Bağışıklık sistemi ciddi biçimde baskılanmış hastalarda beyinde görülen her yeni lezyonun daha önce konulan tanının devamı olduğunu varsaymak tehlikeli olabilir. Bu olgu sunumu, timoma öyküsü ve belirgin B hücresi azlığı nedeniyle olası Good sendromu bulunan, ellili yaşlarının sonundaki bir kadında gelişen iki ayrı merkezi sinir sistemi hastalığını anlatmaktadır: Nocardia veterana kaynaklı beyin apsesi ve Epstein-Barr virüsü pozitif diffüz büyük B hücreli merkezi sinir sistemi lenfoması.

Hasta başlangıçta sağ tarafında ani gelişen güçsüzlükle başvurmuştur. Beyin manyetik rezonans görüntülemesinde merkezi nekroz ve çevresel kontrastlanma gösteren lezyonlar saptanmıştır. Boyun ve akciğerlerde de benzer enfeksiyon odakları görülmüş; beyin ve boyun lezyonlarından alınan dokularda süpüratif apse saptanmış ve her iki bölgeden Nocardia veterana izole edilmiştir. Hedefe yönelik antibiyotik tedavisi sonrasında nörolojik bulgular ve beyin dışındaki lezyonlar belirgin biçimde gerilemiştir.

Bununla birlikte yaklaşık iki buçuk ay sonra hastanın sağ taraf güçsüzlüğü yeniden kötüleşmiş ve MRI’da yeni, yine merkezi nekrozlu ve halka biçiminde kontrastlanan beyin lezyonları ortaya çıkmıştır. Bu görüntüler başlangıçtaki nokardiyal apselerden radyolojik olarak ayırt edilememiştir. Antibiyotik başarısızlığı, immün yeniden yapılanma inflamatuvar sendromu ve ikinci bir hastalık olasılığı değerlendirilmiş; yeni oluşan sol frontal lezyondan tekrar biyopsi alınmıştır. İkinci biyopsi, enfeksiyon değil, Epstein-Barr virüsü pozitif merkezi sinir sistemi diffüz büyük B hücreli lenfoması göstermiştir.

Olgu, bağışıklığı baskılanmış kişilerde aynı MRI görünümünün farklı hastalıklar tarafından oluşturulabileceğini göstermektedir. Uygun tedaviye rağmen açıklanamayan kötüleşme varsa, mevcut tanıya bağlı kalmak yerine yeni bir enfeksiyon, bağışıklık yanıtı veya malignite olasılığı yeniden değerlendirilmelidir. Çalışmanın temel mesajı, özellikle çoklu beyin lezyonlarında tekrarlanan doku biyopsisinin tanısal belirsizliği çözebileceğidir. Bununla birlikte bu çalışma tek bir hastayı anlatan, hakem değerlendirmesinden geçmemiş bir olgu sunumudur; tüm benzer hastalara doğrudan genellenebilecek bir tanı veya tedavi algoritması sağlamamaktadır.

Çalışmanın temel problemi nedir?

Araştırmanın merkezindeki problem, birbirinden tamamen farklı iki hastalığın beyin MRI’ında neredeyse aynı görünümü oluşturabilmesidir. Serebral nokardiyoz enfeksiyöz bir beyin apsesidir. Merkezi sinir sistemi diffüz büyük B hücreli lenfoması ise malign bir lenfoid hastalıktır. Biri uzun süreli antimikrobiyal tedavi, diğeri ise lenfomaya yönelik onkolojik tedavi gerektirir. Buna rağmen her ikisi de merkezi nekrozlu ve çevresinde halka biçiminde kontrastlanan kitleler şeklinde görülebilmektedir.

Bu nedenle görüntülemedeki benzerlik yalnızca akademik bir ayrıntı değildir. Yanlış yorumlanan bir lezyon, gereksiz antibiyotik değişikliklerine, etkisiz tedavinin sürdürülmesine veya lenfoma tedavisinin gecikmesine yol açabilir. Özellikle bağışıklık sistemi bozulmuş hastalarda birden fazla enfeksiyonun veya malignitenin aynı dönemde ortaya çıkabilmesi, tek bir tanıyla bütün bulguları açıklama yaklaşımını yetersiz bırakabilir.

Good sendromu neden bu olgunun merkezindedir?

Good sendromu, timoma ile ilişkili nadir bir bağışıklık yetersizliği tablosudur. Bu hastalarda özellikle antikor üreten B lenfositleri ve diğer bağışıklık bileşenleri etkilenebilir. Sonuçta sıradan kişilerde daha az görülen fırsatçı enfeksiyonlar ve bazı maligniteler için uygun bir biyolojik ortam oluşabilir.

Olgu sunumundaki hastaya Mart 2021’de miyastenia gravis tanısı konulmuş, Mayıs 2021’de timomektomi ve akciğer rezeksiyonu uygulanmıştır. Patolojik sınıflamada akciğer invazyonu bulunan Dünya Sağlık Örgütü tip B2 timoma bildirilmiştir. Hasta günlük 100 mg azatiyoprin, 15 mg prednizolon ve asetilkolinesteraz inhibitörleri kullanmaktadır. Timoma ile birlikte immün baskılayıcı ilaçların kullanılması, fırsatçı enfeksiyonlara yatkınlığı artırabilecek önemli bir klinik bağlam oluşturmuştur.

Ancak çalışmada hastaya kesin klasik Good sendromu tanısı konulmamıştır. Serum IgG, IgA ve IgM düzeyleri başlangıçta referans aralıkları içinde bulunmuştur. Klasik Good sendromunda beklenen hipogammaglobulinemi açık biçimde gösterilmediği için yazarlar daha dikkatli davranarak “olası Good sendromu” ifadesini kullanmıştır.

Buna karşılık lenfosit alt grup analizinde ciddi bir dengesizlik vardır. T hücreleri toplam lenfositlerin %93,7’sini oluştururken B hücreleri sonraki ölçümde yalnızca %3,8 ve mutlak olarak 10 hücre düzeyinde saptanmıştır. B hücresi referans aralığı %3,9-19,7, mutlak sayı referansı ise 57-461 olarak verilmiştir. Timoma öyküsüyle birlikte belirgin B hücresi tükenmesi, yazarların olası Good sendromu değerlendirmesinin temelini oluşturmaktadır.

Hastanın ilk başvurusu

Ellili yaşlarının sonundaki kadın hasta Mayıs 2022’de sağ kol ve bacağında aniden gelişen güçsüzlük nedeniyle acil servise başvurmuştur. Genel görünümü hasta olmakla birlikte bilinci açık, yönelimi tamdır. Kalp hızı dakikada 102 atım ve vücut sıcaklığı 37,7°C olarak ölçülmüştür. Nörolojik muayenede sağ taraf kas gücü Medical Research Council ölçeğinde IV/V düzeyindedir; yani hasta uzvunu hareket ettirebilmekte ancak kas gücü tam normal düzeyde değildir.

Fizik muayenede sol ön boyunda yaklaşık 3 cm’lik elle hissedilebilen bir kitle bulunmuştur. Hasta bu kitlenin yaklaşık iki aydır mevcut olduğunu belirtmiştir.

Başlıca laboratuvar sonuçları şöyledir:

• Lökosit: 6,53 × 10³/µL
• Nötrofil oranı: %92,2
• Lenfosit oranı: %1,9
• Hemoglobin: 10,8 g/dL
• Trombosit: 360 × 10³/µL
• C-reaktif protein: 4,3 mg/dL
• Laktat dehidrogenaz: 488 U/L

Toplam lökosit sayısı belirgin biçimde yüksek olmamasına rağmen nötrofil yüzdesinin çok yüksek, lenfosit yüzdesinin ise oldukça düşük olması bağışıklık sistemindeki dengesizliği göstermektedir. Bununla birlikte bu değerler tek başına hangi hastalığın bulunduğunu açıklamamaktadır.

İlk MRI ve bilgisayarlı tomografi bulguları

Gadolinyumlu beyin MRI’ında sağ oksipital lobda 1,8 cm ve sol talamusta 2,2 cm boyutlarında, merkezinde nekroz bulunan ve çevresinde halka biçiminde kontrastlanan lezyonlar saptanmıştır.

Başlangıç MRI görüntülerinde sağ oksipital lezyon belirgin bir halka oluşturmaktadır. Sol talamik lezyon da merkezi düşük sinyal ve çevresel kontrastlanma göstermektedir. Bu görünüm enfeksiyöz apseyi düşündürebilse de yalnızca görüntü üzerinden maligniteyi dışlamak mümkün değildir.

Boyun ve göğüs bilgisayarlı tomografisinde iki ek bulgu raporlanmıştır:

• Ön boyunda düzensiz halka kontrastlanması gösteren 4,8 cm’lik nekrotik kitle.
• Sol alt akciğer lobunun üst segmentinde 4,5 cm’lik subplevral, kitle benzeri konsolidasyon.

Beyin, boyun ve muhtemelen akciğerde aynı dönemde benzer lezyonların bulunması, yayılmış bir enfeksiyon olasılığını güçlendirmiştir.

İlk biyopsi tanıyı nasıl belirledi?

Kesin tanı için sağ oksipital beyin kitlesi ve ön boyun yumuşak doku kitlesi cerrahi olarak çıkarılmıştır. Histopatolojik incelemede yoğun nötrofil infiltrasyonu içeren akut süpüratif apseler görülmüştür. Bu bulgu, dokuda irinli enfeksiyon bulunduğunu göstermektedir.

Hem beyin hem de boyun apsesinden alınan örneklerde MALDI-TOF kütle spektrometrisi kullanılarak Nocardia veterana tanımlanmıştır. Aynı mikroorganizmanın iki ayrı anatomik bölgeden izole edilmesi, yayılmış nokardiyoz tanısını güçlü biçimde desteklemiştir.

İzolatın aşağıdaki antimikrobiyallere duyarlı olduğu bildirilmiştir:

• Trimetoprim-sülfametoksazol
• Amikasin
• İmipenem
• Linezolid
• Klaritromisin

Balgam kültürleri negatif bulunmuştur. Bu nedenle akciğer lezyonundan doğrudan Nocardia üretilmemiştir; çalışma akciğer tutulumunu “muhtemel” olarak tanımlamaktadır.

İlk tedavi ve yanıt

Hasta beyin, servikal yumuşak doku ve olası akciğer tutulumu bulunan yayılmış nokardiyoz olarak değerlendirilmiştir. Ana metinde intravenöz trimetoprim-sülfametoksazolün trimetoprim bileşeni üzerinden 5 mg/kg dozunda ve meropenemin 2 g, sekiz saatte bir verildiği belirtilmektedir.

Bir aylık tedaviden sonra sağ taraf kas gücü MRC V/V düzeyine yükselmiştir. Bu, klinik olarak başlangıçtaki güçsüzlüğün düzeldiğini göstermektedir. Takip MRI’ında sağ oksipital kitlenin neredeyse tamamen kaybolduğu, sol talamik kitlenin ise hafif küçüldüğü görülmüştür. Boyun ve akciğer lezyonlarının büyük bölümü de gerilemiştir.

Bu erken yanıt, kullanılan antibiyotiklerin nokardiyoz odakları üzerinde etkili olduğunu göstermektedir. Özellikle beyin dışındaki lezyonların gerilemesi, ilerleyen dönemde ortaya çıkan yeni beyin lezyonlarının basitçe genel antibiyotik başarısızlığı olarak yorumlanmasını güçleştirmiştir.

Bağışıklık incelemesi ne gösterdi?

Yayılmış fırsatçı enfeksiyon ve timoma öyküsü nedeniyle altta yatan bağışıklık yetmezliği araştırılmıştır.

İmmünoglobulinler referans aralığında kalmış olsa da Temmuz-Ağustos arasında azalma göstermiştir. T hücrelerinin yüzdesi çok yüksek görünmesine rağmen mutlak toplam T hücresi sayıları referans aralığının altındadır. Bu durum, yüksek yüzdesel T hücresi değerinin gerçek bir T hücresi fazlalığından çok, B hücrelerinin ciddi ölçüde azalması nedeniyle dağılımın T hücreleri lehine kaymasına bağlı olabileceğini düşündürmektedir.

Yazarlar, normal immünoglobulin düzeyleri nedeniyle klasik Good sendromu ölçütlerinin tamamen karşılanmadığını; buna karşılık timoma ve ciddi B hücresi tükenmesinin olası Good sendromuyla uyumlu olduğunu belirtmiştir.

Yeni lezyonlar neden tanısal ikilem oluşturdu?

İlk bir aylık tedaviyle klinik ve radyolojik iyileşme sağlanmış olsa da yaklaşık iki buçuk ay sonra sağ taraf güçsüzlüğü yeniden kötüleşmiştir. Takip MRI’ında sağ temporal, parietal ve oksipital bölgeler ile sol frontal lobda yeni merkezi nekrotik, halka biçiminde kontrastlanan lezyonlar görülmüştür.

Bu noktada üç temel olasılık değerlendirilmiştir:

1. Antimikrobiyal tedavi başarısızlığı: Derin bağışıklık yetmezliği nedeniyle enfeksiyon yeterince kontrol edilememiş veya direnç gelişmiş olabilirdi.
2. İmmün yeniden yapılanma inflamatuvar sendromu: İmmün baskılayıcı ilaçların azaltılmasından sonra bağışıklık yanıtı yeniden güçlenmiş ve mevcut enfeksiyon odaklarına karşı aşırı inflamatuvar tepki oluşmuş olabilirdi.
3. İkinci, bağımsız bir hastalık: Yeni lezyonlar nokardiyozdan değil, farklı bir enfeksiyon veya maligniteden kaynaklanıyor olabilirdi.

Antibiyotik başarısızlığı tamamen dışlanamasa da boyun ve akciğer lezyonlarının tedaviyle gerilemesi bu açıklamayı daha az olası hâle getirmiştir. Prednizolon ve azatiyoprin dozlarının Nocardia tanısından sonra azaltılması nedeniyle immün yeniden yapılanma inflamatuvar sendromu başlangıçta ciddi biçimde düşünülmüştür.

Ancak MRI görüntüsü bu seçeneklerin hiçbirini güvenilir biçimde ayırt edememiştir. Yeni lenfoma lezyonları, daha önce mikrobiyolojik olarak doğrulanan nokardiyal apselerle aynı merkezi nekroz ve çevresel kontrastlanma örüntüsünü göstermiştir.

İkinci biyopsi tanıyı nasıl değiştirdi?

Ağustos 2022’de yeni gelişen sol frontal lob kitlesi cerrahi olarak çıkarılmıştır. Histopatolojik inceleme, bu lezyonun bir apse değil, Epstein-Barr virüsü pozitif diffüz büyük B hücreli lenfoma olduğunu göstermiştir. Dokudan mikroorganizma ürememiştir.

Bu ikinci biyopsi, hastada aynı klinik dönem içinde iki ayrı merkezi sinir sistemi hastalığının bulunduğunu ortaya koymuştur:

• Nocardia veterana kaynaklı serebral apse.
• Epstein-Barr virüsü pozitif merkezi sinir sistemi diffüz büyük B hücreli lenfoması.

Olgunun en önemli tanısal öğretisi burada ortaya çıkmaktadır. Yeni lezyonların görüntüsü ilk hastalıkla aynı olsa bile, biyolojik kökeni tamamen farklı olabilir. İkinci biyopsi yapılmamış olsaydı yeni lezyonlar antibiyotik direnci, nokardiyozun yayılması veya immün yeniden yapılanma sendromu olarak yorumlanabilirdi.

İki hastalık gerçekten aynı anda mı başladı?

Yazarlar bu olguyu iki hastalığın birlikte bulunduğu ilk belgelenmiş örnek olarak sunmaktadır. Ancak merkezi sinir sistemi lenfomasının tam olarak ne zaman başladığı belirlenememiştir.

İlk başvuruda iki ayrı beyin lezyonu bulunmasına rağmen yalnızca sağ oksipital lezyondan biyopsi alınmıştır. Sol talamik lezyon örneklenmemiştir. Bu nedenle lenfomanın başlangıçtan itibaren diğer lezyonlardan birinde mevcut olup olmadığı bilinmemektedir. Lenfoma ilk nörolojik belirtiler sırasında zaten bulunuyor olabilir veya nokardiyoz tedavisi sırasında daha sonra gelişmiş olabilir.

Bu belirsizlik, “temsili tek bir lezyondan alınan biyopsi bütün beyin lezyonlarını açıklar” varsayımının bağışıklığı ciddi biçimde baskılanmış hastalarda her zaman geçerli olmayabileceğini göstermektedir.

MRI görüntüleri ne anlatıyor?

Başlangıç MRI görüntülerinde sağ oksipital ve sol talamik lezyonlar görülmektedir. Sağ oksipital lezyon daha sonra biyopsiyle nokardiyal apse olarak doğrulanmıştır. Bir aylık tedavinin ardından sağ oksipital lezyon neredeyse tamamen kaybolurken sol talamik lezyon yalnızca hafif küçülmüştür.

Bu farklı yanıt dikkat çekicidir. Bununla birlikte çalışma, sol talamik lezyonun enfeksiyon mu, lenfoma mı veya başka bir süreç mi olduğunu doku incelemesiyle belirlememiştir. Bu nedenle görüntü yanıtındaki farklılık tek başına kesin bir tanısal sonuç sağlamaz.

Hastanın yeniden kötüleştiği dönemde çekilen MRI’da beynin farklı bölgelerinde çok sayıda yeni halka kontrastlanan nekrotik lezyon görülmüştür. Yeni lezyonlardan birinin biyopsisi lenfoma tanısını koymuş olsa da bütün yeni lezyonların tek tek aynı hastalığa ait olduğu histolojik olarak kanıtlanmamıştır.

Hickam ilkesi neden tartışılmıştır?

Klinik düşünmede Occam’ın usturası, bir hastadaki bütün bulguları mümkünse tek bir tanıyla açıklamayı önerir. Buna karşılık Hickam ilkesi, bir hastanın birden fazla hastalığa aynı anda sahip olabileceğini hatırlatır.

Bu olgu, özellikle ciddi bağışıklık bozukluğunda Hickam ilkesinin önemini göstermektedir. Aynı hastada fırsatçı enfeksiyon, malignite ve ilaçlara veya bağışıklık değişimine bağlı inflamatuvar süreçler birlikte bulunabilir. En basit tek açıklama her zaman doğru olmayabilir.

Yazarlar, HIV ile yaşayan kişilerde fırsatçı enfeksiyonların ve eşzamanlı merkezi sinir sistemi lenfomasının birlikte görülebildiğini belirten önceki örnekleri tartışmaktadır. Bu hastada HIV bildirilmemiştir; ancak timoma, immün baskılayıcı tedavi ve B hücresi tükenmesi benzer biçimde çoklu fırsatçı hastalık riskini artıran bir bağlam oluşturmuştur.

Tedavinin son dönemi ve klinik sonuç

Merkezi sinir sistemi lenfoması tanısından sonra hasta, antibakteriyel tedavi sürerken eş zamanlı olarak lenfoma kemoterapisi almıştır. Klinik seyir şemasında lenfoma tedavisi için rituksimab, metotreksat, prokarbazin ve vinkristinden oluşan R-MPV rejimi gösterilmektedir.

Aynı şema, meropenem tedavisinin ilerleyen aşamada imipenem 1 g, sekiz saatte bir uygulamasına değiştirildiğini göstermektedir. Ancak ana olgu metninde bu değişikliğin ayrıntılı gerekçesi açıklanmamıştır.

Hasta lenfoma tanısından ve kemoterapi başlangıcından yaklaşık bir ay sonra fungal pnömoniye bağlı akut solunum sıkıntısı sendromu nedeniyle yaşamını kaybetmiştir. Ölüm nedeni doğrudan serebral nokardiyoz veya lenfoma olarak değil, ciddi bağışıklık baskılanması zemininde gelişen mantar pnömonisinin komplikasyonu olarak bildirilmiştir.

Bu olgunun klinik önemi

Olgu, uygun görünen tedaviye rağmen açıklanamayan nörolojik kötüleşmenin yalnızca “tedavi işe yaramadı” biçiminde yorumlanmaması gerektiğini göstermektedir. Yeni bir lezyon ortaya çıktığında şu sorular yeniden sorulmalıdır:

• İlk mikroorganizma tedaviye direnç mi geliştirdi?
• İlaçların hedef dokuya ulaşması yeterli mi?
• Bağışıklık sisteminin toparlanmasına bağlı paradoksal inflamasyon mu gelişti?
• İkinci bir enfeksiyon mu ortaya çıktı?
• Malignite gibi tamamen farklı bir hastalık mı gelişti?

Bu soruların görüntüleme ile yanıtlanamadığı durumlarda doku biyopsisi belirleyici olabilir. Ancak çalışma, her yeni beyin lezyonunda otomatik olarak biyopsi yapılması gerektiğini kanıtlamamaktadır. Biyopsi kararı lezyonun yeri, cerrahi risk, hastanın genel durumu ve tanının tedaviyi değiştirip değiştirmeyeceği değerlendirilerek verilmelidir.

Çalışmanın güçlü yönleri

• Beyin apsesi tanısı yalnızca görüntülemeye değil, histopatoloji ve iki farklı anatomik bölgeden aynı mikroorganizmanın üretilmesine dayanmaktadır.
• Nocardia veterana tür düzeyinde tanımlanmış ve antibiyotik duyarlılığı bildirilmiştir.
• İlk tedavi yanıtı klinik, beyin MRI’ı ve beyin dışı lezyonların takibiyle gösterilmiştir.
• Yeni lezyonlar ortaya çıktığında ilk tanıya bağlı kalınmamış, tekrar biyopsi yapılmıştır.
• İkinci lezyonun lenfoma olduğu histopatolojik olarak doğrulanmıştır.
• Bağışıklık profili immünoglobulinler ve lenfosit alt gruplarıyla ayrıntılı biçimde değerlendirilmiştir.
• Başlangıç, takip ve kötüleşme dönemlerine ait MRI görüntüleri ile klinik zaman çizelgesi sunulmuştur.

Çalışmanın sınırlılıkları

• Tek olgu: Sonuçlar bir hastaya dayanmaktadır ve benzer tüm hastalara genellenemez.
• Hakem değerlendirmesi yoktur: Çalışma preprinttir ve bağımsız bilimsel hakemlikten geçmemiştir.
• Good sendromu kesin değildir: İmmünoglobulinler normal aralıkta olduğu için klasik tanı ölçütleri bütünüyle karşılanmamış, olası Good sendromu tanımı kullanılmıştır.
• Her lezyon örneklenmemiştir: Başlangıçtaki sol talamik lezyon ve sonraki çoklu lezyonların tamamı biyopsiyle doğrulanmamıştır.
• Lenfomanın başlangıç zamanı bilinmemektedir: İlk başvuruda mevcut olup olmadığı veya tedavi sırasında gelişip gelişmediği gösterilememiştir.
• Retrospektif olgu anlatımıdır: Önceden tanımlanmış araştırma protokolü, karşılaştırma grubu veya istatistiksel hipotez testi yoktur.
• Antimikrobiyal doz bilgisi tutarsızdır: Ana metin TMP-SMX dozunu trimetoprim bileşeni üzerinden 5 mg/kg olarak bildirirken klinik seyir şeması 15 mg/kg göstermektedir. Dosya bu farkı açıklamamaktadır.
• Ek şekiller ana dosyada bulunmamaktadır: Boyun, akciğer ve histopatoloji görüntülerinin bir bölümü ek dosyalara yönlendirilmiştir; incelenen PDF’de bu ek materyaller yer almamaktadır.

Çalışma ne söylüyor?

• Olası Good sendromu ve ciddi bağışıklık bozukluğu bulunan bir hastada serebral nokardiyoz ile merkezi sinir sistemi DLBCL aynı klinik süreçte ortaya çıkmıştır.
• İki hastalık MRI’da birbirinden ayırt edilemeyen halka kontrastlanan nekrotik lezyonlar oluşturmuştur.
• İlk nokardiyoz tanısı histopatoloji ve kültürle doğrulanmıştır.
• Uygun antibiyotik tedavisine rağmen gelişen yeni beyin lezyonlarından alınan ikinci biyopsi, EBV-pozitif DLBCL tanısını ortaya koymuştur.
• Bağışıklığı baskılanmış hastalarda klinik kötüleşme açıklanamıyorsa ikinci bir hastalık olasılığı değerlendirilmelidir.

Çalışma ne söylemiyor?

• Halka kontrastlanan her beyin lezyonunun nokardiyoz veya lenfoma olduğu söylenmemektedir.
• MRI’ın hiçbir durumda tanısal değer taşımadığı ileri sürülmemektedir.
• Her yeni lezyonda mutlaka cerrahi biyopsi yapılması gerektiği kanıtlanmamaktadır.
• Good sendromlu bütün hastalarda nokardiyoz veya merkezi sinir sistemi lenfoması gelişeceği söylenmemektedir.
• Lenfomanın nokardiyoz tarafından oluşturulduğu veya antibiyotik tedavisi nedeniyle geliştiği gösterilmemiştir.
• EBV pozitifliğinin bu hastadaki lenfomanın tek nedeni olduğu kanıtlanmamıştır.
• Sunulan antibiyotik veya kemoterapi yaklaşımı genel geçer bir tedavi protokolü olarak doğrulanmamıştır.

Geçmiş, bugün ve gelecek açısından önemi

Geleneksel tanısal yaklaşımda, biyopsiyle doğrulanmış bir hastalığı bulunan kişide daha sonra gelişen benzer görüntülerin aynı hastalığın devamı olduğu düşünülebilir. Bu olgu, ciddi immün yetmezlikte bu yaklaşımın yanıltıcı olabileceğini göstermektedir.

Günümüzde MRI, merkezi sinir sistemi lezyonlarının yerini, sayısını ve yapısal özelliklerini belirlemede temel araçlardan biridir. Ancak görüntünün biçimi her zaman lezyonun biyolojik kimliğini göstermez. Enfeksiyon, tümör ve inflamasyon aynı morfolojik örüntüyü oluşturabilir. Bu nedenle görüntüleme sonuçları mikrobiyoloji, patoloji, tedavi yanıtı ve hastanın bağışıklık durumu ile birlikte değerlendirilmelidir.

Gelecekte benzer olguların bir araya getirildiği vaka serileri, farklı MRI tekniklerinin, moleküler görüntülemenin ve sıvı biyobelirteçlerinin enfeksiyon ile lenfomayı ayırt etmedeki değerini daha iyi gösterebilir. Bununla birlikte bu çalışma, yeni bir görüntüleme testi veya biyobelirteç geliştirmemiştir; yalnızca mevcut görüntülemenin sınırlarını klinik bir olgu üzerinden göstermektedir.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Çalışma tasarımı

Bu çalışma randomize deney, kohort araştırması veya klinik çalışma değildir. Tek bir hastanın tanısal ve tedavi sürecini geriye dönük olarak aktaran bir olgu sunumudur. Veriler klinik muayene, laboratuvar testleri, akış sitometrisi, MRI, bilgisayarlı tomografi, histopatoloji, mikrobiyolojik kültür ve klinik takipten elde edilmiştir.

Tanısal süreç

1. Ellili yaşlarının sonundaki hasta sağ taraf güçsüzlüğüyle başvurmuştur.
2. Beyin MRI’ında sağ oksipital ve sol talamik halka kontrastlanan nekrotik lezyonlar saptanmıştır.
3. Boyunda nekrotik kitle ve akciğerde kitle benzeri konsolidasyon görülmüştür.
4. Sağ oksipital beyin lezyonu ve boyun kitlesi cerrahi olarak çıkarılmıştır.
5. Histopatoloji akut süpüratif apse göstermiştir.
6. Her iki dokudan Nocardia veterana izole edilmiştir.
7. Yayılmış nokardiyoz tanısıyla TMP-SMX ve meropenem başlanmıştır.
8. Bir ay sonra klinik ve radyolojik iyileşme sağlanmıştır.
9. Yaklaşık iki buçuk ay sonra nörolojik kötüleşme ve yeni beyin lezyonları gelişmiştir.
10. Sol frontal yeni lezyondan tekrar biyopsi alınmıştır.
11. Histopatoloji EBV-pozitif merkezi sinir sistemi DLBCL göstermiştir.
12. Antibakteriyel tedaviyle birlikte lenfoma kemoterapisi uygulanmıştır.
13. Hasta yaklaşık bir ay sonra fungal pnömoniye bağlı akut solunum sıkıntısı sendromu nedeniyle yaşamını kaybetmiştir.

Başlıca klinik zaman çizelgesi

Mikrobiyolojik bulgular

• Beyin ve boyun apselerinde Nocardia veterana izole edilmiştir.
• Tanımlama MALDI-TOF MS yöntemiyle yapılmıştır.
• İzolat TMP-SMX, amikasin, imipenem, linezolid ve klaritromisine duyarlı bulunmuştur.
• Balgam kültürleri negatiftir.
• İkinci beyin biyopsisinde mikroorganizma ürememiştir.

Patolojik bulgular

• İlk beyin ve boyun örneklerinde nötrofil infiltrasyonu bulunan akut süpüratif apse saptanmıştır.
• İkinci beyin biyopsisinde EBV-pozitif diffüz büyük B hücreli lenfoma tanısı konulmuştur.
• Lenfomanın başlangıçtaki örneklenmemiş lezyonlarda bulunup bulunmadığı belirlenememiştir.

Görüntüleme bulguları

Çalışmada formül veya istatistiksel model var mı?

Bu olgu sunumunda matematiksel formül, deneysel model denklemi, hipotez testi veya karşılaştırmalı istatistiksel analiz bulunmamaktadır. Sayısal veriler hastanın klinik ve bağışıklık profilini tanımlamak amacıyla verilmiştir. Tek bir hastaya ait sonuçlardan istatistiksel genelleme yapılmamıştır.

Temel bulguların teknik özeti

• Olası Good sendromu bulunan bir hastada yayılmış Nocardia veterana enfeksiyonu histolojik ve mikrobiyolojik olarak doğrulanmıştır.
• Antibiyotik tedavisinden sonra kas gücü IV/V’ten V/V’e yükselmiş, beyin dışı lezyonlar ve sağ oksipital beyin apsesi gerilemiştir.
• İlk iyileşmeden sonra çoklu yeni beyin lezyonları gelişmiştir.
• Yeni lezyonların MRI görünümü önceki nokardiyal apselerden ayırt edilememiştir.
• Tekrar biyopsi EBV-pozitif merkezi sinir sistemi DLBCL tanısını ortaya koymuştur.
• Hastada immünoglobulinler normal sınırlarda olmasına rağmen ciddi B hücresi tükenmesi bulunmuştur.
• Eş zamanlı antimikrobiyal ve kemoterapi uygulanmasına rağmen hasta fungal pnömoni komplikasyonu nedeniyle kaybedilmiştir.

Kaynak ve Yöntem Notu

Bu içerik, Younghee Jung, Hyeongseok Jeong, Yeon-Sook Kim, Shinhye Cheon, Seon-Hwan Kim, Eun-Hee Sohn, Myung-Won Lee ve Jin-Man Kim tarafından hazırlanan “Diagnostic Dilemma in Good Syndrome: Concurrent Cerebral Nocardiosis and CNS Lymphoma Mimicking on MRI” başlıklı çalışmaya dayanmaktadır.

Çalışma, Güney Kore’de Chungnam National University School of Medicine ve Konyang University College of Medicine bünyesindeki enfeksiyon hastalıkları, nöroşirürji, nöroloji, hematoloji-onkoloji ve patoloji birimlerinin katkısıyla hazırlanmıştır.

Bu yayın tek bir hastayı anlatan klinik olgu sunumudur. Kontrollü klinik çalışma, deneysel müdahale araştırması, vaka serisi veya sistematik derleme değildir. Yazarlar olguyu serebral nokardiyoz ve merkezi sinir sistemi DLBCL birlikteliğinin ilk belgelenmiş örneği olarak sunmaktadır; bu “ilk olgu” ifadesi yazarların literatür değerlendirmesine dayanan beyanıdır.

Çalışma SSRN’de yayımlanmış bir preprinttir. Metinde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” yazmaktadır. Bu nedenle çalışma hakem değerlendirmesinden geçmemiştir. Metinde doğrulanabilir bir DOI veya dergi kabul bilgisi verilmemiştir.

Hastanın bağışıklık profili klasik Good sendromu ölçütlerinin tamamını karşılamadığı için tanı kesin Good sendromu değil, “olası Good sendromu” olarak bildirilmiştir. Bu ayrım korunmalı; hastanın kesin Good sendromlu olduğu şeklinde daha güçlü bir iddia kurulmamaktadır.

Olgu Chungnam National University Hospital Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından 2023-01-049 numarasıyla onaylanmıştır. Klinik verilerin ve görüntülerin yayımlanması için yaşamını kaybeden hastanın yasal yakınından yazılı onam alındığı belirtilmiştir.

Yazarlar ilgili çıkar çatışması bildirmemiş ve çalışmanın kamu, ticari veya kâr amacı gütmeyen kuruluşlardan özel bir fon almadığını açıklamıştır.

Ana metin intravenöz TMP-SMX dozunu trimetoprim bileşeni üzerinden 5 mg/kg olarak bildirirken klinik zaman çizelgesinde 15 mg/kg bilgisi bulunmaktadır. PDF bu farklılığın yükleme dozu, günlük toplam doz veya yazım farkı olup olmadığını açıklamamaktadır. Bu nedenle dozlardan biri düzeltilmiş veya diğerine tercih edilmiş değildir.

Bu içerik yalnızca yüklenen PDF’de sunulan klinik bilgiler, görüntüler, tablo, mikrobiyolojik ve histopatolojik sonuçlar temel alınarak hazırlanmıştır. Çalışmada bulunmayan tanı garantisi, tedavi önerisi, ilaç dozu tavsiyesi veya bütün bağışıklığı baskılanmış hastalara uygulanabilecek kesin bir biyopsi kuralı eklenmemiştir.