Kraniofasial fibroz displaziya — me’yordagi suyak o‘rnini tartibsiz rivojlanuvchi suyaksimon tuzilmalar va fibroz to‘qima egallaydigan xavfsiz suyak zararlanishidir. U jag‘ va yuz suyaklarida paydo bo‘lganda, yuz asimmetriyasiga, tishlarning siljishiga, tishlami buzilishiga (malokklyuziya), og‘iz ichida hajmning kattalashishiga hamda ayrim hollarda sinuslar, nafas olish yo‘llari yoki muhim anatomik tuzilmalarning zararlanishiga olib kelishi mumkin.

Ushbu klinik holat tahlilida tadqiqotchilar chap yuqori jag‘ va yonoq suyagida monostotik kraniofasial fibroz displaziyasi bo‘lgan 24 yoshli bemorning suyak konturini to‘g‘rilash uchun “Reverse Pinart Concept” (Teskari Pin-art konsepsiyasi) deb nomlangan shaxsga moslashtirilgan jarrohlik yo‘riqnomasini (shablonini) ishlab chiqdilar.

Usulning asosida bemorning kompyuter tomografiyasi ma’lumotlaridan uch o‘lchamli kraniofasial model yaratish yotadi. Yuz skeleti o‘rta chiziq bo‘yicha ikkiga ajratilib, sog‘lom tomon raqamli ko‘zgulanib (simmetrik aks ettirilib), kasallangan tomon ustiga joylashtirildi. Ikki tomon o‘rtasidagi suyak qalinligidagi farq qaysi sohalarda qancha suyakni olib tashlash kerakligini aniqlash uchun ishlatildi.

Ko‘zgulangan sog‘lom yuza bo‘ylab jarrohlik frezasi (parmasi) diametriga mos keluvchi silindrsimon yo‘naltiruvchi kanallar yaratildi. Ushbu kanallarning uzunligi tegishli nuqtada erishilishi kerak bo‘lgan parmalash chuqurligiga qarab sozlangan. Operatsiya davomida ushbu yo‘riqnoma suyakka mahkamlandi, kalibrlangan frezalar yordamida rejalashtirilgan chuqurlikda ko‘plab teshiklar (perforatsiyalar) qilindi va keyinchalik bu teshiklar suyakni nazorat ostida taroshlash orqali birlashtirildi.

Mualliflar operatsiya paytida yoki undan keyin hech qanday asoratlar kuzatilmaganini, yuz simmetriyasi sezilarli darajada yaxshilanganini hamda 7 kunlik, 15 kunlik, 1 yillik va 2 yillik nazorat ko‘riklarida infeksiya, asorat yoki klinik qaytalanish (retsidiv) aniqlanmaganini xabar qilmoqdalar.

Biroq tadqiqot faqat bitta bemorni qamrab olgan. Nazorat guruhi, an’anaviy usul bilan taqqoslash, millimetr aniqligidagi xatolar tahlili, operatsiya vaqtini taqqoslash, qon yo‘qotish, og‘riq darajasi yoki standartlashtirilgan bemor qoniqishini o‘lchash kabi ko‘rsatkichlar mavjud emas. Shu sababli, bu natijalar texnikaning amaliy jihatdan qo‘llash mumkinligini ko‘rsatuvchi klinik misol sifatida baholanishi lozim; u ushbu usulning barcha fibroz displaziya bemorlarida ustun yoki mutlaq xavfsiz ekanligini isbotlamaydi.

Fibroz displaziya nima?

Fibroz displaziya — bu me’yordagi suyakning rivojlanishi va yetilishi jarayoniga ta’sir qiluvchi genetik tabiatli suyak kasalligidir. Tadqiqotda ushbu kasallik embrional rivojlanishdan so‘ng GNAS genida paydo bo‘ladigan somatik mutatsiya bilan bog‘liqligi ta’kidlangan.

Somatik mutatsiya deganda, o‘zgarishning tananing barcha hujayralarida irsiy bo‘lmasdan, ma’lum bir hujayralar guruhida keyinchalik yuzaga kelishi tushuniladi. Shu sababli, kasallik ba’zi insonlarda faqat bitta suyakni, boshqalarda esa bir nechta suyaklarni yoki ma’lum gormonal va tizimli belgilar bilan birga kengroq to‘qimalarni zararlashi mumkin.

GNAS bilan bog‘liq bu buzilish suyak hosil qiluvchi osteoblastlarning me’yordagi differensiatsiyasini to‘xtatib, suyak yemirilishida ishtirok etuvchi osteoklastik faollikni oshirib yuborishi mumkin. Natijada, yetuk va muntazam lamellyar suyak o‘rniga tartibsiz tuzilgan suyak trabekulalari va fibroz biriktiruvchi to‘qimadan iborat g‘ayritabiiy tuzilma shakllanadi.

Ushbu tuzilma haqiqiy suyakdan butunlay mustaqil bo‘lgan o‘sma kabi o‘smaydi. Fibroz displaziya to‘qimasi ko‘pincha atrofdagi sog‘lom suyakka aralashib rivojlanadi. Bu xususiyat radiologik chegaralarni aniqlashni ham, jarrohlik amaliyotida qancha suyakni olib tashlash kerakligini belgilashni ham qiyinlashtiradi.

Fibroz displaziyaning turlari

Tadqiqotda fibroz displaziya uchta asosiy guruhga bo‘lib o‘rganiladi:

Ushbu holatda kasallik monostotik kraniofasial fibroz displaziya sifatida belgilangan. Garchi zararlanish chap yuqori jag‘ va yonoq suyagini qamrab olgan bo‘lsa-da, tadqiqotchilar buni bitta kraniofasial sohaga ta’sir qiluvchi monostotik shakl sifatida baholaganlar.

Jag‘ va yuz sohasidagi klinik ta’sirlar

Tadqiqotga ko‘ra, kraniofasial fibroz displaziya ko‘pincha og‘riqsiz va sekin rivojlanadigan suyak kengayishi ko‘rinishida namoyon bo‘ladi. Yuqori jag‘, pastki jag‘ va peshona suyagi eng ko‘p ta’sirga uchrashi mumkin bo‘lgan sohalardir. Monostotik jag‘ holatlarida ko‘pincha maksilla (yuqori jag‘) zararlanishi qayd etilgan.

Kuzatilishi mumkin bo‘lgan belgilar quyidagilar:

• Yuzning bir tomonida hajmining sezilarli darajada kattalashishi,
• Yuz asimmetriyasi,
• Tishlarning o‘z me’yordagi joylashuvidan siljishi,
• Malokklyuziya, ya’ni yuqori va pastki tishlarning noto‘g‘ri yopilishi,
• Og‘iz ichida suyakdan kelib chiqqan shish paydo bo‘lishi,
• Mulk ko‘rinishida va tabassum chizig‘ida asimmetriya,
• Yuqori jag‘ bo‘shlig‘ining (maksillyar sinusning) torayishi yoki to‘lishi,
• Og‘ir holatlarda nafas yo‘llari yoki ko‘z nervi kanali (optik kanal) kabi muhim tuzilmalarning qisilishi.

Ushbu tadqiqotdagi bemorda sezilarli yuz asimmetriyasi, og‘iz ichida hajm kattalashishi, yuqori jag‘ bo‘shlig‘i zararlanishi, tishlarning siljishi va zararlangan tomonda oziq tishlar darajasida ko‘proq milk ko‘rinishi aniqlangan. Tizimli yoki endokrin buzilish belgilari qayd etilmagan.

Radiologik “xira shisha” ko‘rinishi nimani anglatadi?

Fibroz displaziyaga xos bo‘lgan tasviriy belgi tadqiqotda “ground-glass”, ya’ni xira shisha ko‘rinishi sifatida ta’riflanadi. Bu ko‘rinish to‘liq shaffof maydon yoki juda zich, chegaralari aniq suyak massasi emas. Me’yordagi suyak va g‘ayritabiiy fibroz-suyaksimon to‘qimaning aralashuvi natijasida bir xil, lekin biroz xira radiopaslik (rentgen nurlarini o‘tkazmaslik) hosil bo‘ladi.

Ushbu klinik holatdagi zararlanish o‘lchamlari:

38 × 42 × 49 mm

sifatida qayd etilgan. Zararlanish sog‘lom suyak bilan davomiy birikib ketgan, xira shisha ko‘rinishidagi radiopak tuzilma sifatida ta’riflangan.

Fibroz displaziyaning atrofdagi suyak bilan chatishib ketishi uni ossifikatsiyalanuvchi fibroma kabi aniqroq chegaralangan fibroz-suyaksimon hosilalardan farqlashda muhimdir. Ossifikatsiyalanuvchi fibroma ko‘pincha atrofidan aniq ajralib tursa, fibroz displaziyada zararlanish zonasi va me’yordagi suyak o‘rtasida birlashish (qo‘shilib ketish) kuzatiladi.

Gistologik tuzilish

Tadqiqotda ta’kidlanishicha, fibroz displaziya mikroskop ostida kollagenga boy fibroz stroma ichida joylashgan tartibsiz suyak trabekulalari bilan tavsiflanadi.

Suyaksimon tuzilmalar asosan quyidagicha bo‘ladi:

• Yupqa va burama,
• Tartibsiz yo‘nalishga ega,
• Bir-biri bilan har xil burchak ostida birlashadigan,
• Atrofi osteoblastlar bilan o‘ralmagan trabekulalar shaklida.

Ushbu tartibsiz trabekulalarning mikroskopik ko‘rinishi ko‘pincha xitoy iyerogliflariga o‘xshatiladi. Tadqiqotda mitotik figuralarning va trabekulalar atrofida aniq osteoblast qatorlarining yo‘qligi ham o‘ziga xos xususiyatlar qatorida sanalgan.

Mazkur klinik holatda tashxis biopsiya va radiologik tekshiruvlar orqali tasdiqlangani xabar qilingan. Ammo hujjatda bemorga oid batafsil gistopatologik tasvirlar yoki GNAS genining molekulyar tahlil natijalari taqdim etilmagan.

Jarrohlik davolash qachon ko‘rib chiqiladi?

Ko‘pchilik bemorlarda skelet to‘liq yetilganda fibroz displaziyaning o‘sishi sekinlashishi yoki barqarorlashishi mumkin. Shu sababli tadqiqotda, barqaror zararlanishlarda estetik yoki funksional maqsadlarda o‘smirlik davridan so‘ng jarrohlik yo‘li bilan konturni to‘g‘rilashni ko‘rib chiqish mumkinligi aytilgan.

Jarrohlik yondashuvi kasallik o‘chog‘ining harakatiga qarab o‘zgarishi mumkin:

To‘liq rezeksiya kasallangan suyakni katta miqdorda olib tashlashni taqozo etadi. Bu jarayon ancha murakkab rekonstruksiyalarni, kengroq jarrohlik yondashuvini va yuqori asorat xavfini (morbidite) keltirib chiqarishi mumkin. Barqaror holatlarda saqlovchi suyak shakllantirish, yuz simmetriyasini tiklash bilan birga imkon qadar ko‘proq sog‘lom anatomik tuzilmalarni saqlab qolishni maqsad qiladi.

Klassik suyak konturlashdagi asosiy muammo nima?

Suyakni taroshlash jarayonida jarrohning shunchaki “ortiqcha ko‘ringan suyakni” qirqib tashlashi yetarli emas. Qaysi hududda qancha suyakni olib tashlash kerakligi to‘g‘ri belgilanmasa, ikkita xato yuz berishi mumkin:

• Yetarlicha kamaytirmaslik: Yuz asimmetriyasi saqlanib qoladi.
• Haddan tashqari kamaytirish: Botib qolish, anatomik shikastlanish, sinus yoki tish ildizlari sohalarida ortiqcha yo‘qotishlar paydo bo‘lishi mumkin.

Operatsiya vaqtida yumshoq to‘qimalarning ko‘chirilganligi, shish, qon ketishi va jarrohlik ko‘rish burchagi tashqaridan qaraganda yakuniy yuz simmetriyasini to‘g‘ri baholashni qiyinlashtiradi. Shu sababli operatsiyadan oldin qarama-qarshi tomondagi sog‘lom anatomiyani referens (namuna) sifatida olib, chegara belgilab olinishi juda muhimdir.

“Reverse Pinart Concept” (Teskari Pin-art konsepsiyasi) nimani anglatadi?

Tadqiqot taklif qilgan konsepsiya uch o‘lchamli pin-art o‘yinchoqlarining ishlash prinsipi va yo‘naltirilgan implant jarrohligi (guided implant surgery) tushunchalarini birlashtirishga asoslangan.

Pin-art yuzasidagi ko‘plab harakatlanuvchi tayoqchalar unga tegilgan jism shakliga qarab turli chuqurliklarga itariladi va ob’ektning uch o‘lchamli sirtini hosil qiladi. Ushbu jarrohlik yondashuvida esa jarayon teskari yo‘nalishda ishlatiladi.

Tadqiqotning mantiqini tushuntirish uchun quyidagicha qiyoslash mumkin: Sog‘lom yuz yarmining ko‘zgulangan (aks ettirilgan) yuzasi yetib borish kerak bo‘lgan yakuniy ideal suyak konturini belgilab beradi. Jarrohlik yo‘riqnomasidagi ko‘plab silindrsimon kanallar esa bu ideal yuzagacha qanchalik chuqur borish mumkinligini ko‘rsatuvchi chuqurlik belgilari kabi ishlaydi.

Boshqacha aytganda, shablon jarrohga faqat qaysi nuqtadan parmalashni emas, balki o‘sha nuqtada qancha suyakni kamaytirish kerakligini ham ko‘rsatishni maqsad qilgan.

Raqamli rejalashtirish qanday amalga oshirildi?

Rejalashtirish bemorning kraniofasial kompyuter tomografiyasi (KT) tasvirlaridan olingan DICOM ma’lumotlari bilan boshlandi. DICOM fayllari tibbiy tasvirlarning kesim ma’lumotlari va vizual axborotlarni o‘z ichiga olgan standart fayllardir.

Tadqiqotchilar ushbu ma’lumotlardan Blender 4.4 dasturi yordamida STL formatida kraniofasial yuzaning uch o‘lchamli modelini yaratdilar.

Rejalashtirish jarayoni quyidagi bosqichlardan iborat bo‘ldi:

1. Kompyuter tomografiyasi kesimlaridan uch o‘lchamli yuz skeleti yaratildi.
2. Kraniofasial skelet glabella, nasion va menton referens nuqtalari yordamida o‘rta chiziqdan bo‘lindi.
3. Sog‘lom va kasallangan yuz yarmi aniqlandi.
4. Sog‘lom tomon raqamli ravishda ko‘zgulandi (aks ettirildi).
5. Ko‘zgulangan sog‘lom model fibroz displaziya joylashgan tomon ustiga moslashtirib qo‘yildi.
6. Ikki yuza o‘rtasidagi suyak qalinligi farqlari aniqlandi.
7. Ideal konturning tashqi chegarasi bo‘ylab silindrsimon yo‘naltiruvchi kanallar loyihalashtirildi.
8. Har bir silindrning diametri ishlatiladigan jarrohlik frezasi diametriga moslashtirildi.
9. Silindrlarning uzunligi tegishli nuqtadagi maqsadli parmalash chuqurligiga qarab sozlandi.
10. Shaxsga moslashtirilgan jarrohlik yo‘riqnomasi (shabloni) tayyorlandi.

O‘rta chiziq nima uchun glabella, nasion va menton orqali belgilandi?

Yuzning sog‘lom qismini kasallangan qismga aks ettirish (ko‘zgulash) uchun avvalo ishonchli o‘rta tekislik (markaziy o‘q) o‘rnatilishi kerak. Tadqiqotda bu tekislikni belgilash uchun uchta anatomik referensdan foydalanildi:

• Glabella: Qoshlar orasidagi, peshona sohasidagi bo‘rtib chiqqan suyak nuqtasi,
• Nasion: Peshona suyagi va burun suyaklari tutashadigan o‘rta chiziq nuqtasi,
• Menton: Pastki jag‘ning eng pastki o‘rta nuqtasi.

Bu uch nuqta yuz skeletining yuqori, o‘rta va pastki qismlarini qamrab oluvchi referens chiziq hosil qiladi. Shu tariqa, sog‘lom yuz yarmini ko‘zgulash nafaqat ko‘z chamasi bilan qilingan taxminiy simmetriya bahosiga, balki aniq belgilangan anatomik tekislikka asoslangan.

Ko‘zgulash usuli jarrohga qanday ma’lumot berdi?

Ko‘zgulash jarayonida sog‘lom tomondagi yuqori jag‘ va yonoq suyagining shakli kasallangan tomon ustiga o‘rnatildi. Ikki model ustma-ust tushganda, kasallangan suyakning sog‘lom referens yuzasidan qanchalik tashqariga chiqib turgani aniqlandi.

Ushbu taqqoslash quyidagi ma’lumotlarni taqdim etishga qaratilgan:

• Suyakning qaysi sohalarda ortiqcha hajm hosil qilgani,
• Ortiqcha suyakning turli nuqtalardagi taxminiy qalinligi,
• Saqlanishi kerak bo‘lgan ideal tashqi yuza chegarasi,
• Yo‘naltiruvchi teshiklarning (kanallarning) joylashuvi,
• Har bir teshikda frezaning qanchalik chuqurlikka kirishiga ruxsat berilishi.

Uch o‘lchamli rejalashtirish tasvirida sog‘lom va kasallangan yuz yarmlari turli ranglarda ko‘rsatilgan, ko‘zgulangan modellar ustma-ust qo‘yilgan holda hajm farqi yaqqol namoyon qilingan. Yakuniy bosqichda ko‘plab teshiklari bo‘lgan shaxsiy yo‘riqnoma maksilla va zigomatik (yonoq) soha yuzasiga to‘liq mos tushadigan qilib loyihalashtirildi.

Silindrsimon pinlar va “offset” qanday ishlatildi?

Tadqiqotda ochiq matematik formula keltirilmagan. Uning o‘rniga jarrohlikni rejalashtirish geometrik parametrlar bilan tushuntirilgan.

Har bir silindrsimon yo‘naltiruvchi kanal uchun ikkita asosiy xususiyat belgilangan:

• Diametr: Operatsiyada ishlatiladigan jarrohlik frezasining diametri bilan bir xil.
• Uzunlik yoki chuqurlik: Mavjud kasallangan yuza va ko‘zgulangan ideal yuza o‘rtasidagi farqqa asoslanib belgilangan.

Tadqiqotda qo‘llanilgan “offset” tushunchasi rejalashtirilgan ideal kontur bilan jarrohlik parmalash chegarasi o‘rtasidagi raqamli (raqamli masofa) farqni ifodalaydi. Bu qiymat barcha sohalarda bir xil bo‘lishi shart emas; u kasallangan suyak qalinligiga qarab o‘zgarishi mumkin.

Yo‘riqnoma (shablon) joylashtirilganda, freza faqat kanal ruxsat bergan chuqurlikkacha botirilgan. Shu orqali suyak ustida har xil chuqurlikdagi teshiklar (perforatsiyalar) tarmog‘i hosil qilingan.

Nima uchun teshiklar bevosita yakuniy shaklni yaratmaydi?

Yo‘riqnoma orqali qilingan perforatsiyalar suyakni to‘liq va yakuniy shaklga keltirmaydi. Bu teshiklar ko‘proq chuqurlik chegaralarini belgilovchi tayanch nuqtalaridir.

Yo‘riqnoma olib tashlangandan so‘ng, jarroh karbid frezalar yordamida perforatsiyalar orasida qolgan ortiqcha suyaklarni taroshlab olib tashlagan. Barcha teshiklarning tubiga yetib borilgach, suyak yuzasi raqamli rejalashtirishda ko‘zda tutilgan ideal konturga yaqinlashadi.

Bu yondashuv keng suyak yuzasida shunchaki ko‘z chamasi bilan taroshlash o‘rniga, ko‘plab nazorat qilingan chuqurlik nuqtalarini o‘zaro birlashtirishga tayanadi.

Operatsiya qanday amalga oshirildi?

Jarrohlik amaliyoti umumiy anesteziya ostida, nazotraxeal intubatsiya bilan bajarildi. Nazotraxeal intubatsiya nafas olish naychasini og‘iz orqali emas, burun orqali kiritilishini ta’minlaydi, bu esa og‘iz bo‘shlig‘idagi jarrohlik maydonini ochiq qoldirishga yordam beradi.

Tadqiqotda tasvirlangan jarrohlik bosqichlari quyidagilardan iborat:

1. Standart aseptika qoidalariga muvofiq steril jarrohlik maydoni tayyorlandi.
2. Nazorat qilingan subperiostal kesma ajratildi (diseksiya qilindi).
3. Yuqori jag‘ga yetib borish uchun shilliq qavat-suyak pardasi (mukoperiostal) qatlami ko‘tarildi.
4. Kesmalar 23-tish sohasidan maksillyar tuber sohasigacha davom ettirildi.
5. 26-tish sug‘urib olindi.
6. Shaxsga moslashtirilgan jarrohlik yo‘riqnomasi suyak yuzasiga joylashtirildi.
7. Yo‘riqnoma qotiruvchi pinlar yordamida harakatsizlantirildi.
8. Kalibrlangan jarrohlik frezalari yordamida rejalashtirilgan perforatsiyalar qilindi.
9. Yo‘riqnoma olib tashlandi.
10. Perforatsiyalar orasidagi qism karbid freza yordamida nazorat ostida suyak taroshlash yo‘li bilan tekislandi.
11. Oldindan belgilangan chuqurlik chegaralariga rioya qilindi.
12. Yara 3-0 o‘lchamli Vicryl iplari bilan tikildi.

Operatsiya suratlarida avval ko‘p teshikli yo‘riqnomaning yuqori jag‘ suyagiga joylashtirilgani ko‘rsatiladi. Keyingi bosqichda yo‘riqnoma olingach, suyak yuzasida turli sohalarni belgilovchi perforatsiyalar tarmog‘i qolgani namoyon bo‘ladi. Bu nuqtalar orasidagi suyak olib tashlangandan so‘ng silliqroq kontur hosil qilingan va jarrohlik maydoni tikilgan.

Nima uchun og‘iz ichi orqali yondashuv tanlandi?

Og‘iz orqali (transoral) yondashuv tashqi yuz terisida chandiq qoldirmasdan maksillyar sohalarga yetib borish imkonini beradi. Ushbu yondashuvning potensial afzalliklari — ko‘zga tashlanadigan jarrohlik chandiqlarining oldini olish va jarrohlik yo‘lini bevosita yuqori jag‘ suyagiga qaratishdir.

Biroq, og‘iz ichidagi operatsiyalarda ko‘rish maydoni cheklanganroq bo‘lishi mumkin. Shaxsga moslashtirilgan yo‘riqnoma ushbu cheklangan ko‘rish maydonida suyakni olib tashlash chegaralarini aniq uzatishni osonlashtirish uchun qo‘llanilgan.

Tadqiqot ta’kidlashicha, transoral yondashuv kamroq shikastlovchi (minimal invaziv) jarrohlik aralashuvini ta’minlaydi. Ammo an’anaviy jarrohlik bilan taqqoslangan kesma uzunligi, operatsiya vaqti yoki to‘qima shikastlanishi kabi o‘lchovlar maqolada keltirilmagan.

Operatsiya natijalari

Mualliflar operatsiyaning intraoperativ (operatsiya davomidagi) yoki postoperativ (operatsiyadan keyingi) asoratlarsiz yakunlanganini xabar qilishgan. Bemorning hayotiy ko‘rsatkichlari va klinik parametrlari operatsiya vaqtida hamda undan so‘ng barqaror bo‘lgan.

Klinik natijalar quyidagicha xulosalangan:

• Yuzning ikki tomoni o‘rtasidagi kontur farqining sezilarli darajada qisqarishi,
• Oldindan rejalashtirilgan yuz simmetriyasiga erishilishi,
• Og‘iz ichidagi suyak deformatsiyasining to‘g‘rilanishi,
• Tishlarning yopilish holati (oklyuziya) saqlab qolinishi,
• Tish va milk (dentoalveolyar) anatomiyasining yetarli darajada saqlanishi,
• Infeksiya qayd etilmasligi,
• Jarrohlik asoratlari kuzatilmasligi,
• Ikki yillik kuzatuv davomida klinik qaytalanish (retsidiv) ko‘rinmasligi.

Operatsiyadan oldingi va keyingi yuz fotosuratlari nimani ko‘rsatmoqda?

Tadqiqotda bemorning operatsiyadan oldin va keyin olingan frontal (old tomondan), tabassum qilganda va turli burchaklardan tushirilgan suratlari taqdim etilgan.

Operatsiyadan oldingi tasvirlarda yuzning o‘rta va chap maksillyar qismida hajm kattalashishi tufayli asimmetriya seziladi. Operatsiyadan keyingi fotosuratlarda esa yuzning ikki tomonidagi kontur farqlari kamaygani va tabassum qilinganda yanada mutanosibroq (balansli) yuz ko‘rinishi hosil bo‘lgani namoyon bo‘ladi.

Biroq, bu natijalar standartlashtirilgan uch o‘lchamli yuz skaneri, hajm farqi hisobi yoki simmetriya indeksi kabi raqamli ko‘rsatkichlar orqali baholanmagan. Vizual yaxshilanish faqat klinik fotosuratlar va mualliflarning vizual baholashiga tayanadi.

Og‘iz ichi va CBCT tasvirlari nimani ko‘rsatmoqda?

Operatsiyadan oldingi og‘iz ichi fotosuratlarda zararlangan yuqori jag‘ qismida hajm kattalashishi, tishlar joylashuvining o‘zgarishi va asimmetrik alveolyar (milk) kontur ko‘zga tashlanadi. Operatsiyadan keyingi suratlarda suyak hajmi kamaygani va tish yoyi atrofidagi kontur tartibliroq ko‘rinishga kelgani ko‘rsatilgan.

Konussimon nurli kompyuter tomografiyasi (CBCT) kesimlari operatsiyadan oldingi kengaygan suyak tuzilishini operatsiyadan keyingi kamaytirilgan kontur bilan taqqoslaydi. Mualliflar oklyuziya va dentoalveolyar tuzilmalar o‘z holicha saqlab qolinganini qayd etganlar.

Ammo hujjatda (PDF) operatsiyadan oldingi va keyingi suyak hajmlarining raqamli qiyoslanishi, rejalashtirilgan sirt bilan haqiqatda erishilgan sirt o‘rtasidagi millimetr hisobidagi og‘ish (xatolik) miqdori yoki tish ildizlarigacha bo‘lgan masofaning aniq tahlili keltirilmagan.

Kuzatuv (follow-up) davomiyligi

Bemor quyidagi vaqt oraliqlarida tibbiy nazoratdan o‘tkazilgan:

Mualliflarning yozishicha, ikki yillik davr mobaynida retsidiv, infeksiya yoki bog‘liq asoratlar kuzatilmagan. Ikki yillik kuzatuv yakka holat (bitta bemor) uchun ahamiyatli bo‘lsa-da, fibroz displaziyaning uzoq muddatli harakati va turli bemor guruhlaridagi retsidiv ko‘rsatkichini aniqlash uchun yetarli emas.

Usulning potensial afzalliklari

Tadqiqotda taklif qilingan yondashuvning nazariy va klinik afzalliklari quyidagilar bo‘lishi mumkin:

• Qarama-qarshi tomondagi sog‘lom yuzani to‘g‘ridan-to‘g‘ri anatomik referens sifatida ishlatish,
• Operatsiyadan oldin olib tashlanadigan suyak hajmini 3D formatida rejalashtirish,
• Rejani shaxsga moslashtirilgan yo‘riqnoma orqali bevosita jarrohlik maydoniga o‘tkazish,
• Turli sohalarda turlicha parmalash chuqurliklarini belgilash imkoni,
• Faqat ko‘z chamasi orqali ortiqcha suyak olib tashlanishi xavfini kamaytirishga intilish,
• Sinuslar, tishlar va boshqa qo‘shni tuzilmalarni himoya qilishda yordam berishi,
• Transoral (og‘iz orqali) va cheklangan ruxsat yo‘llari orqali ishlashga imkon yaratishi,
• Qimmatbaho real vaqtdagi jarrohlik navigatsiya tizimlariga nisbatan oson va arzonroq alternativ bo‘lish ehtimoli,
• Operatsiya vaqtida tashqi yuz simmetriyasini takror-takror chamalash zaruriyatini kamaytirishi.

Bular usulning o‘ziga xos dizayni va bitta holatdagi natijadan kelib chiqqan potentsial ustunliklar hisoblanadi. Biroq bularning har biri alohida qiyosiy klinik tadqiqotlarda tekshirilmagan.

Jarrohlik navigatsiyasi va shaxsga xos yo‘riqnoma o‘rtasidagi farq

Haqiqiy vaqtdagi (real-time) jarrohlik navigatsiyasi jarrohlik uskunasining holatini KT modeli ustida oniy ravishda ko‘rsatib tura oladi. Ushbu texnologiya aniq ma’lumot berish salohiyatiga ega bo‘lsa-da, u maxsus uskunalar, kalibrlash jarayoni, qimmatbaho dasturiy ta’minot, qo‘shimcha mashg‘ulot va yuqori xarajatlarni talab qiladi.

Shaxsga xos statik yo‘riqnoma esa, oldindan tayyorlangan rejani o‘zining jismoniy teshiklari va suyak bilan kontakt yuzasi orqali operatsiya maydoniga o‘tkazadi. Jarayon paytida elektron kuzatuv olib borilmaydi. Agar yo‘riqnoma to‘g‘ri joylashtirilib, mustahkam qotirilsa, rejadagi pozitsiyalarni mexanik ravishda ko‘rsatib beradi.

Statik yo‘riqnoma nisbatan qulay bo‘lishi mumkin; lekin tayyorlash bosqichidagi xatoliklar, suyakka to‘liq o‘tirmaslik, fiksatsiya siljishi yoki freza ruxsatidagi (bag‘rikengligidagi) xatolar real vaqt rejimida tuzatilmaydi. Shu sababli, yo‘riqnomaning dizayni, bosib chiqarish (3D print) aniqligi va uning suyakka to‘g‘ri joylashtirilishi o‘ta muhim ahamiyatga ega.

Ko‘zgulash texnikasining asosiy cheklovlari

Bu usulni qo‘llash uchun yuzning qarama-qarshi tomonida sog‘lom va ishonchli anatomik referens (namuna) mavjud bo‘lishi shart. Kasallangan tomonning konturini yaratish uchun sog‘lom tomon aks ettirilganligi sababli, agar bemorda ikki tomonlama (bilateral) kraniofasial zararlanish bo‘lsa, to‘g‘ridan-to‘g‘ri referens olinadigan sog‘lom yuza bo‘lmaydi.

Tadqiqotda qayd etilishicha, kraniofasial fibroz displaziyaning ikki tomonlama uchrashi holatlarning 10 foizidan kamrog‘ida kuzatiladi. Shunday bo‘lsa-da, ikki tomonlama kasallik, tug‘ma yaqqol asimmetriya, avvalgi jarrohlik aralashuvlari yoki travma holatlarida oddiygina ko‘zgulash usuli orqali olingan tana qismi ideal anatomiyani namoyon etmasligi mumkin.

Har bir insonning yuzi to‘liq simmetrikmi?

Inson yuzi tabiiy ravishda mukammal simmetrik emas. Sog‘lom tomonning ko‘zgulanishi olingan natijaning yuzning narigi yarmi intilishi kerak bo‘lgan “yakkayu yagona ideal anatomik shakl” ekanligini bildirmaydi.

Shuning uchun ko‘zgulangan sirt jarrohlik uchun asosiy referens (yo‘nalish) beradi; biroq shunga qaramay bemorning tabiiy asimmetriyasi, yumshoq to‘qimalarining qalinligi, chaynash muskullari hajmi, tishlarining joylashuvi va oklyuziyasi (tishlami) alohida baholanishi talab etiladi.

Tadqiqot bemorning tabiiy yuz asimmetriyasi raqamli maqsadli konturga qanday ta’sir qilganini yoki operatsiyadan keyingi konturga yumshoq to‘qimalar moslashuvini raqamli shaklda chuqur tahlil qilib bermagan.

Tadqiqotning kuchli tomonlari

• Haqiqiy klinik muammoni hal qilish uchun amaliy jihatdan qo‘llash mumkin bo‘lgan raqamli ish jarayonini taqdim etishi,
• Bemorga tegishli individual kompyuter tomografiyasi ma’lumotlaridan foydalanishi,
• Sog‘lom yuzni ko‘zgulab, shaxsiy maqsadli suyak konturini rejalashtirishi,
• Yo‘riqnoma teshiklarining (kanallarning) jarrohlik frezasi diametriga to‘liq moslab yaratilishi,
• Frezaning kirish chuqurligini mahalliy suyak ortiqchaligiga qarab sozlashi,
• Raqamli reja, 3D model va jarrohlik amaliyoti tasvirlarini kompleks ko‘rinishda taqdim etishi,
• Operatsiyadan oldingi va keyingi holatlar yuz, og‘iz bo‘shlig‘i va CBCT rasmlarida taqqoslab ko‘rsatilishi,
• Ikki yillik muvaffaqiyatli klinik kuzatuv natijasini e’lon qilgani,
• Rasmlarning nashr etilishi uchun bemordan yozma tarzda rozilik olingani.

Tadqiqotning cheklovlari

• Ushbu maqola mustaqil ekspertlar tomonidan taqrizdan o‘tmagan (preprint) ish hisoblanadi.
• Faqat bitta bemor holatini o‘z ichiga oladi.
• Boshqa bemorlar bilan (nazorat guruhi) yoki klassik tarzda qo‘lda suyakni shakllantirish usuli bilan qiyosiy tahlil o‘tkazilmagan.
• Bajarilgan muolajaning muvaffaqiyati statistik tahlil vositasida isbotlanmagan.
• Rejadagi o‘lchamlar bilan real hayotda erishilgan suyak qalinligi orasidagi farqlar millimetr miqyosida o‘lchanib taqdim etilmagan.
• Amaliyotgacha bo‘lgan va amaliyotdan keyingi suyak hajmi miqdoriy tarzda (sonlarda) baholanmagan.
• Yuz simmetriyasi darajasi 3D skaner yordamida yoki biror rasmiy simmetriya indeksi orqali hisoblanmagan.
• Operatsiya davomiyligi, qon yo‘qotish hajmi, bemorning shifoxonada yotish muddati, og‘riq qoldirish yoki shish miqdori haqida aniq ma’lumot berilmagan.
• Bemor qoniqishini yoki uning hayot sifatini baholaydigan standart so‘rovnoma qo‘llanilmagan.
• Yo‘riqnomaning (shablonning) o‘zi qanday qurilmada chop etilgani (3D printer turi), uning materiali hamda sterilizatsiya jarayoni batafsil yoritilmagan.
• Shablonning suyakka qanchalik aniq o‘tirishi (fitting accuracy), freza o‘yin maydoni va 3D bosmada yuzaga keladigan o‘zgarishlarga tegishli xatoliklar ko‘rsatilmagan.
• Bilateral (ikki tomonlama) zararlanish hollarida shablondan foydalanishning imkoni deyarli yo‘qligi.
• Garchi ikki yil ichida retsidiv (kasallik qaytishi) kuzatilmagan bo‘lsa-da, fibroz displaziya uchun bu nisbatan qisqa vaqt sanaladi, kechroq paydo bo‘lish ehtimolini inkor eta olmaydi.
• Ushbu texnologiyaning turli kattalikdagi va har xil joylardagi zararlanishlarga, shuningdek boshqa jarrohlar tajribasiga qanchalik moslashuvchan (takrorlanuvchan) ekani tekshirilmagan.

Tadqiqot nimalarni aytadi, nimalarni aytmaydi?

O‘tmish, bugun va kelajak nuqtai nazaridan ahamiyati

O‘tmish nuqtai nazaridan qaraganda, kraniofasial fibroz displaziyani shaklga keltirish asosan jarrohning ko‘z chamasi, malakasi, operatsiya oldidagi 2D tasvirlar hamda jarrohlik paytida ikki tomonni solishtirib chiqishi orqali bajarilar edi. Suyakni keragidan ortiq olish yoki keraklicha olmaslik xavfi tufayli yuzni to‘liq simmetrik qilish qiyin sanalardi.

Bugungi kunda kompyuter tomografiyasi, uch o‘lchamli qayta tiklash (rekonstruksiya), raqamli ko‘zgulash va shaxsga xoslashtirilgan ishlab chiqarish texnologiyalari tufayli, jarrohlikdan oldin qilingan rejalarni moddiy yo‘riqnoma vositasida bevosita bemor suyagiga o‘tkazish imkoniyati paydo bo‘ldi. Ushbu maqola murakkab va serxarajat jarrohlik navigatsiya tizimlariga munosib arzon va sodda chora bo‘lishi mumkin bo‘lgan statik chuqurlik yo‘riqnomasi haqida dalil (concept proof) sifatida xizmat qiladi.

Kelajak nuqtai nazaridan bu usulning ilm-fandagi aniq qiymati yanada ko‘proq bemor qatnashgan, standartlashtirilgan o‘lchovlar va boshqa usullar bilan qiyoslangan tahlillar natijasida belgilanadi. Asosan, quyidagi yo‘nalishlarda tadqiqotlarni davom ettirish maqsadga muvofiq:

• Oldindan tuzilgan raqamli reja bilan haqiqiy amalga oshgan suyak konturi o‘rtasidagi uch o‘lchamli millimetrli xatolik o‘lchovlarini qilish,
• Klassik usulga nisbatan operatsiya tezligidagi farqlarni o‘rganish,
• Bemorlarning operatsiya davridagi qon yo‘qotish va asoratlarga uchrash ko‘rsatkichlarini solishtirish,
• Operatsiyadan keyingi og‘riq va shishlarni tahlil qilish,
• Keng ko‘lamli bemorlar qoniqishi va ularning hayot sifati tahlillarini yuritish,
• Jarrohlik yo‘riqnomasining ishlab chiqarish xarajatlari va qulayligini tahlil qilish,
• Turli dasturiy ta’minot va chop etish (3D) texnologiyalarining aniqlik darajalarini qiyoslash,
• Bilateral (ikki tomonlama) kasalliklar uchun o‘ziga xos simmetriya usullarini topish,
• Yumshoq to‘qimalarning tiklanishi qanday bo‘lishini avvaldan aytib berish modellarini sinash,
• Uzoq yillik muddatdagi retsidiv (kasallik qaytishi) hamda suyakning qayta shakllanish jarayonlarini o‘rganish.

Tadqiqot uslubi va natijalari

Klinik holatning asosiy xususiyatlari

Raqamli ish jarayoni

Jarrohlikning borish bosqichlari

Asosiy natijalar

Suratlar va shakllarning ilmiy ahamiyati

1-rasmda raqamli jarrohlik rejasining ishlash mexanizmi berilgan. Sog‘lom hamda kasal bo‘lgan yuz qismlari turli xil ranglar bilan ajratib qo‘yilgan, sog‘lom yuzaning aynan akslantirilgan surati zararlangan qism ustiga tushirilgan va ular o‘rtasidagi hajm tafovuti ifodalab berilgan. Yakuniy holatlarda esa operatsiya paytida burg‘ulovchi uskunalar yo‘lini ko‘rsatuvchi teshikli yo‘riqnomaning (shablonning) bemor yuziga nechoqlik mosligi aks ettirilgan.

2-rasm bevosita jarrohlik stolida nimalar yuz berganini ko‘rsatadi. Avvaliga ko‘p teshikli andoza (shablon) o‘z joyiga mahkamlangan. Ikkinchi bosqichda shablon olingach, suyak yuzida operatsiya chizig‘ini ifodalovchi teshiklar namoyon bo‘lgan. Uchinchi suratda tartibli taroshlash (qirib tekislash) ishlari va so‘nggida tikish amaliyoti tushirilgan.

3-rasm operatsiyadan oldin hamda operatsiyadan keyingi davrdagi yuz tuzilishidagi farqlarni taqqoslab beradi. Suratlar front (to‘g‘ridan), tabassum qilgandagi holatda va qiya burchaklar orqali tushirilgan, unda o‘rtadagi suyakning haddan tashqari kattalashishi tufayli vujudga kelgan farq sezilarli yo‘qolgani va tabassum simmetriyasi o‘zgargani ochiq ko‘rsatilgan.

4-rasmda og‘iz ichi manzaralari va CBCT tomografiya natijalari qiyoslangan. Suratlar suyakning olib tashlanib, yuqori jag‘ konturining asl holatiga kelganini namoyish etadi. Shuningdek, oklyuziya tishlar tekisligi va atrof tuzilmalar zararlanmagani mualliflar tomondan qayd qilingan.

Natijalarning izohi

Ushbu operatsiya misolida o‘rganilganidek, texnika samarali qo‘llanilgan, reja fizika yo‘riqnomalari yordamida bemor suyagiga muvaffaqiyatli ko‘chirilgan va ikki yillik tahlil o‘zining ijobiy samaralarini bergan. Ushbu misol “Reverse Pinart Concept” amaliyotda nazariyadan tashqari real foydalansa bo‘ladigan, texnik jihatdan to‘g‘ri chora (concept proof) ekanligini anglatadi.

Shunga qaramay, alohida bir bemordagi ijobiy oqibat, bu mexanizmning boshqa usullarga (masalan, an’anaviy ochiq operatsiya, yoki onlayn vaqtda harakat qiluvchi jarrohlik navigatsiyalari kabi qimmat yechimlar) nisbatan afzal ekanligini mutlaq anglatmaydi. Afzallik va kafolat masalalarini o‘rganish uchun yanada ko‘proq bemor jalb qilingan, son jihatdan standart ko‘rsatkichlarga ega qiyosiy klinik tadqiqotlar o‘tkazilishi tayin etiladi.

Manba va uslubiy izoh

Mazkur material Xoakin Djons (Joaquin Jones), Kristian Martines (Cristian Martínez), Sebastiyan Puiya (Sebastian Puia), Valentin Prinyo (Valentin Prignot), Mikaela Gratsiano (Micaela Graziano) hamda Isroil Galvan (Israel Galvan) yozgan “Reverse Pinart Concept: New Concept in Guided Osseous Sculpture for Surgical Approach of Maxillar Fibrous Dysplasia, a Case Report” tadqiqoti xulosalarini qamrab oladi[cite: 12].

Tadqiqotchi mualliflarning xizmat ko‘rsatish maskanlari safida Buenos-Ayres universitetining Stomatologiya fakultetiga tegishli Og‘iz, tish va jag‘ jarrohligi markazlari va Buenos-Ayres shahridagi Maksillofasial cerrahiya va oral reabilitatsiya instituti nomi qayd etilgan[cite: 12].

Mazkur ilmiy material klinik tadqiqot bo‘lib, unda faqat bir nafargina bemorning tashxisi, operatsiya oldi raqamli rejasi, xirurgik yondashuvi va operatsiyadan keyingi 2 yillik nazorati ochiqlangan, va u hozircha preprint shakldadir[cite: 12]. Bu katta ko‘lamdagi, turli sinflarga bo‘lingan randomize klinik jarayon emas[cite: 12].

Mazkur hujjatning “This preprint research paper has not been peer reviewed” bandida shuni ko‘rsatadiki, hujjat ilmiy va tibbiy jihatdan tasdiqlanmagan[cite: 12]. Hujjat ichida (PDF formatida) biron xil DOI, yoxud ishonchli nashriyot tomonidan ilmiy jurnal ro‘yxatiga olingan degan rasmiy dalil kuzatilmagan[cite: 12].

Bemor o‘z tibbiy tarixiy voqealari va tegishli klinik fotolar e’lon qilinishiga mutlaq rozilik bildirgan[cite: 12]. Shuningdek, tadqiqotchilar shaxslarning identifikatsiya yoki nomma-nom axborotlari nashr qilinmaganligini ta’kidlashgan[cite: 12].

Loyihaga daxldor bo‘lishi mumkin bo‘lgan moliyaviy muassasalar (hukumat, biznes vakillari yoki NNTlar) ishtiroki mavjud emas deb ma’lum qilingan[cite: 12]. Tadqiqot mualliflari ishdagi ma’lumotlarni ataylab buzadigan (bias) shaxsiy yoxud mulkiy aloqadorliklardan cheklanganini ham ochiqlashdi[cite: 12].

Garchi tadqiqot mazkur metodologiyaning yuz atrofidagi nozik to‘qimalarga va estetikaga bo‘lgan nisbatan ijobiy tomonini maqtagan bo‘lsada, metod 1 kishilik hodisaga bag‘ishlanganligi uni har qanday boshqa bemorlarga o‘rnak qilib olish uchun mutlaqo tasdiq bo‘la olmaydi[cite: 12].

Hujjatda kompyuterda rejalangan va haqiqatda olib tashlangan suyak miqdori orasidagi xatolik foizlari, ochiq qo‘l usuliga nisbatan operatsiyaning davomiylik afzalliklari, yo‘qotilgan qon hajmi, og‘riq darajasi, yohud bemor mamnuniyati bo‘yicha statistika raqamli ko‘rinishda kiritilmagan[cite: 12]. Shu sababdan ushbu jarayon to‘la huquqli ustunlikni o‘z zimmasiga olmaydi[cite: 12].

Ushbu material ma’lumoti butunlay, tushirilgan hujjat (PDF)dagi tibbiy, klinik hamda dizayn izohlar va jadvallar yig‘indisiga binoan o‘zbek tiliga tahrirlangan[cite: 12]. PDF manbada zikr qilinmagan qat’iy davolash kafolatlari, barcha o‘smalarga bo‘lgan ideal muvofiqlik kabi iddaolar yozilmadi[cite: 12].