Kraniyofasiyal fibroz displaziya, normal kemiğin yerini düzensiz gelişen sümüksi yapılar və fibröz dokunun aldığı xoşxassəli bir sümük lezyonudur. Çene və üz sümüklerinde ortaya çıktığında üz asimetrisine, dişlerin yer değiştirmesine, kapanış bozukluğuna, şəbəkəız üçünde hacim artışına və bazı olgularda sinüs, hava yolu və ya mühüm anatomik yapıların etkilənmesine yol açabilir.

Bu olgu sunumunda tədqiqatçılar, sol üst çene və elmacık kemiğini etkiləyen monostotik kraniyofasiyal fibroz displaziyasi bulunan 24 yaşındaki bir xəstənın sümük konturunu düzeltmek üçün “Revərse Pinart Concept” olaraq adlandırdıkları şəxsə xüsusi bir cərrahi bələdçi geliştirmiştir.

Tekniğin əsasinde xəstənın kompüter tomoqrafiyası vərilərinden üçölçülü kraniyofasiyal model oluşturulması mövcuddur. Yüz iskeleti orta hattan ikiye ayrılmış, sşəbəkəlam taraf rəqəmsal olaraq aynalanarak xəstəlikli tarafın üzerine yerleştirilmiştir. İki taraf arasındaki sümük kalınlığı farkı, hansı bölgelerde ne kadar sümük azaltılması gerektiğini belirlemek üçün istifadə edilmişdir.

Aynalanmış sşəbəkəlam üzey boyunca cərrahi frez çapına uygun silindirik kılavuz kanalları oluşturulmuştur. Bu kanalların uzunlukları, ilgili noktada ulaşılması gereken delme derinliğine göre ayarlanmıştır. Ameliyat sırasında kılavuz kemiğe sabitlenmiş, kalibre frezlerle planlanan derinliklerde çox sayıda perforasiya yapılmış və daha sonra bu delikler kontrollu sümük tıraşlamasıyla birleştirilmiştir.

Yazarlar ameliyat sırasında və ya ameliyat sonrasında komplikasyon görülmediğini, üz simetrisinin belirgin şəkildə iyiləştiğini və 7 gün, 15 gün, 1 yıl və 2 yıllık kontrollerde enfeksiyon, komplikasyon və ya klinik nüks saptanmadığını bildirmektedir.

Bununla yanaşı çalışma yalnız tek xəstəyı kapsamaktadır. Kontrol grubu, klasik metodle karşılaştırma, milimetrik hata analizi, ameliyat süresi karşılaştırması, kan kaybı, şəbəkərı skoru və ya standartlaştırılmış xəstə memnuniyeti ölçümü mövcud deyil. Bu səbəbdən nəticələr, tekniğin uygulanabilirliğini gösteren bir klinik örnek olaraq değerlendirilmelidir; metodin bütün fibroz displaziya xəstələrında üstün və ya kesin güvənli olduğunu kanıtlamaz.

Fibröz displazi nədir?

Fibröz displazi, normal kemiğin gelişim və olgunlaşma sürecini etkiləyen genetik kökenli bir sümük bozukluğudur. Tədqiqatda xəstəlığın, GNAS geninde embriyonik gelişimden sonra ortaya çıkan somatik bir mutasyonla ilişkili olduğu qeyd olunur.

Somatik mutasyon, değişikliğin vücudun bütün hüceyrəlerinde kalıtsal olaraq bulunması yerine belirli bir hüceyrə grubunda sonradan oluşması anlamına gelir. Bu səbəbdən xəstəlık bazı kişilərde yalnız tek bir kemiği, bazı kişilərde birden çox kemiği və ya belirli hormonal və sistemik tapıntılarla birlikte daha geniş bir dokuyu etkiləyebilir.

GNAS ilə ilişkili bozukluk, sümük üreten osteoblastların normal şəkildə farklılaşmasını engellerken sümük yıkımında rol alan osteoklastik etkinliği artıra bilər. Bunun sonucunda olgun və düzenli lameller sümük yerine, düzensiz örgülü sümük trabekülleri ilə fibröz bşəbəkə dokusundan oluşan anormal bir yapı gelişir.

Bu yapı gerçek sümükten tamamen bşəbəkəımsız bir kitle gibi büyümez. Fibröz displazi dokusu çoğu zaman çevredeki normal kemiğe karışarak ilərler. Bu özellik, hem radyolojik sınırların hem de cərrahi olaraq ne kadar kemiğin çıkarılması gerektiğinin belirlenmesini güçleştirir.

Fibröz displazinin türleri

Tədqiqatda fibroz displaziya üç ana grupta ele alınmaktadır:

Bu olguda xəstəlık monostotik kraniyofasiyal fibroz displaziya olaraq diaqnostikamlanmıştır. Lezyon sol maksilla ilə zigomatik kemiği etkiləmekle birlikte tədqiqatçılar bunu aynı kraniyofasiyal bölgeyi tutan monostotik biçim olaraq değerlendirmiştir.

Çene və üz bölgesindeki klinik etkilər

Tədqiqatya göre kraniyofasiyal fibroz displaziya çoğu zaman şəbəkərısız və yavaş gelişen bir sümük genişlemesi şəklində ortaya çıkar. Üst çene, alt çene və frontal sümük etkilənebilən başlıca bölgelerdir. Monostotik çene olgularında maksillanın sık etkiləndiği qeyd olunur.

Ortaya çıkabiləcek tapıntılar şunlardır:

• Yüzün bir tarafında belirgin hacim artışı,
• Yüz asimetrisi,
• Dişlerin normal konumlarından uzaklaşması,
• Maloklüzyon, yani üst və alt dişlerin uyumsuz kapanması,
• Ağız üçünde sümük kaynaklı şişlik,
• Diş eti görünümünde və gülümseme hattında asimetri,
• Maksiller sinüsün daralması və ya dolması,
• İleri olgularda hava yolu və ya optik kanal gibi kritik yapıların etkilənmesi.

Tədqiqatdaki xəstəda belirgin üz asimetrisi, şəbəkəız üçünde hacim artışı, maksilyar sinüs tutulumu, dişlerin yer değiştirmesi və etkilənen tarafta azı dişleri düzeyinde daha çox diş əti görünümü saptanmıştır. Sistemik belirti və ya endokrin bozukluk bildirilmemiştir.

Radyolojik “buzlu cam” görünümü nə deməkdir?

Fibröz displazinin karakteristik görüntüleme tapıntısu, çalışmada “ground-glass” yani buzlu cam görünümü olaraq diaqnostikamlanmaktadır. Bu görünüm tamamen saydam bir alan və ya çox yoğun, sınırları kesin bir sümük kütlesi deyildir. Normal sümük ilə anormal fibröz-sümüksi dokunun birbirine karışması sonucunda homojen fakat hafif bulanık bir radyopasite oluşur.

Bu olgudaki lezyonun boyutları:

38 × 42 × 49 mm

olaraq bildirilmiştir. Lezyon, sşəbəkəlam sümükle devamlılık gösteren buzlu cam görünümlü radyopak yapı şəklində diaqnostikamlanmıştır.

Fibröz displazinin çevredeki sümükle iç içe geçmesi, ossifiye fibrom gibi daha sınırlı fibro-sümüksi lezyonlardan ayrılmasında mühümdir. Ossifiye fibrom çoğu zaman çevresinden daha belirgin şəkildə ayrılabilirken fibroz displaziyade lezyon ilə normal sümük arasında birleşme izlenebilir.

Histolojik yapı

Tədqiqatda fibroz displaziyanin mikroskop altında kollajenden zengin fibröz stroma üçünde düzensiz örgülü sümük trabekülleriyle karakterize olduğu qeyd olunur.

Kemiksi yapılar çoğu zaman:

• İnce və kıvrımlı,
• Düzensiz yönlenmiş,
• Birbirleriyle farklı açılarda birleşen,
• Osteoblastlarla çevrelenmeyen

trabeküller biçimindedir.

Bu düzensiz trabeküllerin mikroskobik görünümü sıklıkla Çin yazı karakterlerine benzetilmektedir. Tədqiqatda mitotik figürlerin və trabeküllerin çevresinde belirgin osteoblast diziliminin bulunmaması da diaqnostikamlayıcı özellikler arasında sayılmıştır.

Bu olguda diaqnostikanın biyopsi və radyolojik incelemelerle doğrulandığı bildirilmiştir. Lakin PDF’de xəstəya ait ayrıntılı histopatoloji görüntüleri və ya moleküler GNAS testi sonucu sunulmamıştır.

Cerrahi müalicə ne zaman düşünülür?

Fibröz displazinin büyümesi çoğu xəstəda iskelet olgunluğuna ulaşıldığında yavaşlayabilir və ya dengelenebilir. Bu səbəbdən çalışma, stabil lezyonlarda cərrahi kontur düzeltmesinin ergenlik sonrasında estetik və ya işlevsel gerekçelerle düşünülebiləceğini bildirir.

Cerrahi yanaşma lezyonun davranışına göre değişebilir:

Tam rezeksiyon xəstəlikli kemiğin geniş ölçüde çıkarılmasını gerektirebilir. Bu işlem daha karmaşık rekonstrüksiyonlara, daha geniş cərrahi erişime və daha yüksek morbiditeye yol açabilir. Stabil olgularda koruyucu sümük şekillendirme, üz simetrisini düzeltirken mümkün olduğunca çox sşəbəkəlam anatomik yapıyı korumayı amaçlar.

Klasik sümük konturlamada əsas sorun nədir?

Kemik tıraşlamasında cerrahın yalnız “çox görünen kemiği” azaltması yeterli deyildir. Ne kadar kemiğin hansı bölgede çıkarılması gerektiği doğru belirlenmezse iki farklı hata oluşabilir:

• Yetersiz azaltma: Yüz asimetrisi devam eder.
• Aşırı azaltma: Çöküklük, anatomik hasar, sinüs və ya diş kökü bölgelerinde gereksiz kayıp oluşabilir.

Ameliyat sırasında yumuşak dokuların kaldırılmış olması, ödem, kanama və cərrahi görüş açısı, dışarıdan görülen nihai üz simetrisinin değerlendirilmesini zorlaştırabilir. Bu səbəbdən ameliyat öncesinde karşı taraftaki sşəbəkəlam anatomiyi referans alan bir sınır oluşturulması mühümdir.

“Revərse Pinart Concept” nə deməkdir?

Tədqiqatnın önerdiği kavram, üçölçülü pin-art oyuncaklarının çalışma prensibi ilə yönlendirilmiş implant cərrahisinin bir araya getirilmesine dayanmaktadır.

Pin-art üzeyinde çox sayıda hareketli çubuk, temas ettiği nesnenin biçimine göre farklı derinliklere itilir və nesnenin üçölçülü üzeyini yaradır. Bu cərrahi yanaşmada proses ters yönde kullanılmaktadır.

Tədqiqatnın mantığını açıklamak üçün şu benzetme yapılabilir: Sşəbəkəlıklı üz yarısının aynalanmış üzeyi, ulaşılması gereken nihai sümük konturunu belirlemektedir. Cerrahi kılavuzdaki çox sayıda silindirik kanal ise bu ideal üzeye kadar ne kadar ilərlenebiləceğini gösteren derinlik işaretleri gibi çalışmaktadır.

Başka bir ifadeyle kılavuz, cerraha yalnız hansı noktadan delme yapacşəbəkəını deyil, o noktada ne kadar sümük azaltılması gerektiğini de göstermeyi məqsəd daşıyır.

Dijital planlama necə yapıldı?

Planlama xəstənın kraniyofasiyal kompüter tomoqrafiyası görüntülerinden elde edilən DICOM vəriləriyle başlamıştır. DICOM dosyaları tıbbi görüntülerin kesit vərilərini və görüntüleme bilgilərini içeren standart dosyalardır.

Araştırmacılar bu vərilərden Blender 4.4 yazılımı kullanarak STL biçiminde üçölçülü bir kraniyofasiyal üzey modeli üretmiştir.

Planlama süreci şu adımlardan ibarətdir:

1. Bilgisayarlı tomografi kesitlerinden üçölçülü üz iskeleti oluşturuldu.
2. Kraniyofasiyal iskelet glabella, nasion və menton referansları kullanılarak orta hattan ayrıldı.
3. Sşəbəkəlıklı və xəstəlikli üz yarıları diaqnostikamlandı.
4. Sşəbəkəlıklı taraf rəqəmsal olaraq aynalandı.
5. Aynalanmış sşəbəkəlam model, fibroz displaziyanin bulunduğu tarafın üzerine yerleştirildi.
6. İki üzey arasındaki sümük kalınlığı farkları belirlendi.
7. İdeal konturun dış sınırı boyunca silindirik kılavuz kanalları tasarlandı.
8. Her silindirin çapı kullanılacak cərrahi frezin çapıyla eşleştirildi.
9. Silindir uzunlukları, ilgili noktadaki hədəf delme derinliğine göre ayarlandı.
10. Kişiye özel cərrahi bələdçi oluşturuldu.

Orta hat niyə glabella, nasion və menton ilə belirlendi?

Yüzün sşəbəkəlam tarafını xəstəlikli tarafa aynalayabilmek üçün önce güvənilir bir orta düzlem oluşturulması lazımdır. Tədqiqatda bu düzlemi belirlemek üçün üç anatomik referans istifadə edilmişdir:

• Glabella: Kaşların arasında, alın bölgesindeki öne çıkan sümük noktası,
• Nasion: Alın kemiği ilə burun sümüklerinin birleştiği orta hat noktası,
• Menton: Alt çenenin en alt orta noktası.

Bu üç nokta üz iskeletinin üst, orta və alt bölümlerini kapsayan bir referans hattı oluşturmaktadır. Böylece sşəbəkəlam üz yarısının aynalanması yalnız gözle yapılan təxminən bir simetri değerlendirmesine deyil, diaqnostikamlanmış anatomik düzleme dayandırılmıştır.

Aynalama tekniği cerraha hansı bilgiyi sşəbəkəladı?

Aynalama işleminde sşəbəkəlam taraftaki üst çene və elmacık kemiğinin biçimi xəstəlikli tarafın üzerine yerleştirilmiştir. İki model çakıştırıldığında, xəstəlikli kemiğin sşəbəkəlam referans üzeyin dışına ne kadar taştığı görülmüştür.

Bu karşılaştırma şu bilgiləri sşəbəkəlamayı məqsəd daşıyır:

• Kemiğin hansı bölgelerde çox hacim oluşturduğu,
• Fazla kemiğin farklı noktalardaki təxminən kalınlığı,
• Korunması gereken ideal dış üzey,
• Kılavuz deliklerinin konumu,
• Her delikte izin vəriləcek frez ilərleme derinliği.

Üç boyutlu planlama görselinde sşəbəkəlam və xəstəlikli üz yarıları farklı renklerle gösterilmiş, aynalanan modellerin üst üste getirilmesiyle hacim farkı görünür hâle getirilmiştir. Son aşamada çox sayıda delik içeren şəxsə xüsusi kılavuz, maksilla və zigomatik bölgenin üzeyine uyacak şəkildə tasarlanmıştır.

Silindirik pinler və “offset” necə kullanıldı?

Tədqiqatda açık bir matematiksel formül vərilməmişdir. Bunun yerine cərrahi planlama geometrik parametrelerle açıklanmıştır.

Her silindirik kılavuz kanalı üçün iki əsas özellik belirlenmiştir:

• Çap: Ameliyatta kullanılacak cərrahi frezin çapıyla uyumludur.
• Uzunluk və ya derinlik: Mevcut xəstəlikli üzey ilə aynalanmış ideal üzey arasındaki farka göre belirlenmiştir.

Tədqiqatda kullanılan “offset”, planlanan ideal kontur ilə cərrahi delme sınırı arasındaki rəqəmsal mesafeyi diaqnostikamlamaktadır. Bu değer her bölgede aynı olmak zorunda deyildir; xəstəlikli kemiğin kalınlığına göre değişebilir.

Kılavuz yerleştirildiğinde frez, kanalın izin vərdiği derinliğe kadar ilərletilmiştir. Böylece sümük üzerinde farklı derinliklerde bir perforasiya şəbəkəı meydana getirilmiştir.

Delikler niyə doğrudan son şekli oluşturmuyor?

Kılavuzla açılan perforasiyalar kemiğin tamamını tek başına şekillendirmez. Bu delikler daha çox derinlik sınırlarını belirleyen referans noktalarıdır.

Kılavuz çıkarıldıktan sonra cerrah, karbür frezlerle perforasiyalar arasındaki çox kemiği tıraşlamıştır. Bütün deliklerin tabanlarına ulaşıldığında sümük üzeyi rəqəmsal planlamada öngörülen kontura yaklaşmaktadır.

Bu yanaşma, geniş bir sümük üzeyinde yalnız göz kararıyla tıraşlama yapmak yerine, çox sayıda kontrollu derinlik noktasını birleştirmeye dayanmaktadır.

Ameliyat necə gerçekleştirildi?

Cerrahi işlem ümumi anestezi altında və nazotrakeal entübasyonla gerçekleştirilmiştir. Nazotrakeal entübasyon, solunum tüpünün şəbəkəız yerine burundan yerleştirilmesiyle şəbəkəız içi cərrahi alanın açık kalmasını sşəbəkələr.

Tədqiqatda açıklanan cərrahi aşamalar şöyledir:

1. Standart aseptik protokollere uygun steril cərrahi alan hazırlandı.
2. Kontrollü subperiostal diseksiyon yapıldı.
3. Maksillaya ulaşmak üçün mukoperiostal flep kaldırıldı.
4. Kesilər 23 numaralı diş bölgesinden maksilyar tüber bölgesine kadar uzatıldı.
5. 26 numaralı diş çekildi.
6. Kişiye özel cərrahi bələdçi sümük üzeyine yerleştirildi.
7. Kılavuz sabitleme pinleriyle hareketsiz hâle getirildi.
8. Kalibre cərrahi frezlerle planlanan perforasiyalar oluşturuldu.
9. Kılavuz çıkarıldı.
10. Perforasyonlar karbür frezle kontrollu sümük tıraşlaması yapılarak birleştirildi.
11. Önceden belirlenen derinlik sınırlarına uyuldu.
12. Yara 3-0 Vicryl sütürle kapatıldı.

Ameliyat görüntülerinde önce çox delikli kılavuzun maksilyar kemiğe yerleştirildiği görülmektedir. Sonraki aşamada kılavuz çıkarıldığında sümük üzeyinde farklı bölgeleri işaretleyen perforasiyalar ortaya çıkmaktadır. Bu noktalar arasındaki sümük azaltıldıktan sonra daha düzgün bir kontur oluşturulmuş və cərrahi alan kapatılmıştır.

Neden şəbəkəız üçünden yanaşma seçildi?

Transoral yanaşma, dış üz derisinde kesi oluşturmadan maksilyar bölgeye ulaşmayı mümkün kılar. Bu yanaşmaın olası avantajları dışarıdan görünen ameliyat izini önlemek və cərrahi erişimi doğrudan üst çene kemiğine yönlendirmektir.

Lakin şəbəkəız içi cərrahide görüş alanı daha sınırlı ola bilər. Kişiye özel kılavuz, bu sınırlı görüş altında sümük azaltma sınırlarının aktarılmasını kolaylaştırmak amacıyla istifadə edilmişdir.

Tədqiqat, transoral erişimin daha az kapsamlı bir cərrahi yanaşma sşəbəkəladığını iləri sürmektedir. Bununla yanaşı klasik cərrahiyle karşılaştırılmış kesi uzunluğu, ameliyat süresi və ya doku travması ölçümü sunulmamıştır.

Ameliyatın nəticələrı

Yazarlar ameliyatın intraoperatif və ya postoperatif komplikasyon olmadan tamamlandığını bildirmiştir. Xəstənın yaşamsal tapıntılarının və klinik parametrelerinin ameliyat sırasında və sonrasında stabil kaldığı belirtilmiştir.

Klinik nəticələr şu şekilde özetlenmiştir:

• Yüzün iki tarafı arasındaki kontur farkında belirgin azalma,
• Önceden planlanan üz simetrisine yaklaşılması,
• Ağız üçündeki sümük deformitesinin düzeltilmesi,
• Oklüzyonun korunması,
• Dentoalvəolar anatominin yeterli şəkildə korunması,
• Enfeksiyon bildirilmemesi,
• Cerrahi komplikasyon bildirilmemesi,
• İki yıllık izlemde klinik nüks gözlenmemesi.

Ameliyat öncesi və sonrası üz görüntüleri ne gösteriyor?

Tədqiqatda xəstənın önden, gülümserken və farklı açılardan çekilmiş ameliyat öncesi və sonrası fotoğrafları sunulmuştur.

Ameliyat öncesi görüntülerde sol orta üz və maksilyar bölgede hacim artışına bşəbəkəlı asimetri izlenmektedir. Ameliyat sonrası görüntülerde iki üz tarafı arasındaki kontur farkının azaldığı və gülümseme sırasında daha dengeli bir üz görünümü oluştuğu görülmektedir.

Lakin nəticələr standartlaştırılmış üçölçülü üz taraması, hacim farkı hesabı və ya simetri indeksiyle sayısallaştırılmamıştır. Görsel iyiləşme klinik fotoğraflara və müəlliflərın değerlendirmesine dayanmaktadır.

Ağız içi və CBCT görüntüleri ne gösteriyor?

Ameliyat öncesi şəbəkəız içi fotoğraflarda etkilənen maksilyar bölgede hacim artışı, dişlerin konumunda değişiklik və asimetrik alvəoler kontur görülmektedir. Ameliyat sonrası fotoğraflarda sümük hacminin azaldığı və dental ark çevresindeki konturun daha düzenli hâle geldiği gösterilmiştir.

Koni ışınlı kompüter tomoqrafiyası görüntüleri, ameliyat öncesi genişlemiş sümük yapısı ilə ameliyat sonrası azaltılmış konturu karşılaştırmaktadır. Yazarlar oklüzyonun və dentoalvəolar anatominin korunduğunu bildirmektedir.

Lakin PDF’de preoperatif və postoperatif sümük hacimlerinin sayısal karşılaştırması, planlanan üzey ilə elde edilən üzey arasındaki milimetrik sapma və ya diş köklerine olan mesafe analizi vərilməmişdir.

Takip süresi

Xəstə şu zaman noktalarında değerlendirilmiştir:

Yazarlar iki yıllık dönemde nüks, enfeksiyon və ya ilişkili komplikasyon görmediklerini belirtmiştir. İki yıllık izlem tek bir olgu üçün değerli olmakla birlikte fibroz displaziyanin çox daha uzun dmühüm davranışını və farklı xəstə gruplarındaki nüks nisbətinı belirlemek üçün yeterli deyildir.

Yöntemin olası avantajları

Tədqiqatnın önerdiği yanaşmaın teorik və klinik avantajları şunlardır:

• Sşəbəkəlıklı karşı tarafı doğrudan anatomik referans olaraq kullanması,
• Ameliyat öncesinde çıkarılacak sümük hacmini üçölçülü olaraq planlaması,
• Planı şəxsə xüsusi kılavuzla ameliyat alanına aktarması,
• Farklı bölgelerde farklı delme derinlikleri diaqnostikamlayabilmesi,
• Göz kararıyla aşırı sümük çıkarma riskini azaltmayı hədəflemesi,
• Sinüs, diş və diğer komşu yapıların korunmasına yardımcı olabilmesi,
• Transoral və daha sınırlı bir erişimle uygulanabilmesi,
• Pahalı gerçek zamanlı cərrahi navigasyona göre daha erişiləbilir bir seçenek olma potansiyeli,
• Ameliyat sırasında tekrar tekrar dış üz simetrisi tahmini yapma gereksinimini azaltması.

Bunlar metodin tasarımından və tek olgudaki uygulamadan çıkarılan olası avantajlardır. Her biri karşılaştırmalı klinik tədqiqatlarla ölçülmüş deyildir.

Cerrahi navigasyon ilə şəxsə xüsusi kılavuz arasındaki fark

Gerçek zamanlı cərrahi navigasyon, ameliyat aletinin konumunu kompüter tomoqrafiyası modeli üzerinde anlık olaraq gösterebilir. Bu teknoloji hassas bilgi sşəbəkəlama potansiyeline sahip olmakla birlikte özel cihaz, kalibrasyon, yazılım, eğitim və ek maliyet gerektirebilir.

Kişiye özel statik kılavuz ise ameliyat öncesi oluşturulan planı fiziksel delikler və temas üzeyi üzerinden kemiğe aktarır. İşlem sırasında elektronik takip yapılmaz. Kılavuz doğru oturduğu və sabit kaldığı sürece planlanan konumları mekanik olaraq gösterir.

Statik kılavuzun daha erişiləbilir olma potansiyeli vardır; ancak üretim, oturma, sabitleme və ya frez toleransındaki hata gerçek zamanlı olaraq düzeltilmeyebilir. Bu səbəbdən kılavuz tasarımının, üretim hassasiyetinin və cərrahi yerleşimin doğruluğu kritik önemdedir.

Aynalama tekniğinin əsas sınırlılığı

Tekniğin uygulanabilmesi üçün karşı üzde sşəbəkəlam və anatomik olaraq güvənilir bir referans bulunması lazımdır. Sşəbəkəlıklı taraf xəstəlikli tarafa aynalanarak hədəf kontur oluşturulduğu üçün iki taraflı kraniyofasiyal tutulumda doğrudan referans alınabiləcek normal üzey bulunmayabilir.

Tədqiqatda bilateral kraniyofasiyal fibroz displaziyanin olguların %10’undan azında görüldüğü belirtilmiştir. Yine de iki taraflı xəstəlık, doğuştan belirgin asimetri, daha önce geçirilmiş cərrahi və ya travma durumlarında basit aynalama ideal anatomiyi temsil etmeyebilir.

Yüz simetrisi her insanda tam olaraq aynı mıdır?

İnsan üzü doğal olaraq tamamen simetrik deyildir. Sşəbəkəlıklı tarafın aynalanması, karşı tarafın ulaşması gereken tek və kesin anatomik biçim olduğu anlamına gelmez.

Bu səbəbdən aynalanmış üzey cərrahi bir referans sşəbəkələr; fakat xəstənın doğal asimetrisi, yumuşak doku kalınlığı, çiğneme kasları, diş konumu və oklüzyon gibi etkenlerin de değerlendirilmesi lazımdır.

Tədqiqat, doğal üz asimetrisinin rəqəmsal hədəf üzerindeki etkisini və ya yumuşak dokunun ameliyat sonrası kontura uyumunu sayısal olaraq incelememiştir.

Tədqiqatın güclü tərəfləri

• Gerçek bir klinik problemin çözümü üçün uygulanabilir rəqəmsal iş akışı sunması,
• Xəstəya özgü kompüter tomoqrafiyası vərilərini kullanması,
• Sşəbəkəlıklı tarafı aynalayarak kişiselleştirilmiş hədəf kontur oluşturması,
• Kılavuz deliklerinin cərrahi frez çapına göre tasarlanması,
• Delme derinliğinin bölgesel sümük çoxlığına göre ayarlanması,
• Dijital planlama, üçölçülü model və ameliyat görüntülerini birlikte sunması,
• Ameliyat öncesi və sonrası üz, şəbəkəız içi və CBCT görüntüleri sşəbəkəlaması,
• İki yıllık takip bildirmesi,
• Xəstədan görüntülerin yayımlanması üçün yazılı onam alınması.

Tədqiqatın məhdudiyyətləri

• Tədqiqat resenziyadan keçməmiş bir preprintdir.
• Yalnızca tek xəstə mövcuddur.
• Kontrol grubu və ya klasik serbest el konturlama grubuyla karşılaştırma yapılmamıştır.
• İşlem başarısı istatistiksel olaraq değerlendiriləmez.
• Planlanan və elde edilən sümük üzeyleri arasında milimetrik hata analizi sunulmamıştır.
• Ameliyat öncesi və sonrası sümük hacmi sayısallaştırılmamıştır.
• Yüz simetrisi üçölçülü tarama və ya doğrulanmış simetri indeksiyle ölçülmemiştir.
• Ameliyat süresi, kan kaybı, xəstənede kalış, şəbəkərı və ödem vəriləri vərilməmişdir.
• Xəstə memnuniyeti və ya yaşam kalitesi standart bir ölçekle değerlendirilmemiştir.
• Cerrahi kılavuzun üretildiği yazıcı, üretim metodi, malzemesi və sterilizasyon protokolü açıklanmamıştır.
• Kılavuzun oturma doğruluğu, frez toleransı və üretim sapması raporlanmamışdır.
• Sşəbəkəlıklı karşı taraf bulunmasını gerektirdiği üçün bilateral olgularda kullanımı sınırlıdır.
• İki yıllık takip olumlu olsa da çox daha uzun dönem nüks olasılığını dışlamaz.
• Yöntemin farklı lezyon boyutlarında, farklı anatomik bölgelerde və farklı cerrahlar tarafından tekrarlanabilirliği göstərilməmişdir.

Tədqiqat nə deyir, nə demir?

Keçmiş, bu gün və gələcək baxımından əhəmiyyəti

Keçmiş açısından kraniyofasiyal fibroz displaziya konturlaması büyük ölçüde cerrahın görsel değerlendirmesine, deneyimine, iki boyutlu görüntülere və ameliyat sırasında yaptığı anatomik karşılaştırmaya dayanmıştır. Aşırı və ya yetersiz sümük azaltma riski, simetrik nəticə elde etmeyi zorlaştırmıştır.

Bu gün açısından kompüter tomoqrafiyası, üçölçülü rekonstrüksiyon, rəqəmsal aynalama və şəxsə xüsusi üretim teknikleri, ameliyat öncesi planın fiziksel bir kılavuzla cərrahi alana aktarılmasına olanak sşəbəkəlamaktadır. Bu olgu sunumu, karmaşık və pahalı gerçek zamanlı navigasyona alternatif olabiləcek statik bir derinlik kılavuzu fikrini göstərir.

Gələcək açısından metodin bilimsel değeri, daha çox xəstəyı içeren karşılaştırmalı tədqiqatlarla belirlenebilir. Özellikle şu alanlarda çalışma gereklidir:

• Planlanan və gerçek sümük üzeyi arasındaki üçölçülü sapma,
• Klasik serbest el cərrahisine göre ameliyat süresi,
• Kan kaybı və komplikasyon nisbəti,
• Postoperatif şəbəkərı və ödem,
• Xəstə memnuniyeti və yaşam kalitesi,
• Kılavuz üretim maliyeti və erişiləbilirliği,
• Farklı yazılım və üretim sistemlerinin doğruluğu,
• Bilateral xəstəlıkta alternatif simetri modelleri,
• Yumuşak doku nəticələrının önceden tahmin edilmesi,
• Uzun dönem nüks və yeniden şekillenme oranları.

Tədqiqatın Metodu və Nəticələri

Olgunun əsas özellikleri

Dijital iş akışı

Cerrahi iş akışı

Əsas tapıntılar

Şəkillerin bilimsel anlamı

Şəkil 1, rəqəmsal cərrahi planlama zincirini göstərir. Sşəbəkəlıklı və xəstəlikli üz yarıları farklı renklerle ayrılmış, sşəbəkəlam tarafın aynalanmış modeli lezyonlu kemiğin üzerine yerleştirilmiş və iki üzey arasındaki hacim farkı ortaya çıkarılmıştır. Son görüntülerde cərrahi frezlerin ilərleyeceği çox delikli kılavuzun xəstəya özgü maksilyar üzeye uyumu göstərilir.

Şəkil 2, ameliyatın aşamalarını göstərir. İlk görüntüde çox delikli kılavuz cərrahi alana yerleştirilmiştir. İkinci görüntüde kılavuz kaldırıldıktan sonra sümükte oluşturulan perforasiya şəbəkəı görülmektedir. Üçüncü görüntü kontrollu sümük tıraşlaması sonrasındaki üzeyi, son görüntü ise yaranın kapatılmasını göstərir.

Şəkil 3, xəstənın ameliyat öncesi və sonrası üz fotoğraflarını karşılaştırmaktadır. Önden, gülümserken və çapraz açılardan çekilən görüntüler, etkilənen taraftaki hacim artışının azaldığını və üz konturunun karşı tarafa daha çox yaklaştığını göstərir.

Şəkil 4, şəbəkəız içi fotoğraflar və CBCT kesitlerini karşılaştırmaktadır. Görüntüler sümük genişlemesinin azaltıldığını, maksilyar konturun düzeltildiğini və müəlliflərın değerlendirmesine göre oklüzyon ilə dentoalvəolar yapıların korunduğunu göstərir.

Sonuçların yorumlanması

Bu olguda teknik uygulanabilmiş, cərrahi plan fiziksel kılavuzla sümük üzeyine aktarılmış və iki yıllık takipte olumlu klinik nəticə bildirilmiştir. Bu durum “Revərse Pinart Concept” yanaşmaının teknik olaraq gerçekleştiriləbilir olduğuna ilişkin bir kavram kanıtı sşəbəkəlamaktadır.

Lakin tek bir başarılı olgu, metodin klasik sümük konturlama, cərrahi navigasyon və ya farklı xəstə özel kılavuzlardan daha üstün olduğunu göstermez. Üstünlük değerlendirmesi üçün daha geniş xəstə gruplarında, standartlaştırılmış ölçümlerle və karşılaştırmalı tasarımlarla çalışma yapılması lazımdır.

Mənbə və Metod Qeydi

Bu məzmun, Joaquin Jones, Cristian Martínez, Sebastian Puia, Valentin Prignot, Micaela Graziano və Israel Galvan tarafından hazırlanan “Revərse Pinart Concept: New Concept in Guided Osseous Sculpture for Surgical Approach of Maxillar Fibrous Dysplasia, a Case Report” başlıklı çalışmaya dayanmaktadır.

Yazarların bşəbəkəlı olduğu kurumlar arasında Buenos Aires Ünivərsitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş və Çene Cerrahisi və Travmatoloji birimleri ilə Buenos Aires’teki Maksillofasiyal Cerrahi və Oral Rehabilitasyon Enstitüsü mövcuddur.

Tədqiqat tek xəstənın diaqnostika, rəqəmsal planlama, ameliyat və iki yıllık takip sürecini açıklayan klinik olgu sunumu niteliğinde bir preprintdir. Müqayisəlı klinik çalışma, randomize tədqiqat, xəstə serisi və ya sistematik icmal deyildir.

Belgede açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” ifadesi yer almaktadır. Beləliklə çalışma resenziyadan keçməmişdir. PDF’de doğrulanabilir bir dergi kabulü və ya çalışmanın kendisine ait DOI bilgisi vərilməmişdir.

Xəstə, olgu raporunun və eşlik eden görüntülerin yayımlanması üçün yazılı bilgiləndirilmiş onam vərmiştir. Yazarlar diaqnostikamlayıcı xəstə bilgisi bulunmadığını belirtmiştir.

Araştırma üçün kamu, ticari və ya kâr amacı gütmeyen kuruluşlardan özel fon alınmadığı bildirilmiştir. Yazarlar nəticələrı etkiləyebiləcek bilinen mali çıkar və ya kişisel ilişki bulunmadığını beyan etmiştir.

Tədqiqatda “Revərse Pinart Concept” yanaşmaının ameliyat sonrası morbiditeyi azaltabiləceği, komşu yapıların korunmasına yardımcı olabiləceği və daha doğru simetri sşəbəkəlayabiləceği iləri sürülmektedir. Lakin tek olgu tasarımı niyəiyle bu avantajlar ümumi xəstə grupları üçün kanıtlanmış nəticələr olaraq değerlendirilmemelidir.

PDF’de planlanan və gerçekleşen kontur arasındaki sayısal doğruluk, ameliyat süresi, kan kaybı, şəbəkərı, xəstə memnuniyeti, kılavuz üretim toleransı və ya klasik metodle karşılaştırma vərilməmişdir. Beləliklə metod uygulanabilir bir cərrahi örnek sunmakta, fakat klinik üstünlük kanıtı təqdim etmir.

Bu məzmun yalnız yüklenen PDF’de bulunan klinik bilgilər, rəqəmsal planlama açıklamaları, ameliyat aşamaları, görüntüler və müəllif yorumları əsas alınarak hazırlanmıştır. PDF’de bulunmayan müalicə garantisi, kesin təhlükəsizlik, bütün xəstələra uygunluk və ya standart metodlerden üstünlük iddiası eklenmemiştir.