SMILE, miyopi ve miyop astigmatizmanın düzeltilmesi amacıyla kornea içinde femtosaniye lazerle ince bir lentikül oluşturulmasına ve bu dokunun yaklaşık 2 milimetrelik küçük bir kesiden çıkarılmasına dayanan flepsiz bir refraktif cerrahi yöntemidir. Ameliyatın başarısı yalnızca lazerin hassasiyetine değil, hastanın kırma kusurunun lazer sistemine hangi değerlerle girildiğine ve korneadan çıkarılması planlanan doku miktarının ne kadar doğru tahmin edildiğine de bağlıdır.

Bu çalışma, tek bir göz merkezinde geliştirilen ve hastanın miyopi derecesine göre küresel düzeltme miktarını artıran kişiselleştirilmiş bir nomogramın altı aylık görsel sonuçlarını değerlendirmiştir. Ayrıca lazer yazılımının öngördüğü merkezî kornea kalınlığı azalmasıyla ameliyattan altı ay sonra Pentacam kornea tomografisiyle ölçülen gerçek kalınlık azalması karşılaştırılmıştır.

Araştırmaya Ocak 2023–Nisan 2024 arasında SMILE ameliyatı geçiren 65 ardışık hastanın 117 gözü dahil edilmiştir. Hastaların yaş ortalaması 23,70 ± 4,73 yıl, yaş aralığı 18–35 yıldır. Örneklem 35 kadın ve 30 erkekten oluşmakta; kadın hastalar 65, erkek hastalar 52 gözle analize katkıda bulunmaktadır.

Ameliyattan altı ay sonra gözlerin %97’sinde gözlüksüz uzak görme keskinliği 20/20 veya daha iyi düzeye ulaşmıştır. Hiçbir gözde ameliyat öncesindeki en iyi düzeltilmiş görmeye göre bir veya daha fazla sıra görme kaybı bildirilmemiştir. Güvenlik indeksi 1,10 ± 0,14, etkinlik indeksi ise 1,05 ± 0,12 olarak hesaplanmıştır.

Kırma kusurunun öngörülebilirliği de yüksek bulunmuştur:

• Gözlerin %87,2’sinde ameliyat sonrası küresel eşdeğer hedefin ±0,50 D sınırında kalmıştır.
• Ortalama ameliyat sonrası küresel eşdeğer −0,03 D olarak bildirilmiştir.
• Gözlerin %91,5’inde kalan silindirik kusur 0,50 D veya daha azdır.
• Astigmatizma ekseni gözlerin %75,6’sında ±15°, %37,3’ünde ±5° içinde düzeltilmiştir.

Planlanan ve gerçekleşen küresel eşdeğer düzeltmeleri arasında güçlü doğrusal ilişki bulunmuştur:

\[ y = 0{,}9042x - 0{,}4148 \]

\[ R^2 = 0{,}9706,\quad p<0{,}0001 \]

Bu denklemde x lazer sistemine girilen planlanmış küresel eşdeğer düzeltmeyi, y altıncı ayda gerçekleşen düzeltmeyi temsil etmektedir. R² değerinin 0,9706 olması, gerçekleşen düzeltmedeki değişkenliğin büyük bölümünün planlanan düzeltmeyle doğrusal olarak ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu değer, bütün gözlerin kusursuz sonuç verdiği veya %97 doğruluk garantisi bulunduğu anlamına gelmez.

Çalışmanın en dikkat çekici bulgusu, planlanan kornea kalınlığı azalmasının gerçekte ölçülen azalmadan sistematik olarak daha büyük olmasıdır:

Nomogramla planlanan değer, gerçekleşen merkezî kornea kalınlığı azalmasını ortalama:

\[ 15{,}92 \pm 10{,}12\ \mu m \]

fazla tahmin etmiştir.

Planlanan ve gerçekleşen kornea kalınlığı azalması arasındaki regresyon denklemi şöyledir:

\[ Gerçekleşen\ azalma = 10 + 0{,}74 \times Planlanan\ azalma \]

\[ R^2 = 0{,}835,\quad p<0{,}001 \]

Örneğin planlama yazılımının 100 µm kalınlık azalması öngördüğü bir göz için bu doğrusal model yaklaşık:

\[ 10 + 0{,}74 \times 100 = 84\ \mu m \]

gerçekleşmiş azalma tahmin etmektedir. Bu örnek, çalışmadaki regresyon denkleminin matematiksel yorumudur; bireysel hastada kesin sonuç garantisi değildir.

Yazarlar bu farkı ameliyat sonrasında kornea stromasının biyomekanik olarak genişlemesi, yara iyileşmesi ve doku yeniden yapılanmasıyla; ayrıca nomogramın planlanan düzeltme miktarını artırmasıyla ilişkilendirmektedir. Ancak çalışma kornea stromasındaki bu süreçleri doğrudan ölçmemiştir. Dolayısıyla bunlar ölçülen fark için önerilen mekanizmalardır.

Planlanan kalınlık azalmasının olduğundan fazla hesaplanması güvenlik açısından ihtiyatlı bir yaklaşım oluşturabilir; fakat bazı hastaların ameliyat sonrası kalan kornea dokusunun gerçekte yeterli olmasına rağmen uygun aday kabul edilmemesine yol açabilir. Buna karşılık çalışmanın bulguları, güvenlik sınırlarının yalnızca bu ortalama farka dayanarak gevşetilebileceğini göstermemektedir.

Sonuçların önemli sınırlılıkları vardır. Bütün ameliyatlar aynı deneyimli cerrah tarafından yapılmış, nomogram kullanılmayan eş zamanlı bir karşılaştırma grubu bulunmamış ve takip yalnızca altı ay sürmüştür. Aynı hastanın iki gözü analizde yer alabildiği halde gözler arasındaki istatistiksel bağımlılığın modele dahil edildiği belirtilmemiştir. Ayrıca PDF’de etik onayın verildiği ve etik incelemeden feragat edildiği şeklinde birbiriyle uyuşmayan ifadeler bulunmaktadır.

Tablo 2’deki “gerçekleşen” refraksiyon değerleri de açıklık gerektirmektedir. Tabloda gerçekleşen küresel eşdeğer −4,614 D olarak verilirken ameliyat sonrası gerçek kalan küresel eşdeğer −0,03 D olarak bildirilmiştir. Bu nedenle tablodaki “gerçekleşen” değerlerin ameliyat sonrası kalan refraksiyondan çok gerçekleşen düzeltme miktarını temsil ettiği anlaşılmaktadır; ancak tablo dipnotu bunları ameliyat sonrası manifest refraksiyon olarak tanımlamaktadır. Bu raporlama uyuşmazlığı düzeltilmeden tablo doğrudan klinik hesaplama aracı olarak kullanılmamalıdır.

SMILE ameliyatı nasıl çalışır?

SMILE, İngilizce Small Incision Lenticule Extraction ifadesinin kısaltmasıdır. İşlem sırasında femtosaniye lazer, korneanın stromal tabakası içinde hastanın miyopi ve astigmatizma düzeltmesine uygun biçimde ince, disk benzeri bir doku parçası oluşturur. Bu dokuya lentikül adı verilir.

Cerrah lentikülü, korneanın kenarında açılan küçük kesiden ayırarak dışarı çıkarır. Lentikülün çıkarılması korneanın eğriliğini değiştirir ve gözün ışığı retina üzerine odaklama biçimini düzenler.

Çalışmanın İngilizce başlığında “corneal ablation depth” ifadesi kullanılmaktadır. Bununla birlikte yöntem bölümünde tarif edilen işlem, excimer lazerle kornea yüzeyinin ablasyonu değil, kornea içindeki lentikülün çıkarılmasıdır. Araştırmada ölçülen sonuç da doğrudan lazer ablasyon derinliği değil, ameliyat öncesi ve altıncı ay merkezî kornea kalınlıkları arasındaki farktır.

Nomogram nedir?

Refraktif cerrahide nomogram, hastanın gözlük numarasını lazer sistemine hiçbir değişiklik yapmadan aktarmak yerine, geçmiş cerrahi sonuçlardan elde edilen deneyime göre düzeltme uygulayan bir planlama kuralıdır.

Basit biçimde:

[ Lazer\ için\ girilen\ değer = Ölçülen\ refraksiyon + Nomogram\ düzeltmesi ]

şeklinde düşünülebilir.

Bu denklem çalışmada açıkça verilmemiştir; nomogramın temel mantığını açıklamak için kullanılmıştır.

Nomogramın amacı, belirli miyopi düzeylerinde tekrar eden eksik veya fazla düzeltme eğilimini telafi etmektir. Çalışmanın tartışma bölümünde, merkezde nomogram geliştirilmeden önce 100’den fazla hastada manifest refraksiyonun doğrudan lazer planına aktarıldığı ve özellikle miyopi arttıkça sistematik eksik düzeltme gözlendiği belirtilmektedir.

Ancak söz konusu ön çalışma grubunun yöntemleri, hasta özellikleri ve sayısal sonuçları mevcut araştırmanın ana yöntem ve sonuç bölümünde sunulmamıştır. Dolayısıyla bu çalışma, önceki ayarsız yaklaşımla yeni nomogramı doğrudan karşılaştıran kontrollü bir analiz değildir.

Çalışmadaki kişiselleştirilmiş nomogram

Nomogram yalnızca küresel miyopi bileşenini değiştirmiş, silindirik astigmatizma değeri değiştirilmeden bırakılmıştır. PDF’de bildirilen kurallar şöyledir:

Önemli raporlama uyarısı: Negatif diyoptri değerlerinin matematiksel sıralaması nedeniyle ilk ve son eşitsizlikler ara gruplarla örtüşmektedir. Örneğin −6,00 D, aynı anda “−3,00 D’den küçük” koşulunu da karşılamaktadır. Benzer biçimde “≥ −7,00 D” ifadesi −6,00 D ve −3,00 D gibi daha düşük miyopi değerlerini de kapsar. Metnin klinik niyetinin miyopi arttıkça 0,25, 0,50, 0,75 ve 1,00 D şeklinde basamaklı düzeltme olduğu anlaşılmakla birlikte eşitsizliklerin doğru yönü PDF’de açık ve tutarlı biçimde yazılmamıştır. Bu nedenle nomogram, düzeltilmiş orijinal protokol görülmeden doğrudan uygulanmamalıdır.

Kornea kalınlığını doğru tahmin etmek neden önemlidir?

SMILE sırasında çıkarılması planlanan doku miktarı yükseldikçe ameliyat sonrasında kalan stromal doku azalır. Çalışmanın hasta kabul ölçütlerinde:

• Başlangıç merkezî kornea kalınlığının en az 480 µm olması,
• Tahmini ameliyat sonrası rezidüel stromal yatağın en az 280 µm olması

istenmiştir.

Planlanan doku çıkarımı gerçekte olduğundan fazla tahmin edilirse cerrah, kalan stromal dokunun güvenli sınırın altına düşeceğini düşünerek bazı hastaları SMILE için uygun kabul etmeyebilir.

Tersine, çıkarılacak doku miktarı olduğundan az tahmin edilirse gerçekte beklenenden daha ince bir stromal yatak kalabilir. Çalışmanın giriş bölümünde bunun iyatrojenik kornea ektazisi ve ameliyat sonrası miyopik ilerleme riskiyle ilişkili olabileceği belirtilmektedir.

Mevcut araştırma ektazi veya uzun dönem miyopik ilerleme olgusu bildirmemiştir. Altı aylık takipte ameliyat içi veya ameliyat sonrası komplikasyon görülmediği ifade edilmiştir.

Kimler araştırmaya dahil edildi?

Çalışmaya aşağıdaki ölçütleri karşılayan hastalar alınmıştır:

• 18–35 yaş arasında olmak,
• Küresel eşdeğerin −1,25 ile −8,00 D arasında olması,
• Astigmatizmanın −2,50 D veya daha az olması,
• Ameliyat öncesi düzeltilmiş görme keskinliğinin logMAR 0 veya daha iyi olması,
• Merkezî kornea kalınlığının en az 480 µm olması,
• Tahmini rezidüel stromal yatağın en az 280 µm olması.

Aşağıdaki durumlar dışlama ölçütleridir:

• Şiddetli diyabet,
• Sistemik bağ dokusu veya otoimmün hastalık,
• Keratokonus ya da keratokonus şüphesi,
• Daha önce göz ameliyatı geçirilmesi,
• Aktif inflamatuvar göz hastalığı,
• Gebelik veya emzirme.

Ameliyat öncesi değerlendirme

Hastalar ameliyattan önce kapsamlı göz muayenesinden geçirilmiştir:

• Gözlüksüz uzak görme keskinliği — UDVA
• En iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliği — CDVA
• Manifest ve sikloplejik refraksiyon
• Göz içi basıncı
• Yarık lamba muayenesi
• Göz bebeği büyütülerek retina muayenesi
• Pentacam HR kornea tomografisi

Ameliyattan önce bir ila üç gün boyunca %0,5 levofloksasin ve %0,3 sodyum hiyalüronatın toplam 12 kez uygulandığı belirtilmiştir.

Ameliyat nasıl yapıldı?

Bütün işlemler aynı kıdemli cerrah tarafından, yüzeysel anestezi altında ve VisuMax 500 kHz femtosaniye lazerle gerçekleştirilmiştir.

Femtosaniye lazer uygulamasından sonra lentikül standart cerrahi teknikle stromadan ayrılmış, mikroforsepsle küçük kesiden çıkarılmış ve kornea cebi dengeli tuz çözeltisiyle yıkanmıştır.

Metinde “lentikül kalınlığı 15–30 µm” denmesine rağmen ortalama planlanan merkezî kalınlık azalması 99,02 µm’dir. Bu iki değer aynı anatomik ölçümü temsil ediyorsa birbiriyle uyumlu değildir. Bildirilen 15–30 µm değerinin minimum lentikül kenar kalınlığı veya başka bir cihaz ayarı olması mümkündür; ancak PDF bunu açıkça belirtmemektedir.

Ameliyat sonrası tedavi

Hastalara:

• %0,5 levofloksasin — günde dört kez, yedi gün,
• %0,1 fluorometolon — günde dört kez, yedi gün,
• %0,3 sodyum hiyalüronat — günde dört kez, en az dört hafta

uygulanmıştır.

Takipte gözlüksüz ve düzeltilmiş görme keskinliği, kornea topografisi, yarık lamba muayenesi ve olası yan etkiler değerlendirilmiştir.

Küresel eşdeğer nasıl hesaplanır?

Küresel eşdeğer, küresel kırma kusuru ile silindirik astigmatizma değerini tek bir sayı içinde özetler. Çalışmanın mantığını açıklamak için standart ilişki şöyledir:

\[ SE = S + \frac{C}{2} \]

Burada:

• SE, küresel eşdeğeri,
• S, küresel refraksiyonu,
• C, silindirik refraksiyonu

ifade eder.

Örneğin −4,00 D küre ve −1,00 D silindiri bulunan gözün küresel eşdeğeri:

\[ -4{,}00 + \frac{-1{,}00}{2} = -4{,}50\ D \]

olur.

Bu formül makalede açık bir denklem olarak verilmemiştir; kullanılan SE ölçümünün anlamını açıklamak amacıyla eklenmiştir.

Görme keskinliğinde logMAR ne anlama gelir?

Çalışmada görme keskinlikleri istatistiksel analiz için logMAR ölçeğine dönüştürülmüştür. Bu ölçekte:

• 0 logMAR yaklaşık 20/20 görmeye,
• negatif değerler 20/20’den daha iyi görmeye,
• pozitif değerler daha düşük görme keskinliğine

karşılık gelir.

Ameliyat öncesi ortalama CDVA −0,05 logMAR, altıncı ay CDVA −0,09 logMAR ve altıncı ay gözlüksüz UDVA −0,07 logMAR olarak bildirilmiştir.

Güvenlik ve etkinlik indeksleri

Çalışmada güvenlik indeksi şu oranla tanımlanmıştır:

\[ Güvenlik\ indeksi = \frac{Ameliyat\ sonrası\ ortalama\ CDVA}{Ameliyat\ öncesi\ ortalama\ CDVA} \]

Etkinlik indeksi ise:

\[ Etkinlik\ indeksi = \frac{Ameliyat\ sonrası\ ortalama\ UDVA}{Ameliyat\ öncesi\ ortalama\ CDVA} \]

olarak tanımlanmıştır.

Bu oranlar genellikle görme keskinliğinin doğrusal veya ondalık karşılığı üzerinden hesaplanır. Makale bütün görme değerlerinin istatistik için logMAR’a dönüştürüldüğünü belirtmekte, ancak güvenlik ve etkinlik oranlarının hangi görme ölçeği kullanılarak hesaplandığını açıkça söylememektedir. Negatif logMAR değerlerinin doğrudan birbirine bölünmesi klinik olarak anlamlı bir oran üretmeyeceğinden hesaplama ölçeğinin açıklanması gerekir.

Hasta grubunun başlangıç değerleri

Şekil 1: Görsel ve refraktif sonuçların toplu özeti

Dokuz alt panelden oluşan Şekil 1, etkinlik, güvenlik, öngörülebilirlik, kararlılık ve astigmatizma sonuçlarını birlikte göstermektedir.

Şekil 1A — Gözlüksüz görme

Altıncı ayda gözlerin %97’si 20/20 veya daha iyi gözlüksüz uzak görmeye ulaşmıştır. Bu, çalışma grubunda günlük uzak görme için yüksek bir etkinlik oranına işaret etmektedir.

Şekil 1B — Ameliyat sonrası gözlüksüz görmenin önceki düzeltilmiş görmeyle karşılaştırılması

Gözlerin %97,4’ünde ameliyat sonrası gözlüksüz görme, ameliyat öncesindeki gözlükle düzeltilmiş görmeyle aynı düzeyde veya daha iyi bulunmuştur.

Şekil 1C — Güvenlik

Hiçbir göz bir veya daha fazla sıra CDVA kaybetmemiştir. Gözlerin bir bölümünde bir veya daha fazla sıra artış bildirilmiştir.

Şekil 1D — Planlanan ve gerçekleşen küresel eşdeğer düzeltme

Noktalar hedef çizgi çevresinde yoğunlaşmış ve R² = 0,9706 bulunmuştur. Bu güçlü ilişki, daha yüksek planlanan düzeltmenin daha yüksek gerçekleşen düzeltmeyle bağlantılı olduğunu göstermektedir.

Ancak korelasyon ile tam uyum aynı kavram değildir. Bütün noktaların doğrusal bir çizgiye yakın olması, sistematik eksik veya fazla düzeltme bulunmadığını tek başına kanıtlamaz. Regresyon eğiminin 1 yerine 0,9042 olması ve sabit terimin −0,4148 olması, düzeltme büyüklüğüne göre sapmanın değişebileceğini göstermektedir.

Şekil 1E — Hedefe yakınlık

Gözlerin %87,2’si hedefin ±0,50 D sınırında, tamamı ise ±1,00 D sınırında gösterilmiştir.

Şekil 1F — Refraktif kararlılık

Altıncı ay ortalama küresel eşdeğeri yaklaşık −0,03 D’dir. Bununla birlikte grafikte daha erken takip noktalarının ayrıntılı örneklem değerleri net olarak sunulmadığından uzun dönem kararlılık altı aylık veriyle sınırlıdır.

Şekil 1G — Kalan astigmatizma

Gözlerin %91,5’inde altıncı ay silindirik değer 0,50 D veya daha azdır. Bu sonuç astigmatizma büyüklüğünün çoğu gözde düşük kaldığını göstermektedir.

Şekil 1H — Planlanan ve gerçekleşen silindirik düzeltme

Silindirik düzeltmeler arasındaki ilişki için:

\[ R^2 = 0{,}7489 \]

bildirilmiştir. Bu ilişki güçlü olmakla birlikte küresel eşdeğerdeki R² = 0,9706 değerinden daha düşüktür.

Şekil 1I — Astigmatizma ekseni

Şekilde 102 astigmatik göz için eksen hataları gösterilmektedir. Eksen:

• Gözlerin %75,6’sında ±15° içinde,
• %37,3’ünde ±5° içinde

kalmıştır.

Çalışma, silindirik miktarın etkili biçimde azaltılmasına karşın eksen doğruluğunun daha sınırlı olduğunu belirtmektedir. Yazarlar olası nedenler olarak siklotorsiyon düzeltmesinin yetersizliğini, eksen işaretlemesindeki hassasiyeti ve başlangıç astigmatizmasının düşük olmasına bağlı ölçüm değişkenliğini göstermektedir.

Tablo 2’deki refraktif karşılaştırmalar

Tablo dipnotunda “gerçekleşen” değerlerin ameliyat sonrası manifest refraksiyon olduğu yazılmıştır. Ancak aynı çalışmada gerçek ameliyat sonrası ortalama küresel eşdeğer −0,03 D olarak bildirilmiştir.

−4,614 D değeri ameliyat sonrası kalan refraksiyon olsaydı gözlerde miyopinin neredeyse hiç düzelmemiş olması gerekirdi. Bu durum %97 oranındaki 20/20 gözlüksüz görme ve −0,03 D ortalama sonuçla bağdaşmaz.

Dolayısıyla Tablo 2’deki −4,614 D değerinin büyük olasılıkla gerçekleşen refraktif düzeltme miktarını temsil ettiği anlaşılmaktadır. Ancak araştırmacılar tablo açıklamasında bunu açık biçimde tanımlamamıştır. Bu uyuşmazlık, tablonun bağımsız yeniden analiz veya klinik hesaplama amacıyla kullanımını sınırlandırmaktadır.

Küre için istatistiksel raporlama uyuşmazlığı

Küre değerlerinin üç zaman/ölçüm türü arasındaki genel karşılaştırması için P1 = 0,093 verilmiş ve anlamlı fark olmadığı ifade edilmiştir. Buna karşılık bütün ikili karşılaştırmalar için P2, P3 ve P4 <0,001 olarak raporlanmıştır.

Üç grubun genel tekrarlı ölçüm analizinin anlamsız çıkarken üç ikili karşılaştırmanın tamamının çok güçlü biçimde anlamlı olması olağan istatistiksel örüntüyle uyumlu görünmemektedir. P değerlerinden veya P2–P4 sütunlarının etiketlerinden en az birinin düzeltilmesi gerekebilir.

Küresel eşdeğerde ise:

• Genel karşılaştırma: p = 0,053
• Ameliyat öncesi–gerçekleşen: p = 0,437
• Ameliyat öncesi–planlanan: p < 0,001
• Planlanan–gerçekleşen: p < 0,001

olarak verilmiştir. Bu bölüm, nomogramın lazer sistemine ameliyat öncesi ölçümden daha yüksek düzeltme girdiğini; gerçekleşen düzeltmenin ise başlangıç kırma kusuruna yakın kaldığını düşündürmektedir.

Gerçekleşen merkezî kornea kalınlığı azalması nasıl hesaplandı?

Çalışmada gerçekleşen kalınlık azalması doğrudan çıkarılan lentikülün fiziksel ölçümüyle belirlenmemiştir. Pentacam HR ile ameliyat öncesi ve altıncı ay merkezî kornea kalınlıklarının farkı alınmıştır:

\[ \Delta CCT_{gerçekleşen} = CCT_{ameliyat\ öncesi} - CCT_{6.\ ay} \]

Burada:

• CCT_{ameliyat öncesi}, başlangıç merkezî kornea kalınlığını,
• CCT_{6. ay}, ameliyattan altı ay sonraki merkezî kornea kalınlığını,
• ΔCCT_{gerçekleşen}, ölçülen kalınlık azalmasını

ifade eder.

Planlanan değer ise nomogram düzeltmesi lazer sistemine girildikten sonra VisuMax yazılımının hesapladığı öngörülen doku kalınlığıdır.

Tahmin doğruluğu sapması — PAD

Araştırmacılar planlanan ve gerçekleşen kalınlık azalması arasındaki farkı prediction accuracy deviation, yani PAD olarak tanımlamıştır:

\[ PAD = \Delta CCT_{planlanan} - \Delta CCT_{gerçekleşen} \]

Pozitif PAD, yazılımın gerçekleşen kalınlık azalmasını olduğundan fazla tahmin ettiğini gösterir.

Ortalama PAD:

\[ 15{,}92 \pm 10{,}12\ \mu m \]

olarak verilmiştir.

Şekil 2: Planlanan ve gerçekleşen kalınlık azalması

Şekil 2’de yatay eksen planlanan, dikey eksen gerçekleşen CCT azalmasını göstermektedir. Regresyon denklemi:

\[ y = 10 + 0{,}74x \]

ve açıklanan varyans:

\[ R^2 = 0{,}835 \]

olarak verilmiştir.

Planlanan değer yükseldikçe gerçekleşen değer de yükselmektedir; fakat eğim 1’den küçüktür. Bu, yüksek planlanan doku miktarlarında gerçekleşen azalmanın aynı hızda artmadığını ve farkın büyüyebildiğini göstermektedir.

Burada yüksek korelasyon, planlanan ve gerçekleşen değerlerin eşit olduğu anlamına gelmez. İki ölçüm güçlü biçimde birlikte değişebilirken aralarında aynı anda sistematik 15–16 µm fark bulunabilir.

Şekil 3: Miyopi derecesi ve gerçekleşen kornea kalınlığı azalması

Şekil 3’te başlangıç küresel eşdeğeri ile gerçekleşen CCT azalması arasında güçlü ilişki gösterilmiştir:

\[ R^2 = 0{,}780 \]

Küresel eşdeğer negatif değerlerle yazıldığı için grafiğin aşağı yönlü eğimi yanlış yorumlanmamalıdır. Daha negatif, yani daha yüksek miyopi değerlerinde korneadan çıkarılması gereken doku miktarı ve ölçülen kalınlık azalması daha büyüktür.

Şekil 4: Miyopi derecesi ve tahmin sapması

PAD ile ameliyat öncesi manifest küresel eşdeğer arasındaki denklem:

\[ PAD = 1 - 3{,}22 \times MRSE \]

\[ R^2 = 0{,}381 \]

olarak verilmiştir.

MRSE miyop gözlerde negatif olduğu için daha yüksek miyopide denklemin ikinci terimi pozitif büyür. Örneğin MRSE −5,00 D olduğunda doğrusal model:

\[ PAD = 1 - 3{,}22 \times (-5) = 17{,}1\ \mu m \]

sapma öngörür.

R² = 0,381, PAD değişkenliğinin yalnızca yaklaşık %38’inin başlangıç küresel eşdeğeriyle açıklanabildiğini gösterir. Geri kalan değişkenlik korneanın biyomekanik özellikleri, cerrahi parametreler, ölçüm değişkenliği ve kişiye özgü iyileşme gibi başka etkenlerle ilişkili olabilir.

Planlanan ve gerçekleşen kalınlık neden farklı olabilir?

Yazarlar üç ana açıklama önermektedir:

1. Stromal genişleme ve biyomekanik yeniden yapılanma

Lentikül çıkarıldığında stromal kollajen tabakalarının bir bölümü uzaklaştırılır ve korneadaki mekanik gerilim dağılımı değişir. Yazarların yorumuna göre gerilimin serbest kalması ve stromal yeniden yapılanma, kalan dokunun bir miktar genişlemesine neden olarak ölçülen merkezî kalınlık azalmasını küçültebilir.

2. Nomogramın planlanan doku miktarını artırması

Nomogram, manifest refraksiyona 0,25–1,00 D arasında ek küresel düzeltme getirmiştir. Daha yüksek refraktif düzeltme lazer yazılımının daha kalın bir lentikül ve daha fazla CCT azalması öngörmesine yol açabilir.

Çalışmada nomogram uygulanmadan hesaplanan ortalama değer 91,58 µm iken nomogram sonrasında planlanan değer 99,02 µm’ye çıkmıştır. Gerçekleşen değer ise 83,09 µm’dir.

3. Yara iyileşmesi ve stromal doku yanıtı

Yazarlar, lazerle oluşturulan stromal ara yüzeydeki iyileşme ve doku çoğalmasının hafif kalınlaşma oluşturabileceğini belirtmektedir. Bu süreç ameliyat sonrası ölçülen toplam CCT’nin yalnızca çıkarılan lentikül kalınlığını yansıtmamasına neden olabilir.

Araştırma bu üç mekanizmayı ayrı ayrı ölçmemiştir. Epitel ve stroma kalınlıkları katman bazında analiz edilmemiş, korneanın biyomekanik özellikleri ölçülmemiş ve çıkarılan lentikül doğrudan mikrometreyle değerlendirilmemiştir. Bu nedenle mekanizma açıklamaları yazarların literatürle desteklediği yorumlardır.

Nomogram gerçekten sonucu iyileştirdi mi?

Çalışmadaki görme ve refraksiyon sonuçları olumludur. Bununla birlikte bütün gözlere aynı merkezde geliştirilen nomogram uygulanmıştır. Araştırmada:

• Nomogram uygulanmayan eş zamanlı kontrol grubu,
• Başka bir nomogram grubu,
• Rastgele atama,
• Farklı cerrahlar arasında karşılaştırma

bulunmamaktadır.

Bu nedenle çalışma nomogramla yüksek öngörülebilirlik elde edildiğini göstermektedir; fakat bu sonuçların nomogram olmadan elde edilemeyeceğini veya nomogramın standart planlamadan kesin olarak üstün olduğunu kanıtlamamaktadır.

Nomogram acemi cerrahlara eğitim çerçevesi sağlıyor mu?

Yazarlar sonuç bölümünde nomogramın yeni cerrahlara yapılandırılmış bir eğitim çerçevesi sağlayabileceğini belirtmektedir. Ancak araştırmadaki bütün ameliyatlar tek bir kıdemli ve yüksek hacimli cerrah tarafından gerçekleştirilmiştir.

Acemi cerrahların:

• öğrenme süresi,
• cerrahi komplikasyon oranı,
• nomogramı doğru uygulama becerisi,
• deneyimli cerrahlarla sonuç farkı

ölçülmemiştir. Bu nedenle eğitim yararı, mevcut çalışma tarafından doğrudan test edilen bir sonuç değil, yazarların olası uygulama yorumudur.

Çalışmanın güçlü yönleri

• Ardışık hasta serisi: Belirlenen dönemde ameliyat edilen ardışık hastalar incelenmiştir.
• Standart cerrahi uygulama: Bütün ameliyatlar aynı cerrah ve aynı lazer platformuyla yapılmıştır.
• Ayrıntılı refraktif sonuçlar: Küre, silindir, küresel eşdeğer, görme keskinliği ve astigmatizma ekseni birlikte değerlendirilmiştir.
• Altı aylık tomografik ölçüm: Erken ameliyat sonrası ödem döneminden daha geç bir CCT değeri kullanılmıştır.
• Planlanan ve gerçekleşen değerlerin karşılaştırılması: Sistematik kalınlık tahmin sapması sayısal olarak gösterilmiştir.
• Regresyon modelleri: Planlanan değer, miyopi derecesi ve tahmin sapması arasındaki ilişkiler incelenmiştir.
• Komplikasyon bildirimi: Altı aylık dönemde ameliyat içi veya ameliyat sonrası komplikasyon görülmediği belirtilmiştir.
• Klinik açıdan uygulanabilir problem: Hasta uygunluğunu ve rezidüel stromal yatak tahminini etkileyen gerçek bir planlama sorunu ele alınmıştır.

Çalışmanın sınırlılıkları

• Hakem değerlendirmesi yoktur: Metin SSRN preprintidir.
• Retrospektif tasarım: Veriler hasta kayıtlarından geriye dönük olarak alınmıştır.
• Tek merkez: Sonuçlar merkezin cihazına, hasta grubuna ve çalışma yöntemine özgü olabilir.
• Tek cerrah: Nomogramın farklı deneyim düzeyindeki cerrahlarda aynı sonucu verip vermeyeceği bilinmemektedir.
• Kontrol grubu yoktur: Nomogramsız planlama veya başka bir nomogramla doğrudan karşılaştırma yapılmamıştır.
• Küçük örneklem: 65 hasta ve 117 göz değerlendirilmiştir.
• İki gözün bağımlılığı: Aynı hastanın iki gözü analize girebilmiştir; hasta içi korelasyon için karma model veya genelleştirilmiş tahmin denklemi kullanıldığı belirtilmemiştir.
• Kısa takip: Altı ay, uzun dönem refraktif gerileme, ektazi ve kornea stabilitesini değerlendirmek için sınırlıdır.
• Dış doğrulama yoktur: Regresyon denklemleri bağımsız bir hasta grubunda test edilmemiştir.
• R² tek başına tahmin performansı değildir: Ortalama mutlak hata, doğrulama örneklemi ve bireysel tahmin aralıkları sunulmamıştır.
• Uyum analizi sınırlıdır: Planlanan ve gerçekleşen değerler için Bland–Altman uyum sınırları verilmemiştir.
• Toplam CCT kullanılmıştır: Epitel ve stromal yeniden yapılanma ayrı katmanlar halinde ölçülmemiştir.
• Ölçüm protokolü ayrıntılı değildir: Pentacam ölçümlerinin tekrarlanma sayısı, günün saati ve kalite kriterleri belirtilmemiştir.
• Nomogram aralıkları belirsizdir: Negatif diyoptri eşitsizlikleri birbiriyle örtüşmektedir.
• Tablo 2 terminolojisi tutarsızdır: “Gerçekleşen düzeltme” ile ameliyat sonrası kalan refraksiyon birbirine karışmıştır.
• Küre p değerleri uyumsuz görünmektedir: Genel test anlamsızken bütün ikili testler p<0,001 verilmiştir.
• Lentikül kalınlığı açıklığa ihtiyaç duyar: 15–30 µm ifadesi ortalama 99 µm planlanan CCT azalmasıyla uyuşmamaktadır.
• Etik beyanlar çelişkilidir: Bir bölüm etik incelemeden feragat edildiğini, başka bölümler protokolün etik kurulca onaylandığını belirtmektedir.
• Acemi cerrah yararı ölçülmemiştir: Eğitim çerçevesi iddiası doğrudan veriyle sınanmamıştır.

Çalışma ne söylüyor?

• Bu merkezde kullanılan nomogramla altı aylık gözlüksüz görme sonuçları yüksektir.
• Gözlerin %97’si 20/20 veya daha iyi gözlüksüz görmeye ulaşmıştır.
• Hiçbir göz bir veya daha fazla sıra düzeltilmiş görme kaybetmemiştir.
• Küresel eşdeğer düzeltme güçlü biçimde öngörülebilir bulunmuştur.
• Gözlerin %87,2’si hedefin ±0,50 D sınırında kalmıştır.
• Kalan astigmatizma çoğu gözde 0,50 D veya daha azdır.
• Astigmatizma eksen doğruluğu, silindirik büyüklük düzeltmesinden daha sınırlıdır.
• Planlanan CCT azalması gerçekleşen azalmadan ortalama yaklaşık 16 µm fazladır.
• Planlanan ve gerçekleşen kalınlık azalması güçlü biçimde ilişkilidir; ancak aralarında sistematik fark vardır.
• Miyopi arttıkça gerçekleşen doku azalması ve planlama sapması genel olarak büyümektedir.
• Toplam CCT farkı, çıkarılan lentikül kalınlığını yara iyileşmesi ve yeniden yapılanmadan bağımsız biçimde ölçmemektedir.

Çalışma ne söylemiyor?

• Nomogramın standart planlamadan kesin olarak üstün olduğunu göstermemektedir.
• Nomogramın bütün merkezlerde ve bütün lazer sistemlerinde aynı sonucu vereceğini göstermemektedir.
• Regresyon denklemlerinin tek bir hasta için kesin doku kalınlığı tahmini sağladığını göstermemektedir.
• Kornea güvenlik sınırlarının yaklaşık 16 µm azaltılabileceğini göstermemektedir.
• Çalışmada uygun bulunmayan hastaların nomogram düzeltilirse güvenle ameliyat edilebileceğini kanıtlamamaktadır.
• Uzun dönem kornea ektazisi veya refraktif gerileme riskini değerlendirmemektedir.
• Nomogramın acemi cerrahların sonuçlarını iyileştirdiğini doğrudan test etmemektedir.
• Astigmatizma eksen hatasının yalnızca siklotorsiyondan kaynaklandığını kanıtlamamaktadır.
• Planlanan-gerçekleşen farkın yalnızca stromal genişlemeden kaynaklandığını göstermemektedir.
• SMILE ameliyatının bütün miyopi hastaları için uygun veya risksiz olduğunu söylememektedir.

Geçmiş açısından önemi

Refraktif cerrahi nomogramları uzun süredir cerrahların önceki sonuçlarından edindikleri deneyimi sonraki hastaların planlamasına aktarmak için kullanılmaktadır. Ancak merkez, cihaz, cerrah tekniği, hasta yaşı ve miyopi düzeyi değiştikçe tek bir evrensel düzeltme kuralının yeterli olmayabileceği düşünülmektedir.

Bu çalışma, manifest refraksiyonun doğrudan lazer sistemine girilmesiyle gözlenen eksik düzeltme eğilimine karşı merkez içinde geliştirilen basamaklı bir yaklaşımı belgelemektedir.

Bugün açısından önemi

Çalışma iki klinik hedef arasındaki ayrımı görünür hâle getirmektedir:

1. Ameliyat sonrası refraksiyonu hedefe yaklaştırmak
2. Kornea dokusundaki gerçek kalınlık değişimini doğru öngörmek

Nomogram refraktif sonucu hedefe yaklaştırmış görünürken, doku kalınlığı azalmasını sistematik olarak fazla tahmin etmiştir. Başka bir ifadeyle gözlük numarasını düzeltmekte başarılı olan plan, çıkarılan veya sonradan ölçülen doku miktarını aynı doğrulukta vermeyebilir.

Gelecek açısından önemi

Yazarların bulgularının doğrulanması için gelecekte:

• Prospektif ve çok merkezli çalışmalar,
• Nomogramlı ve nomogramsız kontrollü karşılaştırmalar,
• Farklı cerrahların sonuçlarının analizi,
• Her hastadan tek göz seçimi veya iki göz bağımlılığını hesaba katan modeller,
• Bağımsız doğrulama veri setleri,
• Epitel ve stroma kalınlığının ayrı ölçülmesi,
• Kornea biyomekaniğinin modele eklenmesi,
• Optik bölge çapı, yaş, kornea eğriliği ve iyileşme yanıtını içeren çok değişkenli modeller,
• Bir yıldan uzun refraktif ve tomografik takip,
• Bland–Altman uyum analizleri ve bireysel tahmin aralıkları

gereklidir.

Gündelik yaşam ve hasta seçimi açısından anlamı

Hastanın gündelik yaşamı açısından temel amaç, ameliyattan sonra gözlük veya kontakt lens ihtiyacını azaltırken korneanın uzun dönem yapısal güvenliğini korumaktır.

Çalışmadaki altı aylık sonuçlar, incelenen genç ve önceden belirlenmiş kornea güvenlik ölçütlerini karşılayan grupta yüksek gözlüksüz görme oranı göstermektedir. Ancak aynı sonuçlar daha ince korneası, keratokonus şüphesi, otoimmün hastalığı veya farklı yaş özellikleri bulunan kişilere doğrudan uygulanamaz.

Planlanan doku kalınlığının gerçekleşenden fazla olması bazı adayların ihtiyatlı biçimde elenmesine yol açabilir. Buna rağmen hasta seçimi yalnızca ortalama 15,92 µm farka dayanarak değiştirilmemelidir. Kornea tomografisi, rezidüel stromal yatak, kornea şekli, refraksiyon, yaş ve diğer klinik bulgular birlikte değerlendirilmelidir.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Araştırma tasarımının teknik özeti

Temel sonuç ölçümleri

Altıncı ay görme ve refraksiyon sonuçları

Temel regresyon modelleri

Kornea kalınlığı sonuçlarının teknik özeti

Bütün CCT karşılaştırmaları için p<0,001 bildirilmiştir.

Grafiklerin birlikte anlattığı temel mekanizma

1. Miyopi derecesi arttıkça nomogram lazer sistemine daha yüksek küresel düzeltme eklemektedir.
2. Daha yüksek refraktif düzeltme, daha yüksek planlanan lentikül veya CCT azalması üretmektedir.
3. Gerçekleşen CCT azalması planlanan değerle güçlü biçimde artmaktadır.
4. Ancak artışın eğimi 1’den düşük olduğu için yüksek planlanan değerlerde sapma büyümektedir.
5. Altıncı ayda ölçülen toplam kornea kalınlığı, çıkarılan lentikülün geometrik kalınlığından stromal ve epitelyal yeniden yapılanma nedeniyle farklı olabilir.
6. Nomogram refraktif hedefi yakalamış görünürken anatomik doku tahminini sistematik biçimde yüksek vermektedir.

Teknik olarak en önemli sonuç

Çalışmanın en önemli sonucu, refraktif doğruluk ile doku kalınlığı doğruluğunun aynı şey olmadığını göstermesidir.

Kişiselleştirilmiş nomogramla:

• Gözlüksüz görme oranları yüksek,
• Küresel eşdeğer sonuçları hedefe yakın,
• Güvenlik sonuçları olumlu

bulunmuştur.

Buna rağmen lazer yazılımının planladığı merkezî kalınlık azalması, altıncı ayda ölçülen azalmadan ortalama yaklaşık 16 µm fazladır. Bu fark, güçlü korelasyon bulunmasına rağmen devam etmektedir.

Bu nedenle cerrahi planlamada yalnızca korelasyon katsayısına bakmak yeterli değildir. Sistematik sapmanın büyüklüğü, bireysel dağılımı ve bağımsız hasta gruplarında doğrulanması da değerlendirilmelidir.

Kaynak ve Yöntem Notu

Bu içerik, Sha Jiang, Xiaohua Lei, Bao Shu, Li Jiang ve Qingyan Zeng tarafından hazırlanan “Clinical Efficacy of Individualized Nomogram Refraction Adjustment in SMILE Surgery and Analysis of Actual Corneal Ablation Depth” başlıklı çalışmaya dayanmaktadır.

Çalışma, Çin’deki tek bir üçüncü basamak göz merkezinde SMILE ameliyatı geçiren 65 hastanın 117 gözünü değerlendiren retrospektif, tek merkezli gözlemsel klinik araştırma preprintidir. Randomize klinik deney değildir ve nomogram uygulanmayan eş zamanlı kontrol grubu içermemektedir.

Metinde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” ve “Preprint not peer reviewed” ifadeleri bulunmaktadır. Dolayısıyla çalışma hakem değerlendirmesinden geçmemiştir. PDF’de doğrulanmış nihai dergi kabulü veya hakemli yayın statüsü bulunmamaktadır.

Metnin etik bölümünde anonim retrospektif veri kullanımı ve hasta teması bulunmaması nedeniyle etik inceleme ve onaydan feragat edildiği belirtilmiştir. Aynı sayfanın sonraki bölümünde ve yöntem kısmında ise protokolün Hankou Aier Eye Hospital etik kurulu veya kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandığı ve Helsinki Bildirgesi’ne uygun yürütüldüğü yazmaktadır. Bu iki beyanın hangisinin geçerli olduğu metin üzerinden kesinleştirilememektedir.

Çalışmanın Aier Eye Hospital Group Clinical Research Foundation ve Hunan Provincial Natural Science Foundation tarafından desteklendiği belirtilmiştir. Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiş ve verilerin makul talep üzerine sorumlu yazardan alınabileceğini ifade etmiştir.

Bütün ameliyatlar tek bir kıdemli cerrah tarafından yapılmıştır. Bu durum teknik değişkenliği azaltırken sonuçların farklı deneyim düzeyindeki cerrahlara genellenmesini sınırlandırmaktadır.

Aynı hastadan iki gözün çalışmaya dahil edilmesine izin verilmiş, ancak gözler arasındaki bağımlılığı hesaba katan bir istatistiksel yöntem raporlanmamıştır. Analiz birimi göz olduğu için standart hata ve p değerleri bağımsız göz varsayımından etkilenmiş olabilir.

Gerçekleşen CCT azalması, çıkarılan lentikülün doğrudan ölçümü değildir. Ameliyat öncesi ve altıncı ay toplam merkezî kornea kalınlıkları arasındaki farktır. Epitel kalınlaşması, stromal genişleme ve yara iyileşmesi bu ölçümü etkileyebilir.

Nomogramın miyopi aralıkları için kullanılan negatif diyoptri eşitsizlikleri birbiriyle örtüşmektedir. Tablo 2’deki “gerçekleşen” refraktif değerlerin tanımı ameliyat sonrası −0,03 D sonuçla uyuşmamaktadır. Küre için genel ve ikili karşılaştırma p değerleri de kendi içinde açıklık gerektirmektedir.

Bu çalışma nomogramın standart planlamadan üstün olduğunu, güvenlik sınırlarının azaltılabileceğini veya bazı elenmiş hastaların güvenle ameliyat edilebileceğini kanıtlamamaktadır. Eğitim, uzun dönem ektazi riski ve farklı cerrahlardaki performans doğrudan değerlendirilmemiştir.

Bu makale yalnızca yüklenen PDF’deki yöntemler, tablolar, şekiller, regresyon denklemleri, sayısal sonuçlar ve yazarların açıklamalarına dayanılarak hazırlanmıştır. PDF’de bulunmayan tedavi garantisi, cerrahi uygunluk kararı, uzun dönem güvenlik garantisi veya nomogram üstünlüğü iddiası eklenmemiştir.