilir.

Üçüncü problem ise cıva ile selenyum arasındaki antagonizmadır. Cıva ve selenyum birbirine bağlanabildiği için bir elementin biyolojik kullanılabilirliği diğerinin düzeyinden etkilenebilir. Araştırmacılar, bu dengenin selenyum-karaciğer eğrisinin biçimini açıklayıp açıklayamayacağını sınadı.

Çalışma grubu nasıl oluşturuldu?

Ana analiz, NHANES 2017-Mart 2020 pandemi öncesi veri dosyalarına dayanmaktadır. Ham birleştirilmiş veri kümesinde 24.814 kayıt bulunuyordu. Pandemi öncesi uygun veri bölümüne geçilmesi ve yinelenen kayıtların çıkarılmasıyla sayı 15.560’a, 20 yaş ve üzerindeki katılımcılar seçildiğinde 9.232’ye, gebelerin çıkarılmasıyla 9.145’e düştü.

Geçerli FibroScan incelemesi bulunan 7.922 kişi arasından hem tam kan hem de beslenme kaynaklı selenyum ölçümü olan 6.969 kişi belirlendi. Biyokimya ve tam kan sayımı ölçümleri tamamlandıktan sonra 6.747 kişi kaldı. Yaş, cinsiyet, ırk ve etnik köken, eğitim, gelir düzeyi, sigara, alkol kullanımı ve toplam enerji alımı gibi temel değişkenleri tam olan 5.885 yetişkin ana analiz kohortunu oluşturdu.

Hepamet Fibrozis Skoru için açlık insülini ve açlık glukozu gerektiğinden bu değerlendirme 2.908 kişiyle yapıldı. Skorun fibrozisi ayırt etme performansını değerlendiren analizde 2.810 kişi yer aldı. Metabolik hastalıkla birlikte orta düzey alkol tüketimini ifade eden MetALD alt grubunda 576 kişi bulunuyordu.

Ana kohortta:

• 1.725 kişi, yani yüzde 29,3, MASLD sınıflandırmasını karşılıyordu.
• 576 kişi, yani yüzde 9,8, MetALD grubundaydı.
• 295 kişi, yani yüzde 5,0, alkolle ilişkili karaciğer hastalığı grubundaydı.
• Ağırlıklandırılmış karaciğer yağlanması prevalansı yüzde 43,3’tü.
• LSM ≥ 8 kPa ile tanımlanan anlamlı fibrozis prevalansı yüzde 10,7’ydi.
• LSM ≥ 12 kPa düzeyine ulaşanların oranı yüzde 4,2’ydi.

Selenyum ve diğer metaller nasıl ölçüldü?

Tam kan selenyumu araştırmanın birincil selenyum biyobelirteciydi. Kurşun, kadmiyum, toplam cıva, manganez ve selenyum NHANES laboratuvarında indüktif eşleşmiş plazma kütle spektrometrisi kullanılarak ölçüldü.

Beslenmeyle alınan selenyum ise tek birinci gün 24 saatlik besin tüketim hatırlatmasına dayanıyordu. Aynı beslenme kaydından selenyum/çinko ve selenyum/bakır oranları hesaplandı. NHANES, 2017 sonrasında kan çinko ve bakır ölçümlerini sürdürmediği için bu oranlar kan değerlerinden değil, yalnızca bildirilen günlük besin alımlarından üretildi.

Ana kohortta medyan tam kan selenyumu 184,12 µg/L, çeyrekler arası aralık 169,02-200,72 µg/L’ydi. Medyan günlük selenyum alımı 99,60 µg/gündü. Kohort medyanının modeldeki yaklaşık 140 µg/L minimumun üzerinde olması, katılımcıların yarıdan fazlasının eğrinin yüksek selenyum tarafında yer aldığını göstermektedir. Ancak bu karşılaştırma bir klinik referans aralığı oluşturmaz.

Neden hem tam kan hem de beslenme selenyumu kullanıldı?

Beslenme kaydı kişinin son 24 saatte ne tükettiğini bildirirken tam kan ölçümü, tüketim yanında emilim, metabolizma, takviye kullanımı ve diğer biyolojik süreçlerden etkilenen dolaşımdaki toplam selenyum durumunu temsil eder. Bu iki ölçüm aynı şeyi ölçmez.

Araştırmacılar her iki selenyum kaynağını aynı genelleştirilmiş toplamsal modelde değerlendirerek ayrı yumuşak eğriler ve ikisi arasındaki etkileşim yüzeyini hesapladı. Modelin mantığını açıklamak için genel yapı şu şekilde gösterilebilir; bu denklem makalede birebir basılmış bir denklem değil, kullanılan GAM yaklaşımının açıklayıcı temsilidir:

\[ g\{E(Y)\}=\beta_0+s_1(\mathrm{Se}_{kan})+s_2(\mathrm{Se}_{diyet})+te(\mathrm{Se}_{kan},\mathrm{Se}_{diyet})+\sum_{k}\beta_kX_k \]

Bu gösterimde:

• Y, CAP, LSM veya Hepamet Fibrozis Skoru gibi sonuç değişkenidir.
• g, sonuç türüne uygun bağlantı fonksiyonudur.
• s₁ ve s₂, kan ve beslenme selenyumunun doğrusal olmak zorunda olmayan eğrileridir.
• te, iki selenyum kaynağının birlikte oluşturduğu tensör etkileşim yüzeyidir.
• X_k, yaş, cinsiyet, eğitim, sigara ve diğer ayarlama değişkenlerini temsil eder.

Kan ve beslenme selenyumu arasındaki ortak etkileşim hem CAP hem de LSM için anlamlıydı; iki sonuçta da P değeri 0,001’in altındaydı. Bununla birlikte açıklanan varyans düşüktü. İki selenyum ölçümü birlikte CAP değişkenliğinin yüzde 2,3’ünü, LSM değişkenliğinin yüzde 0,5’ini ve Hepamet Fibrozis Skoru değişkenliğinin yüzde 7,1’ini açıklıyordu.

Bu oranlar önemli bir sınır çizer: selenyum ölçülebilir bir ilişki taşısa bile karaciğer yağlanmasını tek başına açıklayan baskın faktör değildir. Karaciğer yağlanması metabolik, davranışsal, genetik ve çevresel çok sayıda etkenden oluşan çok faktörlü bir süreçtir.

Merkezî bulgu: U şeklindeki tam kan selenyumu-CAP ilişkisi

Beş düğümlü kısıtlı kübik eğri modellerinde tam kan selenyumu ile CAP arasındaki ilişki doğrusal değildi. Doğrusal olmayanlık testi için P değeri 0,001’in altındaydı. Modelin tahmin ettiği CAP minimumu yaklaşık 140 µg/L’deydi ve 1.000 bootstrap örneklemesiyle hesaplanan yüzde 95 güven aralığı 138-158 µg/L’ydi.

U şekli şu anlama gelir: modelin düşük selenyum bölgesinden yaklaşık minimuma doğru ilerleyen bölümünde CAP düşmekte, minimumdan sonra yüksek selenyum bölgesinde yeniden yükselmektedir. Bu nedenle selenyumun etkisi “ne kadar fazla, o kadar iyi” veya “ne kadar fazla, o kadar kötü” biçimindeki tek yönlü bir cümleyle açıklanamamaktadır.

Şekil 2’deki eğrinin uç bölgelerinde güven bantlarının genişlemesi de önemlidir. Çok düşük veya çok yüksek selenyum düzeylerinde daha az katılımcı bulunduğu için modelin belirsizliği artmaktadır. Eğrinin uç noktaları, yoğun gözlem bulunan orta bölge kadar kesin değildir.

Kan selenyumu dört gruba bölündüğünde karaciğer yağlanması prevalansı ilk çeyrekte yüzde 37,5, ikinci çeyrekte yüzde 39,7, üçüncü çeyrekte yüzde 46,9 ve dördüncü çeyrekte yüzde 47,2 olarak görünüyordu. Bu kaba gruplama üst selenyum bölgesindeki artışı gösterebilse de ilk çeyreğin içindeki çok düşük düzeyleri ayrı göremez. U şeklinin saptanabilmesi için sürekli ve esnek eğri modellerinin kullanılmasının nedeni budur.

Yaklaşık 140 µg/L bir hedef değer olarak kullanılabilir mi?

Hayır. Çalışmada hesaplanan 140 µg/L değeri, ana kohorttaki istatistiksel modelin CAP için tahmin ettiği minimum noktadır. Bir klinik eşik, önerilen kan düzeyi veya takviye hedefi değildir.

Bunun en açık kanıtı bağımsız doğrulama analizidir. 2021-2023 NHANES kohortunda U şeklindeki doğrusal olmayan ilişki yeniden bulundu ve P değeri yine 0,001’in altındaydı; ancak tahmini minimum yaklaşık 80 µg/L’ye kaydı. Bu değer ana kohortun 138-158 µg/L güven aralığının dışındaydı.

Dolayısıyla iki kohort arasında tekrarlanan bulgu, eğrinin U şeklinde olmasıdır. Dönüş noktasının kesin konumu zaman, örneklem yapısı, beslenme davranışları, takviye kullanımı, ölçüm dağılımı ve başka maruziyetlere göre değişebilmektedir.

Ayrıca çalışma tam kan selenyumunu ölçmüştür. Serum, plazma, saç, tırnak veya yalnızca besin tüketiminden elde edilen selenyum değerleri aynı ölçüm değildir. Ana kohorttaki 140 µg/L sonucunun başka biyolojik örnek türlerine doğrudan aktarılması doğru olmaz.

Beslenme kaynaklı selenyum/çinko ve selenyum/bakır oranları

Araştırmacılar, selenyumun çinko ve bakırla beslenme düzeyindeki dengesini keşifsel olarak değerlendirdi. En düşük üçte birlik grupla karşılaştırıldığında aşağıdaki ilişkiler bulundu:

Bu sonuçların tamamı ana kohortta daha yüksek karaciğer yağlanması olasılığı yönündeydi. Ancak E-değerlerinin 1,47-1,65 arasında olması, ölçülmemiş ve yalnızca orta güçte bir karıştırıcının ilişkileri açıklayabileceğini göstermektedir.

Daha önemlisi, selenyum/çinko oranının en yüksek ve en düşük grupları arasındaki ilişki doğrulama kohortunda tekrarlanmadı. Olasılık oranı 1,08’e düştü; yüzde 95 güven aralığı 0,78-1,49 ve P değeri 0,68’di. Bu nedenle yazarlar beslenme oranlarını doğrulanmış sonuçlar olarak değil, yeni araştırma hipotezleri oluşturan keşifsel bulgular olarak değerlendirmektedir.

Tek günlük 24 saatlik besin hatırlatmasının kişinin olağan uzun dönemli mikrobesin alımını zayıf temsil etmesi bu kararsızlığa katkıda bulunabilir. Bir kişinin yalnızca bir gün ne yediğine bakmak, aylar boyunca sürdürdüğü beslenme biçimini ölçmekle aynı değildir.

Selenyum metal karışımı içinde nasıl davrandı?

İnsanlar metallere ayrı ayrı değil, karışımlar hâlinde maruz kaldığı için araştırmacılar üç farklı karışım yöntemi kullandı:

1. Niceliksel g-hesaplama (quantile g-computation)
2. Ağırlıklı nicelik toplam regresyonu (weighted quantile sum regression, WQS)
3. Bayesçi çekirdek makine regresyonu (Bayesian kernel machine regression, BKMR)

Bu yöntemler aynı soruyu farklı varsayımlarla ele alır. Niceliksel g-hesaplama bütün metal karışımının aynı anda bir çeyrek yükselmesinin ortak sonucunu tahmin eder. WQS, metallerin belirli bir yöndeki toplam indeks içindeki göreli ağırlıklarını hesaplar. BKMR ise doğrusal olmayan eğrileri ve metaller arasındaki etkileşimleri daha esnek biçimde modelleyebilir.

Niceliksel g-hesaplamada kurşun, kadmiyum, cıva, manganez ve selenyumdan oluşan karışımın aynı anda bir çeyrek yükselmesi şu sonuçlarla ilişkiliydi:

• CAP için ortak etki ψ = -5,38 dB/m; yüzde 95 güven aralığı -8,34 ile -2,42; P < 0,001.
• LSM için ψ = -0,69 kPa; yüzde 95 güven aralığı -0,97 ile -0,41; P < 0,001.
• CAP ≥ 275 dB/m ile tanımlanan yağlanma için ψ = -0,17; P = 0,001.
• LSM ≥ 8 kPa ile tanımlanan fibrozis için ψ = -0,35; P < 0,001.
• Yüksek GGT için ψ = +0,28; yüzde 95 güven aralığı 0,16-0,41; P < 0,001.

Bu görünürde karşıt sonuç, karışım analizlerinin neden tek tek metal etkisi gibi okunmaması gerektiğini gösterir. Karışımın CAP ve LSM ile ilişkisi bir yöndeyken GGT anormalliğiyle ilişkisi ters yönde bulundu. Ayrıca karışım içindeki pozitif ve negatif ağırlıklar, her metalin tek başına koruyucu veya toksik olduğu anlamına gelmez. Ağırlıklar modelin ortak indeksini oluşturan yönsel katkılardır ve metaller arasındaki korelasyondan etkilenir.

WQS analizinde CAP’ın pozitif yönlü indeksinde katsayı +11,63’tü ve ağırlıkların yaklaşık yüzde 51’i manganez, yüzde 48,9’u selenyuma aitti. Negatif yönlü CAP indeksinde katsayı -13,98’di; ağırlıkların yüzde 67,3’ü kadmiyuma ve yüzde 24,1’i kurşuna aitti. Bu iki yön ayrı modellerden geldiği için birbiriyle doğrudan çıkarılamaz veya tek bir bireysel metal etkisine dönüştürülemez.

Şekil 6’da niceliksel g-hesaplama sonuçları ile WQS katsayıları yan yana gösterilmiştir. İki panel farklı ölçekler kullanmaktadır: ilk panel ortak çeyrek kaymasının ψ etkisini, ikinci panel ise WQS indeksindeki bir birimlik değişimin β katsayısını gösterir. Şekildeki sayıların paneller arasında doğrudan karşılaştırılması doğru değildir.

Bayesçi karışım modeli U şeklini doğruladı mı?

Beş metalin tümünü içeren ilk BKMR modeli manganez hiperparametresinde yakınsamadı. Bu nedenle araştırmacılar kurşun, kadmiyum, cıva ve selenyumdan oluşan yakınsamış dört metal modelini raporladı.

BKMR yaklaşımının genel mantığı, açıklama amacıyla şu biçimde gösterilebilir:

\[ Y_i=h(\mathrm{Pb}_i,\mathrm{Cd}_i,\mathrm{Hg}_i,\mathrm{Se}_i)+\boldsymbol{\beta}^{T}\mathbf{Z}_i+\varepsilon_i \]

Burada:

• Y_i, kişinin karaciğer sonucudur.
• h, dört metalin doğrusal olmayan ortak etkisini temsil eden esnek fonksiyondur.
• Z, ayarlama değişkenleridir.
• ε, modelin açıklayamadığı hata bileşenidir.

Modele sonradan dâhil edilme olasılıkları kurşun, kadmiyum ve selenyum için 1,00; cıva için 0,94’tü. Selenyumun BKMR maruziyet-yanıt eğrisi de yaklaşık 140 µg/L çevresinde dönüş gösteren U biçimini yeniden üretti.

Bu uyum önemlidir çünkü kısıtlı kübik eğriler ve BKMR farklı model varsayımlarına dayanır. Aynı biçimin iki yöntemde görülmesi, sonucun yalnızca belirli bir eğri tekniğinden kaynaklanan istatistiksel bir görüntü olma olasılığını azaltır. Buna karşın BKMR sonuçları da gözlemsel veriyi nedensel kanıta dönüştürmez.

Cıva-selenyum antagonizması nasıl değerlendirildi?

Araştırmacılar cıva-selenyum dengesini üç yolla sınadı:

1. Cıva ile selenyum arasında çarpımsal etkileşim terimi
2. Cıva/selenyum molar oranına uygulanan esnek eğri
3. Molar oranın medyanın altı ve üstü olarak karşılaştırılması

Çalışmada oran molar ölçekte kullanılmıştır. Molar oranın tanımsal gösterimi aşağıdaki gibidir; bu ifade makalede ayrı bir denklem olarak basılmamıştır:

\[ R_{\mathrm{Hg/Se}}=\frac{C_{\mathrm{Hg}}/M_{\mathrm{Hg}}}{C_{\mathrm{Se}}/M_{\mathrm{Se}}} \]

Burada:

• C_Hg ve C_Se, cıva ve selenyumun kütle konsantrasyonlarıdır.
• M_Hg ve M_Se, elementlerin molar kütleleridir.
• Bölme işlemi kütle konsantrasyonlarını molar miktarlara dönüştürerek atom sayısı bakımından karşılaştırılabilir hâle getirir.

Ana kohortta medyan cıva/selenyum molar oranı 0,001’di. Katılımcıların tamamı, araştırmada referans verilen ve cıvanın selenyuma göre baskın hâle geldiği kabul edilen 1,0 oranının altındaydı. Başka bir ifadeyle incelenen nüfusta selenyum miktarı molar olarak cıvadan çok daha yüksekti.

Buna rağmen kohortun kendi içindeki oran farklılıkları GGT açısından bilgi taşıdı. Logaritmik cıva/selenyum oranındaki artışın yüksek GGT ile etkileşim olasılık oranı 1,58’di; yüzde 95 güven aralığı 1,04-2,41 ve P değeri 0,033’tü.

Aynı etkileşim:

• CAP ile tanımlanan karaciğer yağlanması için anlamlı değildi.
• LSM ile tanımlanan fibrozis için anlamlı değildi.
• Hepamet Fibrozis Skoru için anlamlı değildi.

Bu ayrım son derece önemlidir. Çalışma cıva-selenyum antagonizmasının doğrudan karaciğer yağlanmasına neden olduğunu göstermemiştir. Anlamlı bulgu, oksidatif stres ve glutatyon metabolizmasıyla ilişkili bir belirteç olarak yorumlanan GGT üzerindedir.

Molar oranın esnek eğrisi logaritmik GGT için çoklu karşılaştırma düzeltmesinden sonra da doğrusal değildi; Benjamini-Hochberg düzeltilmiş q değeri 0,018’di. CAP için yalnızca sınırda bir eğilim görülürken LSM ve Hepamet skoru için doğrusal veya anlamsız sonuçlar elde edildi.

Oranın üst yarısında bulunan kişilerde yağlanma ve fibrozis olasılığının daha düşük olması, buna karşılık GGT anormalliğinin yükselme eğilimi göstermesi, aynı maruziyet dengesinin farklı biyolojik eksenlerde farklı yönlere eşlik edebileceğini düşündürmektedir. Yazarlar bu tabloyu tümüyle açılıp kapanan bir biyolojik anahtar yerine, doza bağlı dereceli bir antagonizma olarak yorumlamaktadır.

GGT selenyumun karaciğere etkisini taşıyan bir aracı mıydı?

GGT safra yollarında yoğun bulunan ve alkol, kolestaz, glutatyon döngüsü ve çeşitli metabolik durumlarla değişebilen bir enzimdir. Araştırmacılar GGT’yi karaciğeri fiziksel olarak sertleştiren doğrudan bir neden gibi değil, sistemik oksidatif stres ve glutatyon metabolizmasının bir göstergesi olarak ele aldı.

Üçüncü tam kan selenyumu çeyreği ile birinci çeyrek karşılaştırıldığında anlamlı fibrozis için toplam göreli risk 0,89’du; yüzde 95 güven aralığı 0,79-0,97 ve P değeri 0,004’tü.

Dört yönlü ayrıştırmanın genel ilişkisi şöyledir:

\[ TE=CDE+INT_{\mathrm{ref}}+INT_{\mathrm{med}}+PIE \]

Burada:

• TE, toplam etkidir.
• CDE, GGT sabit tutulduğunda kalan kontrollü doğrudan etkidir.
• INT_ref, referans etkileşim bileşenidir.
• INT_med, aracılı etkileşim bileşenidir.
• PIE, yalnızca GGT üzerinden ilerlediği varsayılan saf dolaylı etkidir.

Toplam etkinin ayrıştırılmış sonuçları şunlardı:

Negatif dolaylı bileşen nedeniyle yüzdeler aritmetik olarak yüzde 100’ün üzerine çıkabilir. Bu, ayrıştırmanın fazladan etki ürettiği anlamına gelmez; bileşenlerden birinin toplam etkiye ters yönde olmasıyla ilgilidir.

Sonuç olarak GGT, selenyumun karaciğer sertliğine etkisini taşıyan doğrulanmış bir aracı olarak görünmedi. Daha uygun yorum, GGT’nin selenyumla ilişkili etkinin hangi oksidatif ortamda daha belirgin olduğunu işaretleyen bir etki değiştirici ve biyobelirteç olduğudur.

Hepamet Fibrozis Skoru nasıl performans gösterdi?

Hepamet Fibrozis Skoru, araştırmada yeniden eğitilmedi veya katsayıları NHANES verisine göre değiştirilmedi. İspanya ve İtalya’daki biyopsi temelli geliştirme çalışmasında yayımlanan katsayılar doğrudan uygulanarak LSM ≥ 8 kPa sonucuna karşı test edildi.

Ana kohorttaki 2.810 kişilik ayırt etme örnekleminde:

• AUROC 0,731’di.
• Yüzde 95 güven aralığı 0,699-0,762’ydi.
• Bootstrap iyimserlik düzeltmesinden sonra AUROC 0,730 olarak kaldı.
• Skor, FIB-4’ten 0,057 AUROC birimi daha iyi performans gösterdi.
• APRI’den 0,072 AUROC birimi daha iyi performans gösterdi.
• NAFLD Fibrozis Skoru’ndan 0,029 AUROC birimi daha düşük performans gösterdi.

AUROC, skorun fibrozisi olan ve olmayan kişileri sıralama yeteneğini gösterir. Ancak bir skorun kişileri doğru sıralaması, verdiği mutlak risk yüzdelerinin doğru olduğu anlamına gelmez. Bu ikinci özellik kalibrasyonla değerlendirilir.

Hepamet skorunun ana kohorttaki kalibrasyonu zayıftı:

• Kalibrasyon kesişimi 2,738’di; yüzde 95 güven aralığı 2,038-3,437.
• Kalibrasyon eğimi 0,532’ydi; yüzde 95 güven aralığı 0,452-0,612.
• Hosmer-Lemeshow testi P < 0,001’di.

İdeal bir dış kalibrasyonda kesişimin sıfıra, eğimin bire yakın olması beklenir. Buradaki sapma, biyopsiyle geliştirilmiş bir Avrupa skorunun ABD nüfusundaki elastografi sonucuna doğrudan uygulanmasının mutlak riskleri doğru vermediğini gösterdi.

Akış şemasında yayımlanan 0,47 yüksek risk sınırını aşan yalnızca beş kişinin bulunması da skorun bu nüfusa aynı eşikle taşınmasının sorunlu olabileceğini göstermektedir.

2021-2023 doğrulama kohortunda AUROC 0,656’ya düştü; yüzde 95 güven aralığı 0,606-0,703’tü. Güven aralığı ana kohortun tahminiyle örtüşmüyordu. Bu nedenle çalışma Hepamet skorunun bu popülasyonda birinci basamak tarama aracı olarak kullanılmasını desteklememektedir.

Bağımsız doğrulama hangi sonuçları destekledi?

Doğrulama kohortu 3.310 yetişkinden, fibrozis skoru alt örneklemi ise 1.835 kişiden oluşuyordu. Ana bulguların zaman içinde taşınıp taşınmadığını görmek için analizler aynı karmaşık örneklem ağırlıkları dikkate alınarak tekrarlandı.

Şekil 8’in temel mesajı, bir bulgunun yalnızca istatistiksel olarak anlamlı olmasının yeterli olmadığıdır. U şeklinin genel biçimi iki dönemde de görülürken beslenme oranları, kesin dönüş noktası ve tahmin skorunun performansı zamana duyarlıydı.

U şekli için önerilen biyolojik açıklamalar

Araştırmacılar U eğrisinin iki kolunun farklı biyolojik süreçlerden kaynaklanabileceğini tartışmaktadır.

Düşük selenyum tarafı: Selenyum, glutatyon peroksidazlar gibi selenoproteinlerin yapısına katılır. Yetersiz selenyum durumunda glutatyon peroksidaz 4 gibi lipid peroksitlerini temizleyen savunma sistemlerinin etkinliği azalabilir. Fosfolipid hidroperoksitlerin birikmesi, yağ yüklü karaciğer hücrelerini demire bağlı hücre ölümü olan ferroptoza karşı daha duyarlı hâle getirebilir.

Yüksek selenyum tarafı: Fazla selenyumun karaciğer kaynaklı selenoprotein P salgısını artırabileceği, selenoprotein P’nin de insülin sinyalini zayıflatıp karaciğer yağ sentezini destekleyebileceği öne sürülmektedir.

Bu açıklamalar araştırmanın ölçülmüş mekanizma sonuçları değildir. Çalışmada glutatyon peroksidaz 4, lipid peroksitleri, ferroptoz göstergeleri veya selenoprotein P ölçülmemiştir. Dolayısıyla söz konusu mekanizmalar gözlenen epidemiyolojik eğriyle uyumlu biyolojik yorumlardır; bu veri setinde kanıtlanmış aracılık yolları değildir.

Çalışmanın gündelik yaşam açısından anlamı

Çalışma, selenyumun basitçe “iyi bir antioksidan” veya “zararlı bir metal” olarak tek yönlü sınıflandırılamayacağını göstermektedir. Besin ögelerinde yeterli düzey ile yüksek düzey aynı biyolojik sonucu vermeyebilir. Ayrıca bir elementin etkisi, kişinin başka metallere maruziyetinden ve metabolik durumundan bağımsız olmayabilir.

Ancak bu sonuçlar bireylerin kan selenyumunu 140 µg/L’ye getirmeye çalışması gerektiği anlamına gelmez. Doğrulama kohortunda minimumun yaklaşık 80 µg/L’ye kayması, bu değerin kişisel hedef olarak kullanılamayacağını açıkça göstermektedir.

Çalışma ayrıca:

• Selenyum takviyesinin karaciğer yağlanmasını önlediğini göstermemektedir.
• Yüksek selenyumun doğrudan karaciğer hastalığına neden olduğunu kanıtlamamaktadır.
• Cıvanın karaciğer açısından koruyucu olduğunu göstermemektedir.
• Beslenmedeki selenyum/çinko veya selenyum/bakır oranı için klinik hedef önermemektedir.
• Hepamet Fibrozis Skoru’nun tek başına klinik karar vermek için yeterli olduğunu göstermemektedir.

Pratik açıdan en sorumlu yorum, gereksiz selenyum takviyesinin “daha fazla antioksidan daha iyidir” düşüncesiyle kullanılmaması ve herhangi bir biyobelirteç sonucunun klinik bağlam içinde değerlendirilmesidir. Bununla birlikte bu çalışma tek başına mevcut beslenme veya tedavi önerilerini değiştirecek nedensel kanıt sağlamamaktadır.

Çalışmanın güçlü yönleri

• Karaciğer yağlanması yalnızca tanı kodu veya kişinin kendi beyanıyla değil, FibroScan ölçümleriyle değerlendirildi.
• NHANES’in karmaşık örnekleme ağırlıkları kullanılarak ABD yetişkin nüfusunu temsil eden tahminler üretildi.
• Selenyum hem tam kan biyobelirteci hem de beslenme kaydı üzerinden değerlendirildi.
• Doğrusallığı baştan varsaymak yerine GAM ve kısıtlı kübik eğriler kullanıldı.
• Karışımlar niceliksel g-hesaplama, WQS ve BKMR olmak üzere üç farklı yöntemle incelendi.
• U şekli bağımsız 2021-2023 NHANES kohortunda sınandı.
• Analitik plan kohort kilitlenmeden önce OSF üzerinde önceden kaydedildi.
• Yanlış keşif oranı birincil ve alt grup test ailelerinde ayrı ayrı kontrol edildi.
• Aşırı değerlerin kırpılması, çoklu atama, FibroScan tamamlanması için ters olasılık ağırlığı, E-değerleri ve bootstrap minimum analizi dâhil önceden planlanmış duyarlılık analizleri uygulandı.

Çalışmanın sınırlılıkları

Kesitsel tasarım: Selenyum ve karaciğer ölçümleri aynı dönemde elde edildi. Bu nedenle önce yüksek veya düşük selenyumun mu, yoksa karaciğer hastalığının mı ortaya çıktığı belirlenemez. Mevcut karaciğer hastalığı selenoprotein P ve dolaşımdaki selenyum düzeylerini değiştirebilir. Ters nedensellik gözlenen eğrinin bir bölümünü oluşturabilir.

Tek günlük beslenme kaydı: Beslenmeyle alınan selenyum, çinko ve bakır tek bir 24 saatlik hatırlatmaya dayanıyordu. Günlük değişkenlik mikrobesin oranlarını kararsızlaştırabilir ve gerçek uzun dönemli ilişkileri zayıflatabilir.

Toplam selenyum ölçümü: NHANES toplam tam kan selenyumunu ölçtü; selenoprotein P, GPx3, GPx4 veya farklı kimyasal selenyum türleri ayrı ayrı ölçülmedi. Bu nedenle eğrinin iki kolunun farklı selenoprotein yollarından kaynaklandığı doğrudan gösterilemedi.

GGT’nin özgül olmaması: GGT oksidatif stres yanında alkol tüketimi, safra yolu süreçleri ve kolestazdan etkilenebilir. GGT etkileşimi glutatyon durumunun saf bir ölçümü olarak okunmamalıdır.

Model yakınsama sorunu: Beş metalli BKMR modeli manganez hiperparametresinde yakınsamadı. Son BKMR bulguları manganez çıkarılarak kurulan dört metal modeline dayanmaktadır.

Seçilim ve eksik veri: Geçerli FibroScan incelemesi uygun kişilerin yalnızca bir bölümünde tamamlandı ve incelemeyi tamamlayanların daha zayıf olma eğiliminde olduğu belirtildi. Tam veri gerektiren ana analiz, eksik ölçümü olan katılımcıları dışladı.

Küçük alt gruplar: MetALD alt grubu ve bazı yüksek risk sınıfları küçüktü. Bu alt analizlerin belirsizliği daha yüksektir.

Minimum noktasının kararsızlığı: Eğrinin U biçimi doğrulansa da minimum 140 µg/L’den yaklaşık 80 µg/L’ye kaydı. Bu durum tek bir biyolojik optimum değer ileri sürülmesini engeller.

Klinik doğrulama eksikliği: Çalışma karaciğer biyopsisine, ileriye dönük takibe veya kontrollü selenyum müdahalesine dayanmamaktadır. Bulgular klinik tedavi etkisi veya takviye güvenliği kanıtı değildir.

Çalışma ne söylüyor, ne söylemiyor?

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Araştırma tasarımı

Ayarlama değişkenleri

Birincil ayarlama grubu önceden oluşturulan yönlendirilmiş döngüsüz grafiğe dayanıyordu. Modele yaş, cinsiyet, ırk ve etnik köken, eğitim, yoksulluk-gelir oranı, sigara öyküsü, mevcut alkol kullanımı ve toplam enerji alımı dâhil edildi.

Vücut kitle indeksi, glikozillenmiş hemoglobin, LDL kolesterol, kan basıncı ve diyabet selenyumdan sonra yer alabilecek aracı-karıştırıcı değişkenler olarak değerlendirildi. Bunlar birincil toplam etki modeline eklenmedi; kontrollü doğrudan etki duyarlılık modelinde kullanıldı. Bu tercih, selenyumun metabolik yollar üzerinden ilerleyebilecek toplam ilişkisini aşırı ayarlamayla ortadan kaldırmamak amacıyla yapıldı.

Doğrusal olmayan analizler

• Kan ve beslenme selenyumu için genelleştirilmiş toplamsal modeller kullanıldı.
• İki kaynağın ortak etkisi tensör çarpımı etkileşimiyle incelendi.
• Tek tek selenyum ölçümleri beş düğümlü kısıtlı kübik eğrilerle modellendi.
• Düğümler 5., 27,5., 50., 72,5. ve 95. yüzdeliklerde yerleştirildi.
• Doğrusal olmayan model, iç içe doğrusal modelle karşılaştırıldı.
• CAP minimumu bootstrap yeniden örnekleme ile belirsizlik aralığına bağlandı.

Karışım analizlerinin teknik anlamı

Niceliksel g-hesaplamadaki ψ, bütün metal bileşenlerinin aynı anda bir çeyrek yükselmesi durumunda beklenen ortak değişimi temsil eder. Sürekli sonuçlar için açıklayıcı gösterim şöyledir:

\[ \Delta E(Y)=\psi \quad \text{bütün metal nicelikleri bir düzey birlikte yükseltildiğinde} \]

ψ tek bir metalin katsayısı değildir. Tüm karışımın ortak yönünü özetler.

WQS ağırlıkları, belirli yöndeki indeks içinde metallerin göreli payıdır. Ağırlığın yüksek olması tek başına nedensel etki, toksisite veya koruyuculuk kanıtı değildir.

BKMR’nin sonradan dâhil edilme olasılığı da etki büyüklüğü değildir. Bir değişkenin diğer maruziyetler ve model belirsizliği dikkate alındığında sonuçla ilişkili fonksiyonda tutulma olasılığını gösterir.

Temel sayısal bulgular

Çoklu test, duyarlılık ve ön kayıt

Birincil ve alt grup test ailelerinde yanlış keşif oranı 0,05 düzeyinde ayrı ayrı kontrol edildi. Çalışmada tek kaynaklı selenyum modelleri, uç değerlerin kırpılması, eksik veriler için çoklu atama, FibroScan incelemesinin tamamlanma olasılığına göre ters olasılık ağırlıkları, ölçülmemiş karıştırıcılık için E-değerleri ve minimum noktasının bootstrap analizi dâhil on önceden planlanmış duyarlılık analizi uygulandı. Analizlerde sabit rastgele sayı tohumu kullanıldı.

Araştırma hipotezleri ve analiz planı kohort kilitlenmeden önce Open Science Framework üzerinde önceden kaydedildi. Metinde ön kayıttan yapılan sapmaların proje kaydında listelendiği belirtilmektedir. Raporlama için STROBE, TRIPOD-AI, AGReMA ve STROBE-MR ilkelerinden yararlanıldı.

Kaynak ve Yöntem Notu

Bu içerik, Jie Li, Xiubo Sun, Jing Zhang, Lijie Zhai ve Ling Yu tarafından hazırlanan “Whole-blood selenium, mercury–selenium antagonism, and a multi-metal mixture in steatotic liver disease: a U-shaped association in NHANES with FibroScan” başlıklı çalışmaya dayanmaktadır.

Kaynak, SSRN üzerinde elektronik kopyası bulunan bir preprint araştırma makalesidir. Metinde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” uyarısı bulunmaktadır. Bu nedenle çalışma hakem değerlendirmesinden geçmemiştir. Metinde makaleye ait bir dergi kabul bilgisi veya makale DOI’si yer almamaktadır. 10.17605/OSF.IO/2FWN5 numarası araştırmanın OSF ön kayıt DOI’sidir.

Çalışma yeni bir klinik deney, laboratuvar deneyi veya hayvan deneyi değildir. ABD NHANES verilerinin kesitsel ve gözlemsel ikincil analizidir. Karaciğer sonuçları FibroScan CAP ve LSM ölçümlerine dayanmakta; karaciğer biyopsisi, ileriye dönük takip veya selenyum müdahalesi bulunmamaktadır.

Araştırmanın kesitsel tasarımı nedeniyle selenyum ile karaciğer yağlanması arasındaki ilişkinin yönü belirlenemez. Bulgular nedensellik, tedavi etkisi, takviye yararı, takviye güvenliği veya kişisel bir kan selenyumu hedefi kanıtı değildir.

Yazarlar çalışmanın sonunda sonuçların selenyum takviyesini desteklemediğini, Hepamet Fibrozis Skoru’nu bu nüfusta birinci basamak tarama aracı olarak önermediklerini ve kesin yönün ancak ileriye dönük kohortlar, farklı selenoproteinlerin ayrı ölçümleri, tekrarlanan beslenme kayıtları ve biyopsiyle desteklenmiş karaciğer sonuçlarıyla çözülebileceğini açıkça belirtmektedir.

Yazarların beyanına göre yapay zekâ destekli araçlar, araştırma tasarımını veya bilimsel yorumu belirlemek amacıyla kullanılmamıştır. Araştırmacılar analitik planı tamamladıktan sonra bazı ön gönderim duyarlılık analizlerinin kod uygulanmasında ve cümle düzeyinde dil düzenlemesinde sınırlı biçimde kullanılmıştır. Yazarlar bütün sayısal sonuçları istatistiksel çıktılarla doğruladıklarını ve çalışmanın sorumluluğunu üstlendiklerini bildirmiştir.

Çalışmada çıkar çatışması bildirilmemiştir. NHANES ana protokolünün ilgili etik kurul tarafından onaylandığı ve katılımcılardan yazılı onam alındığı belirtilmiştir. Mevcut çalışma kimliksizleştirilmiş kamuya açık verilerin ikincil analizi olduğundan ek etik kurul onayı gerektirmemiştir.

Bu makale yalnızca yüklenen bilimsel çalışmanın içerdiği yöntemler, sonuçlar, tablolar, şekiller, sınırlılıklar ve yazar yorumları temel alınarak hazırlanmıştır. Çalışmada bulunmayan klinik, ticari veya nedensel iddialar eklenmemiştir. Açıklama amacıyla verilen genel GAM, BKMR, molar oran ve dört yönlü ayrıştırma gösterimleri, ilgili yöntemlerin mantığını anlaşılır kılmak için kullanılmış ve özgün makalede birebir basılan denklemler olmadıkları açıkça belirtilmiştir.