Immun tizimi jiddiy bostirilgan bemorlarda miyada paydo boʻlgan har bir yangi lezyon avval qoʻyilgan tashxisning davomi deb taxmin qilish xavfli boʻlishi mumkin. Ushbu klinik holat bayonida timoma tarixi va B hujayralarining yaqqol kamayishi sababli ehtimoliy Good sindromi boʻlgan, ellik yoshlarining oxiridagi ayolda rivojlangan markaziy asab tizimining ikkita alohida kasalligi tasvirlanadi: Nocardia veterana sababli miya abssessi va Epstein-Barr virusi musbat diffuz yirik B hujayrali markaziy asab tizimi limfomasi.

Bemor dastlab tanasining oʻng tomonida toʻsatdan paydo boʻlgan kuchsizlik bilan murojaat qilgan. Miya magnit-rezonans tomografiyasida markaziy nekroz va periferik kontrastlanishni koʻrsatuvchi lezyonlar aniqlangan. Boʻyin va oʻpkada ham shunga oʻxshash infeksiya oʻchoqlari kuzatilgan; miya va boʻyin lezyonlaridan olingan toʻqimalarda yiringli abssess aniqlanib, har ikki sohadan Nocardia veterana ajratib olingan. Nishonga yoʻnaltirilgan antibiotik davosidan keyin nevrologik belgilar va miyadan tashqaridagi lezyonlar sezilarli darajada orqaga qaytgan.

Biroq taxminan ikki yarim oydan keyin bemorning oʻng tomonidagi kuchsizlik yana kuchaygan va MRI da yangi, yana markaziy nekrozli hamda halqa shaklida kontrastlanuvchi miya lezyonlari paydo boʻlgan. Bu tasvirlarni dastlabki nokardial abssesslardan radiologik jihatdan ajratib boʻlmagan. Antibiotik samarasizligi, immun tiklanish yalligʻlanish sindromi va ikkinchi kasallik ehtimoli baholangan; yangi hosil boʻlgan chap frontal lezyondan takroriy biopsiya olingan. Ikkinchi biopsiya infeksiya emas, balki Epstein-Barr virusi musbat markaziy asab tizimining diffuz yirik B hujayrali limfomasini koʻrsatgan.

Ushbu holat immuniteti bostirilgan odamlarda bir xil MRI koʻrinishini turli kasalliklar yuzaga keltirishi mumkinligini koʻrsatadi. Tegishli davoga qaramay tushuntirib boʻlmaydigan yomonlashuv boʻlsa, mavjud tashxisga bogʻlanib qolish oʻrniga yangi infeksiya, immun javob yoki malign oʻsma ehtimoli qayta baholanishi kerak. Tadqiqotning asosiy xabari shuki, ayniqsa koʻp sonli miya lezyonlarida takroriy toʻqima biopsiyasi tashxisdagi noaniqlikni hal qilishi mumkin. Shu bilan birga, bu tadqiqot bitta bemorni tasvirlovchi, taqrizdan oʻtmagan klinik holat bayonidir; u barcha oʻxshash bemorlarga bevosita umumlashtiriladigan tashxis yoki davolash algoritmini bermaydi.

Tadqiqotning asosiy muammosi nimadan iborat?

Tadqiqot markazidagi muammo bir-biridan mutlaqo farq qiladigan ikki kasallik miya MRI sida deyarli bir xil koʻrinish hosil qila olishidir. Serebral nokardioz infeksion miya abssessidir. Markaziy asab tizimining diffuz yirik B hujayrali limfomasi esa malign limfoid kasallikdir. Biri uzoq muddatli mikroblarga qarshi davoni, ikkinchisi esa limfomaga qarshi onkologik davoni talab qiladi. Shunga qaramay, ikkalasi ham markaziy nekrozli va atrofi halqa shaklida kontrastlanuvchi massalar koʻrinishida namoyon boʻlishi mumkin.

Shu sababli tasvirlashdagi oʻxshashlik shunchaki akademik tafsilot emas. Notoʻgʻri talqin qilingan lezyon antibiotiklarni keraksiz almashtirishga, samarasiz davoni davom ettirishga yoki limfoma davosining kechikishiga olib kelishi mumkin. Ayniqsa immun tizimi buzilgan bemorlarda bir nechta infeksiya yoki malign oʻsmaning bir davrda paydo boʻlishi barcha topilmalarni bitta tashxis bilan tushuntirish yondashuvini yetarli qilmasligi mumkin.

Nega Good sindromi ushbu holatning markazida?

Good sindromi timoma bilan bogʻliq noyob immun tanqisligi holatidir. Bunday bemorlarda, ayniqsa, antitana ishlab chiqaruvchi B limfotsitlari va immunitetning boshqa tarkibiy qismlari zararlanishi mumkin. Natijada oddiy odamlarda kamroq uchraydigan opportunistik infeksiyalar va ayrim malign oʻsmalar uchun qulay biologik muhit yuzaga kelishi mumkin.

Klinik holatdagi bemorga Mart 2021 da miasteniya gravis tashxisi qoʻyilgan, May 2021 da timektomiya va oʻpka rezeksiyasi oʻtkazilgan. Patologik tasnifda oʻpkaga invaziya qilgan Jahon sogʻliqni saqlash tashkiloti B2 turidagi timoma bildirilgan. Bemor har kuni 100 mg azatioprin, 15 mg prednizolon va atsetilxolinesteraza ingibitorlarini qabul qilgan. Timoma bilan birga immunosupressiv dorilarning qoʻllanishi opportunistik infeksiyalarga moyillikni oshirishi mumkin boʻlgan muhim klinik kontekstni yaratgan.

Biroq tadqiqotda bemorga aniq klassik Good sindromi tashxisi qoʻyilmagan. Qon zardobidagi IgG, IgA va IgM darajalari dastlab referens oraliqlarda boʻlgan. Klassik Good sindromida kutiladigan gipogammaglobulinemiya aniq koʻrsatilmagani sababli mualliflar ehtiyotkorlik bilan “ehtimoliy Good sindromi” iborasidan foydalangan.

Aksincha, limfotsit quyi guruhlari tahlilida jiddiy nomutanosiblik mavjud. T hujayralari jami limfotsitlarning %93,7 qismini tashkil qilgan, B hujayralari esa keyingi oʻlchovda atigi %3,8 va mutlaq miqdorda 10 ta hujayra darajasida aniqlangan. B hujayralari uchun referens oraliq %3,9-19,7, mutlaq son uchun referens esa 57-461 deb berilgan. Timoma tarixi bilan birga B hujayralarining yaqqol kamayishi mualliflarning ehtimoliy Good sindromi haqidagi bahosiga asos boʻlgan.

Bemorning dastlabki murojaati

Ellik yoshlarining oxiridagi ayol bemor May 2022 da oʻng qoʻli va oyogʻida toʻsatdan paydo boʻlgan kuchsizlik sababli shoshilinch yordam boʻlimiga murojaat qilgan. Umumiy koʻrinishi betob boʻlsa-da, hushi ochiq va orientatsiyasi toʻliq boʻlgan. Yurak urish tezligi daqiqasiga 102 marta, tana harorati esa 37,7°C deb oʻlchangan. Nevrologik tekshiruvda oʻng tomon mushak kuchi Medical Research Council shkalasi boʻyicha IV/V darajasida boʻlgan; yaʼni bemor qoʻl-oyogʻini harakatlantira olgan, biroq mushak kuchi toʻliq meʼyoriy darajada boʻlmagan.

Fizik tekshiruvda boʻyinning old chap qismida taxminan 3 cm li, paypaslab bilinadigan massa topilgan. Bemor bu massa taxminan ikki oydan beri mavjudligini aytgan.

Asosiy laboratoriya natijalari quyidagicha:

• Leykotsitlar: 6,53 × 10³/µL
• Neytrofillar ulushi: %92,2
• Limfotsitlar ulushi: %1,9
• Gemoglobin: 10,8 g/dL
• Trombotsitlar: 360 × 10³/µL
• C-reaktiv oqsil: 4,3 mg/dL
• Laktatdegidrogenaza: 488 U/L

Leykotsitlarning umumiy soni yaqqol yuqori boʻlmasa-da, neytrofillar foizining juda yuqoriligi va limfotsitlar foizining ancha pastligi immun tizimidagi nomutanosiblikni koʻrsatadi. Biroq bu qiymatlarning oʻzi qaysi kasallik mavjudligini tushuntirmaydi.

Dastlabki MRI va kompyuter tomografiyasi topilmalari

Gadoliniy qoʻllangan miya MRI sida oʻng oksipital boʻlakda 1,8 cm va chap talamusda 2,2 cm oʻlchamli, markazida nekroz boʻlgan hamda atrofi halqa shaklida kontrastlanuvchi lezyonlar aniqlangan.

Dastlabki MRI tasvirlarida oʻng oksipital lezyon yaqqol halqa hosil qilgan. Chap talamik lezyon ham markaziy past signal va periferik kontrastlanishni koʻrsatgan. Bu koʻrinish infeksion abssessni taxmin qildirishi mumkin boʻlsa-da, faqat tasvir asosida malign oʻsmani istisno qilish mumkin emas.

Boʻyin va koʻkrak qafasi kompyuter tomografiyasida ikkita qoʻshimcha topilma qayd etilgan:

• Boʻyinning old qismida notekis halqasimon kontrastlanishni koʻrsatgan 4,8 cm li nekrotik massa.
• Chap oʻpka pastki boʻlagining yuqori segmentida 4,5 cm li subplevral, massaga oʻxshash konsolidatsiya.

Miya, boʻyin va ehtimol oʻpkada ayni davrda oʻxshash lezyonlar mavjudligi tarqalgan infeksiya ehtimolini kuchaytirgan.

Dastlabki biopsiya tashxisni qanday belgiladi?

Aniq tashxis uchun oʻng oksipital miya massasi va boʻyinning old qismidagi yumshoq toʻqima massasi jarrohlik yoʻli bilan olib tashlangan. Gistopatologik tekshiruvda zich neytrofil infiltratsiyasi boʻlgan oʻtkir yiringli abssesslar kuzatilgan. Bu topilma toʻqimada yiringli infeksiya borligini koʻrsatadi.

Miya va boʻyin abssesslaridan olingan namunalarda MALDI-TOF massa-spektrometriyasi yordamida Nocardia veterana aniqlangan. Bir xil mikroorganizmning ikki alohida anatomik sohadan ajratib olinishi tarqalgan nokardioz tashxisini kuchli qoʻllab-quvvatlagan.

Izolyat quyidagi mikroblarga qarshi preparatlarga sezgir ekani bildirilgan:

• Trimetoprim-sulfametoksazol
• Amikatsin
• Imipenem
• Linezolid
• Klaritromitsin

Balgʻam kulturalari manfiy chiqqan. Shu sababli oʻpka lezyonidan bevosita Nocardia oʻstirilmagan; tadqiqot oʻpkaning zararlanishini “ehtimoliy” deb taʼriflaydi.

Dastlabki davolash va javob

Bemor miya, servikal yumshoq toʻqima va ehtimoliy oʻpka zararlanishi boʻlgan tarqalgan nokardioz sifatida baholangan. Asosiy matnda vena ichiga trimetoprim-sulfametoksazolning trimetoprim komponenti hisobida 5 mg/kg dozada va meropenemning 2 g dan har sakkiz soatda berilgani aytiladi.

Bir oylik davolashdan keyin oʻng tomon mushak kuchi MRC V/V darajasiga koʻtarilgan. Bu dastlabki kuchsizlik klinik jihatdan tuzalganini koʻrsatadi. Nazorat MRI sida oʻng oksipital massa deyarli butunlay yoʻqolgani, chap talamik massa esa biroz kichraygani kuzatilgan. Boʻyin va oʻpka lezyonlarining katta qismi ham orqaga qaytgan.

Bu erta javob qoʻllangan antibiotiklar nokardioz oʻchoqlariga qarshi samarali boʻlganini koʻrsatadi. Ayniqsa miyadan tashqaridagi lezyonlarning orqaga qaytishi keyingi davrda paydo boʻlgan yangi miya lezyonlarini shunchaki umumiy antibiotik samarasizligi deb talqin qilishni qiyinlashtirgan.

Immunologik tekshiruv nimani koʻrsatdi?

Tarqalgan opportunistik infeksiya va timoma tarixi sababli yashirin immun tanqisligi oʻrganilgan.

Immunoglobulinlar referens oraliqda qolgan boʻlsa-da, Iyul-Avgust oraligʻida kamaygan. T hujayralari foizi juda yuqori koʻrinsa ham, T hujayralarining mutlaq umumiy soni referens oraliqdan past. Bu holat T hujayralarining yuqori foiz koʻrsatkichi haqiqiy T hujayra ortiqligidan koʻra, B hujayralarining keskin kamayishi sababli taqsimot T hujayralari foydasiga siljishi bilan bogʻliq boʻlishi mumkinligini anglatadi.

Mualliflar immunoglobulin darajalari meʼyorda boʻlgani sababli klassik Good sindromi mezonlari toʻliq bajarilmaganini; aksincha, timoma va B hujayralarining jiddiy kamayishi ehtimoliy Good sindromiga mos kelishini bildirgan.

Nega yangi lezyonlar tashxisiy ikkilanishni yuzaga keltirdi?

Dastlabki bir oylik davolash bilan klinik va radiologik yaxshilanishga erishilgan boʻlsa-da, taxminan ikki yarim oydan keyin oʻng tomon kuchsizligi yana kuchaygan. Nazorat MRI sida oʻng temporal, parietal va oksipital sohalar hamda chap frontal boʻlakda yangi markaziy nekrotik, halqa shaklida kontrastlanuvchi lezyonlar kuzatilgan.

Bu bosqichda uchta asosiy ehtimol baholangan:

1. Mikroblarga qarshi davoning samarasizligi: Chuqur immun tanqisligi tufayli infeksiya yetarlicha nazorat qilinmagan yoki rezistentlik rivojlangan boʻlishi mumkin edi.
2. Immun tiklanish yalligʻlanish sindromi: Immunosupressiv dorilar kamaytirilganidan keyin immun javob qayta kuchayib, mavjud infeksiya oʻchoqlariga qarshi haddan tashqari yalligʻlanish reaksiyasi paydo boʻlgan boʻlishi mumkin edi.
3. Ikkinchi, mustaqil kasallik: Yangi lezyonlar nokardiozdan emas, boshqa infeksiya yoki malign oʻsmadan kelib chiqqan boʻlishi mumkin edi.

Antibiotik samarasizligini butunlay istisno qilib boʻlmasa-da, boʻyin va oʻpka lezyonlarining davolash bilan orqaga qaytishi bu izohni kamroq ehtimolli qilgan. Prednizolon va azatioprin dozalari Nocardia tashxisidan keyin kamaytirilgani sababli dastlab immun tiklanish yalligʻlanish sindromi jiddiy koʻrib chiqilgan.

Biroq MRI tasviri bu variantlarning hech birini ishonchli ajrata olmagan. Yangi limfoma lezyonlari avval mikrobiologik jihatdan tasdiqlangan nokardial abssesslar bilan bir xil markaziy nekroz va periferik kontrastlanish manzarasini koʻrsatgan.

Ikkinchi biopsiya tashxisni qanday oʻzgartirdi?

Avgust 2022 da yangi rivojlangan chap frontal boʻlak massasi jarrohlik yoʻli bilan olib tashlangan. Gistopatologik tekshiruv bu lezyon abssess emas, balki Epstein-Barr virusi musbat diffuz yirik B hujayrali limfoma ekanini koʻrsatgan. Toʻqimadan mikroorganizm oʻsib chiqmagan.

Ushbu ikkinchi biopsiya bemorda ayni klinik davr ichida markaziy asab tizimining ikkita alohida kasalligi mavjudligini aniqlagan:

• Nocardia veterana sababli serebral abssess.
• Epstein-Barr virusi musbat markaziy asab tizimining diffuz yirik B hujayrali limfomasi.

Holatning eng muhim tashxisiy sabogʻi shu yerda namoyon boʻladi. Yangi lezyonlarning koʻrinishi dastlabki kasallik bilan bir xil boʻlsa ham, ularning biologik kelib chiqishi butunlay boshqacha boʻlishi mumkin. Agar ikkinchi biopsiya oʻtkazilmaganida, yangi lezyonlar antibiotiklarga rezistentlik, nokardiozning tarqalishi yoki immun tiklanish sindromi sifatida talqin qilinishi mumkin edi.

Ikki kasallik haqiqatan ham bir vaqtda boshlanganmi?

Mualliflar bu holatni ikki kasallik birga mavjud boʻlgan ilk hujjatlashtirilgan misol sifatida taqdim etadi. Biroq markaziy asab tizimi limfomasi aynan qachon boshlangani aniqlanmagan.

Dastlabki murojaatda ikkita alohida miya lezyoni mavjud boʻlsa-da, faqat oʻng oksipital lezyondan biopsiya olingan. Chap talamik lezyondan namuna olinmagan. Shu sababli limfoma boshidan boshqa lezyonlardan birida mavjud boʻlgan-boʻlmagani nomaʼlum. Limfoma dastlabki nevrologik belgilar paytidayoq mavjud boʻlishi yoki nokardiozni davolash vaqtida keyinroq rivojlangan boʻlishi mumkin.

Ushbu noaniqlik “reprezentativ bitta lezyondan olingan biopsiya barcha miya lezyonlarini tushuntiradi” degan taxmin immuniteti jiddiy bostirilgan bemorlarda har doim ham toʻgʻri boʻlmasligi mumkinligini koʻrsatadi.

MRI tasvirlari nimani anglatadi?

Dastlabki MRI tasvirlarida oʻng oksipital va chap talamik lezyonlar koʻrinadi. Oʻng oksipital lezyon keyinchalik biopsiya orqali nokardial abssess sifatida tasdiqlangan. Bir oylik davolashdan keyin oʻng oksipital lezyon deyarli butunlay yoʻqolgan, chap talamik lezyon esa faqat biroz kichraygan.

Bu turlicha javob eʼtiborga molik. Biroq tadqiqot chap talamik lezyon infeksiyami, limfomami yoki boshqa jarayonmi ekanini toʻqima tekshiruvi bilan aniqlamagan. Shu sababli tasviriy javobdagi farqning oʻzi aniq tashxisiy xulosa bermaydi.

Bemor yana yomonlashgan davrda olingan MRI da miyaning turli sohalarida koʻp sonli yangi, halqa shaklida kontrastlanuvchi nekrotik lezyonlar kuzatilgan. Yangi lezyonlardan birining biopsiyasi limfoma tashxisini qoʻygan boʻlsa-da, barcha yangi lezyonlarning har biri ayni kasallikka tegishli ekani gistologik jihatdan isbotlanmagan.

Nega Hickam prinsipi muhokama qilingan?

Klinik fikrlashda Occam ustarasi bemordagi barcha topilmalarni imkon qadar bitta tashxis bilan tushuntirishni tavsiya qiladi. Aksincha, Hickam prinsipi bemorda bir vaqtning oʻzida bir nechta kasallik boʻlishi mumkinligini eslatadi.

Ushbu holat, ayniqsa, jiddiy immun buzilishida Hickam prinsipining ahamiyatini koʻrsatadi. Ayni bemorda opportunistik infeksiya, malign oʻsma hamda dorilar yoki immun oʻzgarishiga bogʻliq yalligʻlanish jarayonlari birgalikda mavjud boʻlishi mumkin. Eng sodda yagona izoh har doim ham toʻgʻri boʻlmasligi mumkin.

Mualliflar HIV bilan yashovchi odamlarda opportunistik infeksiyalar va bir vaqtda markaziy asab tizimi limfomasi birga uchrashi mumkinligini koʻrsatgan oldingi misollarni muhokama qiladi. Ushbu bemorda HIV qayd etilmagan; biroq timoma, immunosupressiv davolash va B hujayralarining kamayishi xuddi shunday bir nechta opportunistik kasallik xavfini oshiruvchi kontekst yaratgan.

Davolashning yakuniy davri va klinik natija

Markaziy asab tizimi limfomasi tashxisidan keyin bemor antibakterial davo davom etayotgan bir vaqtda limfoma kimyoterapiyasini ham olgan. Klinik kechish sxemasida limfomani davolash uchun rituksimab, metotreksat, prokarbazin va vinkristindan iborat R-MPV rejimi koʻrsatilgan.

Ayni sxemada meropenem davosi keyingi bosqichda har sakkiz soatda 1 g imipenem qoʻllashga almashtirilgani koʻrsatiladi. Biroq asosiy klinik holat matnida bu oʻzgarishning batafsil sababi tushuntirilmagan.

Bemor limfoma tashxisi va kimyoterapiya boshlanganidan taxminan bir oy oʻtib, zamburugʻli pnevmoniyaga bogʻliq oʻtkir respirator distress sindromi sababli vafot etgan. Oʻlim sababi bevosita serebral nokardioz yoki limfoma emas, balki jiddiy immunosupressiya fonida rivojlangan zamburugʻli pnevmoniya asorati sifatida bildirilgan.

Ushbu holatning klinik ahamiyati

Holat tegishli koʻringan davoga qaramay tushuntirib boʻlmaydigan nevrologik yomonlashuvni faqat “davo samara bermadi” deb talqin qilmaslik kerakligini koʻrsatadi. Yangi lezyon paydo boʻlganda quyidagi savollar qayta berilishi kerak:

• Dastlabki mikroorganizm davoga rezistentlik rivojlantirdimi?
• Dorilarning nishon toʻqimaga yetib borishi yetarlimi?
• Immun tizimining tiklanishiga bogʻliq paradoksal yalligʻlanish rivojlandimi?
• Ikkinchi infeksiya paydo boʻldimi?
• Malign oʻsma kabi butunlay boshqa kasallik rivojlandimi?

Bu savollarga tasvirlash yordamida javob berib boʻlmaydigan hollarda toʻqima biopsiyasi hal qiluvchi boʻlishi mumkin. Biroq tadqiqot har bir yangi miya lezyonida avtomatik ravishda biopsiya oʻtkazish zarurligini isbotlamaydi. Biopsiya haqidagi qaror lezyon joylashuvi, jarrohlik xavfi, bemorning umumiy holati va tashxis davolashni oʻzgartirish-oʻzgartirmasligi baholangach qabul qilinishi kerak.

Tadqiqotning kuchli jihatlari

• Miya abssessi tashxisi faqat tasvirlashga emas, balki gistopatologiya va ikki xil anatomik sohadan ayni mikroorganizm oʻstirilishiga asoslangan.
• Nocardia veterana tur darajasida aniqlangan va antibiotiklarga sezgirligi bildirilgan.
• Dastlabki davolashga javob klinik holat, miya MRI si va miyadan tashqaridagi lezyonlarni kuzatish orqali koʻrsatilgan.
• Yangi lezyonlar paydo boʻlganda dastlabki tashxisga bogʻlanib qolinmagan va takroriy biopsiya oʻtkazilgan.
• Ikkinchi lezyon limfoma ekani gistopatologik jihatdan tasdiqlangan.
• Immun profil immunoglobulinlar va limfotsit quyi guruhlari yordamida batafsil baholangan.
• Dastlabki, kuzatuv va yomonlashuv davrlariga oid MRI tasvirlari hamda klinik vaqt jadvali taqdim etilgan.

Tadqiqotning cheklovlari

• Bitta klinik holat: Natijalar bitta bemorga asoslangan va barcha oʻxshash bemorlarga umumlashtirib boʻlmaydi.
• Taqrizdan oʻtmagan: Tadqiqot preprint boʻlib, mustaqil ilmiy taqrizdan oʻtmagan.
• Good sindromi aniq emas: Immunoglobulinlar meʼyoriy oraliqda boʻlgani sababli klassik tashxis mezonlari toʻliq bajarilmagan va ehtimoliy Good sindromi taʼrifi qoʻllangan.
• Har bir lezyondan namuna olinmagan: Dastlabki chap talamik lezyon va keyingi koʻp sonli lezyonlarning barchasi biopsiya bilan tasdiqlanmagan.
• Limfomaning boshlanish vaqti nomaʼlum: U dastlabki murojaatda mavjud boʻlganmi yoki davolash vaqtida rivojlanganmi, koʻrsatib boʻlmagan.
• Retrospektiv klinik holat bayoni: Oldindan belgilangan tadqiqot protokoli, taqqoslash guruhi yoki statistik gipoteza testi yoʻq.
• Mikroblarga qarshi preparat dozasi nomuvofiq: Asosiy matn TMP-SMX dozasini trimetoprim komponenti hisobida 5 mg/kg deb bildirsa, klinik kechish sxemasi 15 mg/kg ni koʻrsatadi. Faylda bu farq tushuntirilmagan.
• Qoʻshimcha rasmlar asosiy faylda yoʻq: Boʻyin, oʻpka va gistopatologiya tasvirlarining bir qismi qoʻshimcha fayllarga yoʻnaltirilgan; koʻrib chiqilgan PDF da ushbu qoʻshimcha materiallar mavjud emas.

Tadqiqot nimani aytadi?

• Ehtimoliy Good sindromi va jiddiy immun buzilishi boʻlgan bemorda serebral nokardioz bilan markaziy asab tizimi DLBCL ayni klinik jarayonda yuzaga kelgan.
• Ikki kasallik MRI da bir-biridan ajratib boʻlmaydigan, halqa shaklida kontrastlanuvchi nekrotik lezyonlarni hosil qilgan.
• Dastlabki nokardioz tashxisi gistopatologiya va kultura bilan tasdiqlangan.
• Tegishli antibiotik davosiga qaramay rivojlangan yangi miya lezyonlaridan olingan ikkinchi biopsiya EBV-musbat DLBCL tashxisini aniqlagan.
• Immuniteti bostirilgan bemorlarda klinik yomonlashuvni tushuntirib boʻlmasa, ikkinchi kasallik ehtimoli baholanishi kerak.

Tadqiqot nimani aytmaydi?

• Halqa shaklida kontrastlanuvchi har bir miya lezyoni nokardioz yoki limfoma ekanini aytmaydi.
• MRI hech bir holatda tashxisiy qiymatga ega emasligini ilgari surmaydi.
• Har bir yangi lezyonda albatta jarrohlik biopsiyasi oʻtkazilishi kerakligini isbotlamaydi.
• Good sindromi boʻlgan barcha bemorlarda nokardioz yoki markaziy asab tizimi limfomasi rivojlanishini aytmaydi.
• Limfomani nokardioz yuzaga keltirganini yoki u antibiotik davosi sababli rivojlanganini koʻrsatmaydi.
• EBV musbatligi ushbu bemordagi limfomaning yagona sababi ekanini isbotlamaydi.
• Taqdim etilgan antibiotik yoki kimyoterapiya yondashuvi umumiy davolash protokoli sifatida tasdiqlanmagan.

Oʻtmish, bugun va kelajak nuqtayi nazaridan ahamiyati

Anʼanaviy tashxisiy yondashuvda biopsiya bilan tasdiqlangan kasalligi bor odamda keyinroq rivojlangan oʻxshash tasvirlar shu kasallikning davomi deb oʻylanishi mumkin. Ushbu holat jiddiy immun tanqisligida bunday yondashuv chalgʻitishi mumkinligini koʻrsatadi.

Bugungi kunda MRI markaziy asab tizimi lezyonlarining joyi, soni va tuzilmaviy xususiyatlarini aniqlashdagi asosiy vositalardan biridir. Biroq tasvir shakli har doim lezyonning biologik tabiatini koʻrsatmaydi. Infeksiya, oʻsma va yalligʻlanish bir xil morfologik manzarani hosil qilishi mumkin. Shu sababli tasvirlash natijalari mikrobiologiya, patologiya, davolashga javob va bemorning immun holati bilan birgalikda baholanishi kerak.

Kelajakda oʻxshash holatlar jamlangan klinik holatlar seriyalari turli MRI usullari, molekulyar tasvirlash va suyuq biomarkerlarning infeksiya bilan limfomani ajratishdagi qiymatini yaxshiroq koʻrsatishi mumkin. Biroq ushbu tadqiqot yangi tasvirlash testi yoki biomarker ishlab chiqmagan; u faqat mavjud tasvirlashning cheklovlarini klinik holat orqali koʻrsatadi.

Tadqiqot Usuli va Natijalari

Tadqiqot dizayni

Bu tadqiqot randomizatsiyalangan tajriba, kohort tadqiqoti yoki klinik tadqiqot emas. U bitta bemorning tashxis va davolash jarayonini retrospektiv tarzda bayon qiladigan klinik holat taqdimotidir. Maʼlumotlar klinik tekshiruv, laboratoriya sinovlari, oqim sitometriyasi, MRI, kompyuter tomografiyasi, gistopatologiya, mikrobiologik kultura va klinik kuzatuvdan olingan.

Tashxis jarayoni

1. Ellik yoshlarining oxiridagi bemor oʻng tomon kuchsizligi bilan murojaat qilgan.
2. Miya MRI sida oʻng oksipital va chap talamik, halqa shaklida kontrastlanuvchi nekrotik lezyonlar aniqlangan.
3. Boʻyinda nekrotik massa va oʻpkada massaga oʻxshash konsolidatsiya kuzatilgan.
4. Oʻng oksipital miya lezyoni va boʻyin massasi jarrohlik yoʻli bilan olib tashlangan.
5. Gistopatologiya oʻtkir yiringli abssessni koʻrsatgan.
6. Har ikki toʻqimadan Nocardia veterana ajratib olingan.
7. Tarqalgan nokardioz tashxisi bilan TMP-SMX va meropenem boshlangan.
8. Bir oydan keyin klinik va radiologik yaxshilanishga erishilgan.
9. Taxminan ikki yarim oydan keyin nevrologik yomonlashuv va yangi miya lezyonlari rivojlangan.
10. Chap frontal yangi lezyondan takroriy biopsiya olingan.
11. Gistopatologiya EBV-musbat markaziy asab tizimi DLBCL ni koʻrsatgan.
12. Antibakterial davo bilan birga limfoma kimyoterapiyasi qoʻllangan.
13. Bemor taxminan bir oydan keyin zamburugʻli pnevmoniyaga bogʻliq oʻtkir respirator distress sindromi sababli vafot etgan.

Asosiy klinik vaqt jadvali

Mikrobiologik topilmalar

• Miya va boʻyin abssesslarida Nocardia veterana ajratib olingan.
• Identifikatsiya MALDI-TOF MS usuli bilan bajarilgan.
• Izolyat TMP-SMX, amikatsin, imipenem, linezolid va klaritromitsinga sezgir boʻlgan.
• Balgʻam kulturalari manfiy.
• Ikkinchi miya biopsiyasida mikroorganizm oʻsib chiqmagan.

Patologik topilmalar

• Dastlabki miya va boʻyin namunalarida neytrofil infiltratsiyasi boʻlgan oʻtkir yiringli abssess aniqlangan.
• Ikkinchi miya biopsiyasida EBV-musbat diffuz yirik B hujayrali limfoma tashxisi qoʻyilgan.
• Limfoma dastlabki namuna olinmagan lezyonlarda mavjud boʻlgan-boʻlmaganini aniqlab boʻlmagan.

Tasvirlash topilmalari

Tadqiqotda formula yoki statistik model bormi?

Ushbu klinik holat bayonida matematik formula, tajribaviy model tenglamasi, gipoteza testi yoki qiyosiy statistik tahlil mavjud emas. Raqamli maʼlumotlar bemorning klinik va immun profilini tavsiflash maqsadida berilgan. Bitta bemorga oid natijalardan statistik umumlashtirish qilinmagan.

Asosiy topilmalarning texnik xulosasi

• Ehtimoliy Good sindromi boʻlgan bemorda tarqalgan Nocardia veterana infeksiyasi gistologik va mikrobiologik jihatdan tasdiqlangan.
• Antibiotik davosidan keyin mushak kuchi IV/V dan V/V ga koʻtarilgan, miyadan tashqaridagi lezyonlar va oʻng oksipital miya abssessi orqaga qaytgan.
• Dastlabki yaxshilanishdan keyin koʻp sonli yangi miya lezyonlari rivojlangan.
• Yangi lezyonlarning MRI koʻrinishini oldingi nokardial abssesslardan ajratib boʻlmagan.
• Takroriy biopsiya EBV-musbat markaziy asab tizimi DLBCL tashxisini aniqlagan.
• Bemorda immunoglobulinlar meʼyoriy chegaralarda boʻlishiga qaramay, B hujayralarining jiddiy kamayishi aniqlangan.
• Bir vaqtda mikroblarga qarshi davo va kimyoterapiya qoʻllanganiga qaramay, bemor zamburugʻli pnevmoniya asorati sababli vafot etgan.

Manba va Usul Haqida Izoh

Ushbu mazmun Younghee Jung, Hyeongseok Jeong, Yeon-Sook Kim, Shinhye Cheon, Seon-Hwan Kim, Eun-Hee Sohn, Myung-Won Lee va Jin-Man Kim tomonidan tayyorlangan “Diagnostic Dilemma in Good Syndrome: Concurrent Cerebral Nocardiosis and CNS Lymphoma Mimicking on MRI” nomli tadqiqotga asoslangan.

Tadqiqot Janubiy Koreyadagi Chungnam National University School of Medicine va Konyang University College of Medicine tarkibidagi yuqumli kasalliklar, neyroxirurgiya, nevrologiya, gematologiya-onkologiya va patologiya boʻlimlari hissasi bilan tayyorlangan.

Ushbu nashr bitta bemorni tasvirlaydigan klinik holat bayonidir. U nazorat qilinadigan klinik tadqiqot, tajribaviy aralashuv tadqiqoti, klinik holatlar seriyasi yoki tizimli sharh emas. Mualliflar holatni serebral nokardioz va markaziy asab tizimi DLBCL birgalikda uchrashining ilk hujjatlashtirilgan misoli sifatida taqdim etadi; “ilk holat” iborasi mualliflarning adabiyotlar tahliliga asoslangan bayonotidir.

Tadqiqot SSRN da eʼlon qilingan preprintdir. Matnda “This preprint research paper has not been peer reviewed” deb aniq yozilgan. Shu sababli tadqiqot taqrizdan oʻtmagan. Matnda tekshiriladigan DOI yoki jurnal qabul qilgani haqidagi maʼlumot berilmagan.

Bemorning immun profili klassik Good sindromi mezonlarining barchasiga javob bermagani sababli tashxis aniq Good sindromi emas, “ehtimoliy Good sindromi” deb bildirilgan. Bu farq saqlanishi kerak; bemorda Good sindromi aniq boʻlgani haqida kuchliroq daʼvo qilinmaydi.

Klinik holat Chungnam National University Hospital Institutsional tekshiruv kengashi tomonidan 2023-01-049 raqami bilan maʼqullangan. Klinik maʼlumotlar va tasvirlarni eʼlon qilish uchun vafot etgan bemorning qonuniy yaqinidan yozma rozilik olingani bildirilgan.

Mualliflar tegishli manfaatlar toʻqnashuvi haqida xabar bermagan va tadqiqot davlat, tijorat yoki notijorat tashkilotlardan maxsus moliyalashtirish olmaganini maʼlum qilgan.

Asosiy matn vena ichiga yuborilgan TMP-SMX dozasini trimetoprim komponenti hisobida 5 mg/kg deb bildirsa, klinik vaqt jadvalida 15 mg/kg maʼlumoti bor. PDF bu farq yuklama dozasi, jami kunlik doza yoki yozuvdagi tafovut ekanini tushuntirmaydi. Shu sababli dozalardan biri tuzatilmagan yoki boshqasidan ustun qoʻyilmagan.

Ushbu mazmun faqat yuklangan PDF da taqdim etilgan klinik maʼlumotlar, tasvirlar, jadval, mikrobiologik va gistopatologik natijalar asosida tayyorlangan. Tadqiqotda mavjud boʻlmagan tashxis kafolati, davolash tavsiyasi, dori dozasi tavsiyasi yoki immuniteti bostirilgan barcha bemorlarga tatbiq etiladigan qatʼiy biopsiya qoidasi qoʻshilmagan.