İnme sonrası deliryum; dikkat, farkındalık ve bilişsel işlevlerde kısa süre içinde gelişen, gün boyunca dalgalanabilen akut bir nöropsikiyatrik tablodur. Akut iskemik inmeden sonra özellikle ilk 72 saat içinde ortaya çıkabilir ve daha kötü işlevsel sonuçlar, daha uzun hastane yatışı ve artmış ölüm riskiyle ilişkilendirilebilir. Buna rağmen hastane ortamında kolayca gözden kaçabilir.

Bu çalışma, hastaneye kabul sırasında bütün inme hastalarında rutin olarak uygulanan NIH İnme Ölçeği’nin, yani NIHSS’nin belirli alt maddelerinin inme sonrası deliryum riski taşıyan hastaları erken dönemde belirlemeye yardımcı olup olamayacağını araştırmıştır.

Araştırma, daha önce oluşturulmuş 514 akut iskemik inme hastalık veri kümesinin ikincil analizidir. Kabul sırasındaki NIHSS alt madde puanları bulunmayan hastalar çıkarıldıktan sonra 479 hasta değerlendirilmiştir. Hastaların medyan yaşı 75 yıl, kabul sırasındaki medyan toplam NIHSS puanı 7’dir. İlk yedi gün içinde 190 hastada, yani grubun %39,7’sinde inme sonrası deliryum saptanmıştır.

Genel analizlerde ileri yaş, başlangıçtaki inme şiddeti ve önceden bilinen bilişsel işlev bozukluğu deliryumla ilişkili bulunmuştur. NIHSS alt maddeleri ayrı ayrı değerlendirildiğinde üç madde öne çıkmıştır:

• NIHSS 1c – bilinç düzeyi/komutları yerine getirme: En az bir basit komutu doğru yerine getirememe, daha yüksek deliryum riskiyle ilişkili bulunmuştur.
• NIHSS 4 – yüz felci: En az hafif yüz felci bulunması, daha yüksek deliryum riskiyle ilişkili bulunmuştur.
• NIHSS 7 – ekstremite ataksisi: En az bir ekstremitede ataksi bulunması, daha düşük deliryum riskiyle ilişkili görünmüştür.

Yaş, inme öncesi modified Rankin Scale puanı ve bu üç NIHSS alt maddesini içeren modelin ROC eğrisi altında kalan alanı 0,83 bulunmuştur. Ancak yaş, inme öncesi mRS ve toplam NIHSS puanından oluşan daha basit modelin AUC değeri de 0,83’tür. Başka bir ifadeyle belirli alt maddeler deliryumla ayrı ayrı ilişkili olsa da bunların modele eklenmesi toplam NIHSS puanının sağladığı genel tahmin gücünü artırmamıştır.

Çalışmanın pratik sonucu, hastanın yaşı, inme öncesindeki bağımsızlık düzeyi ve kabul sırasındaki toplam NIHSS puanının erken risk değerlendirmesinde kullanılabilecek basit ve kolay erişilebilir bir bilgi bütünü oluşturduğudur. Ancak geliştirilen modeller bağımsız bir hasta grubunda doğrulanmamış, deliryum tanısı geriye dönük dosya incelemesine dayanmış ve çalışmanın ana dosyasında regresyon katsayıları ile güven aralıklarının yer aldığı tablolar sunulmamıştır.

Bu nedenle çalışma, NIHSS’nin deliryum tarama testinin yerini alabileceğini veya belirli bir alt maddeye sahip hastanın mutlaka deliryum geliştireceğini göstermemektedir. Bulgular, rutin kabul değerlendirmesindeki bilgilerin hangi hastalarda daha yakın deliryum izlemi yapılabileceğini belirlemek amacıyla araştırılabileceğini göstermektedir.

İnme sonrası deliryum nedir?

Deliryum, dikkatin, farkındalığın ve bilişsel işlevlerin akut biçimde bozulduğu ve belirtilerin zaman içinde dalgalanabildiği bir nöropsikiyatrik sendromdur. Hastanın bir saatte çevresiyle makul iletişim kurabilmesi, sonraki saatlerde ise dalgın, huzursuz, dikkatsiz veya yönelim bozukluğu içinde görünmesi mümkündür.

Çalışmanın tanımında deliryum, patofizyolojik bir stres etkenine karşı beynin işlevsel dengesinin bozulmasıyla ortaya çıkan bir serebral dekompansasyon tablosu olarak açıklanmaktadır. Akut iskemik inme hem doğrudan beyin dokusunu etkilediği hem de enfeksiyon, metabolik bozukluk, ilaç kullanımı ve hastane ortamı gibi ek stres etkenleri oluşturabildiği için deliryum açısından önemli bir klinik zemin meydana getirir.

Deliryumun temel belirtileri arasında şunlar bulunabilir:

• Dikkati belirli bir konu üzerinde sürdürememe,
• Komutları veya konuşulanları takip etmekte güçlük,
• Çevreye ve zamana yönelik farkındalığın azalması,
• Düşünce ve konuşmanın düzensizleşmesi,
• Gün içinde değişen bilinç ve davranış düzeyi,
• Huzursuzluk veya tersine belirgin hareketsizlik ve uyku hâli.

Bu belirtilerin bir bölümü doğrudan inmenin oluşturduğu nörolojik bozukluklarla karışabilir. Örneğin afazisi olan bir hasta soruları anlayamadığı veya cevaplayamadığı için dikkatsiz görünebilir. Görsel ihmal, bilinç bozukluğu veya ağır motor kayıp da deliryum değerlendirmesini güçleştirebilir.

Deliryum neden önemli bir inme komplikasyonudur?

Çalışmada aktarılan literatüre göre inme sonrası deliryum sıklığı araştırmanın hasta grubuna ve kullanılan tanı yöntemine bağlı olarak %5 ile %66 arasında değişmektedir. Bu geniş aralık, deliryumun tanımının, tarama sıklığının, inme şiddetinin ve yoğun bakım hastalarının çalışmalara dahil edilip edilmemesinin sonuçları önemli ölçüde etkilediğini göstermektedir.

İnme sonrası deliryum özellikle ilk 72 saat içinde sık görülür. Ortaya çıkması:

• Daha kötü işlevsel iyileşme,
• Hastanede daha uzun kalma,
• Daha yüksek bakım gereksinimi,
• Artmış morbidite ve mortalite

ile ilişkilendirilmektedir.

Deliryumun erken fark edilmesi, doğrudan deliryumu ortadan kaldıran tek bir tedavi bulunduğu anlamına gelmez. Bununla birlikte riskli hastaların tanınması; enfeksiyon, sıvı-elektrolit bozukluğu, ağrı, idrar retansiyonu, hipoksi, uyku bozukluğu veya ilaç etkileri gibi olası tetikleyicilerin daha yakından izlenmesini sağlayabilir.

Neden yeni bir tahmin yaklaşımına ihtiyaç duyuluyor?

Yazarlar, inme sonrası deliryumu güvenilir biçimde öngören yeterince güçlü ve pratik modellerin bulunmadığını belirtmektedir. İleri yaş, ağır inme ve önceden var olan bilişsel bozukluk bilinen genel risk faktörleridir. Bununla birlikte bu değişkenler deliryuma özgü değildir ve birçok farklı kötü klinik sonuçla ilişkilidir.

İnmenin beyinde etkilediği bölge ve oluşturduğu nörolojik bozukluklar da önemli olabilir. Önceki çalışmalar kortikal, supratentorial ve anterior dolaşım lezyonlarını deliryumla ilişkilendirmiştir. İhmal, görme alanı kaybı ve afazi gibi belirli nörolojik bulgular da olası risk göstergeleri olarak bildirilmiştir.

Bu bilgilerden hareketle araştırmacılar, hastaneye kabulde zaten ölçülen NIHSS alt maddelerinin yeni bir laboratuvar testi veya görüntüleme gerektirmeden erken uyarı işareti oluşturabileceğini düşünmüştür.

NIHSS neden uygun bir adaydır?

NIHSS, akut inmede nörolojik bozukluğun şiddetini standart biçimde değerlendirmek için kullanılan bir ölçektir. Toplam puan, hastanın genel nörolojik etkilenme düzeyini özetler. Alt maddeler ise bilinç, komutları yerine getirme, görme alanı, yüz hareketi, kol ve bacak motor işlevi, ataksi, duyu, dil, konuşma ve ihmal gibi farklı alanları değerlendirir.

Çalışmanın başlangıç hipotezi özellikle yüksek kortikal işlevler ve bilinçle ilgili maddelerin deliryumu öngörmesiydi. Araştırmacıların önceden özellikle ilgilendiği alt maddeler şunlardır:

• 1a, 1b ve 1c: bilinç düzeyiyle ilişkili değerlendirmeler,
• 3: görme alanı,
• 9: afazi veya dil işlevi,
• 11: sönme, ihmal ve dikkatsizlik.

Sonuçta önceden düşünülen maddelerin tamamı bağımsız belirleyici olmamış; bilinç-komut maddesi 1c’ye ek olarak yüz felci ve ataksi öne çıkmıştır.

Araştırma hangi veri kümesine dayanıyor?

Bu çalışma yeni hasta toplamamıştır. Daha önce inme sonrası komplikasyonları ve nötrofil-lenfosit oranının tahmin değerini araştırmak amacıyla oluşturulan UZ Brussel veri tabanının ikincil analizidir.

Başlangıç veri kümesinde 514 akut iskemik inme hastası bulunmuştur. Hastaların inme başlangıcından sonraki 24 saat içinde hastaneye başvurmuş ve periferik kan örneği alınmış olması gerekmiştir.

Orijinal veri kümesindeki dışlama ölçütleri şunlardır:

• Aktif kanser,
• Yakın zamanda ameliyat geçirmiş olmak,
• İnmeden önce başlamış aktif enfeksiyon,
• Hematolojik, inflamatuvar veya otoimmün hastalık,
• Başvurudan önceki 24 saat içinde antibiyotik veya bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanımı,
• İnme başlangıcı ile başvuru arasındaki sürenin 24 saati aşması veya bilinmemesi,
• İlk yedi gün içinde inmeye bağlı ölüm veya ilk 48 saatte palyatif bakım kararı,
• Eksik hasta dosyası.

Mevcut ikincil analizde ayrıca kabul sırasındaki NIHSS alt madde puanları bulunmayan hastalar çıkarılmıştır. Böylece 514 hastadan 479’u, yani başlangıç grubunun yaklaşık %93’ü analiz edilmiştir.

Hasta grubunun temel özellikleri

Analiz edilen 479 hastanın:

• Medyan yaşı 75 yıldır.
• Yaş için çeyrekler arası aralık 63-84 yıldır.
• Medyan kabul NIHSS puanı 7’dir.
• NIHSS için çeyrekler arası aralık 2-14’tür.
• 190’ında ilk yedi gün içinde deliryum gelişmiştir.
• 289’unda deliryum saptanmamıştır.

Deliryum oranı:

\[ \frac{190}{479} \times 100 \approx 39{,}7\% \]

Bu formül yalnızca çalışmada bildirilen hasta sayılarından oranın nasıl elde edildiğini göstermektedir. Yaklaşık her beş hastanın ikisinde deliryum saptanması, incelenen grubun deliryum açısından yüksek riskli bir akut inme popülasyonu olduğunu göstermektedir.

Deliryum tanısı nasıl kondu?

Deliryum, hastaların tedavisi sırasında ileriye dönük ve standart aralıklarla uygulanan ayrı bir tarama testiyle belirlenmemiştir. İlk yedi güne ait tıbbi ve hemşirelik kayıtları geriye dönük olarak incelenmiştir.

Kayıtlarda DSM-5’in beş deliryum ölçütünün bulunup bulunmadığı değerlendirilmiştir. Tanı iki klinisyen tarafından bağımsız biçimde incelenmiş; iki değerlendirici anlaşamadığında üçüncü bir klinisyen karar sürecine katılmıştır.

Bu yöntem sıradan ve yapılandırılmamış bir dosya taramasından daha güvenilir bir yaklaşım sunmaktadır. Ancak hastanın klinik bakım sırasında belirtileri ayrıntılı kaydedilmemişse, daha sonra yapılan dosya incelemesi o deliryum atağını yakalayamayabilir. Tersine afazi veya bilinç bozukluğu gibi inme belirtileri bazı kayıtlarda deliryumla karıştırılmış olabilir.

Hangi klinik bilgiler değerlendirildi?

İnme veri tabanında bulunan başlıca değişkenler şunlardır:

• Yaş ve diğer demografik özellikler,
• Önceden bilinen bilişsel bozukluk veya demans,
• İnme öncesi modified Rankin Scale puanı,
• Kabul sırasındaki toplam NIHSS puanı,
• NIHSS’nin bütün alt maddeleri,
• İntravenöz tromboliz uygulanması,
• Endovasküler trombektomi uygulanması,
• TOAST sınıflamasına göre inme etiyolojisi,
• Önceki inme, dislipidemi ve diğer tıbbi öykü bilgileri.

Modified Rankin Scale, hastanın inmeden önce günlük yaşamda ne ölçüde bağımsız olduğunu özetlemektedir. Çalışmada mRS değerinin 2’nin üzerinde olması, inme öncesi bağımlılığın göstergesi olarak değerlendirilmiş ve tek değişkenli analizde deliryumla ilişkili bulunmuştur.

İlk analizde hangi değişkenler deliryumla ilişkiliydi?

Tek değişkenli analizde şu değişkenler deliryumla ilişkili bulunmuştur:

• İleri yaş,
• Dislipidemi,
• Kabul sırasındaki daha ağır inme,
• Önceden bilinen bilişsel işlev bozukluğu,
• İnme öncesinde bağımlı olmak,
• NIHSS alt maddelerinin tamamı.

Ancak tek değişkenli ilişki, bir değişkenin bağımsız risk faktörü olduğunu göstermez. Ağır inme geçiren bir hastada aynı anda bilinç bozukluğu, motor kayıp, yüz felci, dil bozukluğu ve ihmal bulunabilir. Bu alt maddeler aynı genel inme şiddetini farklı yönlerden ölçtüğü için birbirleriyle güçlü biçimde bağlantılı olabilir.

Çoklu doğrusal bağlantı neden sorun oluşturdu?

NIHSS alt maddeleri birbirinden tamamen bağımsız değildir. Ağır bir anterior dolaşım inmesi aynı anda yüz felci, kol ve bacak güçsüzlüğü, konuşma bozukluğu ve bilinç etkilenmesine neden olabilir. Bu ilişkili değişkenlerin tamamı aynı regresyon modeline konduğunda hangi maddenin bağımsız katkı sağladığını ayırmak zorlaşır.

Araştırmacılar bu sorunu varyans şişirme faktörü, yani VIF ile değerlendirmiştir. Çalışmanın istatistiksel mantığını açıklamak için VIF şu temel ilişkiyle gösterilebilir:

\[ VIF_j = \frac{1}{1-R_j^2} \]

Burada:

• VIF_j: j değişkenindeki regresyon katsayısı belirsizliğinin diğer değişkenlerle olan bağlantı nedeniyle ne kadar arttığını gösterir.
• R_j²: İlgili değişkenin modeldeki diğer değişkenlerle ne ölçüde açıklanabildiğini gösterir.

R² değeri 1’e yaklaştıkça değişken diğer değişkenlerle daha fazla örtüşür ve VIF yükselir. Çalışmada VIF değerinin 5’in altında olması kabul ölçütü olarak kullanılmıştır.

NIHSS alt maddeleri orijinal sıralı puanlarıyla kullanıldığında alt maddelerin çoğunda VIF 3’ün, bazılarında 5’in üzerindedir. Alt maddeler “bulgu yok” ve “en az bir puan” biçiminde ikili değişkenlere dönüştürüldüğünde bağlantı azalmıştır. Bu analizde VIF değeri 5’in üzerinde kalan temel değişken toplam NIHSS olmuştur; bildirilen VIF değeri 19,4’tür.

Bu nedenle alt madde analizinde toplam NIHSS ile bütün alt maddelerin aynı anda kullanılması istatistiksel açıdan uygun görülmemiştir.

Çoklu lojistik regresyon ne yaptı?

Çoklu lojistik regresyon, hastanın deliryum geliştirip geliştirmediği gibi iki sonuçlu bir değişkenin birden fazla klinik özellik kullanılarak modellenmesini sağlar.

Çalışmanın kullandığı yöntemin genel matematiksel yapısı açıklama amacıyla şöyle gösterilebilir:

\[ p = \frac{1} {1+e^{-(\beta_0+\beta_1X_1+\beta_2X_2+\cdots+\beta_kX_k)}} \]

Burada:

• p: Modelin hesapladığı deliryum olasılığıdır.
• β₀: Modelin sabit terimidir.
• β₁ ... β_k: Her klinik değişkenin model katsayısıdır.
• X₁ ... X_k: Yaş, mRS veya NIHSS maddesi gibi hasta özellikleridir.

Bir katsayının odds oranı genel olarak şu ilişkiyle elde edilir:

\[ OR = e^{\beta} \]

OR değerinin 1’den büyük olması daha yüksek, 1’den küçük olması daha düşük deliryum olasılığıyla ilişkiyi gösterir. Ancak yüklenen ana dosyada Tablo 2 bulunmadığından her değişkene ait kesin β katsayıları, odds oranları, p değerleri ve güven aralıkları aktarılamamaktadır.

Genel klinik belirleyiciler

Toplam NIHSS’nin kullanıldığı analizlerde aşağıdaki değişkenler bağımsız biçimde deliryumla ilişkili bulunmuştur:

• İleri yaş,
• Daha yüksek başlangıç toplam NIHSS puanı,
• Önceden bilinen bilişsel işlev bozukluğu.

Bu bulgular, yaşlı, başlangıçta daha ağır nörolojik etkilenmesi bulunan ve daha önceden bilişsel kırılganlığı olan hastaların deliryum açısından daha savunmasız olduğunu göstermektedir.

NIHSS 1c: Basit komutu yerine getirememe

NIHSS 1c maddesi, hastanın basit tek aşamalı komutları anlayıp yerine getirebilmesini değerlendirir. Çalışmada en az bir görevde hata yapılması, yani 1c puanının 1 veya üzerinde olması, deliryum gelişimiyle ilişkili bulunmuştur.

Bu ilişkinin biyolojik olarak makul olduğu düşünülmektedir. Bir komutu yerine getirebilmek için hastanın:

• Uyanık olması,
• Dikkatini değerlendirmeyi yapan kişiye yöneltebilmesi,
• Söylenen komutu anlayabilmesi,
• Komutu kısa süreli bellekte tutabilmesi,
• Uygun motor yanıtı oluşturabilmesi

gerekir.

Dikkat, anlama ve bilinç düzeyi aynı zamanda deliryumun temel klinik alanlarıdır. Bu nedenle kabul sırasında 1c maddesindeki bozukluk, beynin akut strese karşı daha kırılgan olduğunu gösterebilir.

Bununla birlikte 1c puanındaki bozukluk deliryuma özgü değildir. Afazi, ağır motor bozukluk, işitme sorunu veya doğrudan inmenin etkilediği bilinç ağları da hastanın komutu yerine getirememesine neden olabilir.

NIHSS 4: Yüz felci

NIHSS 4 maddesinde en az hafif yüz felci bulunması da daha yüksek deliryum riskiyle ilişkili bulunmuştur. Bu sonuç araştırmanın başlangıç hipotezinde öne çıkarılan yüksek kortikal işlev maddelerinden biri değildir ve mekanizması açık değildir.

Yazarlar olası bir açıklama olarak yüz felciyle yutma bozukluğu ve pnömoni arasındaki bağlantıyı tartışmaktadır. Pnömoni deliryumu tetikleyebilecek önemli bir akut komplikasyondur. Ancak çalışma:

• Yüz felcinin deliryuma doğrudan neden olduğunu,
• İlişkinin mutlaka yutma bozukluğu üzerinden geliştiğini,
• Pnömoninin bu ilişkiye aracılık ettiğini

göstermemiştir.

Yüz felci, belirli bir inme dağılımının veya genel nörolojik hasarın dolaylı göstergesi de olabilir. Kesin mekanizma için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

NIHSS 7: Ataksinin daha düşük riskle ilişkili görünmesi

En az bir ekstremitede ataksi bulunması, deliryumla ters yönde ilişkili bulunmuştur. Başka bir ifadeyle ataksisi olan hastalarda deliryum daha az görülmüş gibi görünmektedir.

Bu sonuç ataksinin deliryuma karşı biyolojik bir koruma sağladığı anlamına gelmez. Yazarların önerdiği açıklama, inmenin anatomik yerleşimiyle ilgilidir:

• Ataksi sıklıkla laküner veya posterior dolaşım inmelerinde görülür.
• İnme sonrası deliryumun anterior dolaşım ve kortikal inmelerde daha sık olduğu bildirilmiştir.

Dolayısıyla ataksi, deliryum açısından görece daha düşük risk taşıyan başka bir inme topografisinin işareti olabilir.

Bu bulgu yalnızca 31 ataksili hastaya dayandığı için özellikle dikkatli yorumlanmalıdır. Küçük alt grupta birkaç hastanın farklı sınıflandırılması dahi ilişkinin yönünü veya büyüklüğünü değiştirebilir.

Başlangıç hipotezindeki diğer alt maddeler neden öne çıkmadı?

Araştırmacılar görme alanı bozukluğu, afazi ve ihmal gibi kortikal bulguların deliryumu tahmin edebileceğini düşünmüştür. Tek değişkenli analizde bütün alt maddeler ilişki göstermiş olsa da çoklu modelde bu maddelerin çoğu bağımsız katkı sağlamamıştır.

Bunun olası nedenleri şunlardır:

• Bu bulguların genel inme şiddetiyle güçlü biçimde ilişkili olması,
• Birbirleriyle aynı anatomik hasarı kısmen temsil etmeleri,
• NIHSS maddelerinin tek bir nörolojik bozukluğa özgü olmaması,
• Alt gruplardaki hasta sayısının bağımsız etkiyi göstermek için yetersiz kalması.

Afazi, dizartri ve sönme/ihmal maddelerinin eklendiği ek modeller de AUC değerini artırmamıştır.

ROC eğrisi ve AUC neyi gösterir?

ROC eğrisi, bir tahmin modelinin farklı eşik değerlerinde duyarlılık ile yanlış pozitiflik oranı arasındaki ilişkiyi gösterir. Eğrinin altında kalan alan AUC olarak adlandırılır.

AUC kavramsal olarak şöyle ifade edilebilir:

\[ AUC = P(S_{\mathrm{deliryum}} > S_{\mathrm{deliryum\ yok}}) \]

Burada:

• S_deliryum: Deliryum geliştiren bir hastanın model risk skorudur.
• S_{deliryum yok}: Deliryum geliştirmeyen bir hastanın model risk skorudur.

AUC=0,83, rastgele seçilen bir deliryum hastasıyla deliryum geliştirmeyen bir hasta karşılaştırıldığında modelin deliryum hastasına daha yüksek risk puanı verme olasılığının yaklaşık %83 olduğu şeklinde yorumlanabilir.

AUC yalnızca hastaları risk sırasına koyma, yani ayırt etme gücünü ölçer. Aşağıdaki soruları tek başına yanıtlamaz:

• Modelin hesapladığı %30 risk gerçekte de %30 mudur?
• Hangi puan sınırında tarama başlatılmalıdır?
• Kaç yüksek riskli hasta yanlış pozitif olarak sınıflandırılır?
• Model farklı bir hastanede aynı başarıyı gösterir mi?

Bu sorular için kalibrasyon, duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değerleri ile dış doğrulama gerekir. Bunlar yüklenen ana dosyada ayrıntılı biçimde sunulmamıştır.

Karşılaştırılan tahmin modelleri

Çalışmada bildirilen AUC değerleri 0,80 ile 0,83 arasında değişmiştir:

En yüksek AUC değeri birden fazla modelde 0,83’tür. Özel alt maddeleri içeren modellerin hiçbiri yaş, inme öncesi mRS ve toplam NIHSS’den oluşan basit modeli geçmemiştir.

Alt maddeler önemliyse neden modelin başarısı artmadı?

Bir değişkenin istatistiksel olarak sonuçla ilişkili olması, modele eklendiğinde tahmin performansını mutlaka artıracağı anlamına gelmez.

Örneğin bilinç komutları, yüz felci ve ataksi bilgileri toplam NIHSS puanının içinde zaten kısmen temsil edilmektedir. Toplam NIHSS ağır nörolojik etkilenmenin birleşik bir özetidir. Alt maddeler eklendiğinde yeni bilgi sağlasa bile bu bilgi hastaları risk sırasına koymayı değiştirecek kadar büyük olmayabilir.

AUC’nin 0,82’den 0,83’e yükselmesi sayısal olarak küçük bir değişimdir. Çalışmanın temel klinik mesajı, daha ayrıntılı alt madde modelinin daha basit toplam puan modeline karşı belirgin bir avantaj göstermemesidir.

En pratik model hangisi?

Yazarlar yaş, inme öncesi mRS ve toplam NIHSS puanını içeren modeli özellikle pratik bulmaktadır. Bu üç veri:

• Hastaneye kabul sırasında zaten toplanır.
• Yeni kan testi gerektirmez.
• Ek görüntüleme analizi gerektirmez.
• Karmaşık alt madde hesaplamasına ihtiyaç duymaz.

Ancak modelin “değerli bir klinik araç” hâline gelebilmesi için farklı hastanelerde ve tercihen ileriye dönük olarak doğrulanması gerekmektedir. Mevcut çalışma, modelin klinik karar destek sistemine doğrudan yerleştirilebileceğini göstermemektedir.

Çalışmanın güçlü yönleri

• Rutin olarak bütün akut inme hastalarında elde edilen NIHSS verisini kullanmaktadır.
• 479 hastalık görece geniş bir akut iskemik inme grubu değerlendirilmiştir.
• Deliryum tanısı DSM-5 ölçütleri üzerinden sistematik dosya incelemesiyle yapılmıştır.
• Tanı iki bağımsız klinisyen tarafından değerlendirilmiş, anlaşmazlıklarda üçüncü değerlendirici kullanılmıştır.
• Alt maddeler arasındaki çoklu doğrusal bağlantı VIF ile kontrol edilmiştir.
• Birden fazla tahmin modelinin ROC-AUC değerleri karşılaştırılmıştır.
• Beklenen kortikal maddelerle birlikte bütün NIHSS alt maddeleri incelenmiştir.
• Alt madde ilişkisinin toplam NIHSS’ye göre gerçekten ek tahmin değeri sağlayıp sağlamadığı araştırılmıştır.
• Ataksi bulgusunun küçük alt gruba dayandığı açıkça belirtilmiştir.
• Yüz felciyle ilişki için kesin mekanizma iddia edilmemiştir.

Çalışmanın sınırlılıkları

• Hakem değerlendirmesinden geçmemiştir: Yayın bir preprinttir.
• Retrospektif ikincil analizdir: Araştırma sorusu için yeni ve ileriye dönük veri toplanmamıştır.
• Tek merkezlidir: Hasta profili ve klinik kayıt uygulamaları başka merkezlerden farklı olabilir.
• Deliryum geriye dönük saptanmıştır: Tıbbi kayıtlarda bulunmayan belirtiler kaçırılmış olabilir.
• Deliryum için rutin prospektif tarama yapılmamıştır: Belirtilerin başlangıç zamanı, süresi ve alt tipi ayrıntılı biçimde raporlanmamıştır.
• NIHSS alt maddeleri tek bir bozukluğa özgü değildir: Örneğin görme alanı maddesindeki bir puan hem görme alanı kaybını hem de ihmali temsil edebilir.
• Eksik NIHSS alt maddeleri olan 35 hasta dışlanmıştır: Bu hastaların sistematik biçimde daha ağır veya farklı özellikte olması seçilim yanlılığı oluşturabilir.
• İlk yedi gün içinde ölen veya erken palyatif bakım kararı verilen bazı ağır hastalar orijinal veri kümesinden dışlanmıştır: En ağır inme grubunun temsilini azaltabilir.
• Ataksi alt grubu küçüktür: Ters ilişki yalnızca 31 hastaya dayanmaktadır.
• Model aynı veri kümesinde geliştirilmiş ve değerlendirilmiştir: Ayrı bir doğrulama grubu bulunmamaktadır.
• Dış doğrulama yoktur: AUC değerlerinin farklı bir hastanede korunup korunmayacağı bilinmemektedir.
• Kalibrasyon sonuçları sunulmamıştır: Tahmin edilen risklerle gerçek risklerin uyumu değerlendirilememektedir.
• Klinik eşik verilmemiştir: Hangi model skorunda hastanın yüksek riskli sayılacağı belirtilmemiştir.
• Yüklenen ana dosyada tablolar ve şekil bulunmamaktadır: Odds oranları, güven aralıkları, ayrıntılı p değerleri ve ROC eğrileri bağımsız olarak incelenememektedir.
• İlişkiler nedensellik göstermez: Yüz felci veya komut hatasının deliryuma neden olduğu söylenemez.

Çalışma ne söylüyor?

• Akut iskemik inme grubunun %39,7’sinde ilk yedi gün içinde deliryum saptanmıştır.
• İleri yaş, daha ağır başlangıç NIHSS puanı ve bilinen bilişsel işlev bozukluğu deliryumla ilişkilidir.
• NIHSS 1c maddesinde en az bir komut hatası daha yüksek deliryum riskiyle ilişkilidir.
• NIHSS 4 maddesinde en az hafif yüz felci daha yüksek deliryum riskiyle ilişkilidir.
• NIHSS 7 maddesinde ataksi daha düşük deliryum riskiyle ilişkili görünmüştür.
• Ataksi sonucu küçük alt grup nedeniyle dikkatli yorumlanmalıdır.
• Alt maddeleri kullanan modeller 0,80-0,83 arasında AUC üretmiştir.
• Alt maddelerin eklenmesi yaş, inme öncesi mRS ve toplam NIHSS modelinden daha yüksek AUC sağlamamıştır.
• Basit kabul değişkenleri erken risk değerlendirmesi için araştırılmaya değer olabilir.

Çalışma ne söylemiyor?

• NIHSS’nin deliryum tanısı koyduğu gösterilmemiştir.
• NIHSS 1c veya yüz felci bulunan her hastanın deliryum geliştireceği söylenemez.
• Ataksinin deliryuma karşı koruyucu bir mekanizma olduğu kanıtlanmamıştır.
• Yüz felcinin pnömoni üzerinden deliryuma neden olduğu gösterilmemiştir.
• Alt maddelerin toplam NIHSS’den üstün bir tarama sistemi oluşturduğu gösterilmemiştir.
• AUC=0,83 modelin klinikte kullanıma hazır olduğu anlamına gelmez.
• Model için güvenli ve doğrulanmış bir risk eşiği belirlenmemiştir.
• Modelin deliryumu önlediği veya hasta sonuçlarını iyileştirdiği test edilmemiştir.
• Çalışma belirli bir ilaç, tedavi veya deliryum önleme protokolünü değerlendirmemiştir.
• Bulgular hemorajik inme hastalarına doğrudan uygulanamaz.

Geçmiş, bugün ve gelecek açısından önemi

Geçmişte inme sonrası deliryum çoğunlukla ortaya çıktıktan sonra tanınan bir komplikasyon olarak değerlendirilmiştir. Günümüzde ise riskli hastaların daha erken belirlenmesi ve sistematik tarama yapılması üzerinde durulmaktadır.

Bu araştırmanın güncel katkısı, kabul sırasında zaten kaydedilen nörolojik bulguların deliryum riskiyle olan ilişkisini ayrıntılı biçimde incelemesidir. Yeni bir biyobelirteç veya pahalı test yerine mevcut klinik verinin yeniden kullanılmasını önermektedir.

Bununla birlikte sonuçlar, daha karmaşık modelin her zaman daha iyi olmadığını da göstermektedir. Birçok alt maddeyi modele eklemek yerine yaş, inme öncesi işlevsel durum ve toplam NIHSS puanı benzer ayırt etme gücü sağlamıştır.

Gelecekte yapılması gereken araştırmalar şunlardır:

• Modelin farklı hastanelerde bağımsız olarak doğrulanması,
• Deliryumun ileriye dönük ve standart tarama araçlarıyla değerlendirilmesi,
• Modelin duyarlılık, özgüllük ve kalibrasyonunun raporlanması,
• Klinik kullanıma uygun risk eşiklerinin belirlenmesi,
• İskemik ve hemorajik inme gruplarının ayrı incelenmesi,
• İnme yerleşimi ile NIHSS alt maddelerinin birlikte modellenmesi,
• Ataksi ve yüz felci ilişkilerinin daha büyük alt gruplarda doğrulanması,
• Yüksek riskli hastalarda sistematik deliryum önleme uygulamalarının sonuçları iyileştirip iyileştirmediğinin test edilmesi.

Hasta ve yakınları açısından gündelik anlamı

İnme sonrasında hastanın bir komutu yerine getirememesi, yüzünde güçsüzlük bulunması veya genel NIHSS puanının yüksek olması yalnızca deliryumla ilgili değildir; bunlar doğrudan inmenin nörolojik etkileri de olabilir.

Çalışmanın aileler açısından temel mesajı, inme sonrasında zihinsel ve davranışsal değişikliklerin yalnızca “yaşlılık”, “uykusuzluk” veya “hastanede olmanın stresi” olarak görülmemesi gerektiğidir. Hastanın dikkati, çevreyle ilişkisi, uyku-uyanıklık düzeni veya davranışları saatler içinde değişiyorsa klinik ekibe bildirilmesi önemlidir.

Bununla birlikte bu çalışma bireysel hastanın deliryum geliştirip geliştirmeyeceğini kesin olarak söyleyen bir hesaplama sunmamaktadır. NIHSS bilgisi, klinik gözlemin ve yapılandırılmış deliryum değerlendirmesinin yerine değil, olası erken uyarı katmanlarından biri olarak ele alınmalıdır.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Teknik çalışma tasarımı

Hasta akışı ve temel sonuçlar

İstatistiksel analiz adımları

1. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov testiyle değerlendirildi.
2. Bütün değişkenlerin normal dağılmadığı kabul edildi.
3. Sürekli değişkenler için Mann-Whitney U testi kullanıldı.
4. Kategorik değişkenler ki-kare testiyle karşılaştırıldı.
5. Tek değişkenli analizde p<0,05 bulunan değişkenler belirlendi.
6. Değişkenler arasındaki çoklu bağlantı VIF ile incelendi.
7. VIF değeri 5’in altında olan değişkenler çoklu lojistik regresyona alındı.
8. NIHSS alt maddeleri bağlantıyı azaltmak amacıyla ikili değişkenlere dönüştürüldü.
9. Farklı modellerin ayırt etme gücü ROC eğrisi ve AUC ile karşılaştırıldı.

Öne çıkan NIHSS alt maddeleri

Yüklenen ana dosyada regresyon sonuçlarının bulunduğu Tablo 2 yer almadığı için bu ilişkilerin kesin odds oranları ve %95 güven aralıkları mevcut metinden aktarılmamaktadır.

ROC modeli sonuçları

Model karşılaştırmasının ana sonucu

Kaynak ve Yöntem Notu

Bu içerik, Sylke Pijpen, Fenne Vandervorst, Kaat Guldolf, Robin Gens, Anissa Ourtani ve Sylvie De Raedt tarafından hazırlanan “Utilizing NIHSS subitems to identify patients at risk of post-stroke delirium” başlıklı çalışmaya dayanmaktadır.

Yazarlar Belçika’daki Azorg Aalst, Universitair Ziekenhuis Brussel, Vrije Universiteit Brussel, ZNA Middelheim ve CHU Brugmann ile ilişkili nöroloji ve sinirbilim birimlerinde görev yapmaktadır.

Çalışma yeni hasta alınan klinik deney değildir. Daha önce yayımlanmış 514 akut iskemik inme hastalık veri kümesinin kullanıldığı retrospektif, tek merkezli gözlemsel ikincil analizdir. Kabul NIHSS alt madde puanları mevcut olan 479 hasta mevcut araştırmaya dahil edilmiştir.

Deliryum tanısı ilk yedi güne ait tıbbi ve hemşirelik kayıtlarının DSM-5 ölçütlerine göre geriye dönük incelenmesiyle belirlenmiştir. Tanı iki bağımsız klinisyen tarafından değerlendirilmiş, anlaşmazlık durumunda üçüncü bir klinisyene başvurulmuştur.

Çalışma SSRN’de yayımlanan bir preprinttir. Metinde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” yazmaktadır. Dolayısıyla çalışma hakem değerlendirmesinden geçmemiştir. Metinde doğrulanmış bir dergi kabulü veya DOI bilgisi bulunmamaktadır.

Araştırmanın University Hospital of Brussels etik kurulu tarafından B.U.N. 143201733949 numarasıyla onaylandığı belirtilmiştir. Retrospektif çalışma olması nedeniyle katılımcı onamı alınmadığı, katılım ve yayın onamının uygulanabilir olmadığı bildirilmiştir.

Yazarlar çıkar çatışması bulunmadığını ve çalışma için fon alınmadığını açıklamıştır.

Yüklenen doküman dokuz sayfalık ana metindir. Metin içinde Tablo 1, Tablo 2, Tablo 3, Şekil 1 ve S1-S10 numaralı ek tablolara atıf yapılmasına rağmen bu tablo, şekil ve ekler yüklenen dosyada bulunmamaktadır. Bu nedenle değişkenlerin kesin odds oranları, güven aralıkları, ayrıntılı p değerleri, model katsayıları ve ROC eğrilerinin görsel özellikleri tahmin edilmemiş veya başka kaynaklardan tamamlanmamıştır.

AUC sonuçları modelin aynı veri kümesindeki ayırt etme gücünü göstermektedir. Dış doğrulama, kalibrasyon ve klinik risk eşiği sunulmadığından modelin doğrudan hasta bakımında kullanılabileceği sonucuna varılamaz.

NIHSS 1c, yüz felci ve ataksiyle bulunan ilişkiler gözlemseldir. Çalışma bu nörolojik bulguların deliryuma neden olduğunu kanıtlamamaktadır. Özellikle ataksiyle ters ilişki yalnızca 31 hastalık küçük bir alt gruba dayanmaktadır.

Bu makale yalnızca yüklenen PDF’de sunulan araştırma sorusu, hasta seçimi, deliryum değerlendirmesi, istatistiksel yöntemler, sayısal sonuçlar ve yazar yorumları temel alınarak hazırlanmıştır. PDF’de bulunmayan tanısal kesinlik, klinik uygulama garantisi, tedavi önerisi veya nedensellik iddiası eklenmemiştir.