Kraniyofasiyal fibröz displazi, normal kemiğin yerini düzensiz gelişen kemiksi yapılar ve fibröz dokunun aldığı iyi huylu bir kemik lezyonudur. Çene ve yüz kemiklerinde ortaya çıktığında yüz asimetrisine, dişlerin yer değiştirmesine, kapanış bozukluğuna, ağız içinde hacim artışına ve bazı olgularda sinüs, hava yolu veya önemli anatomik yapıların etkilenmesine yol açabilir.

Bu olgu sunumunda araştırmacılar, sol üst çene ve elmacık kemiğini etkileyen monostotik kraniyofasiyal fibröz displazisi bulunan 24 yaşındaki bir hastanın kemik konturunu düzeltmek için “Reverse Pinart Concept” olarak adlandırdıkları kişiye özel bir cerrahi kılavuz geliştirmiştir.

Tekniğin temelinde hastanın bilgisayarlı tomografi verilerinden üç boyutlu kraniyofasiyal model oluşturulması bulunmaktadır. Yüz iskeleti orta hattan ikiye ayrılmış, sağlıklı taraf dijital olarak aynalanarak hastalıklı tarafın üzerine yerleştirilmiştir. İki taraf arasındaki kemik kalınlığı farkı, hangi bölgelerde ne kadar kemik azaltılması gerektiğini belirlemek için kullanılmıştır.

Aynalanmış sağlıklı yüzey boyunca cerrahi frez çapına uygun silindirik kılavuz kanalları oluşturulmuştur. Bu kanalların uzunlukları, ilgili noktada ulaşılması gereken delme derinliğine göre ayarlanmıştır. Ameliyat sırasında kılavuz kemiğe sabitlenmiş, kalibre frezlerle planlanan derinliklerde çok sayıda perforasyon yapılmış ve daha sonra bu delikler kontrollü kemik tıraşlamasıyla birleştirilmiştir.

Yazarlar ameliyat sırasında veya ameliyat sonrasında komplikasyon görülmediğini, yüz simetrisinin belirgin biçimde iyileştiğini ve 7 gün, 15 gün, 1 yıl ve 2 yıllık kontrollerde enfeksiyon, komplikasyon veya klinik nüks saptanmadığını bildirmektedir.

Bununla birlikte çalışma yalnızca tek hastayı kapsamaktadır. Kontrol grubu, klasik yöntemle karşılaştırma, milimetrik hata analizi, ameliyat süresi karşılaştırması, kan kaybı, ağrı skoru veya standartlaştırılmış hasta memnuniyeti ölçümü bulunmamaktadır. Bu nedenle sonuçlar, tekniğin uygulanabilirliğini gösteren bir klinik örnek olarak değerlendirilmelidir; yöntemin bütün fibröz displazi hastalarında üstün veya kesin güvenli olduğunu kanıtlamaz.

Fibröz displazi nedir?

Fibröz displazi, normal kemiğin gelişim ve olgunlaşma sürecini etkileyen genetik kökenli bir kemik bozukluğudur. Çalışmada hastalığın, GNAS geninde embriyonik gelişimden sonra ortaya çıkan somatik bir mutasyonla ilişkili olduğu belirtilmektedir.

Somatik mutasyon, değişikliğin vücudun bütün hücrelerinde kalıtsal olarak bulunması yerine belirli bir hücre grubunda sonradan oluşması anlamına gelir. Bu nedenle hastalık bazı kişilerde yalnızca tek bir kemiği, bazı kişilerde birden fazla kemiği veya belirli hormonal ve sistemik bulgularla birlikte daha geniş bir dokuyu etkileyebilir.

GNAS ile ilişkili bozukluk, kemik üreten osteoblastların normal biçimde farklılaşmasını engellerken kemik yıkımında rol alan osteoklastik etkinliği artırabilir. Bunun sonucunda olgun ve düzenli lameller kemik yerine, düzensiz örgülü kemik trabekülleri ile fibröz bağ dokusundan oluşan anormal bir yapı gelişir.

Bu yapı gerçek kemikten tamamen bağımsız bir kitle gibi büyümez. Fibröz displazi dokusu çoğu zaman çevredeki normal kemiğe karışarak ilerler. Bu özellik, hem radyolojik sınırların hem de cerrahi olarak ne kadar kemiğin çıkarılması gerektiğinin belirlenmesini güçleştirir.

Fibröz displazinin türleri

Çalışmada fibröz displazi üç ana grupta ele alınmaktadır:

Bu olguda hastalık monostotik kraniyofasiyal fibröz displazi olarak tanımlanmıştır. Lezyon sol maksilla ile zigomatik kemiği etkilemekle birlikte araştırmacılar bunu aynı kraniyofasiyal bölgeyi tutan monostotik biçim olarak değerlendirmiştir.

Çene ve yüz bölgesindeki klinik etkiler

Çalışmaya göre kraniyofasiyal fibröz displazi çoğu zaman ağrısız ve yavaş gelişen bir kemik genişlemesi şeklinde ortaya çıkar. Üst çene, alt çene ve frontal kemik etkilenebilen başlıca bölgelerdir. Monostotik çene olgularında maksillanın sık etkilendiği belirtilmektedir.

Ortaya çıkabilecek bulgular şunlardır:

• Yüzün bir tarafında belirgin hacim artışı,
• Yüz asimetrisi,
• Dişlerin normal konumlarından uzaklaşması,
• Maloklüzyon, yani üst ve alt dişlerin uyumsuz kapanması,
• Ağız içinde kemik kaynaklı şişlik,
• Diş eti görünümünde ve gülümseme hattında asimetri,
• Maksiller sinüsün daralması veya dolması,
• İleri olgularda hava yolu veya optik kanal gibi kritik yapıların etkilenmesi.

Çalışmadaki hastada belirgin yüz asimetrisi, ağız içinde hacim artışı, maksiller sinüs tutulumu, dişlerin yer değiştirmesi ve etkilenen tarafta azı dişleri düzeyinde daha fazla diş eti görünümü saptanmıştır. Sistemik belirti veya endokrin bozukluk bildirilmemiştir.

Radyolojik “buzlu cam” görünümü ne anlama geliyor?

Fibröz displazinin karakteristik görüntüleme bulgusu, çalışmada “ground-glass” yani buzlu cam görünümü olarak tanımlanmaktadır. Bu görünüm tamamen saydam bir alan veya çok yoğun, sınırları kesin bir kemik kütlesi değildir. Normal kemik ile anormal fibröz-kemiksi dokunun birbirine karışması sonucunda homojen fakat hafif bulanık bir radyopasite oluşur.

Bu olgudaki lezyonun boyutları:

38 × 42 × 49 mm

olarak bildirilmiştir. Lezyon, sağlıklı kemikle devamlılık gösteren buzlu cam görünümlü radyopak yapı şeklinde tanımlanmıştır.

Fibröz displazinin çevredeki kemikle iç içe geçmesi, ossifiye fibrom gibi daha sınırlı fibro-kemiksi lezyonlardan ayrılmasında önemlidir. Ossifiye fibrom çoğu zaman çevresinden daha belirgin biçimde ayrılabilirken fibröz displazide lezyon ile normal kemik arasında birleşme izlenebilir.

Histolojik yapı

Çalışmada fibröz displazinin mikroskop altında kollajenden zengin fibröz stroma içinde düzensiz örgülü kemik trabekülleriyle karakterize olduğu belirtilmektedir.

Kemiksi yapılar çoğu zaman:

• İnce ve kıvrımlı,
• Düzensiz yönlenmiş,
• Birbirleriyle farklı açılarda birleşen,
• Osteoblastlarla çevrelenmeyen

trabeküller biçimindedir.

Bu düzensiz trabeküllerin mikroskobik görünümü sıklıkla Çin yazı karakterlerine benzetilmektedir. Çalışmada mitotik figürlerin ve trabeküllerin çevresinde belirgin osteoblast diziliminin bulunmaması da tanımlayıcı özellikler arasında sayılmıştır.

Bu olguda tanının biyopsi ve radyolojik incelemelerle doğrulandığı bildirilmiştir. Ancak PDF’de hastaya ait ayrıntılı histopatoloji görüntüleri veya moleküler GNAS testi sonucu sunulmamıştır.

Cerrahi tedavi ne zaman düşünülür?

Fibröz displazinin büyümesi çoğu hastada iskelet olgunluğuna ulaşıldığında yavaşlayabilir veya dengelenebilir. Bu nedenle çalışma, stabil lezyonlarda cerrahi kontur düzeltmesinin ergenlik sonrasında estetik veya işlevsel gerekçelerle düşünülebileceğini belirtmektedir.

Cerrahi yaklaşım lezyonun davranışına göre değişebilir:

Tam rezeksiyon hastalıklı kemiğin geniş ölçüde çıkarılmasını gerektirebilir. Bu işlem daha karmaşık rekonstrüksiyonlara, daha geniş cerrahi erişime ve daha yüksek morbiditeye yol açabilir. Stabil olgularda koruyucu kemik şekillendirme, yüz simetrisini düzeltirken mümkün olduğunca fazla sağlıklı anatomik yapıyı korumayı amaçlar.

Klasik kemik konturlamada temel sorun nedir?

Kemik tıraşlamasında cerrahın yalnızca “fazla görünen kemiği” azaltması yeterli değildir. Ne kadar kemiğin hangi bölgede çıkarılması gerektiği doğru belirlenmezse iki farklı hata oluşabilir:

• Yetersiz azaltma: Yüz asimetrisi devam eder.
• Aşırı azaltma: Çöküklük, anatomik hasar, sinüs veya diş kökü bölgelerinde gereksiz kayıp oluşabilir.

Ameliyat sırasında yumuşak dokuların kaldırılmış olması, ödem, kanama ve cerrahi görüş açısı, dışarıdan görülen nihai yüz simetrisinin değerlendirilmesini zorlaştırabilir. Bu nedenle ameliyat öncesinde karşı taraftaki sağlıklı anatomiyi referans alan bir sınır oluşturulması önemlidir.

“Reverse Pinart Concept” ne anlama geliyor?

Çalışmanın önerdiği kavram, üç boyutlu pin-art oyuncaklarının çalışma prensibi ile yönlendirilmiş implant cerrahisinin bir araya getirilmesine dayanmaktadır.

Pin-art yüzeyinde çok sayıda hareketli çubuk, temas ettiği nesnenin biçimine göre farklı derinliklere itilir ve nesnenin üç boyutlu yüzeyini oluşturur. Bu cerrahi yaklaşımda süreç ters yönde kullanılmaktadır.

Çalışmanın mantığını açıklamak için şu benzetme yapılabilir: Sağlıklı yüz yarısının aynalanmış yüzeyi, ulaşılması gereken nihai kemik konturunu belirlemektedir. Cerrahi kılavuzdaki çok sayıda silindirik kanal ise bu ideal yüzeye kadar ne kadar ilerlenebileceğini gösteren derinlik işaretleri gibi çalışmaktadır.

Başka bir ifadeyle kılavuz, cerraha yalnızca hangi noktadan delme yapacağını değil, o noktada ne kadar kemik azaltılması gerektiğini de göstermeyi amaçlamaktadır.

Dijital planlama nasıl yapıldı?

Planlama hastanın kraniyofasiyal bilgisayarlı tomografi görüntülerinden elde edilen DICOM verileriyle başlamıştır. DICOM dosyaları tıbbi görüntülerin kesit verilerini ve görüntüleme bilgilerini içeren standart dosyalardır.

Araştırmacılar bu verilerden Blender 4.4 yazılımı kullanarak STL biçiminde üç boyutlu bir kraniyofasiyal yüzey modeli üretmiştir.

Planlama süreci şu adımlardan oluşmaktadır:

1. Bilgisayarlı tomografi kesitlerinden üç boyutlu yüz iskeleti oluşturuldu.
2. Kraniyofasiyal iskelet glabella, nasion ve menton referansları kullanılarak orta hattan ayrıldı.
3. Sağlıklı ve hastalıklı yüz yarıları tanımlandı.
4. Sağlıklı taraf dijital olarak aynalandı.
5. Aynalanmış sağlıklı model, fibröz displazinin bulunduğu tarafın üzerine yerleştirildi.
6. İki yüzey arasındaki kemik kalınlığı farkları belirlendi.
7. İdeal konturun dış sınırı boyunca silindirik kılavuz kanalları tasarlandı.
8. Her silindirin çapı kullanılacak cerrahi frezin çapıyla eşleştirildi.
9. Silindir uzunlukları, ilgili noktadaki hedef delme derinliğine göre ayarlandı.
10. Kişiye özel cerrahi kılavuz oluşturuldu.

Orta hat neden glabella, nasion ve menton ile belirlendi?

Yüzün sağlıklı tarafını hastalıklı tarafa aynalayabilmek için önce güvenilir bir orta düzlem oluşturulması gerekir. Çalışmada bu düzlemi belirlemek için üç anatomik referans kullanılmıştır:

• Glabella: Kaşların arasında, alın bölgesindeki öne çıkan kemik noktası,
• Nasion: Alın kemiği ile burun kemiklerinin birleştiği orta hat noktası,
• Menton: Alt çenenin en alt orta noktası.

Bu üç nokta yüz iskeletinin üst, orta ve alt bölümlerini kapsayan bir referans hattı oluşturmaktadır. Böylece sağlıklı yüz yarısının aynalanması yalnızca gözle yapılan yaklaşık bir simetri değerlendirmesine değil, tanımlanmış anatomik düzleme dayandırılmıştır.

Aynalama tekniği cerraha hangi bilgiyi sağladı?

Aynalama işleminde sağlıklı taraftaki üst çene ve elmacık kemiğinin biçimi hastalıklı tarafın üzerine yerleştirilmiştir. İki model çakıştırıldığında, hastalıklı kemiğin sağlıklı referans yüzeyin dışına ne kadar taştığı görülmüştür.

Bu karşılaştırma şu bilgileri sağlamayı amaçlamaktadır:

• Kemiğin hangi bölgelerde fazla hacim oluşturduğu,
• Fazla kemiğin farklı noktalardaki yaklaşık kalınlığı,
• Korunması gereken ideal dış yüzey,
• Kılavuz deliklerinin konumu,
• Her delikte izin verilecek frez ilerleme derinliği.

Üç boyutlu planlama görselinde sağlıklı ve hastalıklı yüz yarıları farklı renklerle gösterilmiş, aynalanan modellerin üst üste getirilmesiyle hacim farkı görünür hâle getirilmiştir. Son aşamada çok sayıda delik içeren kişiye özel kılavuz, maksilla ve zigomatik bölgenin yüzeyine uyacak biçimde tasarlanmıştır.

Silindirik pinler ve “offset” nasıl kullanıldı?

Çalışmada açık bir matematiksel formül verilmemiştir. Bunun yerine cerrahi planlama geometrik parametrelerle açıklanmıştır.

Her silindirik kılavuz kanalı için iki temel özellik belirlenmiştir:

• Çap: Ameliyatta kullanılacak cerrahi frezin çapıyla uyumludur.
• Uzunluk veya derinlik: Mevcut hastalıklı yüzey ile aynalanmış ideal yüzey arasındaki farka göre belirlenmiştir.

Çalışmada kullanılan “offset”, planlanan ideal kontur ile cerrahi delme sınırı arasındaki dijital mesafeyi tanımlamaktadır. Bu değer her bölgede aynı olmak zorunda değildir; hastalıklı kemiğin kalınlığına göre değişebilir.

Kılavuz yerleştirildiğinde frez, kanalın izin verdiği derinliğe kadar ilerletilmiştir. Böylece kemik üzerinde farklı derinliklerde bir perforasyon ağı meydana getirilmiştir.

Delikler neden doğrudan son şekli oluşturmuyor?

Kılavuzla açılan perforasyonlar kemiğin tamamını tek başına şekillendirmez. Bu delikler daha çok derinlik sınırlarını belirleyen referans noktalarıdır.

Kılavuz çıkarıldıktan sonra cerrah, karbür frezlerle perforasyonlar arasındaki fazla kemiği tıraşlamıştır. Bütün deliklerin tabanlarına ulaşıldığında kemik yüzeyi dijital planlamada öngörülen kontura yaklaşmaktadır.

Bu yaklaşım, geniş bir kemik yüzeyinde yalnızca göz kararıyla tıraşlama yapmak yerine, çok sayıda kontrollü derinlik noktasını birleştirmeye dayanmaktadır.

Ameliyat nasıl gerçekleştirildi?

Cerrahi işlem genel anestezi altında ve nazotrakeal entübasyonla gerçekleştirilmiştir. Nazotrakeal entübasyon, solunum tüpünün ağız yerine burundan yerleştirilmesiyle ağız içi cerrahi alanın açık kalmasını sağlar.

Çalışmada açıklanan cerrahi aşamalar şöyledir:

1. Standart aseptik protokollere uygun steril cerrahi alan hazırlandı.
2. Kontrollü subperiostal diseksiyon yapıldı.
3. Maksillaya ulaşmak için mukoperiostal flep kaldırıldı.
4. Kesiler 23 numaralı diş bölgesinden maksiller tüber bölgesine kadar uzatıldı.
5. 26 numaralı diş çekildi.
6. Kişiye özel cerrahi kılavuz kemik yüzeyine yerleştirildi.
7. Kılavuz sabitleme pinleriyle hareketsiz hâle getirildi.
8. Kalibre cerrahi frezlerle planlanan perforasyonlar oluşturuldu.
9. Kılavuz çıkarıldı.
10. Perforasyonlar karbür frezle kontrollü kemik tıraşlaması yapılarak birleştirildi.
11. Önceden belirlenen derinlik sınırlarına uyuldu.
12. Yara 3-0 Vicryl sütürle kapatıldı.

Ameliyat görüntülerinde önce çok delikli kılavuzun maksiller kemiğe yerleştirildiği görülmektedir. Sonraki aşamada kılavuz çıkarıldığında kemik yüzeyinde farklı bölgeleri işaretleyen perforasyonlar ortaya çıkmaktadır. Bu noktalar arasındaki kemik azaltıldıktan sonra daha düzgün bir kontur oluşturulmuş ve cerrahi alan kapatılmıştır.

Neden ağız içinden yaklaşım seçildi?

Transoral yaklaşım, dış yüz derisinde kesi oluşturmadan maksiller bölgeye ulaşmayı mümkün kılar. Bu yaklaşımın olası avantajları dışarıdan görünen ameliyat izini önlemek ve cerrahi erişimi doğrudan üst çene kemiğine yönlendirmektir.

Ancak ağız içi cerrahide görüş alanı daha sınırlı olabilir. Kişiye özel kılavuz, bu sınırlı görüş altında kemik azaltma sınırlarının aktarılmasını kolaylaştırmak amacıyla kullanılmıştır.

Çalışma, transoral erişimin daha az kapsamlı bir cerrahi yaklaşım sağladığını ileri sürmektedir. Bununla birlikte klasik cerrahiyle karşılaştırılmış kesi uzunluğu, ameliyat süresi veya doku travması ölçümü sunulmamıştır.

Ameliyatın sonuçları

Yazarlar ameliyatın intraoperatif veya postoperatif komplikasyon olmadan tamamlandığını bildirmiştir. Hastanın yaşamsal bulgularının ve klinik parametrelerinin ameliyat sırasında ve sonrasında stabil kaldığı belirtilmiştir.

Klinik sonuçlar şu şekilde özetlenmiştir:

• Yüzün iki tarafı arasındaki kontur farkında belirgin azalma,
• Önceden planlanan yüz simetrisine yaklaşılması,
• Ağız içindeki kemik deformitesinin düzeltilmesi,
• Oklüzyonun korunması,
• Dentoalveolar anatominin yeterli biçimde korunması,
• Enfeksiyon bildirilmemesi,
• Cerrahi komplikasyon bildirilmemesi,
• İki yıllık izlemde klinik nüks gözlenmemesi.

Ameliyat öncesi ve sonrası yüz görüntüleri ne gösteriyor?

Çalışmada hastanın önden, gülümserken ve farklı açılardan çekilmiş ameliyat öncesi ve sonrası fotoğrafları sunulmuştur.

Ameliyat öncesi görüntülerde sol orta yüz ve maksiller bölgede hacim artışına bağlı asimetri izlenmektedir. Ameliyat sonrası görüntülerde iki yüz tarafı arasındaki kontur farkının azaldığı ve gülümseme sırasında daha dengeli bir yüz görünümü oluştuğu görülmektedir.

Ancak sonuçlar standartlaştırılmış üç boyutlu yüz taraması, hacim farkı hesabı veya simetri indeksiyle sayısallaştırılmamıştır. Görsel iyileşme klinik fotoğraflara ve yazarların değerlendirmesine dayanmaktadır.

Ağız içi ve CBCT görüntüleri ne gösteriyor?

Ameliyat öncesi ağız içi fotoğraflarda etkilenen maksiller bölgede hacim artışı, dişlerin konumunda değişiklik ve asimetrik alveoler kontur görülmektedir. Ameliyat sonrası fotoğraflarda kemik hacminin azaldığı ve dental ark çevresindeki konturun daha düzenli hâle geldiği gösterilmiştir.

Koni ışınlı bilgisayarlı tomografi görüntüleri, ameliyat öncesi genişlemiş kemik yapısı ile ameliyat sonrası azaltılmış konturu karşılaştırmaktadır. Yazarlar oklüzyonun ve dentoalveolar anatominin korunduğunu bildirmektedir.

Ancak PDF’de preoperatif ve postoperatif kemik hacimlerinin sayısal karşılaştırması, planlanan yüzey ile elde edilen yüzey arasındaki milimetrik sapma veya diş köklerine olan mesafe analizi verilmemiştir.

Takip süresi

Hasta şu zaman noktalarında değerlendirilmiştir:

Yazarlar iki yıllık dönemde nüks, enfeksiyon veya ilişkili komplikasyon görmediklerini belirtmiştir. İki yıllık izlem tek bir olgu için değerli olmakla birlikte fibröz displazinin çok daha uzun dönemli davranışını ve farklı hasta gruplarındaki nüks oranını belirlemek için yeterli değildir.

Yöntemin olası avantajları

Çalışmanın önerdiği yaklaşımın teorik ve klinik avantajları şunlardır:

• Sağlıklı karşı tarafı doğrudan anatomik referans olarak kullanması,
• Ameliyat öncesinde çıkarılacak kemik hacmini üç boyutlu olarak planlaması,
• Planı kişiye özel kılavuzla ameliyat alanına aktarması,
• Farklı bölgelerde farklı delme derinlikleri tanımlayabilmesi,
• Göz kararıyla aşırı kemik çıkarma riskini azaltmayı hedeflemesi,
• Sinüs, diş ve diğer komşu yapıların korunmasına yardımcı olabilmesi,
• Transoral ve daha sınırlı bir erişimle uygulanabilmesi,
• Pahalı gerçek zamanlı cerrahi navigasyona göre daha erişilebilir bir seçenek olma potansiyeli,
• Ameliyat sırasında tekrar tekrar dış yüz simetrisi tahmini yapma gereksinimini azaltması.

Bunlar yöntemin tasarımından ve tek olgudaki uygulamadan çıkarılan olası avantajlardır. Her biri karşılaştırmalı klinik araştırmalarla ölçülmüş değildir.

Cerrahi navigasyon ile kişiye özel kılavuz arasındaki fark

Gerçek zamanlı cerrahi navigasyon, ameliyat aletinin konumunu bilgisayarlı tomografi modeli üzerinde anlık olarak gösterebilir. Bu teknoloji hassas bilgi sağlama potansiyeline sahip olmakla birlikte özel cihaz, kalibrasyon, yazılım, eğitim ve ek maliyet gerektirebilir.

Kişiye özel statik kılavuz ise ameliyat öncesi oluşturulan planı fiziksel delikler ve temas yüzeyi üzerinden kemiğe aktarır. İşlem sırasında elektronik takip yapılmaz. Kılavuz doğru oturduğu ve sabit kaldığı sürece planlanan konumları mekanik olarak gösterir.

Statik kılavuzun daha erişilebilir olma potansiyeli vardır; ancak üretim, oturma, sabitleme veya frez toleransındaki hata gerçek zamanlı olarak düzeltilmeyebilir. Bu nedenle kılavuz tasarımının, üretim hassasiyetinin ve cerrahi yerleşimin doğruluğu kritik önemdedir.

Aynalama tekniğinin temel sınırlılığı

Tekniğin uygulanabilmesi için karşı yüzde sağlıklı ve anatomik olarak güvenilir bir referans bulunması gerekir. Sağlıklı taraf hastalıklı tarafa aynalanarak hedef kontur oluşturulduğu için iki taraflı kraniyofasiyal tutulumda doğrudan referans alınabilecek normal yüzey bulunmayabilir.

Çalışmada bilateral kraniyofasiyal fibröz displazinin olguların %10’undan azında görüldüğü belirtilmiştir. Yine de iki taraflı hastalık, doğuştan belirgin asimetri, daha önce geçirilmiş cerrahi veya travma durumlarında basit aynalama ideal anatomiyi temsil etmeyebilir.

Yüz simetrisi her insanda tam olarak aynı mıdır?

İnsan yüzü doğal olarak tamamen simetrik değildir. Sağlıklı tarafın aynalanması, karşı tarafın ulaşması gereken tek ve kesin anatomik biçim olduğu anlamına gelmez.

Bu nedenle aynalanmış yüzey cerrahi bir referans sağlar; fakat hastanın doğal asimetrisi, yumuşak doku kalınlığı, çiğneme kasları, diş konumu ve oklüzyon gibi etkenlerin de değerlendirilmesi gerekir.

Çalışma, doğal yüz asimetrisinin dijital hedef üzerindeki etkisini veya yumuşak dokunun ameliyat sonrası kontura uyumunu sayısal olarak incelememiştir.

Çalışmanın güçlü yönleri

• Gerçek bir klinik problemin çözümü için uygulanabilir dijital iş akışı sunması,
• Hastaya özgü bilgisayarlı tomografi verilerini kullanması,
• Sağlıklı tarafı aynalayarak kişiselleştirilmiş hedef kontur oluşturması,
• Kılavuz deliklerinin cerrahi frez çapına göre tasarlanması,
• Delme derinliğinin bölgesel kemik fazlalığına göre ayarlanması,
• Dijital planlama, üç boyutlu model ve ameliyat görüntülerini birlikte sunması,
• Ameliyat öncesi ve sonrası yüz, ağız içi ve CBCT görüntüleri sağlaması,
• İki yıllık takip bildirmesi,
• Hastadan görüntülerin yayımlanması için yazılı onam alınması.

Çalışmanın sınırlılıkları

• Çalışma hakem değerlendirmesinden geçmemiş bir preprinttir.
• Yalnızca tek hasta bulunmaktadır.
• Kontrol grubu veya klasik serbest el konturlama grubuyla karşılaştırma yapılmamıştır.
• İşlem başarısı istatistiksel olarak değerlendirilemez.
• Planlanan ve elde edilen kemik yüzeyleri arasında milimetrik hata analizi sunulmamıştır.
• Ameliyat öncesi ve sonrası kemik hacmi sayısallaştırılmamıştır.
• Yüz simetrisi üç boyutlu tarama veya doğrulanmış simetri indeksiyle ölçülmemiştir.
• Ameliyat süresi, kan kaybı, hastanede kalış, ağrı ve ödem verileri verilmemiştir.
• Hasta memnuniyeti veya yaşam kalitesi standart bir ölçekle değerlendirilmemiştir.
• Cerrahi kılavuzun üretildiği yazıcı, üretim yöntemi, malzemesi ve sterilizasyon protokolü açıklanmamıştır.
• Kılavuzun oturma doğruluğu, frez toleransı ve üretim sapması raporlanmamıştır.
• Sağlıklı karşı taraf bulunmasını gerektirdiği için bilateral olgularda kullanımı sınırlıdır.
• İki yıllık takip olumlu olsa da çok daha uzun dönem nüks olasılığını dışlamaz.
• Yöntemin farklı lezyon boyutlarında, farklı anatomik bölgelerde ve farklı cerrahlar tarafından tekrarlanabilirliği gösterilmemiştir.

Çalışma ne söylüyor, ne söylemiyor?

Geçmiş, bugün ve gelecek açısından önemi

Geçmiş açısından kraniyofasiyal fibröz displazi konturlaması büyük ölçüde cerrahın görsel değerlendirmesine, deneyimine, iki boyutlu görüntülere ve ameliyat sırasında yaptığı anatomik karşılaştırmaya dayanmıştır. Aşırı veya yetersiz kemik azaltma riski, simetrik sonuç elde etmeyi zorlaştırmıştır.

Bugün açısından bilgisayarlı tomografi, üç boyutlu rekonstrüksiyon, dijital aynalama ve kişiye özel üretim teknikleri, ameliyat öncesi planın fiziksel bir kılavuzla cerrahi alana aktarılmasına olanak sağlamaktadır. Bu olgu sunumu, karmaşık ve pahalı gerçek zamanlı navigasyona alternatif olabilecek statik bir derinlik kılavuzu fikrini göstermektedir.

Gelecek açısından yöntemin bilimsel değeri, daha fazla hastayı içeren karşılaştırmalı araştırmalarla belirlenebilir. Özellikle şu alanlarda çalışma gereklidir:

• Planlanan ve gerçek kemik yüzeyi arasındaki üç boyutlu sapma,
• Klasik serbest el cerrahisine göre ameliyat süresi,
• Kan kaybı ve komplikasyon oranı,
• Postoperatif ağrı ve ödem,
• Hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi,
• Kılavuz üretim maliyeti ve erişilebilirliği,
• Farklı yazılım ve üretim sistemlerinin doğruluğu,
• Bilateral hastalıkta alternatif simetri modelleri,
• Yumuşak doku sonuçlarının önceden tahmin edilmesi,
• Uzun dönem nüks ve yeniden şekillenme oranları.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Olgunun temel özellikleri

Dijital iş akışı

Cerrahi iş akışı

Başlıca bulgular

Şekillerin bilimsel anlamı

Şekil 1, dijital cerrahi planlama zincirini göstermektedir. Sağlıklı ve hastalıklı yüz yarıları farklı renklerle ayrılmış, sağlıklı tarafın aynalanmış modeli lezyonlu kemiğin üzerine yerleştirilmiş ve iki yüzey arasındaki hacim farkı ortaya çıkarılmıştır. Son görüntülerde cerrahi frezlerin ilerleyeceği çok delikli kılavuzun hastaya özgü maksiller yüzeye uyumu gösterilmektedir.

Şekil 2, ameliyatın aşamalarını göstermektedir. İlk görüntüde çok delikli kılavuz cerrahi alana yerleştirilmiştir. İkinci görüntüde kılavuz kaldırıldıktan sonra kemikte oluşturulan perforasyon ağı görülmektedir. Üçüncü görüntü kontrollü kemik tıraşlaması sonrasındaki yüzeyi, son görüntü ise yaranın kapatılmasını göstermektedir.

Şekil 3, hastanın ameliyat öncesi ve sonrası yüz fotoğraflarını karşılaştırmaktadır. Önden, gülümserken ve çapraz açılardan çekilen görüntüler, etkilenen taraftaki hacim artışının azaldığını ve yüz konturunun karşı tarafa daha fazla yaklaştığını göstermektedir.

Şekil 4, ağız içi fotoğraflar ve CBCT kesitlerini karşılaştırmaktadır. Görüntüler kemik genişlemesinin azaltıldığını, maksiller konturun düzeltildiğini ve yazarların değerlendirmesine göre oklüzyon ile dentoalveolar yapıların korunduğunu göstermektedir.

Sonuçların yorumlanması

Bu olguda teknik uygulanabilmiş, cerrahi plan fiziksel kılavuzla kemik yüzeyine aktarılmış ve iki yıllık takipte olumlu klinik sonuç bildirilmiştir. Bu durum “Reverse Pinart Concept” yaklaşımının teknik olarak gerçekleştirilebilir olduğuna ilişkin bir kavram kanıtı sağlamaktadır.

Ancak tek bir başarılı olgu, yöntemin klasik kemik konturlama, cerrahi navigasyon veya farklı hasta özel kılavuzlardan daha üstün olduğunu göstermez. Üstünlük değerlendirmesi için daha geniş hasta gruplarında, standartlaştırılmış ölçümlerle ve karşılaştırmalı tasarımlarla çalışma yapılması gerekir.

Kaynak ve Yöntem Notu

Bu içerik, Joaquin Jones, Cristian Martínez, Sebastian Puia, Valentin Prignot, Micaela Graziano ve Israel Galvan tarafından hazırlanan “Reverse Pinart Concept: New Concept in Guided Osseous Sculpture for Surgical Approach of Maxillar Fibrous Dysplasia, a Case Report” başlıklı çalışmaya dayanmaktadır.

Yazarların bağlı olduğu kurumlar arasında Buenos Aires Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi ve Travmatoloji birimleri ile Buenos Aires’teki Maksillofasiyal Cerrahi ve Oral Rehabilitasyon Enstitüsü bulunmaktadır.

Çalışma tek hastanın tanı, dijital planlama, ameliyat ve iki yıllık takip sürecini açıklayan klinik olgu sunumu niteliğinde bir preprinttir. Karşılaştırmalı klinik çalışma, randomize araştırma, hasta serisi veya sistematik derleme değildir.

Belgede açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” ifadesi yer almaktadır. Dolayısıyla çalışma hakem değerlendirmesinden geçmemiştir. PDF’de doğrulanabilir bir dergi kabulü veya çalışmanın kendisine ait DOI bilgisi verilmemiştir.

Hasta, olgu raporunun ve eşlik eden görüntülerin yayımlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermiştir. Yazarlar tanımlayıcı hasta bilgisi bulunmadığını belirtmiştir.

Araştırma için kamu, ticari veya kâr amacı gütmeyen kuruluşlardan özel fon alınmadığı bildirilmiştir. Yazarlar sonuçları etkileyebilecek bilinen mali çıkar veya kişisel ilişki bulunmadığını beyan etmiştir.

Çalışmada “Reverse Pinart Concept” yaklaşımının ameliyat sonrası morbiditeyi azaltabileceği, komşu yapıların korunmasına yardımcı olabileceği ve daha doğru simetri sağlayabileceği ileri sürülmektedir. Ancak tek olgu tasarımı nedeniyle bu avantajlar genel hasta grupları için kanıtlanmış sonuçlar olarak değerlendirilmemelidir.

PDF’de planlanan ve gerçekleşen kontur arasındaki sayısal doğruluk, ameliyat süresi, kan kaybı, ağrı, hasta memnuniyeti, kılavuz üretim toleransı veya klasik yöntemle karşılaştırma verilmemiştir. Dolayısıyla yöntem uygulanabilir bir cerrahi örnek sunmakta, fakat klinik üstünlük kanıtı sunmamaktadır.

Bu içerik yalnızca yüklenen PDF’de bulunan klinik bilgiler, dijital planlama açıklamaları, ameliyat aşamaları, görüntüler ve yazar yorumları temel alınarak hazırlanmıştır. PDF’de bulunmayan tedavi garantisi, kesin güvenlik, bütün hastalara uygunluk veya standart yöntemlerden üstünlük iddiası eklenmemiştir.