Дар бемороне, ки системаи масунияташон шадидан пахш шудааст, фарз кардани он ки ҳар осеби нави дар майна дидашуда идомаи ташхиси қаблист, метавонад хатарнок бошад. Ин гузориши ҳолат ду бемории ҷудогонаи системаи марказии асабро дар зани охири панҷоҳсолагӣ бо таърихи тимома ва эҳтимоли синдроми Good аз сабаби камшавии намоёни ҳуҷайраҳои B шарҳ медиҳад: абсцесси майна аз Nocardia veterana ва лимфомаи диффузии калони ҳуҷайраи B-и системаи марказии асаби Epstein-Barr virus-мусбат.

Бемор дар оғоз бо заъфи ногаҳонии тарафи рост муроҷиат кард. Дар тасвирбардории магнитӣ-резонансии майна осебҳое бо некрози марказӣ ва контрастгирии канорӣ пайдо шуданд. Дар гардан ва шуш низ очагҳои монанди сироят дида шуданд; дар бофтаҳои гирифташуда аз осебҳои майна ва гардан абсцесси чиркӣ муайян шуда, аз ҳар ду минтақа Nocardia veterana ҷудо карда шуд. Пас аз табобати ҳадафноки антибиотикӣ нишонаҳои неврологӣ ва осебҳои берун аз майна ба таври назаррас коҳиш ёфтанд.

Бо вуҷуди ин, тақрибан дуним моҳ баъд заъфи тарафи рости бемор боз бадтар шуд ва дар MRI осебҳои нави майна пайдо шуданд, ки онҳо низ некрози марказӣ ва контрастгирии ҳалқашакл доштанд. Аз ҷиҳати радиологӣ ин тасвирҳоро аз абсцессҳои нокардиалии аввал фарқ кардан имконнопазир буд. Нокомии антибиотик, синдроми илтиҳобии барқароршавии масуният ва эҳтимоли бемории дуюм баррасӣ шуданд; аз осеби нави фронталии чап дубора биопсия гирифта шуд. Биопсияи дуюм на сироят, балки лимфомаи диффузии калони ҳуҷайраи B-и системаи марказии асаби Epstein-Barr virus-мусбатро нишон дод.

Ин ҳолат нишон медиҳад, ки дар шахсони дорои масунияти пахшшуда як намуди MRI метавонад аз бемориҳои гуногун ба вуҷуд ояд. Агар бо вуҷуди табобати мувофиқ бадшавии шарҳнашаванда вуҷуд дошта бошад, ба ҷои часпидан ба ташхиси мавҷуда, эҳтимоли сирояти нав, ҷавоби масуният ё бадсифатӣ бояд аз нав арзёбӣ шавад. Паёми асосии таҳқиқот ин аст, ки махсусан дар осебҳои сершумори майна биопсияи такрории бофта метавонад номуайянии ташхисиро ҳал кунад. Бо вуҷуди ин, ин таҳқиқот як беморро шарҳ медиҳад ва гузориши ҳолатест, ки аз арзёбии ҳамтоён нагузаштааст; он алгоритми ташхис ё табобатеро пешниҳод намекунад, ки мустақиман ба ҳамаи беморони монанд умумӣ карда шавад.

Мушкилоти асосии таҳқиқот чист?

Мушкилоти марказии таҳқиқот дар он аст, ки ду бемории комилан гуногун метавонанд дар MRI-и майна намуди қариб яксон ба вуҷуд оранд. Нокардиози мағзи сар абсцесси сироятии майна аст. Лимфомаи диффузии калони ҳуҷайраи B-и системаи марказии асаб бошад бемории бадсифати лимфоидӣ мебошад. Яке табобати дарозмуддати зиддимикробӣ, дигаре табобати онкологии зидди лимфомаро талаб мекунад. Бо вуҷуди ин, ҳар ду метавонанд ҳамчун массаҳои дорои некрози марказӣ ва контрастгирии ҳалқашакли канорӣ намоён шаванд.

Аз ин рӯ, монандии тасвирӣ танҳо ҷузъиёти академӣ нест. Тафсири нодурусти осеб метавонад боиси тағйири нолозими антибиотикҳо, идома додани табобати бесамар ё таъхири табобати лимфома гардад. Хусусан дар беморони дорои системаи масунияти вайроншуда, дар як давра пайдо шудани чанд сироят ё бадсифатӣ метавонад равиши шарҳ додани ҳамаи бозёфтҳоро бо як ташхис нокифоя созад.

Чаро синдроми Good дар маркази ин ҳолат аст?

Синдроми Good ҳолати нодири норасоии масуният аст, ки бо тимома вобаста мебошад. Дар ин беморон махсусан лимфоситҳои B, ки антитела истеҳсол мекунанд, ва дигар ҷузъҳои системаи масуният метавонанд осеб бинанд. Дар натиҷа муҳити биологие ба вуҷуд омада метавонад, ки барои сироятҳои оппортунистӣ, ки дар одамони одӣ камтаранд, ва баъзе бадсифатиҳо мусоид аст.

Ба бемори гузориши ҳолат моҳи Март 2021 ташхиси миастения гравис гузошта шуда, моҳи Май 2021 тимэктомия ва резексияи шуш анҷом дода шуд. Дар таснифи патологӣ тимомаи World Health Organization type B2 бо инвазияи шуш гузориш шудааст. Бемор ҳар рӯз 100 mg азатиоприн, 15 mg преднизолон ва ингибиторҳои ацетилхолинэстераза истифода мебурд. Истифодаи доруҳои пахшкунандаи масуният дар якҷоягӣ бо тимома заминаи муҳими клиникиеро ба вуҷуд овард, ки метавонад майл ба сироятҳои оппортунистиро зиёд кунад.

Аммо дар таҳқиқот ба бемор ташхиси қатъии классикии синдроми Good гузошта нашуд. Сатҳҳои serum IgG, IgA ва IgM дар оғоз дар ҳудуди истинодӣ буданд. Азбаски гипогаммаглобулинемияи интизоршавандаи синдроми классикии Good ба таври возеҳ нишон дода нашуд, муаллифон бо эҳтиёт ибораи “эҳтимоли синдроми Good”-ро истифода карданд.

Аз тарафи дигар, таҳлили зергурӯҳҳои лимфоситҳо номутаносибии шадидро нишон дод. Ҳуҷайраҳои T %93,7-и ҳамаи лимфоситҳоро ташкил мекарданд, дар ҳоле ки ҳуҷайраҳои B дар ченкунии баъдӣ танҳо %3,8 ва аз рӯи шумораи мутлақ 10 ҳуҷайра буданд. Ҳудуди истинодии ҳуҷайраҳои B %3,9-19,7 ва шумораи мутлақ 57-461 дода шудааст. Камшавии намоёни ҳуҷайраҳои B дар якҷоягӣ бо таърихи тимома асоси арзёбии муаллифон дар бораи эҳтимоли синдроми Good буд.

Муроҷиати аввалини бемор

Зани охири панҷоҳсолагӣ моҳи Май 2022 бо сабаби заъфи ногаҳонии дасту пои рост ба шуъбаи ёрии таъҷилӣ муроҷиат кард. Гарчанде намуди умумияш бемор буд, ҳушёр ва пурра самтёфта буд. Набз дар як дақиқа 102 ва ҳарорати бадан 37,7°C чен карда шуд. Дар муоинаи неврологӣ қувваи мушакҳои тарафи рост аз рӯи ҷадвали Medical Research Council дар сатҳи IV/V буд; яъне бемор узвро ҳаракат дода метавонист, аммо қувваи мушак комилан муқаррарӣ набуд.

Дар муоинаи ҷисмонӣ дар қисми пеши чапи гардан массаи ламсшавандаи тақрибан 3 cm пайдо шуд. Бемор гуфт, ки ин масса тақрибан ду моҳ аст мавҷуд мебошад.

Натиҷаҳои асосии лабораторӣ чунин буданд:

• Лейкосит: 6,53 × 10³/µL
• Таносуби нейтрофил: %92,2
• Таносуби лимфосит: %1,9
• Гемоглобин: 10,8 g/dL
• Тромбоцит: 360 × 10³/µL
• C-reactive protein: 4,3 mg/dL
• Lactate dehydrogenase: 488 U/L

Гарчанде шумораи умумии лейкоситҳо ба таври равшан баланд набуд, фоизи нейтрофилҳо хеле баланд ва фоизи лимфоситҳо хеле паст буд, ки номутаносибии системаи масуниятро нишон медиҳад. Аммо ин арзишҳо худ аз худ муайян намекунанд, ки кадом беморӣ вуҷуд дошт.

Бозёфтҳои аввалини MRI ва томографияи компютерӣ

Дар MRI-и майна бо гадолиний дар лобаи оксипиталии рост осеби 1,8 cm ва дар таламуси чап осеби 2,2 cm бо некрози марказӣ ва контрастгирии ҳалқашакл пайдо шуданд.

Дар тасвирҳои аввалини MRI осеби оксипиталии рост ҳалқаи равшан ташкил мекард. Осеби таламуси чап низ сигнали пасти марказӣ ва контрастгирии канорӣ дошт. Ин намуд метавонад абсцесси сироятиро ба ёд оварад, аммо танҳо бо тасвирбардорӣ бадсифатиро истисно кардан мумкин нест.

Дар томографияи компютерии гардан ва қафаси сина ду бозёфти иловагӣ гузориш шуданд:

• Массаи некротикии 4,8 cm дар қисми пеши гардан бо контрастгирии ҳалқашакли номунтазам.
• Консолидатсияи субплевралии монанди массаи 4,5 cm дар сегменти болоии лобаи поёнии шуши чап.

Ҳамзамон мавҷуд будани осебҳои монанд дар майна, гардан ва эҳтимолан шуш эҳтимоли сирояти паҳншударо қавитар кард.

Биопсияи аввал ташхисро чӣ гуна муайян кард?

Барои ташхиси қатъӣ массаи оксипиталии рости майна ва массаи бофтаи нарми қисми пеши гардан бо ҷарроҳӣ хориҷ карда шуданд. Дар ташхиси гистопатологӣ абсцессҳои шадиди чиркӣ бо инфилтратсияи зичи нейтрофилҳо дида шуданд. Ин бозёфт мавҷудияти сирояти чиркиро дар бофта нишон медиҳад.

Дар намунаҳои аз абсцессҳои майна ва гардан гирифташуда бо истифодаи MALDI-TOF mass spectrometry Nocardia veterana муайян карда шуд. Ҷудо шудани ҳамон микроорганизм аз ду минтақаи гуногуни анатомӣ ташхиси нокардиози паҳншударо сахт дастгирӣ кард.

Гузориш шудааст, ки изолят ба зиддимикробиҳои зерин ҳассос буд:

• Trimetoprim-sulfamethoxazole
• Amikacin
• Imipenem
• Linezolid
• Clarithromycin

Култураҳои балғам манфӣ буданд. Аз ин рӯ, Nocardia мустақиман аз осеби шуш парвариш нашуд; таҳқиқот осеби шушро “эҳтимолӣ” меномад.

Табобати аввал ва ҷавоб

Бемор ҳамчун нокардиози паҳншуда бо осеби майна, бофтаи нарми гардан ва эҳтимоли осеби шуш арзёбӣ шуд. Дар матни асосӣ гуфта шудааст, ки trimethoprim-sulfamethoxazole-и дохиливаридӣ аз рӯи ҷузъи trimethoprim бо вояи 5 mg/kg ва meropenem 2 g ҳар ҳашт соат дода шуд.

Пас аз як моҳи табобат қувваи мушакҳои тарафи рост ба сатҳи MRC V/V баланд шуд. Ин нишон медиҳад, ки заъфи ибтидоӣ аз ҷиҳати клиникӣ беҳтар шудааст. Дар MRI-и пайгирӣ массаи оксипиталии рост қариб пурра нопадид шуд, дар ҳоле ки массаи таламуси чап каме хурд шуд. Қисми зиёди осебҳои гардан ва шуш низ коҳиш ёфтанд.

Ин ҷавоби барвақт нишон медиҳад, ки антибиотикҳои истифодашуда бар зидди очагҳои нокардиоз таъсир доштанд. Махсусан коҳиш ёфтани осебҳои берун аз майна тафсири осебҳои нави баъдӣ ҳамчун нокомии умумии антибиотикро душвортар кард.

Санҷиши масуният чӣ нишон дод?

Аз сабаби сирояти паҳншудаи оппортунистӣ ва таърихи тимома норасоии асосии масуният таҳқиқ карда шуд.

Гарчанде иммуноглобулинҳо дар ҳудуди истинодӣ монданд, аз Июл-Август коҳиш нишон доданд. Фоизи ҳуҷайраҳои T хеле баланд менамуд, аммо шумораи мутлақи умумии ҳуҷайраҳои T аз ҳудуди истинодӣ паст буд. Ин метавонад нишон диҳад, ки фоизи баланди T на аз зиёдшавии воқеии ҳуҷайраҳои T, балки аз он ба вуҷуд омадааст, ки бинобар коҳиши шадиди ҳуҷайраҳои B тақсимот ба самти T тағйир ёфтааст.

Муаллифон гуфтанд, ки аз сабаби сатҳи муқаррарии иммуноглобулинҳо меъёрҳои классикии синдроми Good пурра иҷро нашуданд; аммо тимома ва камшавии шадиди ҳуҷайраҳои B бо эҳтимоли синдроми Good мувофиқат мекарданд.

Чаро осебҳои нав мушкили ташхисӣ ба вуҷуд оварданд?

Гарчанде баъд аз як моҳи табобат беҳбудии клиникӣ ва радиологӣ ба даст омад, тақрибан дуним моҳ баъд заъфи тарафи рост боз бадтар шуд. Дар MRI-и пайгирӣ дар минтақаҳои темпоралӣ, париеталӣ ва оксипиталии рост ва лобаи фронталии чап осебҳои нави некротикии марказӣ бо контрастгирии ҳалқашакл дида шуданд.

Дар ин марҳила се эҳтимоли асосӣ арзёбӣ шуданд:

1. Нокомии табобати зиддимикробӣ: Аз сабаби норасоии амиқи масуният сироят метавонад кофӣ назорат нашуда бошад ё муқовимат ба вуҷуд омада бошад.
2. Синдроми илтиҳобии барқароршавии масуният: Пас аз кам кардани доруҳои пахшкунандаи масуният ҷавоби масуният метавонад дубора қавӣ шуда, ба очагҳои мавҷудаи сироят ҷавоби илтиҳобии зиёдатӣ ба вуҷуд оварда бошад.
3. Бемории дуюми мустақил: Осебҳои нав метавонанд на аз нокардиоз, балки аз сирояти дигар ё бадсифатӣ ба вуҷуд омада бошанд.

Гарчанде нокомии антибиотик пурра истисно нашуд, коҳиши осебҳои гардан ва шуш бо табобат ин шарҳро камэҳтимолтар кард. Азбаски вояи prednisolone ва azathioprine пас аз ташхиси Nocardia кам карда шуд, дар оғоз синдроми илтиҳобии барқароршавии масуният ҷиддӣ баррасӣ шуд.

Аммо намуди MRI ҳеҷ яке аз ин имконотро боэътимод фарқ карда натавонист. Осебҳои нави лимфома ҳамон намунаи некрози марказӣ ва контрастгирии канориро нишон доданд, ки абсцессҳои нокардиалии қаблан аз ҷиҳати микробиологӣ тасдиқшуда доштанд.

Биопсияи дуюм ташхисро чӣ гуна дигар кард?

Моҳи Август 2022 массаи нави лобаи фронталии чап бо ҷарроҳӣ хориҷ карда шуд. Ташхиси гистопатологӣ нишон дод, ки ин осеб абсцесс нест, балки лимфомаи диффузии калони ҳуҷайраи B-и Epstein-Barr virus-мусбат мебошад. Аз бофта ягон микроорганизм парвариш нашуд.

Ин биопсияи дуюм нишон дод, ки дар ҳамон давраи клиникӣ бемор ду бемории ҷудогонаи системаи марказии асаб дошт:

• Абсцесси мағзи сар аз Nocardia veterana.
• Лимфомаи диффузии калони ҳуҷайраи B-и системаи марказии асаби Epstein-Barr virus-мусбат.

Дар ҳамин ҷо муҳимтарин дарси ташхисии ҳолат пайдо мешавад. Ҳатто агар намуди осебҳои нав ба бемории аввал яксон бошад, пайдоиши биологӣ метавонад комилан дигар бошад. Агар биопсияи дуюм анҷом дода намешуд, осебҳои нав метавонистанд ҳамчун муқовимати антибиотикӣ, паҳншавии нокардиоз ё синдроми барқароршавии масуният тафсир шаванд.

Оё ду беморӣ воқеан ҳамзамон оғоз шуданд?

Муаллифон ин ҳолатро ҳамчун аввалин намунаи ҳуҷҷатшудаи ҳамзистии ду беморӣ пешниҳод мекунанд. Аммо вақти дақиқи оғози лимфомаи системаи марказии асаб муайян карда нашуд.

Гарчанде дар муроҷиати аввал ду осеби ҷудогонаи майна вуҷуд дошт, танҳо аз осеби оксипиталии рост биопсия гирифта шуд. Осеби таламуси чап намунагирӣ нашуд. Аз ин рӯ, маълум нест, ки лимфома аз оғоз дар яке аз дигар осебҳо мавҷуд буд ё не. Лимфома метавонад ҳангоми нишонаҳои аввалини неврологӣ аллакай мавҷуд бошад ё баъдан дар давраи табобати нокардиоз пайдо шуда бошад.

Ин номуайянӣ нишон медиҳад, ки фарзияи “биопсия аз як осеби намояндагӣ ҳамаи осебҳои майнаро шарҳ медиҳад” дар беморони дорои пахшшавии шадиди масуният ҳамеша дуруст буда наметавонад.

Тасвирҳои MRI чиро нишон медиҳанд?

Дар MRI-и аввал осебҳои оксипиталии рост ва таламуси чап дида мешаванд. Осеби оксипиталии рост баъдтар бо биопсия ҳамчун абсцесси нокардиалӣ тасдиқ шуд. Пас аз як моҳи табобат осеби оксипиталии рост қариб пурра нопадид шуд, дар ҳоле ки осеби таламуси чап танҳо каме хурд шуд.

Ин ҷавоби гуногун ҷолиби диққат аст. Бо вуҷуди ин, таҳқиқот бо ташхиси бофтавӣ муайян накард, ки осеби таламуси чап сироят, лимфома ё раванди дигар буд. Аз ин рӯ, фарқи ҷавоби тасвирӣ худ аз худ натиҷаи қатъии ташхисӣ намедиҳад.

Дар MRI-и давраи бадшавии дубораи бемор дар минтақаҳои гуногуни майна осебҳои зиёди нави некротикӣ бо контрастгирии ҳалқашакл дида шуданд. Гарчанде биопсияи яке аз осебҳои нав ташхиси лимфомаро гузошт, аз ҷиҳати гистологӣ исбот нашуд, ки ҳамаи осебҳои нав як ба як ба ҳамин беморӣ тааллуқ доранд.

Чаро принсипи Hickam муҳокима шудааст?

Дар тафаккури клиникӣ Occam’s razor пешниҳод мекунад, ки агар имкон бошад, ҳамаи бозёфтҳои бемор бо як ташхис шарҳ дода шаванд. Баръакс, принсипи Hickam хотиррасон мекунад, ки як бемор метавонад ҳамзамон якчанд беморӣ дошта бошад.

Ин ҳолат аҳаммияти принсипи Hickam-ро махсусан дар вайроншавии шадиди масуният нишон медиҳад. Дар як бемор сирояти оппортунистӣ, бадсифатӣ ва равандҳои илтиҳобии вобаста ба дору ё тағйири масуният метавонанд якҷо вуҷуд дошта бошанд. Шарҳи ягонаи соддатарин ҳамеша дуруст буда наметавонад.

Муаллифон намунаҳои пешинаро баррасӣ мекунанд, ки дар шахсони бо HIV зиндагӣкунанда сироятҳои оппортунистӣ ва лимфомаи ҳамзамони системаи марказии асаб метавонанд якҷо дида шаванд. Дар ин бемор HIV гузориш нашудааст; аммо тимома, табобати пахшкунандаи масуният ва камшавии ҳуҷайраҳои B низ заминае ба вуҷуд оварданд, ки хатари бемориҳои сершумори оппортунистиро зиёд мекунад.

Давраи охирини табобат ва натиҷаи клиникӣ

Пас аз ташхиси лимфомаи системаи марказии асаб, дар ҳоле ки табобати зиддибактериявӣ идома дошт, бемор ҳамзамон химиотерапияи лимфома гирифт. Дар диаграммаи раванди клиникӣ барои табобати лимфома режими R-MPV, ки аз rituximab, methotrexate, procarbazine ва vincristine иборат аст, нишон дода шудааст.

Ҳамин диаграмма нишон медиҳад, ки дар марҳилаи баъдӣ табобати meropenem ба imipenem 1 g ҳар ҳашт соат иваз шудааст. Аммо сабаби муфассали ин тағйир дар матни асосии ҳолат шарҳ дода нашудааст.

Бемор тақрибан як моҳ пас аз ташхиси лимфома ва оғози химиотерапия аз acute respiratory distress syndrome вобаста ба пневмонияи занбӯруғӣ фавтид. Сабаби марг на мустақиман нокардиози мағзи сар ё лимфома, балки мушкилии пневмонияи занбӯруғӣ дар заминаи пахшшавии шадиди масуният гузориш шудааст.

Аҳаммияти клиникии ин ҳолат

Ин ҳолат нишон медиҳад, ки бадшавии неврологии шарҳнашаванда бо вуҷуди табобати ба назар мувофиқ набояд танҳо ҳамчун “табобат кор накард” тафсир шавад. Ҳангоми пайдо шудани осеби нав саволҳои зерин бояд аз нав дода шаванд:

• Оё микроорганизми аввал ба табобат муқовимат пайдо кардааст?
• Оё расидани дору ба бофтаи ҳадаф кофӣ аст?
• Оё илтиҳоби парадоксалӣ вобаста ба барқароршавии системаи масуният ба вуҷуд омадааст?
• Оё сирояти дуюм пайдо шудааст?
• Оё бемории комилан дигар, ба монанди бадсифатӣ, ба вуҷуд омадааст?

Дар ҳолатҳое, ки ин саволҳоро бо тасвирбардорӣ ҷавоб додан мумкин нест, биопсияи бофта метавонад ҳалкунанда бошад. Аммо таҳқиқот исбот намекунад, ки дар ҳар осеби нави майна биопсияи ҷарроҳӣ бояд худкор анҷом дода шавад. Қарори биопсия бояд бо арзёбии ҷойи осеб, хатари ҷарроҳӣ, ҳолати умумии бемор ва он ки ташхис табобатро тағйир медиҳад ё не, қабул шавад.

Ҷиҳатҳои қавии таҳқиқот

• Ташхиси абсцесси майна танҳо ба тасвирбардорӣ не, балки ба гистопатология ва парвариши ҳамон микроорганизм аз ду минтақаи гуногуни анатомӣ асос ёфтааст.
• Nocardia veterana то сатҳи намуд муайян шуда, ҳассосияти антибиотикӣ гузориш шудааст.
• Ҷавоби аввалини табобат бо нишонаҳои клиникӣ, MRI-и майна ва пайгирии осебҳои берун аз майна нишон дода шудааст.
• Ҳангоми пайдо шудани осебҳои нав танҳо ба ташхиси аввал часпида нашуда, биопсияи такрорӣ анҷом дода шуд.
• Осеби дуюм аз ҷиҳати гистопатологӣ ҳамчун лимфома тасдиқ шуд.
• Профили масуният бо иммуноглобулинҳо ва зергурӯҳҳои лимфоситҳо муфассал арзёбӣ шуд.
• MRI-ҳои давраи аввал, пайгирӣ ва бадшавӣ дар якҷоягӣ бо хатти вақти клиникӣ пешниҳод шуданд.

Маҳдудиятҳои таҳқиқот

• Як ҳолат: Натиҷаҳо ба як бемор асос ёфтаанд ва ба ҳамаи беморони монанд умумӣ карда намешаванд.
• Арзёбии ҳамтоён вуҷуд надорад: Таҳқиқот preprint аст ва аз арзёбии мустақили илмӣ нагузаштааст.
• Синдроми Good қатъӣ нест: Азбаски иммуноглобулинҳо дар ҳудуди муқаррарӣ буданд, меъёрҳои классикии ташхис пурра иҷро нашуданд ва таърифи эҳтимоли синдроми Good истифода шуд.
• Ҳамаи осебҳо намунагирӣ нашуданд: Осеби ибтидоии таламуси чап ва ҳамаи осебҳои сершумори баъдӣ бо биопсия тасдиқ нашуданд.
• Вақти оғози лимфома номаълум аст: Нишон дода нашуд, ки он дар муроҷиати аввал мавҷуд буд ё дар ҷараёни табобат ба вуҷуд омад.
• Ин нақли ретроспективии ҳолат аст: Протоколи пешакӣ муайяншудаи таҳқиқот, гурӯҳи муқоиса ё санҷиши гипотезаи оморӣ вуҷуд надорад.
• Маълумоти вояи зиддимикробӣ номувофиқ аст: Матни асосӣ вояи TMP-SMX-ро аз рӯи ҷузъи trimethoprim 5 mg/kg гузориш мекунад, дар ҳоле ки диаграммаи раванди клиникӣ 15 mg/kg нишон медиҳад. Файл ин фарқро шарҳ намедиҳад.
• Шаклҳои иловагӣ дар файли асосӣ нестанд: Қисме аз тасвирҳои гардан, шуш ва гистопатология ба файлҳои иловагӣ фиристода шудаанд; ин мавод дар PDF-и баррасишуда вуҷуд надошт.

Таҳқиқот чӣ мегӯяд?

• Дар бемори дорои эҳтимоли синдроми Good ва вайроншавии шадиди масуният нокардиози мағзи сар ва DLBCL-и системаи марказии асаб дар як раванди клиникӣ пайдо шуданд.
• Ду беморӣ дар MRI осебҳои некротикии ҳалқашакли контрастгиранда ба вуҷуд оварданд, ки аз ҳам фарқ карда намешуданд.
• Ташхиси аввалини нокардиоз бо гистопатология ва култура тасдиқ шуд.
• Бо вуҷуди табобати мувофиқи антибиотикӣ, биопсияи дуюм аз осебҳои нави майна ташхиси EBV-мусбати DLBCL-ро нишон дод.
• Дар беморони дорои пахшшавии масуният, агар бадшавии клиникӣ шарҳ дода нашавад, эҳтимоли бемории дуюм бояд арзёбӣ шавад.

Таҳқиқот чӣ намегӯяд?

• Гуфта намешавад, ки ҳар осеби ҳалқашакли контрастгирандаи майна нокардиоз ё лимфома аст.
• Иддао намешавад, ки MRI дар ҳеҷ ҳолат арзиши ташхисӣ надорад.
• Исбот намешавад, ки барои ҳар осеби нав ҳатман биопсияи ҷарроҳӣ лозим аст.
• Гуфта намешавад, ки дар ҳамаи беморони синдроми Good нокардиоз ё лимфомаи системаи марказии асаб инкишоф меёбад.
• Нишон дода нашудааст, ки лимфома аз нокардиоз ба вуҷуд омадааст ё бо сабаби табобати антибиотикӣ инкишоф ёфтааст.
• Исбот нашудааст, ки EBV-мусбатӣ сабаби ягонаи лимфомаи ин бемор аст.
• Равиши антибиотик ё химиотерапияи пешниҳодшуда ҳамчун протоколи универсалии табобат тасдиқ нашудааст.

Аҳаммият аз нигоҳи гузашта, имрӯз ва оянда

Дар равиши анъанавии ташхисӣ, дар шахсе, ки бемории бо биопсия тасдиқшуда дорад, тасвирҳои монанди баъдӣ метавонанд ҳамчун идомаи ҳамон беморӣ қабул шаванд. Ин ҳолат нишон медиҳад, ки дар норасоии шадиди масуният чунин равиш метавонад гумроҳкунанда бошад.

Имрӯз MRI яке аз воситаҳои асосӣ барои муайян кардани ҷой, шумора ва хусусиятҳои сохтории осебҳои системаи марказии асаб мебошад. Аммо шакли тасвир ҳамеша ҳувияти биологии осебро нишон намедиҳад. Сироят, омос ва илтиҳоб метавонанд ҳамон намунаи морфологиро ба вуҷуд оранд. Аз ин рӯ, натиҷаҳои тасвирбардорӣ бояд дар якҷоягӣ бо микробиология, патология, ҷавоби табобат ва ҳолати масунияти бемор арзёбӣ шаванд.

Дар оянда силсилаи ҳолатҳои монанд метавонад арзиши техникаҳои гуногуни MRI, тасвирбардории молекулавӣ ва биомаркерҳои моеъро барои фарқ кардани сироят аз лимфома беҳтар нишон диҳад. Бо вуҷуди ин, ин таҳқиқот санҷиши нави тасвирӣ ё биомаркер таҳия накардааст; танҳо маҳдудиятҳои тасвирбардории мавҷударо тавассути як ҳолати клиникӣ нишон медиҳад.

Усул ва Натиҷаҳои Таҳқиқот

Тарҳи таҳқиқот

Ин таҳқиқот озмоиши рандомизатсияшуда, таҳқиқоти когортӣ ё таҳқиқоти клиникӣ нест. Он гузориши ҳолатест, ки раванди ташхис ва табобати як беморро ба таври ретроспективӣ нақл мекунад. Маълумот аз муоинаи клиникӣ, санҷишҳои лабораторӣ, flow cytometry, MRI, томографияи компютерӣ, гистопатология, култураи микробиологӣ ва пайгирии клиникӣ гирифта шудааст.

Раванди ташхис

1. Бемори охири панҷоҳсолагӣ бо заъфи тарафи рост муроҷиат кард.
2. Дар MRI-и майна осебҳои некротикии ҳалқашакли контрастгирандаи оксипиталии рост ва таламуси чап пайдо шуданд.
3. Дар гардан массаи некротикӣ ва дар шуш консолидатсияи монанди масса дида шуд.
4. Осеби оксипиталии рости майна ва массаи гардан бо ҷарроҳӣ хориҷ карда шуданд.
5. Гистопатология абсцесси шадиди чиркиро нишон дод.
6. Аз ҳар ду бофта Nocardia veterana ҷудо карда шуд.
7. Бо ташхиси нокардиози паҳншуда TMP-SMX ва meropenem оғоз шуданд.
8. Пас аз як моҳ беҳбудии клиникӣ ва радиологӣ ба даст омад.
9. Тақрибан дуним моҳ баъд бадшавии неврологӣ ва осебҳои нави майна пайдо шуданд.
10. Аз осеби нави фронталии чап биопсияи такрорӣ гирифта шуд.
11. Гистопатология EBV-мусбати CNS DLBCL-ро нишон дод.
12. Химиотерапияи лимфома дар якҷоягӣ бо табобати зиддибактериявӣ истифода шуд.
13. Бемор тақрибан як моҳ баъд аз acute respiratory distress syndrome вобаста ба пневмонияи занбӯруғӣ фавтид.

Хатти асосии вақти клиникӣ

Бозёфтҳои микробиологӣ

• Дар абсцессҳои майна ва гардан Nocardia veterana ҷудо карда шуд.
• Муайянкунӣ бо усули MALDI-TOF MS анҷом дода шуд.
• Изолят ба TMP-SMX, amikacin, imipenem, linezolid ва clarithromycin ҳассос буд.
• Култураҳои балғам манфӣ буданд.
• Дар биопсияи дуюми майна ягон микроорганизм парвариш нашуд.

Бозёфтҳои патологӣ

• Дар намунаҳои аввалини майна ва гардан абсцесси шадиди чиркӣ бо инфилтратсияи нейтрофилӣ пайдо шуд.
• Дар биопсияи дуюми майна лимфомаи диффузии калони ҳуҷайраи B-и EBV-мусбат ташхис шуд.
• Муайян карда нашуд, ки лимфома дар осебҳои ибтидоии намунагиринашуда вуҷуд дошт ё не.

Бозёфтҳои тасвирбардорӣ

Оё дар таҳқиқот формула ё модели оморӣ вуҷуд дорад?

Дар ин гузориши ҳолат формулаи математикӣ, муодилаи модели таҷрибавӣ, санҷиши гипотеза ё таҳлили омории муқоисавӣ вуҷуд надорад. Маълумоти рақамӣ барои тавсифи профили клиникӣ ва масуниятии бемор дода шудааст. Аз натиҷаҳои як бемор умумисозии оморӣ анҷом дода нашудааст.

Хулосаи техникии бозёфтҳои асосӣ

• Дар бемори дорои эҳтимоли синдроми Good сирояти паҳншудаи Nocardia veterana аз ҷиҳати гистологӣ ва микробиологӣ тасдиқ шуд.
• Пас аз табобати антибиотикӣ қувваи мушак аз IV/V ба V/V боло рафт, осебҳои берун аз майна ва абсцесси оксипиталии рости майна коҳиш ёфтанд.
• Пас аз беҳбудии аввал осебҳои нави сершумори майна ба вуҷуд омаданд.
• Намуди MRI-и осебҳои нав аз абсцессҳои нокардиалии қаблӣ фарқ карда намешуд.
• Биопсияи такрорӣ ташхиси EBV-мусбати CNS DLBCL-ро нишон дод.
• Гарчанде иммуноглобулинҳо дар ҳудуди муқаррарӣ буданд, камшавии шадиди ҳуҷайраҳои B ёфт шуд.
• Бо вуҷуди табобати ҳамзамони зиддимикробӣ ва химиотерапия, бемор аз мушкилии пневмонияи занбӯруғӣ фавтид.

Ёддошт оид ба Манбаъ ва Усул

Ин муҳтаво бар таҳқиқоте асос ёфтааст, ки Younghee Jung, Hyeongseok Jeong, Yeon-Sook Kim, Shinhye Cheon, Seon-Hwan Kim, Eun-Hee Sohn, Myung-Won Lee ва Jin-Man Kim бо унвони “Diagnostic Dilemma in Good Syndrome: Concurrent Cerebral Nocardiosis and CNS Lymphoma Mimicking on MRI” омода кардаанд.

Таҳқиқот бо саҳми воҳидҳои бемориҳои сироятӣ, нейроҷарроҳӣ, неврология, гематология-онкология ва патологияи Chungnam National University School of Medicine ва Konyang University College of Medicine дар Кореяи Ҷанубӣ омода шудааст.

Ин нашрия гузориши клиникии як бемор мебошад. Он таҳқиқоти клиникии назоратшаванда, таҳқиқоти мудохилаи таҷрибавӣ, силсилаи ҳолатҳо ё баррасии систематикӣ нест. Муаллифон ҳолатро ҳамчун аввалин намунаи ҳуҷҷатшудаи ҳамзистии нокардиози мағзи сар ва CNS DLBCL пешниҳод мекунанд; ин ифодаи “аввалин ҳолат” ба арзёбии адабиёти муаллифон асос ёфтааст.

Таҳқиқот preprint аст, ки дар SSRN нашр шудааст. Дар матн ба таври ошкор “This preprint research paper has not been peer reviewed” навишта шудааст. Аз ин рӯ, таҳқиқот аз арзёбии ҳамтоён нагузаштааст. Дар матн DOI-и тасдиқшаванда ё маълумоти қабули маҷалла дода нашудааст.

Азбаски профили масунияти бемор ҳамаи меъёрҳои классикии синдроми Good-ро иҷро накард, ташхис на синдроми қатъии Good, балки “эҳтимоли синдроми Good” гузориш шудааст. Ин фарқ бояд нигоҳ дошта шавад; иддаои қавитаре, ки бемор синдроми Good-и қатъӣ дошт, карда намешавад.

Ҳолат аз ҷониби Шӯрои баррасии муассисавии Chungnam National University Hospital бо рақами 2023-01-049 тасдиқ шудааст. Гуфта шудааст, ки барои нашри маълумоти клиникӣ ва тасвирҳо аз наздики қонунии бемори фавтида ризоияти хаттӣ гирифта шудааст.

Муаллифон бархӯрди манфиатҳои вобастаро гузориш надоданд ва изҳор карданд, ки таҳқиқот аз муассисаҳои давлатӣ, тиҷоратӣ ё ғайритиҷоратӣ маблағгузории махсус нагирифтааст.

Матни асосӣ вояи дохиливаридии TMP-SMX-ро аз рӯи ҷузъи trimethoprim 5 mg/kg нишон медиҳад, дар ҳоле ки хатти вақти клиникӣ 15 mg/kg медиҳад. PDF шарҳ намедиҳад, ки ин фарқ вояи боркунӣ, вояи умумии рӯзона ё хатои навишт аст. Аз ин рӯ, яке аз вояҳо ислоҳ ё нисбат ба дигаре афзал дониста нашудааст.

Ин муҳтаво танҳо бар маълумоти клиникӣ, тасвирҳо, ҷадвал ва натиҷаҳои микробиологию гистопатологии дар PDF-и боршуда пешниҳодшуда асос ёфтааст. Ягон кафолати ташхис, тавсияи табобат, маслиҳати вояи дору ё қоидаи қатъии биопсия барои ҳамаи беморони дорои масунияти пахшшуда, ки дар таҳқиқот вуҷуд надорад, илова нашудааст.