Bağışıklık sistemi ciddi biçimde baskılanmış xəstələrda beyinde görülen her yeni lezyonun daha əvvəl konulan diaqnoznın devamı olduğunu varsaymak tehlikeli ola bilər. bu hal təqdimatı, timoma öyküsü və belirgin B hücresi azlığı səbəbindən olası Good sendromu bulunan, ellili yaşlarının sonundaki bir qadında gelişen iki ayrı mərkəzi sinir sistemi xəstəliyinı anlatmaktadır: Nocardia veterana kaynaklı beyin absesi və Epstein-Barr virüsü pozitif diffüz büyük B hücreli mərkəzi sinir sistemi limfoması.

Hasta başlangıçta sağ tarafında ani gelişen zəiflikle başvurmuştur. Beyin maqnit-rezonans görüntüləmənde merkezi nekroz və çevresel kontrastlanma gösteren lezyonlar aşkar edilmişdir. Boyun və akciğerlerde də benzer infeksiya odakları görülmüş; beyin və boyun lezyonlarından alınan dokularda süpüratif apse saptanmış və her iki bölgeden Nocardia veterana izole edilmiştir. Hedefe yönelik antibiyotik müalicəsi sonrasında nörolojik nəticələr və beyin dışındaki lezyonlar belirgin biçimde gerilemiştir.

Bununla birlikte təxminən iki buçuk ay sonra xəstənın sağ taraf güçsüzlüyü yeniden kötüleşmiş və MRI’də yeni, yine merkezi nekrozlu və halqa şəklində kontrastlanan beyin lezyonları ortaya çıkmıştır. bu görüntüler başlangıçtaki nokardiyal apselerden radioloji kimi ayırt edilememiştir. Antibiyotik başarısızlığı, immün yeniden yapılanma inflamatuvar sendromu və ikinci bir xəstəlik olasılığı dəyərlendirilmiş; yeni oluşan sol frontal lezyondan tekrar biopsiya alınmıştır. İkinci biopsiya, infeksiya deyil, Epstein-Barr virüsü pozitif mərkəzi sinir sistemi diffüz büyük B hücreli limfoması göstermiştir.

Olgu, immuniteti baskılanmış kişilerde eyni MRI görünümünün fərqli xəstəliklar tarafından oluşturulabileceyini göstermektedir. Uygun müalicəye rağmen açıklanamayan kötüleşme varsa, mevcut diaqnozya bağlı kalmak yerine yeni bir infeksiya, immun yanıtı və ya bədxassəli xəstəlik olasılığı yeniden dəyərlendirilmelidir. Çalışmanın əsas mesajı, xüsusilə çoklu beyin lezyonlarında tekrarlanan doku biopsiyasinin diaqnozsal belirsizliyi çözebileceyidir. Bununla birlikte bu tədqiqat tek bir xəstəyı anlatan, rəyçi qiymətləndirməsindən keçməmiş bir hal təqdimatıdur; bütün benzer xəstələra birbaşa genellenebilecek bir diaqnoz və ya müalicə algoritması sağlamamaktadır.

Tədqiqatın əsas problemi nədir?

Araştırmanın merkezindeki problem, birbirinden tamamen fərqli iki xəstəliyin beyin MRI’ında neredeyse eyni görünümü oluşturabilmesidir. Serebral nokardiyoz enfeksiyöz bir beyin absesidir. Merkezi sinir sistemi diffüz büyük B hücreli limfoması ise malign bir lenfoid xəstəliktır. Biri uzun süreli antimikrobiyal müalicə, diğeri ise limfomaya yönelik onkolojik müalicə gerektirir. Buna rağmen her ikisi də merkezi nekrozlu və çevresinde halqa şəklində kontrastlanan kitleler şeklinde görülebilmektedir.

bu nedenle görüntüləmədeki benzerlik yalnızca akademik bir ayrıntı deyildir. Yanlış yorumlanan bir lezyon, gereksiz antibiyotik deyişikliklerine, etkisiz müalicənin sürdürülmesine və ya limfoma müalicəsinin gecikmesine yol açabilir. Özellikle immun sistemi bozulmuş xəstələrda birden fazla infeksiyaun və ya bədxassəli xəstəliknin eyni dönemde ortaya çıkabilmesi, tek bir diaqnozyla bütün nəticələrı açıklama yaklaşımını yetersiz bırakabilir.

Good sendromu niyə bu olgunun merkezindedir?

Good sendromu, timoma ilə ilişkili nadir bir immun yetersizliyi tablosudur. bu xəstələrda xüsusilə antikor üreten B lenfositleri və diğer immun bileşenleri etkilenebilir. Sonuçta sıradan kişilerde daha az görülen fırsatçı infeksiyalar və bazı bədxassəli xəstəlikler üçün uygun bir bioloji ortam oluşabilir.

Olgu sunumundaki xəstəya Mart 2021’də miyastenia gravis diaqnozsı konulmuş, Mayıs 2021’də timomektomi və akciğer rezeksiyonu tətbiq edilmişdir. Patolojik sınıflamada akciğer invazyonu bulunan Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı tip B2 timoma bildirilmişdir. Hasta günlük 100 mg azatiyoprin, 15 mg prednizolon və asetilkolinesteraz inhibitörleri kullanmaktadır. Timoma ilə birlikte immün baskılayıcı dərmanların kullanılması, fırsatçı infeksiyalara yatkınlığı artırabilecek mühüm bir klinik bağlam oluşturmuştur.

Ancak tədqiqatda xəstəya kesin klasik Good sendromu diaqnozsı konulmamıştır. Serum IgG, IgA və IgM düzeyleri başlangıçta referans aralıkları içinde tapılmışdır. Klasik Good sendromunda beklenen hipogammaglobulinemi açıq biçimde gösterilmediyi üçün yazarlar daha dikkatli davranarak “olası Good sendromu” ifadesini kullanmıştır.

Buna karşılık lenfosit alt grup analizinde ciddi bir dengesizlik vardır. T hücreleri toplam lenfositlerin %93,7’sini oluştururken B hücreleri sonraki ölçümde yalnızca %3,8 və mutlak kimi 10 hücre düzeyinde aşkar edilmişdir. B hücresi referans aralığı %3,9-19,7, mutlak sayı referansı ise 57-461 kimi verilmiştir. Timoma öyküsüyle birlikte belirgin B hücresi tükenmesi, yazarların olası Good sendromu dəyərlendirmesinin temelini oluşturmaktadır.

Hasdiaqnozn ilk başvurusu

Ellili yaşlarının sonundaki qadın xəstə Mayıs 2022’də sağ kol və bacağında aniden gelişen zəiflik səbəbindən acil servise başvurmuştur. Genel görünümü xəstə olmakla birlikte bilinci açıq, yönelimi tamdır. Kalp hızı dakikada 102 atım və vücut sıcaklığı 37,7°C kimi ölçülmüştür. Nörolojik muayenede sağ taraf kas gücü Medical Research Council ölçeyinde IV/V düzeyindedir; yani xəstə uzvunu hareket ettirebilmekte lakin kas gücü tam normal düzeyde deyildir.

Fizik muayenede sol ön boyunda təxminən 3 cm’lik elle hissedilebilen bir kitle tapılmışdır. Hasta bu kitlenin təxminən iki aydır mevcut olduğunu belirtmiştir.

Başlıca laboratuvar nəticələrı şöyledir:

• Lökosit: 6,53 × 10³/µL
• Nötrofil nisbətı: %92,2
• Lenfosit nisbətı: %1,9
• Hemoglobin: 10,8 g/dL
• Trombosit: 360 × 10³/µL
• C-reaktif protein: 4,3 mg/dL
• Laktat dehidrogenaz: 488 U/L

Toplam lökosit sayısı belirgin biçimde yüksək olmamasına rağmen nötrofil yüzdesinin çox yüksək, lenfosit yüzdesinin ise oldukça aşağı olması immun sistemindeki dengesizliyi göstermektedir. Bununla birlikte bu dəyərler tek başına hansı xəstəliyin bulunduğunu açıklamamaktadır.

İlk MRI və kompüter tomoqrafiyası nəticələrı

Gadolinyumlu beyin MRI’ında sağ oksipital lobda 1,8 cm və sol talamusta 2,2 cm boyutlarında, merkezinde nekroz bulunan və çevresinde halqa şəklində kontrastlanan lezyonlar aşkar edilmişdir.

Başlangıç MRI görüntülerinde sağ oksipital lezyon belirgin bir halka oluşturmaktadır. sol talamik lezyon də merkezi aşağı sinyal və çevresel kontrastlanma göstermektedir. bu görünüm enfeksiyöz apseyi düşündürebilse də yalnızca görüntü üzerinden bədxassəli xəstəlikyi dışlamak mümkün deyildir.

Boyun və göğüs kompüter tomoqrafiyasısinde iki ek bulgu raporlanmıştır:

• Ön boyunda düzensiz halka kontrastlanması gösteren 4,8 cm’lik nekrotik kitle.
• sol alt akciğer lobunun üst segmentinde 4,5 cm’lik subplevral, kitle benzeri konsolidasyon.

Beyin, boyun və muhtemelen akciğerde eyni dönemde benzer lezyonların bulunması, yayılmış bir infeksiya olasılığını güçlendirmiştir.

İlk biopsiya diaqnozyı necə belirledi?

Kesin diaqnoz üçün sağ oksipital beyin kitlesi və ön boyun yumuşak doku kitlesi cerrahi kimi çıkarılmıştır. Histopatolojik incelemede yoğun nötrofil infiltrasyonu içeren akut süpüratif apseler görülmüştür. bu bulgu, dokuda irinli infeksiya bulunduğunu göstermektedir.

Hem beyin hem də boyun apsesinden alınan örneklerde MALDI-TOF kütle spektrometrisi kullanılarak Nocardia veterana diaqnozmlanmıştır. eyni mikroorganizmanın iki ayrı anatomik bölgeden izole edilmesi, yayılmış nokardiyoz diaqnozsını güçlü biçimde desteklemiştir.

İzolatın aşağıdaki antimikrobiyallere duyarlı olduğu bildirilmişdir:

• Trimetoprim-sülfametoksazol
• Amikasin
• İmipenem
• Linezolid
• Klaritromisin

Balgam kültürleri negatif tapılmışdır. bu nedenle akciğer lezyonundan birbaşa Nocardia üretilmemiştir; tədqiqat akciğer tutulumunu “muhtemel” kimi diaqnozmlamaktadır.

İlk müalicə və yanıt

Hasta beyin, servikal yumuşak doku və olası akciğer tutulumu bulunan yayılmış nokardiyoz kimi qiymətləndirilmişdir. Ana metinde intravenöz trimetoprim-sülfametoksazolün trimetoprim bileşeni üzerinden 5 mg/kg dozaaunda və meropenemin 2 g, sekiz saatte bir verildiyi belirtilmektedir.

bir aylık müalicəden sonra sağ taraf kas gücü MRC V/V düzeyine yükselmiştir. bu, klinik kimi başlangıçtaki güçsüzlüyün düzeldiyini göstermektedir. Takip MRI’ında sağ oksipital kitlenin neredeyse tamamen kaybolduğu, sol talamik kitlenin ise hafif küçüldüğü görülmüştür. Boyun və akciğer lezyonlarının büyük bölümü də gerilemiştir.

bu erken yanıt, kullanılan antibiyotiklerin nokardiyoz odakları üzerinde etkili olduğunu göstermektedir. Özellikle beyin dışındaki lezyonların gerilemesi, ilerleyen dönemde ortaya çıkan yeni beyin lezyonlarının basitçe genel antibiyotik başarısızlığı kimi yorumlanmasını güçleştirmiştir.

Bağışıklık incelemesi ne gösterdi?

Yayılmış fırsatçı infeksiya və timoma öyküsü səbəbindən altta yatan immun yetmezliyi araştırılmıştır.

İmmünoglobulinler referans aralığında kalmış olsa də Temmuz-Ağustos arasında azalma göstermiştir. T hücrelerinin yüzdesi çox yüksək görünmesine rağmen mutlak toplam T hücresi sayıları referans aralığının altındadır. bu durum, yüksək yüzdesel T hücresi dəyərinin gerçek bir T hücresi fazlalığından çox, B hücrelerinin ciddi ölçüde azalması səbəbindən dağılımın T hücreleri lehine kaymasına bağlı olabileceyini düşündürmektedir.

Yazarlar, normal immünoglobulin düzeyleri səbəbindən klasik Good sendromu ölçütlerinin tamamen karşılanmadığını; buna karşılık timoma və ciddi B hücresi tükenmesinin olası Good sendromuyla uyumlu olduğunu belirtmiştir.

yeni lezyonlar niyə diaqnozsal ikilem oluşturdu?

İlk bir aylık müalicəyle klinik və radioloji iyileşme sağlanmış olsa də təxminən iki buçuk ay sonra sağ taraf güçsüzlüyü yeniden kötüleşmiştir. Takip MRI’ında sağ temporal, parietal və oksipital bölgeler ilə sol frontal lobda yeni merkezi nekrotik, halqa şəklində kontrastlanan lezyonlar görülmüştür.

bu noktada üç əsas olasılık qiymətləndirilmişdir:

1. Antimikrobiyal müalicə başarısızlığı: Derin immun yetmezliyi səbəbindən infeksiya yeterince kontrol edilememiş və ya direnç gelişmiş olabilirdi.
2. İmmün yeniden yapılanma inflamatuvar sendromu: İmmün baskılayıcı dərmanların azaltılmasından sonra immun yanıtı yeniden güçlenmiş və mevcut infeksiya odaklarına karşı aşırı inflamatuvar tepki oluşmuş olabilirdi.
3. İkinci, bağımsız bir xəstəlik: yeni lezyonlar nokardiyozdan deyil, fərqli bir infeksiya və ya bədxassəli xəstəlikden kaynaklanıyor olabilirdi.

Antibiyotik başarısızlığı tamamen dışlanamasa də boyun və akciğer lezyonlarının müalicəyle gerilemesi bu açıklamayı daha az olası hâle getirmiştir. Prednizolon və azatiyoprin dozaalarının Nocardia diaqnozsından sonra azaltılması səbəbindən immün yeniden yapılanma inflamatuvar sendromu başlangıçta ciddi biçimde düşünülmüştür.

Ancak MRI görüntüsü bu seçeneklerin hiçbirini güvenilir biçimde ayırt edememiştir. yeni limfoma lezyonları, daha əvvəl mikrobiyolojik kimi doğrulanan nokardiyal apselerle eyni merkezi nekroz və çevresel kontrastlanma örüntüsünü göstermiştir.

İkinci biopsiya diaqnozyı necə deyiştirdi?

Ağustos 2022’də yeni gelişen sol frontal lob kitlesi cerrahi kimi çıkarılmıştır. Histopatolojik inceleme, bu lezyonun bir apse deyil, Epstein-Barr virüsü pozitif diffüz büyük B hücreli limfoma olduğunu göstermiştir. Dokudan mikroorganizma ürememiştir.

bu ikinci biopsiya, xəstəda eyni klinik dönem içinde iki ayrı mərkəzi sinir sistemi xəstəliyinın bulunduğunu ortaya koymuştur:

• Nocardia veterana kaynaklı serebral apse.
• Epstein-Barr virüsü pozitif mərkəzi sinir sistemi diffüz büyük B hücreli limfoması.

Olgunun en mühüm diaqnozsal öğretisi burada ortaya çıkmaktadır. yeni lezyonların görüntüsü ilk xəstəlikla eyni olsa bile, bioloji kökeni tamamen fərqli ola bilər. İkinci biopsiya yapılmamış olsaydı yeni lezyonlar antibiyotik direnci, nokardiyozun yayılması və ya immün yeniden yapılanma sendromu kimi yorumlanabilirdi.

İki xəstəlik gerçekten eyni anda mı başladı?

Yazarlar bu olguyu iki xəstəliyin birlikte bulunduğu ilk belgelenmiş örnek kimi sunmaktadır. Ancak mərkəzi sinir sistemi limfomasının tam kimi ne zaman başladığı belirlenememiştir.

İlk başvuruda iki ayrı beyin lezyonu bulunmasına rağmen yalnızca sağ oksipital lezyondan biopsiya alınmıştır. sol talamik lezyon örneklenmemiştir. bu nedenle limfomanın başlangıçtan itibaren diğer lezyonlardan birinde mevcut olup olmadığı bilinmemektedir. Lenfoma ilk nörolojik belirtiler sırasında zaten bulunuyor ola bilər və ya nokardiyoz müalicəsi sırasında daha sonra gelişmiş ola bilər.

bu belirsizlik, “temsili tek bir lezyondan alınan biopsiya bütün beyin lezyonlarını açıklar” varsayımının immuniteti ciddi biçimde baskılanmış xəstələrda her zaman geçerli olmayabileceyini göstermektedir.

MRI görüntüleri ne anlatıyor?

Başlangıç MRI görüntülerinde sağ oksipital və sol talamik lezyonlar görülmektedir. sağ oksipital lezyon daha sonra biopsiyayle nokardiyal apse kimi doğrulanmıştır. bir aylık müalicənin ardından sağ oksipital lezyon neredeyse tamamen kaybolurken sol talamik lezyon yalnızca hafif küçülmüştür.

bu fərqli yanıt dikkat çekicidir. Bununla birlikte tədqiqat, sol talamik lezyonun infeksiya mu, limfoma mı və ya başka bir süreç mi olduğunu doku incelemesiyle belirlememiştir. bu nedenle görüntü yanıtındaki farklılık tek başına kesin bir diaqnozsal sonuç sağlamaz.

Hasdiaqnozn yeniden kötüleştiyi dönemde çekilen MRI’də beynin fərqli bölgelerinde çox sayıda yeni halka kontrastlanan nekrotik lezyon görülmüştür. yeni lezyonlardan birinin biopsiyasi limfoma diaqnozsını koymuş olsa də bütün yeni lezyonların tek tek eyni xəstəlığa ait olduğu histoloji kimi kanıtlanmamıştır.

Hickam ilkesi niyə tartışılmıştır?

klinik düşünmede Occam’ın usturası, bir xəstədaki bütün nəticələrı mümkünse tek bir diaqnozyla açıklamayı önerir. Buna karşılık Hickam ilkesi, bir xəstənın birden fazla xəstəlığa eyni anda sahip olabileceyini hatırlatır.

bu olgu, xüsusilə ciddi immun bozukluğunda Hickam ilkesinin önemini göstermektedir. eyni xəstəda fırsatçı infeksiya, bədxassəli xəstəlik və dərmanlara və ya immun deyişimine bağlı inflamatuvar süreçler birlikte bulunabilir. En basit tek açıklama her zaman doğru olmayabilir.

Yazarlar, HIV ilə yaşayan kişilerde fırsatçı infeksiyaların və eşzamanlı mərkəzi sinir sistemi limfomasının birlikte görülebildiyini belirten önceki örnekleri tartışmaktadır. bu xəstəda HIV bildirilmemiştir; lakin timoma, immün baskılayıcı müalicə və B hücresi tükenmesi benzer biçimde çoklu fırsatçı xəstəlik riskini artıran bir bağlam oluşturmuştur.

Tedavinin son dönemi və klinik sonuç

Merkezi sinir sistemi limfoması diaqnozsından sonra xəstə, antibakteriyel müalicə sürerken eş zamanlı kimi limfoma kemoterapisi almıştır. klinik seyir şemasında limfoma müalicəsi üçün rituksimab, metotreksat, prokarbazin və vinkristinden oluşan R-MPV rejimi gösterilmektedir.

eyni şema, meropenem müalicəsinin ilerleyen aşamada imipenem 1 g, sekiz saatte bir uygulamasına deyiştirildiyini göstermektedir. Ancak ana olgu metninde bu deyişikliyin ayrıntılı gerekçesi açıklanmamıştır.

Hasta limfoma diaqnozsından və kemoterapi başlangıcından təxminən bir ay sonra fungal pnömoniye bağlı akut solunum sıkıntısı sendromu səbəbindən həyatını itirmişdir. Ölüm nedeni birbaşa serebral nokardiyoz və ya limfoma kimi deyil, ciddi immun baskılanması zemininde gelişen mantar pnömonisinin komplikasyonu kimi bildirilmişdir.

bu olgunun klinik önemi

Olgu, uygun görünen müalicəye rağmen açıklanamayan nörolojik kötüleşmenin yalnızca “müalicə işe yaramadı” biçiminde yorumlanmaması gerektiyini göstermektedir. yeni bir lezyon ortaya çıktığında bu sorular yeniden sorulmalıdır:

• İlk mikroorganizma müalicəye direnç mi geliştirdi?
• İlaçların hedef dokuya ulaşması yeterli mi?
• Bağışıklık sisteminin toparlanmasına bağlı paradoksal inflamasyon mu gelişti?
• İkinci bir infeksiya mu ortaya çıktı?
• Malignite gibi tamamen fərqli bir xəstəlik mı gelişti?

bu soruların görüntüləmə ilə yanıtlanamadığı durumlarda doku biopsiyasi belirleyici ola bilər. Ancak tədqiqat, her yeni beyin lezyonunda otomatik kimi biopsiya yapılması gerektiyini kanıtlamamaktadır. Biyopsi kararı lezyonun yeri, cerrahi risk, xəstənın genel durumu və diaqnoznın müalicəyi deyiştirip deyiştirmeyeceyi dəyərlendirilerek verilmelidir.

Tədqiqatın güclü tərəfləri

• Beyin apsesi diaqnozsı yalnızca görüntüləməye deyil, histopatoloji və iki fərqli anatomik bölgeden eyni mikroorganizmanın üretilmesine dayanmaktadır.
• Nocardia veterana tür düzeyinde diaqnozmlanmış və antibiyotik duyarlılığı bildirilmişdir.
• İlk müalicə yanıtı klinik, beyin MRI’ı və beyin dışı lezyonların takibiyle göstərilmişdir.
• yeni lezyonlar ortaya çıktığında ilk diaqnozya bağlı kalınmamış, tekrar biopsiya yapılmıştır.
• İkinci lezyonun limfoma olduğu histopatolojik kimi doğrulanmıştır.
• Bağışıklık profili immünoglobulinler və lenfosit alt gruplarıyla ayrıntılı biçimde qiymətləndirilmişdir.
• Başlangıç, takip və kötüleşme dönemlerine ait MRI görüntüleri ilə klinik zaman çizelgesi sunulmuştur.

Tədqiqatın məhdudiyyətləri

• Tek olgu: Sonuçlar bir xəstəya dayanmaktadır və benzer bütün xəstələra genellenemez.
• Hakem dəyərlendirmesi yoxdurtur: Çalışma preprintdir və bağımsız bilimsel hakemlikten geçmemiştir.
• Good sendromu kesin deyildir: İmmünoglobulinler normal aralıkta olduğu üçün klasik diaqnoz ölçütleri bütünüyle karşılanmamış, olası Good sendromu diaqnozmı istifadə edilmişdir.
• Her lezyon örneklenmemiştir: Başlangıçtaki sol talamik lezyon və sonraki çoklu lezyonların tamamı biopsiyayle doğrulanmamıştır.
• Lenfomanın başlangıç zamanı bilinmemektedir: İlk başvuruda mevcut olup olmadığı və ya müalicə sırasında gelişip gelişmediyi gösterilememiştir.
• Retrospektif olgu anlatımıdır: Önceden diaqnozmlanmış araşdırma protokolü, müqayisə qrupu və ya istatistiksel hipotez testi yoxdurtur.
• Antimikrobiyal dozaa bilgisi tutarsızdır: Ana metin TMP-SMX dozaaunu trimetoprim bileşeni üzerinden 5 mg/kg kimi bildirirken klinik seyir şeması 15 mg/kg göstermektedir. Dosya bu farkı açıklamamaktadır.
• Ek şekiller ana dosyada bulunmamaktadır: Boyun, akciğer və histopatoloji görüntülerinin bir bölümü ek dosyalara yönlendirilmiştir; incelenen PDF’də bu ek materyaller yer almamaktadır.

Tədqiqat nə deyir?

• Olası Good sendromu və ciddi immun bozukluğu bulunan bir xəstəda serebral nokardiyoz ilə mərkəzi sinir sistemi DLBCL eyni klinik süreçte ortaya çıkmıştır.
• İki xəstəlik MRI’də birbirinden ayırt edilemeyen halka kontrastlanan nekrotik lezyonlar oluşturmuştur.
• İlk nokardiyoz diaqnozsı histopatoloji və kültürle doğrulanmıştır.
• Uygun antibiyotik müalicəsine rağmen gelişen yeni beyin lezyonlarından alınan ikinci biopsiya, EBV-pozitif DLBCL diaqnozsını ortaya koymuştur.
• Bağışıklığı baskılanmış xəstələrda klinik kötüleşme açıklanamıyorsa ikinci bir xəstəlik olasılığı dəyərlendirilmelidir.

Tədqiqat nə demir?

• Halka kontrastlanan her beyin lezyonunun nokardiyoz və ya limfoma olduğu söylenmemektedir.
• MRI’ın hiçbir durumda diaqnozsal dəyər taşımadığı ileri sürülmemektedir.
• Her yeni lezyonda mutlaka cerrahi biopsiya yapılması lazım olduğu kanıtlanmamaktadır.
• Good sendromlu bütün xəstələrda nokardiyoz və ya mərkəzi sinir sistemi limfoması gelişeceyi söylenmemektedir.
• Lenfomanın nokardiyoz tarafından oluşturulduğu və ya antibiyotik müalicəsi səbəbindən geliştiyi gösterilmemiştir.
• EBV pozitifliyinin bu xəstədaki limfomanın tek nedeni olduğu kanıtlanmamıştır.
• Sunulan antibiyotik və ya kemoterapi yaklaşımı genel geçer bir müalicə protokolü kimi doğrulanmamıştır.

Keçmiş, bu gün və gələcək baxımından əhəmiyyəti

Geleneksel diaqnozsal yaklaşımda, biopsiyayle doğrulanmış bir xəstəliyi bulunan kişide daha sonra gelişen benzer görüntülerin eyni xəstəliyin devamı olduğu düşünülebilir. bu olgu, ciddi immün yetmezlikte bu yaklaşımın yanıltıcı olabileceyini göstermektedir.

Günümüzde MRI, mərkəzi sinir sistemi lezyonlarının yerini, sayısını və yapısal xüsusilərini belirlemede əsas araçlardan biridir. Ancak görüntünün biçimi her zaman lezyonun bioloji kimliyini göstərmir. Enfeksiyon, tümör və inflamasyon eyni morfolojik örüntüyü oluşturabilir. bu nedenle görüntüləmə nəticələrı mikrobiyoloji, patoloji, müalicə yanıtı və xəstənın immun durumu ilə birlikte dəyərlendirilmelidir.

Gelecekte benzer olguların bir araya getirildiyi vaka serileri, fərqli MRI tekniklerinin, moleküler görüntüləmənin və sıvı biyobelirteçlerinin infeksiya ilə limfomayı ayırt etmedeki dəyərini daha iyi gösterebilir. Bununla birlikte bu tədqiqat, yeni bir görüntüləmə testi və ya biyobelirteç geliştirmemiştir; yalnızca mevcut görüntüləmənin sınırlarını klinik bir olgu üzerinden göstermektedir.

Tədqiqatın Metodu və Nəticələri

Çalışma tasarımı

bu tədqiqat randomize deney, kohort araşdırması və ya klinik tədqiqat deyildir. Tek bir xəstənın diaqnozsal və müalicə sürecini geriye dönük kimi aktaran bir hal təqdimatıdur. Veriler klinik muayene, laboratuvar testleri, akış sitometrisi, MRI, kompüter tomoqrafiyası, histopatoloji, mikrobiyolojik kültür və klinik takipten elde edilmiştir.

Diaqnostik proses

1. Ellili yaşlarının sonundaki xəstə sağ taraf güçsüzlüyüyle başvurmuştur.
2. Beyin MRI’ında sağ oksipital və sol talamik halka kontrastlanan nekrotik lezyonlar aşkar edilmişdir.
3. Boyunda nekrotik kitle və akciğerde kitle benzeri konsolidasyon görülmüştür.
4. sağ oksipital beyin lezyonu və boyun kitlesi cerrahi kimi çıkarılmıştır.
5. Histopatoloji akut süpüratif apse göstermiştir.
6. Her iki dokudan Nocardia veterana izole edilmiştir.
7. Yayılmış nokardiyoz diaqnozsıyla TMP-SMX və meropenem başlanmıştır.
8. bir ay sonra klinik və radioloji iyileşme sağlanmıştır.
9. Yaklaşık iki buçuk ay sonra nörolojik kötüleşme və yeni beyin lezyonları gelişmiştir.
10. sol frontal yeni lezyondan tekrar biopsiya alınmıştır.
11. Histopatoloji EBV-pozitif mərkəzi sinir sistemi DLBCL göstermiştir.
12. Antibakteriyel müalicəyle birlikte limfoma kemoterapisi tətbiq edilmişdir.
13. Hasta təxminən bir ay sonra fungal pnömoniye bağlı akut solunum sıkıntısı sendromu səbəbindən həyatını itirmişdir.

Əsas klinik zaman xətti

Mikrobioloji nəticələr

• Beyin və boyun apselerinde Nocardia veterana izole edilmiştir.
• Diaqnozmlama MALDI-TOF MS metodiyle yapılmıştır.
• İzolat TMP-SMX, amikasin, imipenem, linezolid və klaritromisine duyarlı tapılmışdır.
• Balgam kültürleri negatiftir.
• İkinci beyin biopsiyasinde mikroorganizma ürememiştir.

Patoloji nəticələr

• İlk beyin və boyun örneklerinde nötrofil infiltrasyonu bulunan akut süpüratif apse aşkar edilmişdir.
• İkinci beyin biopsiyasinde EBV-pozitif diffüz büyük B hücreli limfoma diaqnozsı konulmuştur.
• Lenfomanın başlangıçtaki örneklenmemiş lezyonlarda bulunup bulunmadığı belirlenememiştir.

Görüntüləmə nəticələri

Çalışmada formül və ya istatistiksel model var mı?

bu hal təqdimatında matematiksel formül, deneysel model denklemi, hipotez testi və ya karşılaştırmalı istatistiksel analiz bulunmamaktadır. rəqəmsal məlumatlar xəstənın klinik və immun profilini diaqnozmlamak amacıyla verilmiştir. Tek bir xəstəya ait nəticələrdan istatistiksel genelleme yapılmamıştır.

Əsas nəticələrin texniki xülasəsi

• Olası Good sendromu bulunan bir xəstəda yayılmış Nocardia veterana infeksiyau histoloji və mikrobiyolojik kimi doğrulanmıştır.
• Antibiyotik müalicəsinden sonra kas gücü IV/V’ten V/V’e yükselmiş, beyin dışı lezyonlar və sağ oksipital beyin absesi gerilemiştir.
• İlk iyileşmeden sonra çoklu yeni beyin lezyonları gelişmiştir.
• yeni lezyonların MRI görünümü önceki nokardiyal apselerden ayırt edilememiştir.
• Tekrar biopsiya EBV-pozitif mərkəzi sinir sistemi DLBCL diaqnozsını ortaya koymuştur.
• Hastada immünoglobulinler normal sınırlarda olmasına rağmen ciddi B hücresi tükenmesi tapılmışdır.
• Eş zamanlı antimikrobiyal və kemoterapi uygulanmasına rağmen xəstə fungal pnömoni komplikasyonu səbəbindən kaybedilmiştir.

Mənbə və Metod Qeydi

bu məzmun, Younghee Jung, Hyeongseok Jeong, Yeon-Sook Kim, Shinhye Cheon, Seon-Hwan Kim, Eun-Hee Sohn, Myung-Won Lee və Jin-Man Kim tarafından hazırlanan “Diagnostic Dilemma in Good Syndrome: Concurrent Cerebral Nocardiosis and CNS Lymphoma Mimicking on MRI” başlıqlı tədqiqata əsaslanır.

Çalışma, Cənubi Koreya’də Chungnam National University School of Medicine və Konyang University College of Medicine bünyesindeki infeksiya xəstəlikları, nöroşirürji, nöroloji, hematoloji-onkoloji və patoloji birimlerinin katkısıyla hazırlanmıştır.

bu yayın tek bir xəstəyı anlatan klinik hal təqdimatıdur. Kontrollü klinik tədqiqat, deneysel müdaxilə araşdırması, vaka serisi və ya sistematik derleme deyildir. Yazarlar olguyu serebral nokardiyoz və mərkəzi sinir sistemi DLBCL birlikteliyinin ilk belgelenmiş örneyi kimi sunmaktadır; bu “ilk olgu” ifadesi yazarların literatür dəyərlendirmesine dayanan beyanıdır.

Çalışma SSRN’də yayımlanmış bir preprintdir. Metinde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” yazmaktadır. bu nedenle tədqiqat rəyçi qiymətləndirməsindən keçməmiştir. Metinde doğrulanabilir bir DOI və ya dergi kabul bilgisi verilmemiştir.

Hasdiaqnozn immun profili klasik Good sendromu ölçütlerinin tamamını karşılamadığı üçün diaqnoz kesin Good sendromu deyil, “olası Good sendromu” kimi bildirilmişdir. bu ayrım korunmalı; xəstənın kesin Good sendromlu olduğu şeklinde daha güçlü bir iddia kurulmamaktadır.

Olgu Chungnam National University Hospital Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından 2023-01-049 numarasıyla onaylanmıştır. klinik məlumatlarin və görüntülerin yayımlanması üçün yaşamını kaybeden xəstənın yasal yakınından yazılı onam alındığı qeyd edilmişdir.

Yazarlar ilgili çıkar çatışması bildirmemiş və tədqiqatnın kamu, ticari və ya kâr amacı gütmeyen kuruluşlardan özel bir fon almadığını açıklamıştır.

Ana metin intravenöz TMP-SMX dozaaunu trimetoprim bileşeni üzerinden 5 mg/kg kimi bildirirken klinik zaman çizelgesinde 15 mg/kg bilgisi bulunmaktadır. PDF bu farklılığın yükleme dozaau, günlük toplam dozaa və ya yazım farkı olup olmadığını açıklamamaktadır. bu nedenle dozaalardan biri düzeltilmiş və ya diğerine tercih edilmiş deyildir.

bu məzmun yalnızca yüklenen PDF’də sunulan klinik bilgiler, görüntüler, tablo, mikrobiyolojik və histopatolojik nəticələr əsas alınarak hazırlanmıştır. Çalışmada bulunmayan diaqnoz garantisi, müalicə önerisi, dərman dozaau tavsiyesi və ya bütün immuniteti baskılanmış xəstələra uygulanabilecek kesin bir biopsiya kuralı eklenmemiştir.