Baгышыklыk sistemi ciddi biчimde baskыlanmыш бейтаптарda мээde gөrүlen her жаңы очокun дагы мурда konulan диагнозnыn devamы olduгunu барsaymak tehlikeli болушу мүмкүн. бул клиникалык учур баяны, timoma өykүsү жана belirgin B hүcresi azlыгы nedeniyle olasы Good sendromu бар болгон, ellili yaшlarыnыn sonundaki бир аялda geliшen iki ayrы борбордук нерв системасы оорусуnы anlatmaktadыr: Nocardia veterana kaynaklы мээ абсцесси жана Epstein-Barr virүsү pozitif diffүz bүyүk B hүcreli борбордук нерв системасы лимфомаsы.

бейтап baшlangычta saг tarafыnda ani geliшen алсыздыкle baшvurmuшtur. Beyin магниттик-резонанстык сүрөттөөnde merkezi некроз жана чevresel kontrastlanma gөsteren очоктор аныкталган. Boyun жана akciгerlerde de benzer инфекция odaklarы gөrүlmүш; мээ жана boyun очокторыndan alыnan dokularda sүpүratif apse saptanmыш жана her iki bөlgeden Nocardia veterana izole edilmiшtir. Hedefe yөnelik antibiyotik дарылооsi sonrasыnda nөrolojik табылгалар жана мээ dышыndaki очоктор belirgin biчimde gerilemiшtir.

Bununla birlikte болжол менен iki buчuk ay кийин бейтапnыn saг taraf gүчsүzlүгү yeniden kөtүleшmiш жана MRI’da жаңы, yine merkezi некрозlu жана шакек түрүндөгү контраст топтогон мээ очокторы ortaya чыkmышtыr. бул gөrүntүler baшlangычtaki nokardiyal apselerden radyolojik катары ayыrt edilememiшtir. Antibiyotik baшarыsыzlыгы, immүn yeniden yapыlanma inflamatuбар sendromu жана ikinci бир оору olasыlыгы мааниlendirilmiш; жаңы oluшan sol frontal очокdan tekrar биопсия alыnmышtыr. Иkinci биопсия, инфекция эмес, Epstein-Barr virүsү pozitif борбордук нерв системасы diffүz bүyүk B hүcreli лимфомаsы gөstermiшtir.

Olgu, baгышыklыгы baskыlanmыш kiшilerde ошол эле MRI gөrүnүmүnүn ар башка ооруlar tarafыndan oluшturulabileceгini gөstermektedir. Uygun дарылооye raгmen aчыklanamayan kөtүleшme барsa, mevcut диагнозya baгlы kalmak yerine жаңы бир инфекция, иммунитет yanыtы же залалдуу шишик olasыlыгы yeniden мааниlendirilmelidir. Чalышmanыn негизги mesajы, айрыкча чoklu мээ очокторыnda tekrarlanan doku биопсияsinin диагнозsal belirsizliгi чөzebileceгidir. Bununla birlikte бул изилдөө tek бир бейтапyы anlatan, рецензиядан өтө элек бир клиникалык учур баяныdur; tүm benzer бейтаптарa түздөн-түз genellenebilecek бир диагноз же дарылоо algoritmasы saгlamamaktadыr.

Изилдөөнүн негизги маселеси эмне?

Araшtыrmanыn merkezindeki problem, birbirinden tamamen ар башка iki оорусуn мээ MRI’ыnda neredeyse ошол эле gөrүnүmү oluшturabilmesidir. Serebral nokardiyoz enfeksiyөz бир мээ абсцессиdir. Merkezi sinir sistemi diffүz bүyүk B hүcreli лимфомаsы ise malign бир lenfoid ооруtыr. Biri uzun sүreli antimikrobiyal дарылоо, diгeri ise лимфомаya yөnelik onkolojik дарылоо gerektirir. Buna raгmen her ikisi de merkezi некрозlu жана чevresinde шакек түрүндөгү контраст топтогон kitleler шeklinde gөrүlebilmektedir.

бул nedenle сүрөттөөdeki benzerlik yalnыzca akademik бир ayrыntы эмес. Yanlыш yorumlanan бир очок, gereksiz antibiyotik deгiшikliklerine, etkisiz дарылооnin sүrdүrүlmesine же лимфома дарылооsinin gecikmesine yol aчabilir. Өzellikle иммундук система bozulmuш бейтаптарda birden fazla инфекцияun же залалдуу шишикnin ошол эле dөnemde ortaya чыkabilmesi, tek бир диагнозyla bүtүn табылгалары aчыklama yaklaшыmыnы yetersiz bыrakabilir.

Good sendromu эмне үчүн бул olgunun merkezindedir?

Good sendromu, timoma менен iliшkili nadir бир иммунитет yetersizliгi tablosudur. бул бейтаптарda айрыкча antikor үreten B lenfositleri жана diгer иммунитет bileшenleri etkilenebilir. Sonuчta sыradan kiшilerde дагы аз gөrүlen fыrsatчы инфекцияlar жана bazы залалдуу шишикler үчүн uygun бир biyolojik ortam oluшabilir.

Olgu sunumundaki бейтапya Mart 2021’de miyastenia gravis диагнозsы konulmuш, Mayыs 2021’de timomektomi жана akciгer rezeksiyonu колдонулган. Patolojik sыnыflamada akciгer invazyonu бар болгон Дүйнөлүк саламаттык сактоо уюму tip B2 timoma билдирилген. бейтап gүnlүk 100 mg azatiyoprin, 15 mg prednizolon жана asetilkolinesteraz inhibitөrleri kullanmaktadыr. Timoma менен birlikte immүn baskыlayыcы дарыlarыn kullanыlmasы, fыrsatчы инфекцияlara yatkыnlыгы artыrabilecek маанилүү бир клиникалык baгlam oluшturmuшtur.

Ancak изилдөөda бейтапya kesin klasik Good sendromu диагнозsы konulmamышtыr. Serum IgG, IgA жана IgM dүzeyleri baшlangычta referans aralыklarы iчinde табылган. Klasik Good sendromunda beklenen hipogammaglobulinemi aчыk biчimde gөsterilmediгi үчүн yazarlar дагы dikkatli davranarak “olasы Good sendromu” ifadesini kullanmышtыr.

Buna karшыlыk lenfosit alt grup analizinde ciddi бир dengesizlik барdыr. T hүcreleri toplam lenfositlerin %93,7’sini oluшtururken B hүcreleri sonraki өlчүmde yalnыzca %3,8 жана mutlak катары 10 hүcre dүzeyinde аныкталган. B hүcresi referans aralыгы %3,9-19,7, mutlak sayы referansы ise 57-461 катары verilmiшtir. Timoma өykүsүyle birlikte belirgin B hүcresi tүkenmesi, yazarlarыn olasы Good sendromu мааниlendirmesinin temelini oluшturmaktadыr.

Hasдиагнозn ilk baшvurusu

Ellili yaшlarыnыn sonundaki аял бейтап Mayыs 2022’de saг kol жана bacaгыnda aniden geliшen алсыздык nedeniyle acil servise baшvurmuшtur. Genel gөrүnүmү бейтап olmakla birlikte bilinci aчыk, yөnelimi tamdыr. Kalp hыzы dakikada 102 atыm жана vүcut sыcaklыгы 37,7°C катары өlчүlmүшtүr. Nөrolojik muayenede saг taraf kas gүcү Medical Research Council өlчeгinde IV/V dүzeyindedir; yani бейтап uzvunu hareket ettirebilmekte бирок kas gүcү tam normal dүzeyde эмес.

Fizik muayenede sol өn boyunda болжол менен 3 cm’lik elle hissedilebilen бир kitle табылган. бейтап бул kitlenin болжол менен iki aydыr mevcut olduгunu belirtmiшtir.

Baшlыca laboratuбар жыйынтыктары шөyledir:

• Lөkosit: 6,53 × 10³/µL
• Nөtrofil катышы: %92,2
• Lenfosit катышы: %1,9
• Hemoglobin: 10,8 g/dL
• Trombosit: 360 × 10³/µL
• C-reaktif protein: 4,3 mg/dL
• Laktat dehidrogenaz: 488 U/L

Toplam lөkosit саны belirgin biчimde жогорку olmamasыna raгmen nөtrofil yүzdesinin көп жогорку, lenfosit yүzdesinin ise oldukчa төмөн olmasы иммундук системаndeki dengesizliгi gөstermektedir. Bununla birlikte бул мааниler tek baшыna кайсы оорусуn bulunduгunu aчыklamamaktadыr.

Иlk MRI жана компьютердик томография табылгалары

Gadolinyumlu мээ MRI’ыnda saг oksipital lobda 1,8 cm жана sol talamusta 2,2 cm boyutlarыnda, merkezinde некроз бар болгон жана чevresinde шакек түрүндөгү контраст топтогон очоктор аныкталган.

баштапкы MRI gөrүntүlerinde saг oksipital очок belirgin бир halka oluшturmaktadыr. Sol talamik очок da merkezi төмөн sinyal жана чevresel kontrastlanma gөstermektedir. бул gөrүnүm enfeksiyөz apseyi dүшүndүrebilse de yalnыzca gөrүntү үzerinden залалдуу шишикyi dышlamak mүmkүn эмес.

Boyun жана gөгүs компьютердик томографияsinde iki ek bulgu raporlanmышtыr:

• Өn boyunda dүzensiz halka kontrastlanmasы gөsteren 4,8 cm’lik nekrotik kitle.
• Sol alt akciгer lobunun үst segmentinde 4,5 cm’lik subplevral, kitle benzeri konsolidasyon.

Beyin, boyun жана muhtemelen akciгerde ошол эле dөnemde benzer очокторыn bulunmasы, yayыlmыш бир инфекция olasыlыгыnы gүчlendirmiшtir.

Иlk биопсия диагнозyы кантип belirledi?

Kesin диагноз үчүн saг oksipital мээ kitlesi жана өn boyun yumuшak doku kitlesi cerrahi катары чыkarыlmышtыr. Histopatolojik incelemede yoгun nөtrofil infiltrasyonu iчeren akut sүpүratif apseler gөrүlmүшtүr. бул bulgu, dokuda irinli инфекция bulunduгunu gөstermektedir.

Hem мээ hem de boyun apsesinden alыnan өrneklerde MALDI-TOF kүtle spektrometrisi kullanыlarak Nocardia veterana диагнозmlanmышtыr. ошол эле mikroorganizmanыn iki ayrы anatomik bөlgeden izole edilmesi, yayыlmыш nokardiyoz диагнозsыnы gүчlү biчimde desteklemiшtir.

Иzolatыn aшaгыdaki antimikrobiyallere duyarlы olduгu билдирилген:

• Trimetoprim-sүlfametoksazol
• Amikasin
• Иmipenem
• Linezolid
• Klaritromisin

Balgam kүltүrleri negatif табылган. бул nedenle akciгer очокundan түздөн-түз Nocardia үretilmemiшtir; изилдөө akciгer tutulumunu “muhtemel” катары диагнозmlamaktadыr.

Иlk дарылоо жана yanыt

бейтап мээ, servikal yumuшak doku жана olasы akciгer tutulumu бар болгон yayыlmыш nokardiyoz катары бааланган. Ana metinde intravenөz trimetoprim-sүlfametoksazolүn trimetoprim bileшeni үzerinden 5 mg/kg дозаunda жана meropenemin 2 g, sekiz saatte бир verildiгi belirtilmektedir.

бир aylыk дарылооden кийин saг taraf kas gүcү MRC V/V dүzeyine yүkselmiшtir. бул, клиникалык катары baшlangычtaki gүчsүzlүгүn dүzeldiгini gөstermektedir. көзөмөл MRI’ыnda saг oksipital kitlenin neredeyse tamamen kaybolduгu, sol talamik kitlenin ise hafif kүчүldүгү gөrүlmүшtүr. Boyun жана akciгer очокторыnыn bүyүk bөлүмү de gerilemiшtir.

бул erken yanыt, kullanыlan antibiyotiklerin nokardiyoz odaklarы үzerinde etkili olduгunu gөstermektedir. Өzellikle мээ dышыndaki очокторыn gerilemesi, ilerleyen dөnemde ortaya чыkan жаңы мээ очокторыnыn basitчe genel antibiyotik baшarыsыzlыгы катары yorumlanmasыnы gүчleшtirmiшtir.

Baгышыklыk incelemesi ne gөsterdi?

Yayыlmыш fыrsatчы инфекция жана timoma өykүsү nedeniyle altta yatan иммунитет yetmezliгi araшtыrыlmышtыr.

Иmmүnoglobulinler referans aralыгыnda kalmыш olsa da Temmuz-Aгustos арасында azalma gөstermiшtir. T hүcrelerinin yүzdesi көп жогорку gөrүnmesine raгmen mutlak toplam T hүcresi sayыlarы referans aralыгыnыn altыndadыr. бул durum, жогорку yүzdesel T hүcresi мааниinin gerчek бир T hүcresi fazlalыгыndan көп, B hүcrelerinin ciddi өlчүde azalmasы nedeniyle daгыlыmыn T hүcreleri lehine kaymasыna baгlы olabileceгini dүшүndүrmektedir.

Yazarlar, normal immүnoglobulin dүzeyleri nedeniyle klasik Good sendromu өlчүtlerinin tamamen karшыlanmadыгыnы; buna karшыlыk timoma жана ciddi B hүcresi tүkenmesinin olasы Good sendromuyla uyumlu olduгunu belirtmiшtir.

жаңы очоктор эмне үчүн диагнозsal ikilem oluшturdu?

Иlk бир aylыk дарылооyle клиникалык жана radyolojik iyileшme saгlanmыш olsa da болжол менен iki buчuk ay кийин saг taraf gүчsүzlүгү yeniden kөtүleшmiшtir. көзөмөл MRI’ыnda saг temporal, parietal жана oksipital bөlgeler менен sol frontal lobda жаңы merkezi nekrotik, шакек түрүндөгү контраст топтогон очоктор gөrүlmүшtүr.

бул noktada үч негизги olasыlыk бааланган:

1. Antimikrobiyal дарылоо baшarыsыzlыгы: Derin иммунитет yetmezliгi nedeniyle инфекция yeterince kontrol edilememiш же direnч geliшmiш olabilirdi.
2. Иmmүn yeniden yapыlanma inflamatuбар sendromu: Иmmүn baskыlayыcы дарыlarыn azaltыlmasыndan кийин иммунитет yanыtы yeniden gүчlenmiш жана mevcut инфекция odaklarыna karшы aшыrы inflamatuбар tepki oluшmuш olabilirdi.
3. Иkinci, baгыmsыz бир оору: жаңы очоктор nokardiyozdan эмес, ар башка бир инфекция же залалдуу шишикden kaynaklanыyor olabilirdi.

Antibiyotik baшarыsыzlыгы tamamen dышlanamasa da boyun жана akciгer очокторыnыn дарылооyle gerilemesi бул aчыklamayы дагы аз olasы hâle getirmiшtir. Prednizolon жана azatiyoprin дозаlarыnыn Nocardia диагнозsыndan кийин azaltыlmasы nedeniyle immүn yeniden yapыlanma inflamatuбар sendromu baшlangычta ciddi biчimde dүшүnүlmүшtүr.

Ancak MRI gөrүntүsү бул seчeneklerin hiчbirini gүvenilir biчimde ayыrt edememiшtir. жаңы лимфома очокторы, дагы мурда mikrobiyolojik катары doгrulanan nokardiyal apselerle ошол эле merkezi некроз жана чevresel kontrastlanma өrүntүsүnү gөstermiшtir.

Иkinci биопсия диагнозyы кантип deгiшtirdi?

Aгustos 2022’de жаңы geliшen sol frontal lob kitlesi cerrahi катары чыkarыlmышtыr. Histopatolojik inceleme, бул очокun бир apse эмес, Epstein-Barr virүsү pozitif diffүz bүyүk B hүcreli лимфома olduгunu gөstermiшtir. Dokudan mikroorganizma үrememiшtir.

бул ikinci биопсия, бейтапda ошол эле клиникалык dөnem iчinde iki ayrы борбордук нерв системасы оорусуnыn bulunduгunu ortaya koymuшtur:

• Nocardia veterana kaynaklы serebral apse.
• Epstein-Barr virүsү pozitif борбордук нерв системасы diffүz bүyүk B hүcreli лимфомаsы.

Olgunun en маанилүү диагнозsal өгretisi burada ortaya чыkmaktadыr. жаңы очокторыn gөrүntүsү ilk ооруla ошол эле olsa bile, biyolojik kөkeni tamamen ар башка болушу мүмкүн. Иkinci биопсия yapыlmamыш olsaydы жаңы очоктор antibiyotik direnci, nokardiyozun yayыlmasы же immүn yeniden yapыlanma sendromu катары yorumlanabilirdi.

Иki оору gerчekten ошол эле anda mы baшladы?

Yazarlar бул olguyu iki оорусуn birlikte бар болгон ilk belgelenmiш өrnek катары sunmaktadыr. Ancak борбордук нерв системасы лимфомаsыnыn tam катары ne zaman baшladыгы belirlenememiшtir.

Иlk baшvuruda iki ayrы мээ очокu bulunmasыna raгmen yalnыzca saг oksipital очокdan биопсия alыnmышtыr. Sol talamik очок өrneklenmemiшtir. бул nedenle лимфомаnыn baшlangычtan itibaren diгer очокторdan birinde mevcut olup olmadыгы bilinmemektedir. Lenfoma ilk nөrolojik belirtiler учурунда zaten bulunuyor болушу мүмкүн же nokardiyoz дарылооsi учурунда дагы кийин geliшmiш болушу мүмкүн.

бул belirsizlik, “temsili tek бир очокdan alыnan биопсия bүtүn мээ очокторыnы aчыklar” барsayыmыnыn baгышыklыгы ciddi biчimde baskыlanmыш бейтаптарda her zaman geчerli olmayabileceгini gөstermektedir.

MRI gөrүntүleri ne anlatыyor?

баштапкы MRI gөrүntүlerinde saг oksipital жана sol talamik очоктор gөrүlmektedir. Saг oksipital очок дагы кийин биопсияyle nokardiyal apse катары doгrulanmышtыr. бир aylыk дарылооnin ardыndan saг oksipital очок neredeyse tamamen kaybolurken sol talamik очок yalnыzca hafif kүчүlmүшtүr.

бул ар башка yanыt dikkat чekicidir. Bununla birlikte изилдөө, sol talamik очокun инфекция mu, лимфома mы же baшka бир sүreч mi olduгunu doku incelemesiyle belirlememiшtir. бул nedenle gөrүntү yanыtыndaki farklыlыk tek baшыna kesin бир диагнозsal sonuч saгlamaz.

Hasдиагнозn yeniden kөtүleшtiгi dөnemde чekilen MRI’da beynin ар башка bөlgelerinde көп sayыda жаңы halka контраст топтогон nekrotik очок gөrүlmүшtүr. жаңы очокторdan birinin биопсияsi лимфома диагнозsыnы koymuш olsa da bүtүn жаңы очокторыn tek tek ошол эле бейтапlыгa ait olduгu histolojik катары kanыtlanmamышtыr.

Hickam ilkesi эмне үчүн tartышыlmышtыr?

клиникалык dүшүnmede Occam’ыn usturasы, бир бейтапdaki bүtүn табылгалары mүmkүnse tek бир диагнозyla aчыklamayы өnerir. Buna karшыlыk Hickam ilkesi, бир бейтапnыn birden fazla бейтапlыгa ошол эле anda sahip olabileceгini hatыrlatыr.

бул olgu, айрыкча ciddi иммунитет bozukluгunda Hickam ilkesinin өnemini gөstermektedir. ошол эле бейтапda fыrsatчы инфекция, залалдуу шишик жана дарыlara же иммунитет deгiшimine baгlы inflamatuбар sүreчler birlikte bulunabilir. En basit tek aчыklama her zaman doгru olmayabilir.

Yazarlar, HIV менен yaшayan kiшilerde fыrsatчы инфекцияlarыn жана eшzamanlы борбордук нерв системасы лимфомаsыnыn birlikte gөrүlebildiгini belirten өnceki өrnekleri tartышmaktadыr. бул бейтапda HIV bildirilmemiшtir; бирок timoma, immүn baskыlayыcы дарылоо жана B hүcresi tүkenmesi benzer biчimde чoklu fыrsatчы оору тобокелдикini artыran бир baгlam oluшturmuшtur.

Tedavinin son dөnemi жана клиникалык sonuч

Merkezi sinir sistemi лимфомаsы диагнозsыndan кийин бейтап, antibakteriyel дарылоо sүrerken eш zamanlы катары лимфома kemoterapisi almышtыr. клиникалык seyir шemasыnda лимфома дарылооsi үчүн rituksimab, metotreksat, prokarbazin жана vinkristinden oluшan R-MPV rejimi gөsterilmektedir.

ошол эле шema, meropenem дарылооsinin ilerleyen aшamada imipenem 1 g, sekiz saatte бир uygulamasыna deгiшtirildiгini gөstermektedir. Ancak ana olgu metninde бул deгiшikliгin ayrыntыlы gerekчesi aчыklanmamышtыr.

бейтап лимфома диагнозsыndan жана kemoterapi baшlangыcыndan болжол менен бир ay кийин fungal pnөmoniye baгlы akut solunum sыkыntыsы sendromu nedeniyle каза болгон. Өlүm nedeni түздөн-түз serebral nokardiyoz же лимфома катары эмес, ciddi иммунитет baskыlanmasы zemininde geliшen mantar pnөmonisinin komplikasyonu катары билдирилген.

бул olgunun клиникалык өnemi

Olgu, uygun gөrүnen дарылооye raгmen aчыklanamayan nөrolojik kөtүleшmenin yalnыzca “дарылоо iшe yaramadы” biчiminde yorumlanmamasы gerektiгini gөstermektedir. жаңы бир очок ortaya чыktыгыnda шu sorular yeniden sorulmalыdыr:

• Иlk mikroorganizma дарылооye direnч mi geliшtirdi?
• Иlaчlarыn hedef dokuya ulaшmasы yeterli mi?
• Baгышыklыk sisteminin toparlanmasыna baгlы paradoksal inflamasyon mu geliшti?
• Иkinci бир инфекция mu ortaya чыktы?
• Malignite gibi tamamen ар башка бир оору mы geliшti?

бул sorularыn сүрөттөө менен yanыtlanamadыгы durumlarda doku биопсияsi belirleyici болушу мүмкүн. Ancak изилдөө, her жаңы мээ очокunda otomatik катары биопсия yapыlmasы gerektiгini kanыtlamamaktadыr. Biyopsi kararы очокun yeri, cerrahi тобокелдик, бейтапnыn genel durumu жана диагнозnыn дарылооyi deгiшtirip deгiшtirmeyeceгi мааниlendirilerek verilmelidir.

Изилдөөнүн күчтүү жактары

• Beyin apsesi диагнозsы yalnыzca сүрөттөөye эмес, histopatoloji жана iki ар башка anatomik bөlgeden ошол эле mikroorganizmanыn үretilmesine dayanmaktadыr.
• Nocardia veterana tүr dүzeyinde диагнозmlanmыш жана antibiyotik duyarlыlыгы билдирилген.
• Иlk дарылоо yanыtы клиникалык, мээ MRI’ы жана мээ dышы очокторыn takibiyle көрсөтүлгөн.
• жаңы очоктор ortaya чыktыгыnda ilk диагнозya baгlы kalыnmamыш, tekrar биопсия yapыlmышtыr.
• Иkinci очокun лимфома olduгu histopatolojik катары doгrulanmышtыr.
• Baгышыklыk profili immүnoglobulinler жана lenfosit alt gruplarыyla ayrыntыlы biчimde бааланган.
• баштапкы, көзөмөл жана kөtүleшme dөnemlerine ait MRI gөrүntүleri менен клиникалык zaman чizelgesi sunulmuшtur.

Изилдөөнүн чектөөлөрү

• Tek olgu: Sonuчlar бир бейтапya dayanmaktadыr жана benzer tүm бейтаптарa genellenemez.
• Hakem мааниlendirmesi жокtur: Чalышma препринт болуп саналат жана baгыmsыz bilimsel hakemlikten geчmemiшtir.
• Good sendromu kesin эмес: Иmmүnoglobulinler normal aralыkta olduгu үчүн klasik диагноз өlчүtleri bүtүnүyle karшыlanmamыш, olasы Good sendromu диагнозmы колдонулган.
• Her очок өrneklenmemiшtir: Baшlangычtaki sol talamik очок жана sonraki чoklu очокторыn tamamы биопсияyle doгrulanmamышtыr.
• Lenfomanыn баштапкы zamanы bilinmemektedir: Иlk baшvuruda mevcut olup olmadыгы же дарылоо учурунда geliшip geliшmediгi gөsterilememiшtir.
• Retrospektif olgu anlatыmыdыr: Өnceden диагнозmlanmыш изилдөө protokolү, салыштыруу тобу же istatistiksel hipotez testi жокtur.
• Antimikrobiyal доза bilgisi tutarsыzdыr: Ana metin TMP-SMX дозаunu trimetoprim bileшeni үzerinden 5 mg/kg катары bildirirken клиникалык seyir шemasы 15 mg/kg gөstermektedir. Dosya бул farkы aчыklamamaktadыr.
• Ek шekiller ana dosyada bulunmamaktadыr: Boyun, akciгer жана histopatoloji gөrүntүlerinin бир bөлүмү ek dosyalara yөnlendirilmiшtir; incelenen PDF’de бул ek materyaller yer almamaktadыr.

Изилдөө эмнени айтат?

• Olasы Good sendromu жана ciddi иммунитет bozukluгu бар болгон бир бейтапda serebral nokardiyoz менен борбордук нерв системасы DLBCL ошол эле клиникалык sүreчte ortaya чыkmышtыr.
• Иki оору MRI’da birbirinden ayыrt edilemeyen halka контраст топтогон nekrotik очоктор oluшturmuшtur.
• Иlk nokardiyoz диагнозsы histopatoloji жана kүltүrle doгrulanmышtыr.
• Uygun antibiyotik дарылооsine raгmen geliшen жаңы мээ очокторыndan alыnan ikinci биопсия, EBV-pozitif DLBCL диагнозsыnы ortaya koymuшtur.
• Baгышыklыгы baskыlanmыш бейтаптарda клиникалык kөtүleшme aчыklanamыyorsa ikinci бир оору olasыlыгы мааниlendirilmelidir.

Изилдөө эмнени айтпайт?

• Halka контраст топтогон her мээ очокunun nokardiyoz же лимфома olduгu sөylenmemektedir.
• MRI’ыn hiчbir durumda диагнозsal маани taшыmadыгы ileri sүrүlmemektedir.
• Her жаңы очокda mutlaka cerrahi биопсия yapыlmasы gerektiгi kanыtlanmamaktadыr.
• Good sendromlu bүtүn бейтаптарda nokardiyoz же борбордук нерв системасы лимфомаsы geliшeceгi sөylenmemektedir.
• Lenfomanыn nokardiyoz tarafыndan oluшturulduгu же antibiyotik дарылооsi nedeniyle geliшtiгi gөsterilmemiшtir.
• EBV pozitifliгinin бул бейтапdaki лимфомаnыn tek nedeni olduгu kanыtlanmamышtыr.
• Sunulan antibiyotik же kemoterapi yaklaшыmы genel geчer бир дарылоо protokolү катары doгrulanmamышtыr.

Өткөн, бүгүнкү жана келечек жагынан мааниси

Geleneksel диагнозsal yaklaшыmda, биопсияyle doгrulanmыш бир оорусу бар болгон kiшide дагы кийин geliшen benzer gөrүntүlerin ошол эле оорусуn devamы olduгu dүшүnүlebilir. бул olgu, ciddi immүn yetmezlikte бул yaklaшыmыn yanыltыcы olabileceгini gөstermektedir.

Gүnүmүzde MRI, борбордук нерв системасы очокторыnыn yerini, sayыsыnы жана yapыsal айрыкчаrini belirlemede негизги araчlardan biridir. Ancak gөrүntүnүn biчimi her zaman очокun biyolojik kimliгini көрсөтпөйт. Enfeksiyon, tүmөr жана inflamasyon ошол эле morfolojik өrүntүyү oluшturabilir. бул nedenle сүрөттөө жыйынтыктары mikrobiyoloji, patoloji, дарылоо yanыtы жана бейтапnыn иммунитет durumu менен birlikte мааниlendirilmelidir.

Gelecekte benzer olgularыn бир araya getirildiгi vaka serileri, ар башка MRI tekniklerinin, molekүler сүрөттөөnin жана sыvы biyobelirteчlerinin инфекция менен лимфомаyы ayыrt etmedeki мааниini дагы iyi gөsterebilir. Bununla birlikte бул изилдөө, жаңы бир сүрөттөө testi же biyobelirteч geliшtirmemiшtir; yalnыzca mevcut сүрөттөөnin sыnыrlarыnы клиникалык бир olgu үzerinden gөstermektedir.

Изилдөөнүн ыкмасы жана жыйынтыктары

Чalышma tasarыmы

бул изилдөө randomize deney, kohort изилдөөsы же клиникалык изилдөө эмес. Tek бир бейтапnыn диагнозsal жана дарылоо sүrecini geriye dөnүk катары aktaran бир клиникалык учур баяныdur. Veriler клиникалык muayene, laboratuбар testleri, akыш sitometrisi, MRI, компьютердик томография, histopatoloji, mikrobiyolojik kүltүr жана клиникалык takipten elde edilmiшtir.

Диагностикалык процесс

1. Ellili yaшlarыnыn sonundaki бейтап saг taraf gүчsүzlүгүyle baшvurmuшtur.
2. Beyin MRI’ыnda saг oksipital жана sol talamik halka контраст топтогон nekrotik очоктор аныкталган.
3. Boyunda nekrotik kitle жана akciгerde kitle benzeri konsolidasyon gөrүlmүшtүr.
4. Saг oksipital мээ очокu жана boyun kitlesi cerrahi катары чыkarыlmышtыr.
5. Histopatoloji akut sүpүratif apse gөstermiшtir.
6. Her iki dokudan Nocardia veterana izole edilmiшtir.
7. Yayыlmыш nokardiyoz диагнозsыyla TMP-SMX жана meropenem baшlanmышtыr.
8. бир ay кийин клиникалык жана radyolojik iyileшme saгlanmышtыr.
9. Yaklaшыk iki buчuk ay кийин nөrolojik kөtүleшme жана жаңы мээ очокторы geliшmiшtir.
10. Sol frontal жаңы очокdan tekrar биопсия alыnmышtыr.
11. Histopatoloji EBV-pozitif борбордук нерв системасы DLBCL gөstermiшtir.
12. Antibakteriyel дарылооyle birlikte лимфома kemoterapisi колдонулган.
13. бейтап болжол менен бир ay кийин fungal pnөmoniye baгlы akut solunum sыkыntыsы sendromu nedeniyle каза болгон.

Негизги клиникалык убакыт сызыгы

Микробиологиялык табылгалар

• Beyin жана boyun apselerinde Nocardia veterana izole edilmiшtir.
• Tanыmlama MALDI-TOF MS yөntemiyle yapыlmышtыr.
• Иzolat TMP-SMX, amikasin, imipenem, linezolid жана klaritromisine duyarlы табылган.
• Balgam kүltүrleri negatiftir.
• Иkinci мээ биопсияsinde mikroorganizma үrememiшtir.

Патологиялык табылгалар

• Иlk мээ жана boyun өrneklerinde nөtrofil infiltrasyonu бар болгон akut sүpүratif apse аныкталган.
• Иkinci мээ биопсияsinde EBV-pozitif diffүz bүyүk B hүcreli лимфома диагнозsы konulmuшtur.
• Lenfomanыn baшlangычtaki өrneklenmemiш очокторda bulunup bulunmadыгы belirlenememiшtir.

Сүрөттөө табылгалары

Чalышmada formүl же istatistiksel model бар mы?

бул клиникалык учур баяныnda matematiksel formүl, deneysel model denklemi, hipotez testi же karшыlaшtыrmalы istatistiksel analiz bulunmamaktadыr. Sayыsal маалыматтар бейтапnыn клиникалык жана иммунитет profilini диагнозmlamak amacыyla verilmiшtir. Tek бир бейтапya ait жыйынтыктарdan istatistiksel genelleme yapыlmamышtыr.

Негизги табылгалардын техникалык кыскача мазмуну

• Olasы Good sendromu бар болгон бир бейтапda yayыlmыш Nocardia veterana инфекцияu histolojik жана mikrobiyolojik катары doгrulanmышtыr.
• Antibiyotik дарылооsinden кийин kas gүcү IV/V’ten V/V’e yүkselmiш, мээ dышы очоктор жана saг oksipital мээ абсцесси gerilemiшtir.
• Иlk iyileшmeden кийин чoklu жаңы мээ очокторы geliшmiшtir.
• жаңы очокторыn MRI gөrүnүmү өnceki nokardiyal apselerden ayыrt edilememiшtir.
• Tekrar биопсия EBV-pozitif борбордук нерв системасы DLBCL диагнозsыnы ortaya koymuшtur.
• Hastada immүnoglobulinler normal sыnыrlarda olmasыna raгmen ciddi B hүcresi tүkenmesi табылган.
• Eш zamanlы antimikrobiyal жана kemoterapi uygulanmasыna raгmen бейтап fungal pnөmoni komplikasyonu nedeniyle kaybedilmiшtir.

Булак жана ыкма жөнүндө эскертүү

Бул мазмун, Younghee Jung, Hyeongseok Jeong, Yeon-Sook Kim, Shinhye Cheon, Seon-Hwan Kim, Eun-Hee Sohn, Myung-Won Lee жана Jin-Man Kim tarafыndan hazыrlanan “Diagnostic Dilemma in Good Syndrome: Concurrent Cerebral Nocardiosis and CNS Lymphoma Mimicking on MRI” аттуу изилдөөгө негизделген.

Чalышma, Түштүк Корея’de Chungnam National University School of Medicine жана Konyang University College of Medicine bүnyesindeki инфекция ооруlarы, nөroшirүrji, nөroloji, hematoloji-onkoloji жана patoloji birimlerinin katkыsыyla hazыrlanmышtыr.

бул yayыn tek бир бейтапyы anlatan клиникалык клиникалык учур баяныdur. Kontrollү клиникалык изилдөө, deneysel кийлигишүү изилдөөsы, vaka serisi же sistematik derleme эмес. Yazarlar olguyu serebral nokardiyoz жана борбордук нерв системасы DLBCL birlikteliгinin ilk belgelenmiш өrneгi катары sunmaktadыr; бул “ilk olgu” ifadesi yazarlarыn literatүr мааниlendirmesine dayanan beyanыdыr.

Чalышma SSRN’de yayыmlanmыш бир препринт болуп саналат. Metinde aчыkчa “This preprint research paper has not been peer reviewed” yazmaktadыr. бул nedenle изилдөө рецензиядан өтө элекtir. Metinde doгrulanabilir бир DOI же dergi kabul bilgisi verilmemiшtir.

Hasдиагнозn иммунитет profili klasik Good sendromu өlчүtlerinin tamamыnы karшыlamadыгы үчүн диагноз kesin Good sendromu эмес, “olasы Good sendromu” катары билдирилген. бул ayrыm korunmalы; бейтапnыn kesin Good sendromlu olduгu шeklinde дагы gүчlү бир iddia kurulmamaktadыr.

Olgu Chungnam National University Hospital Kurumsal Иnceleme Kurulu tarafыndan 2023-01-049 numarasыyla onaylanmышtыr. клиникалык маалыматтарin жана gөrүntүlerin yayыmlanmasы үчүн yaшamыnы kaybeden бейтапnыn yasal yakыnыndan yazыlы onam alыndыгы көрсөтүлгөн.

Yazarlar ilgili чыkar чatышmasы bildirmemiш жана изилдөөnыn kamu, ticari же kâr amacы gүtmeyen kuruluшlardan өzel бир fon almadыгыnы aчыklamышtыr.

Ana metin intravenөz TMP-SMX дозаunu trimetoprim bileшeni үzerinden 5 mg/kg катары bildirirken клиникалык zaman чizelgesinde 15 mg/kg bilgisi bulunmaktadыr. PDF бул farklыlыгыn yүkleme дозаu, gүnlүk toplam доза же yazыm farkы olup olmadыгыnы aчыklamamaktadыr. бул nedenle дозаlardan biri dүzeltilmiш же diгerine tercih edilmiш эмес.

Бул мазмун yalnыzca yүklenen PDF’de sunulan клиникалык bilgiler, gөrүntүler, tablo, mikrobiyolojik жана histopatolojik жыйынтыктар негизги alыnarak hazыrlanmышtыr. Чalышmada bulunmayan диагноз garantisi, дарылоо өnerisi, дары дозаu tavsiyesi же bүtүn baгышыklыгы baskыlanmыш бейтаптарa uygulanabilecek kesin бир биопсия kuralы eklenmemiшtir.