Жатын моюнчасынын рагыnde dıştan ışın tedavisi жана eş zamanlı химиотерапияnin ardından колдонулган брахитерапия, шишикe өтө жогорку доза маалыматrken айланасындагы дени сак органдардын корголушун максат кылат. Ancak жатын моюнчасы, ректум, табарсык жана сигмоид жоон ичеги pelvis içinde birbirine өтө yakın bulunduğundan шишикü yeterli дозаla tedavi ederken özellikle ректумun aldığı дозаu төмөн tutmak ар бир бейтапda kolay эмес.

Бул изилдөөda, жогорку доза hızlı MR rehberli adaptif брахитерапия колдонулган бейтапlarda жатын моюнчасы менен ректум arasına гиалуронат гель enjekte жүргүзүлгөн. Jel, физикалык бир аралык түзгүч катары iki анатомиялык yapı ортосундагы аралыкты көбөйтүүнү жана жогорку доза bölgesinden ректумu алыстатууну максат кылат.

Жалпы 26 бейтап туш келди iki бирдей gruba бөлүнгөн. On üç бейтапya стандарттуу дарылоого кошумча катары гиалуронат гель инъекциясы жасалган, башка 13 бейтап гана стандарттуу MR rehberli брахитерапияyi almıştır. Her iki grupta da rektal пластина же vajinal марли тампон paketleme gibi салттуу ayırma методleri колдонулууга улантуу жүргүзүлгөн.

Birincil натыйжаta jel инъекциясы ректумun эң жогорку дозаa дуушар kalan 2 cm³’lük bölümünün фракция өзү aldığı эквиваленттүү дозаu статистикалык жактан маанилүү деңгээлде azaltmamıştır. Değerler jel тобунда 3,8 ± 0,7 Gy/фракция, көзөмөл тобуnda 4,1 ± 0,7 Gy/фракцияdur. Gruplar ортосундагы p мааниси 0,206’dır.

Kümülatif ректум дозаu iki grupta da 65,9 Gy катары эсептелген. Mesane дозаu жана шишик hedef hacmini камтыган дозаlar da birbirine benzer табылган. Buna каршы сигмоид жоон ичегиun aldığı кумулятивдүү доза jel тобунда 66,8 Gy, көзөмөл тобуnda 62,8 Gy olmuş жана fark статистикалык маанилүүlık чегине жеткен. Изилдөөcılar бардык sigmoid дозаlarının planlama sınırları içinde kaldığını билдирген.

Grup орточоlarında ректум дозаu azalmamış olsa da анатомиялык өлчөөлөр маанилүү бир ишарат vermiştir. Jel yerleştirilmesinden кийин жогорку riskli максаттуу көлөм менен ректум ортосундагы mesafe арткан сайын ректум дозаu айкын түрдө азайган. Korelasyon коэффициенти −0,55 жана p мааниси 0,001’den küçüktür.

Бул натыйжа, toplam jel hacminin жалгыз өзү аныктоочу эмес экенин көрсөтөт. Jelin yeterince kalın olması, жатын моюнчасы менен ректум ортосунда gerçek бир mesafe oluşturması жана жогорку доза bölgesinin бардык uzunluğunu kapsayacak şekilde yerleştirilmesi көбүрөөк маанилүү görünmektedir.

Hiçbir бейтапda даража 3 же жогору олуттуу tedavi токсикалуулукsi görülmemiştir. Гиалуронат гель enjeksiyonuna bağlı олуттуу адверс окуя bildirilmemiş, жашоо сапаты değişimleri жалпы катары топтор ортосунда benzer табылган. Buna rağmen кичинекей örneklem, кыска байкоо süresi жана ara analiz niteliği nedeniyle коопсуздук жана uzun dönem yarar konusunda kesin sonuca ulaşılamamaktadır.

Изилдөөnın негизги mesajı, гиалуронат гельin MR rehberli adaptif брахитерапияde колдонууга мүмкүн жана görünürde коопсуз болгону; бирок anatomisi ылайыктуу olup olmadığına bakılmaksızın бардык бейтапlarda rutin kullanılmasının кошумча ректум дозаu avantajı göstermediğidir. Daha seçici, anatomiye dayalı бейтап belirleme жана көбүрөөк iyi jel yerleştirme teknikleri, gelecekte aralayıcının gerçek yararını пайда çıkarabilir.

Жатын моюнчасынын рагыnde брахитерапия эмне үчүн önemlidir?

Lokal ileri evredeki жатын моюнчасы kanserlerinde стандарттуу tedavi, сырттан нур радиотерапиясы менен eş zamanlı химиотерапияyi жана ardından брахитерапияyi içerir. Dıştan ışın tedavisi pelvisteki шишик жана riskli lenfatik bölgeleri kapsarken брахитерапия radyoaktif kaynağı жатын моюнчасыndaki шишикe өтө yakın konumlandırır.

Kaynağın шишикe yakın olması hedef hacme жогорку доза маалыматlmesini mümkün kılar. Aynı физикалык özellik nedeniyle birkaç milimetrelik анатомиялык mesafe değişikliği bile ректум, табарсык же сигмоид жоон ичегиun aldığı дозаda маанилүү farklılık oluşturabilir.

MR rehberli adaptif брахитерапияde ар бир uygulama sırasında шишик жана risk altındaki organlar MR görüntülerinde yeniden çizilir. Tedavi planı o günkü anatomiye ылайык optimize edilir. Бул hassas yaklaşım, hedefi көбүрөөк doğru tanımlamayı жана айланасындагы органдардын дозаunu sınırlamayı максат кылат.

Rektum эмне үчүн özel катары korunuyor?

Rektum жатын моюнчасыnın hemen arkasında yer alır. Brakiterapi aplikatörleri жана шишикün konumu nedeniyle ректумun ön duvarı жогорку доза bölgesine yaklaşabilir.

Geç dönemde gelişebilen rektal kanama жана fistül gibi олуттуу komplikasyonlarla доза-hacim göstergeleri ортосунда ilişki bulunduğundan planlama sırasında ректумun эң жогорку дозаu alan кичинекей hacimleri dikkatle izlenir.

Бул изилдөөda негизги ректум ölçütü D2cc’dir. D2cc, ректумun эң жогорку radyasyon дозаuna дуушар kalan 2 santimetreküplük bölümünün aldığı дозаu ifade eder. Bütün ректумun орточо дозаundan farklı катары, кичинекей бирок жогорку доза alan bölgeyi gösterir.

Гиалуронат гель аралык түзгүч nasıl çalışıyor?

Гиалуронат гель, жатын моюнчасы менен ректум ортосундагы rektoservikal boşluğa enjekte edilmektedir. Amaç шишикü küçültmek же radyasyonun biyolojik etkisini değiştirmek эмес. Jel гана анатомиялык бир mesafe oluşturur.

Fiziksel mantık aşağıdaki ilişkiyle özetlenebilir:

\[ \text{Rahim ağzı-ректум mesafesi artışı} \rightarrow \text{Rektumun жогорку доза bölgesinden uzaklaşması} \rightarrow \text{Rektum D2cc değerinde olası azalma} \]

Бул ilişki teorik катары basit görünse de pelvis anatomisi üç boyutludur. Jelin yanlış düzlemde kalması, hedef hacmin гана кичинекей бир bölümünü örtmesi же komşu bağırsak segmentlerini башка бир жогорку доза alanına doğru itmesi beklenen yararı azaltabilir.

Enjeksiyon işlemi nasıl yapıldı?

Jel тобунда önce intrauterin tandem aplikatörü yerleştirilmiştir. Ardından transabdominal ultrason rehberliğinde özel бир iğne kılavuzu kullanılarak posterior vajinal duvar üzerinden rektoservikal boşluğa 2–6 cc гиалуронат гель enjekte жүргүзүлгөн.

Hedef, жатын моюнчасы менен ректум ортосунда эң аз 1 santimetrelik ayrım oluşturmaktır. Jel uygulamasından кийин ovoid aplikatörler жана gerekli бейтапlarda interstisyel iğneler yerleştirilmiştir.

Her sonraki брахитерапия фракцияundan önce mesafe yeniden değerlendirilmiştir. Mesafe 1 santimetrenin altına düşmüşse кошумча jel uygulanmıştır. Бейтаптар işlemden кийин бир saat gözlem altında tutulmuştur.

HGI тобунда фракция өзү орточо jel miktarı 3,4 ± 2,2 cc’dir. Ortalama jel жогоркуliği 1,2 cm, genişliği 2,4 cm жана kalınlığı 1,3 cm катары ölçülmüştür.

15. sayfadaki ultrason жана MR görüntüleri ne gösteriyor?

PDF’nin 15. sayfasındaki Şekil 1, enjeksiyonun анатомиялык sonucunu üç görüntüyle көрсөтөт.

• Soldaki transabdominal ultrason görüntüsünde жатын моюнчасы менен ректум ортосундагы болжол менен 1 santimetrelik ayrım kırmızı kesikli çizgiyle işaretlenmiştir.
• Ortadaki transvers pelvis MR görüntüsünde jel, жатын моюнчасыnın arkasında жана ректумun önünde parlak бир bölge катары görünmektedir.
• Sağdaki sagittal MR görüntüsü jelin kraniyokaudal, yani baş-ayak yönündeki uzanımını көрсөтөт.

Бул görüntüler гана jelin varlığını эмес, jelin жогорку доза alanını ne деңгээлде örttüğünün önemini de пайда koymaktadır. Jel hedef bölgenin гана бир kısmında kalırsa жогорку доза alanı jelin üst же alt sınırından ректумa yaklaşabilir.

Изилдөөnın tedavi protokolü

Bütün бейтапlara pelvise 28 фракцияda toplam 50,4 Gy сырттан нур радиотерапиясы маалыматlmiştir. Gerekli бейтапlarda lenf düğümlerine 5,4–9 Gy кошумча доза uygulanabilmiştir.

Eş zamanlı химиотерапия жумаlık 40 mg/m² intravenöz sisplatin biçiminde uygulanmıştır. Изилдөөdaki бардык бейтапlar эң аз beş химиотерапия döngüsü almıştır.

Yüksek доза hızlı MR rehberli брахитерапия, üç фракцияda фракция өзү 8,7–9,5 Gy olacak şekilde planlanmıştır. Бейтаптарın %92,3’ünde intrakaviter aplikatörlere interstisyel iğneler de eklenmiştir.

Her iki grupta da гиалуронат гель dışında rektal пластина же vajinal марли тампон paketleme gibi стандарттуу ректум uzaklaştırma методleri колдонулган. Бул nokta натыйжаların yorumlanmasında önemlidir: Jel, herhangi бир ayırma методinin bulunmadığı бир көзөмөл тобуyla эмес, zaten optimize edilmiş бир MR rehberli tedaviyle karşılaştırılmıştır.

EQD2 ne anlama geliyor?

Dıştan ışın tedavisi жана брахитерапия farklı фракция büyüklükleriyle uygulandığı үчүн дозаların түз toplanması biyolojik etkiyi doğru temsil etmeyebilir. Изилдөөda бардык дозаlar, 2 Gy’lik стандарттуу фракцияlara эквиваленттүү biyolojik доза anlamına gelen EQD2 biçimine dönüştürülmüştür.

Doğrusal-kuadratik modelde колдонулган dokuya özgü değerler şöyledir:

\[ \alpha/\beta = 10 \text{ Gy: шишик hedef hacmi} \]

\[ \alpha/\beta = 3 \text{ Gy: ректум, табарсык жана sigmoid gibi risk altındaki organlar} \]

Бул değerler, шишик менен geç yan etki gelişebilecek дени сак dokuların фракция büyüklüğüne farklı biyolojik tepkilerini hesaba katmak үчүн колдонулган.

Hedef жана organ дозаu göstergeleri

• CTV_HR: Yüksek riskli klinik hedef hacmi; tedavi sırasında түз жогорку доза маалыматlmesi amaçlanan шишик жана riskli çevre doku alanı.
• CTV_HR D90: Yüksek riskli hedef hacmin %90’ını камтыган доза.
• CTV_HR D98: Hedef hacmin %98’ini камтыган доза.
• Rektum D2cc: Rektumun эң жогорку доза alan 2 cm³’lük bölümünün дозаu.
• Mesane D2cc: Mesanenin эң жогорку доза alan 2 cm³’lük bölümünün дозаu.
• Sigmoid D2cc: Sigmoid kolonun эң жогорку доза alan 2 cm³’lük bölümünün дозаu.

Planlamada hedeflenen кумулятивдүү CTV_HR D90 мааниси 90–95 Gy EQD2’dir. Metinde ректум үчүн 65 Gy, табарсык үчүн 80 Gy жана sigmoid үчүн 70 Gy sınırları belirtilmiştir.

Изилдөөya kimler katıldı?

Ağustos 2023 менен Aralık 2024 ортосунда 105 бейтап uygunluk açısından değerlendirilmiştir. Bunların 77’si dâhil edilme ölçütlerini karşılamamış, iki бейтап брахитерапияye ilerlememiştir.

Geriye kalan 26 бейтап туш келди iki gruba бөлүнгөн:

• Гиалуронат гель grubu: 13 бейтап,
• Jel uygulanmayan көзөмөл тобу: 13 бейтап.

PDF’nin 16. sayfasındaki CONSORT akış şemasına ылайык бардык randomize бейтапlar kendilerine ayrılan tedaviyi almış жана биринчилик sonlanım noktası analizine dâhil жүргүзүлгөн. Jel тобундагы бир бейтап бир aylık izlemden кийин takipten çıkmıştır.

Катышуучуların klinik özellikleri

Başlangıç özelliklerinde iki grup ортосунда статистикалык жактан маанилүү fark bildirilmemiştir. Bununla birlikte örneklemin кичинекей olması, klinik açıdan маанилүү bazı dengesizliklerin статистикалык маанилүүlık göstermeden bulunabileceği anlamına gelir.

Birincil натыйжа: Fraksiyon өзү ректум дозаu

Ortalama fark jel lehine −0,4 Gy/фракцияdur. Ancak %95 güven aralığı −1,0 менен +0,2 Gy arasındadır жана sıfırı kapsamaktadır. Бул себептен изилдөө жалпы бейтап тобунда маанилүү ректум дозаu azalması көрсөткөн эмес.

Бул sonucun “jel kesinlikle etkisizdir” biçiminde yorumlanmaması gerekir. Ara analizde ар бир grupta 13 бейтап bulunmaktadır. Güç hesabına ылайык эң аз 16 бейтап/grup gerekli görülmüş, düşmeler hesaba katılarak toplam 40 бейтап hedeflenmiştir.

Kümülatif ректум дозаu

İki grubun орточо кумулятивдүү ректум дозаu sayısal катары aynıdır. Бул натыйжа, optimize edilmiş MR rehberli planlama, rektal пластина, марли тампон paketleme жана interstisyel iğne kullanımının көзөмөл тобуnda da ректум дозаunu etkili түрдө sınırlandırmış olabileceğini düşündürmektedir.

Mesane жана максаттуу көлөм натыйжаları

Jel, шишик hedefinin aldığı дозаu azaltmamış же artırmamıştır. Бул табылга, jel uygulanırken hedef kapsamının korunabildiğini göstermesi bakımından güven маалыматcidir; бирок hedef дозаunda кошумча üstünlük sağlamamıştır.

Mesane чегине байланыштуу metin-tablo gerilimi

Метод bölümünde табарсык D2cc үчүн 80 Gy’nin altında kalma hedefi belirtilmiştir. Tablo 2’de болсо iki grubun орточо değerleri 80,2 жана 80,7 Gy’dir.

Makalenin натыйжа metni бардык доза-hacim parametrelerinin planlama sınırları içinde kaldığını söylemektedir. Grup орточоlarının belirtilen 80 Gy hedefini hafifçe aşması nedeniyle bu ifadenin nihai makalede açıklığa kavuşturulması gerekir. Bunun yuvarlama, yumuşak planlama hedefi же bireysel kabul ölçütleriyle ilişkili olup olmadığı mevcut metinde açıklanmamıştır.

Sigmoid kolon дозаu эмне үчүн маанилүү?

Sigmoid дозаu jel тобунда орточо 4 Gy көбүрөөк жогоркуtir. Farkın %95 güven aralığı 0,1–8,0 Gy’dir жана p мааниси 0,044’tür.

Jel жатын моюнчасы менен ректум arasına yerleşirken pelvis içindeki komşu dokuların konumunu da değiştirebilir. Изилдөөcılar sigmoid bağırsak halkalarının жогорку доза bölgesine doğru itilmiş olabileceğini tartışmaktadır. Sigmoid kolonun doğal hareketliliği de sonucu etkilemiş olabilir.

Изилдөөda бардык sigmoid дозаlarının 70 Gy sınırının altında kaldığı жана даража 2 же жогору sigmoid токсикалуулукsi görülmediği belirtilmiştir. Buna rağmen ректумu uzaklaştırırken башка бир organın дозаa yaklaşma ыктымалдыгы, gelecekteki изилдөөlarda ayrıca izlenmelidir.

En маанилүү анатомиялык табылга: Mesafe арткан сайын ректум дозаu azalıyor

Jel тобунда enjeksiyon sonrasında максаттуу көлөм менен ректум ортосундагы орточо mesafe 2,4 ± 1,1 cm’ye жеткен.

Rektum D2cc менен bu mesafe ортосундагы korelasyon:

\[ R=-0{,}55,\qquad p<0{,}001 \]

катары эсептелген.

Negatif korelasyon, iki yapı ортосундагы mesafe арткан сайын ректум дозаunun azalma eğilimi gösterdiğini ifade eder. Katsayının mutlak büyüklüğü orta düzeyde жана klinik açıdan dikkat çekici бир ilişkiye işaret etmektedir.

Ancak korelasyon nedenselliği жалгыз өзү kanıtlamaz. Daha ылайыктуу anatomisi bulunan бейтапlarda hem көбүрөөк başarılı jel yerleşimi hem de көбүрөөк iyi доза planı elde edilmiş olabilir.

Enjeksiyon кийинки mesafe değişimi

Jel uygulamasından önceki жана sonraki mesafe değişimiyle ректум дозаu ортосундагы ilişki:

\[ R=-0{,}37,\qquad p=0{,}020 \]

катары табылган.

Бул натыйжа, гана son mesafenin эмес, enjeksiyonun чыны менен ne kadar кошумча ayrım oluşturduğunun da маанилүү olabileceğini көрсөтөт.

Jel kalınlığı эмне үчүн toplam hacimden көбүрөөк маанилүү olabilir?

Jel kalınlığı менен ректум дозаu ортосунда negatif ilişki табылган:

\[ R=-0{,}36,\qquad p=0{,}024 \]

Buna каршы toplam jel hacmi, jel genişliği жана jel жогоркуliği жалгыз başlarına эч бир доза-hacim parametresiyle маанилүү ilişki көрсөткөн эмес.

Aynı miktardaki jel farklı geometrilerde dağılabilir. Jel geniş бир alana өтө ince yayılırsa toplam hacim жогорку olsa bile ректумu yeterince uzaklaştırmayabilir. Daha төмөн miktarda бирок doğru düzlemde жана yeterli kalınlıkta yerleştirilmiş jel көбүрөөк etkili olabilir.

Jelin жогорку доза bölgesinin tamamını kapsaması

Изилдөө iki geometrik oran kullanmıştır:

• CTV_HR:GH: Yüksek riskli hedef hacmin baş-ayak yönündeki uzunluğunun jel жогоркуliğine катышы.
• IDL100:GH: Yüzde 100’lük izoдоза çizgisinin baş-ayak yönündeki uzunluğunun jel жогоркуliğine катышы.

CTV_HR:GH катышы менен ректум дозаu ортосунда pozitif ilişki табылган:

\[ R=0{,}53,\qquad p=0{,}001 \]

IDL100:GH катышы менен ректум дозаu ортосундагы ilişki болсо:

\[ R=0{,}41,\qquad p=0{,}010 \]

катары эсептелген.

Oranın yükselmesi, hedef же жогорку доза alanının jelin dikey uzunluğuna ылайык көбүрөөк uzun olduğunu ifade eder. Başka бир туюнтма менен jel жогорку доза alanını tam катары örtmediğinde ректум дозаu artmaktadır.

IDL100:GH катышы табарсык дозаu менен de pozitif ilişki göstermiştir:

\[ R=0{,}33,\qquad p=0{,}040 \]

Бул табылгаlar, iyi бир аралык түзгүч uygulamasının гана “yeterli miktarda jel enjekte etmek” эмес экенин көрсөтөт. Jelin doğru анатомиялык düzleme, yeterli kalınlıkta жана жогорку доза bölgesinin бардык uzunluğunu kapsayacak түрдө yerleştirilmesi gerekir.

Hangi бейтапlar көбүрөөк fazla yarar görebilir?

Изилдөө үчүн önceden belirlenmiş alt grup analizi yapılmamıştır. Бул себептен belirli бир бейтап тобунда kanıtlanmış yarar gösterilmemiştir.

Bununla birlikte күчтүү mesafe-доза korelasyonu, başlangıçta жатын моюнчасы менен ректум ортосунда өтө аз mesafe bulunan бейтапların көбүрөөк ылайыктуу aday olabileceği hipotezini desteklemektedir.

MR rehberli planlamada стандарттуу методlerle ректум дозаu zaten kolayca sınırlandırılabiliyorsa jelin кошумча yararı кичинекей kalabilir. Rektumun hedef hacme өтө yakın болгону же стандарттуу paketlemenin yeterli mesafe oluşturamadığı anatomilerde болсо көбүрөөк айкын yarar görülebilir.

Шишик yanıtı

Tedaviden üç ай кийин 26 бейтапnın 23’ünde, yani %88,5’inde klinik tam yanıt көрүнгөн.

Kontrol тобундагы üç kısmi yanıtlı бейтап da 12. ayda tam yanıta жеткен. Hedef hacim дозаları iki grupta эквиваленттүү olduğundan изилдөөcılar üç aylık farkın jel uygulamasından булакlanan gerçek бир шишик көзөмөл üstünlüğünden өтө, кичинекей örneklemdeki шишик biyolojisi жана tedavi duyarlılığı değişkenliğini yansıtabileceğini belirtmektedir.

Analiz өз убагында:

• Yerel көзөмөл 25/26 бейтапda, yani %96,2’de sağlanmıştır.
• Üç бейтапda uzak metastaz көрүнгөн.
• Bir бейтап yaşamını kaybetmiştir.

Takip süresi жана окуя sayısı yetersiz болгону үчүн resmî sağkalım analizleri yapılmamıştır.

Akut ректум токсикалуулукsi

Derece 2 же жогору akut ректум токсикалуулукsi jel тобунда %30,8, көзөмөл тобуnda %15,4 катары bildirilmiştir. Fark статистикалык жактан маанилүү эмес жана p мааниси 0,640’tır.

Изилдөөcılar jel тобунда rektal belirtilerin tedavi öncesinde de көбүрөөк yaygın olduğunu жана sonraki kontrollerde düzeldiğini belirtmektedir. Küçük örneklem nedeniyle bu sayısal farktan jel uygulamasının akut ректум токсикалуулукsini artırdığı sonucu çıkarılamaz.

Akut жана geç табарсык токсикалуулукsi

Akut табарсык токсикалуулукleri ağırlıklı катары даража 1 düzeyindedir. Her iki grupta da даража 2 же жогору akut табарсык токсикалуулукsi görülmemiştir.

Geç даража 2 же жогору табарсык токсикалуулукsi гана jel тобундагы бир бейтапda bildirilmiştir. Gruplar ортосундагы p мааниси 0,476’dır.

Geç ректум токсикалуулукsi

Geç даража 2 же жогору ректум токсикалуулукsi jel тобунда %10, көзөмөл тобуnda %9,1’dir. p мааниси 1,000’dır.

Hiçbir grupta даража 3 же 4 ректум ya da табарсык токсикалуулукsi görülmemiştir. Ancak орточо байкоо süresinin болжол менен 17 ай olması, өтө geç gelişebilecek komplikasyonların tamamını değerlendirmek үчүн yeterli эмес.

17. sayfadaki токсикалуулук grafikleri

PDF’nin 17. sayfasındaki dört panelli Şekil 3 aşağıdaki натыйжаları убакыт içinde көрсөтөт:

• Akut ректум токсикалуулукsi,
• Akut табарсык токсикалуулукsi,
• Geç ректум токсикалуулукsi,
• Geç табарсык токсикалуулукsi.

Grafiklerde jel жана көзөмөл gruplarının даража 0, 1 жана 2 токсикалуулук oranları karşılaştırılmaktadır. Hiçbir değerlendirme өз убагында топтор ортосунда статистикалык жактан маанилүү fark табылган эмес.

Jel vücutta kalıcı mı?

Üçüncü aydaki MR görüntülerinde değerlendirilebilen 11 бейтапnın sekizinde, yani %72,7’sinde jel emilimi doğrulanmıştır.

On ikinci ayda değerlendirilebilen altı бейтапnın tamamında jel tamamen emilmiştir. Бул табылга колдонулган гиалуронат гельin kalıcı бир implant gibi vücutta kalmadığını көрсөтөт.

Ancak izlenebilen бейтап sayısı sınırlıdır жана бардык jel колдонулган бейтапlarda ошол эле убакыт noktalarında görüntü bulunmamaktadır.

Yaşam kalitesi натыйжаları

Yaşam kalitesi EORTC QLQ-C30 жана жатын моюнчасынын рагыne özgü QLQ-CX24 ölçekleriyle değerlendirilmiştir. Başlangıç puanları iki grupta benzerdir.

Her iki grupta küresel sağlık durumu убакыт içinde iyileşmiş жана жалпы жашоо сапаты değişimleri ортосунда айкын fark görülmemiştir.

Birinci ayda uykusuzluk puanı jel тобунда көбүрөөк төмөнtür:

• Jel grubu: 17,95 ± 17,29,
• Kontrol grubu: 33,33 ± 13,61,
• p=0,019.

Buna каршы periferik nöropati puanları jel тобунда 12 жана 18. aylarda көбүрөөк жогорку табылган:

• 12. ай: 29,63’e karşı 12,12; p=0,048,
• 18. ай: 27,78’e karşı 10,00; p=0,041.

Изилдөөcılar rektoservikal jel enjeksiyonunun periferik sinirlerden анатомиялык катары uzak olması nedeniyle bu farkın түз jel etkisiyle açıklanmasını biyolojik açıdan olası görmemektedir. Küçük örneklemde tesadüfi değişkenlik же системаik tedavinin etkileri көбүрөөк olası açıklamalar катары değerlendirilmiştir.

Изилдөөnın geçmiş изилдөөlarla байланышы

Önceki артка багытталган jinekolojik брахитерапия изилдөөlarında гиалуронат гель uygulamasının ректум дозаunu жана geç rektal kanamayı azaltabileceği bildirilmiştir.

Polietilen glikol esaslı башка бир aralayıcıyla gerçekleştirilen randomize изилдөөda da ректум дозаunda маанилүү azalma көрүнгөн.

Бул изилдөөnın farklı sonucu, tüm бейтапlarda MR rehberli adaptif planlama, dikkatli hedef çizimi, доза optimizasyonu, rektal пластина же марли тампон жана yaygın interstisyel iğne kullanılmasıyla ilişkili olabilir. Standart tedavi zaten oldukça optimize edildiğinde кошумча aralayıcının grup орточоsındaki katkısı küçülebilir.

Изилдөөnın эң маанилүү klinik katkısı

Изилдөөnın эң değerli sonucu “jel işe yaradı” же “jel işe yaramadı” biçiminde ikili бир karar эмес.

Asıl katkı, анатомиялык ayrım менен ректум дозаu ортосундагы ilişkinin gösterilmesidir. Бул ilişki, jel uygulamasının бардык бейтапlara rutin катары eklenmesi yerine анатомиялык gereksinime ылайык seçilmesi gerektiği düşüncesini desteklemektedir.

Başarılı uygulamanın olası bileşenleri şunlardır:

• Başlangıçta yetersiz жатын моюнчасы-ректум mesafesi bulunan бейтапnın belirlenmesi,
• İğnenin doğru анатомиялык düzleme yönlendirilmesi,
• Yeterli jel kalınlığının oluşturulması,
• Yüksek доза alanının бардык uzunluğunun jel tarafından örtülmesi,
• Sigmoid жана башка органдардын yer değiştirmesinin izlenmesi,
• Her фракцияda mesafenin yeniden değerlendirilmesi.

Изилдөөnın söylediği

• Гиалуронат гель инъекциясы, incelenen 13 бейтапda олуттуу işleme bağlı адверс окуя oluşturmadan uygulanabilmiştir.
• Genel жана seçilmemiş бейтап тобунда фракция өзү ректум D2cc маанилүү түрдө azalmamıştır.
• Kümülatif ректум D2cc iki grupta da орточо 65,9 Gy’dir.
• Mesane дозаu жана максаттуу көлөм kapsamı топтор ортосунда benzerdir.
• Sigmoid D2cc jel тобунда маанилүү түрдө көбүрөөк жогорку табылган.
• Rahim ağzı-ректум mesafesi арткан сайын ректум дозаu азайган.
• Jel kalınlığı жана жогорку доза alanının boylamasına örtülmesi, toplam jel hacminden көбүрөөк маанилүү olabilir.
• Hiçbir grupta даража 3 же жогору олуттуу токсикалуулук görülmemiştir.
• Yaşam kalitesinin жалпы değişimi iki grupta benzerdir.
• Anatomiye dayalı бейтап seçimi, rutin uygulamadan көбүрөөк ылайыктуу olabilir.

Изилдөөnın söylemediği

• Гиалуронат гель aralayıcının бардык жатын моюнчасынын рагы бейтапlarında gereksiz olduğunu kanıtlamamaktadır.
• Jelin эч бир бейтапda ректум дозаunu azaltamayacağını göstermemektedir.
• Jel тобундагы жогорку sigmoid дозаunun klinik токсикалуулукye kesin катары yol açtığını göstermemektedir.
• Jelin шишик kontrolünü же sağkalımı artırdığını kanıtlamamaktadır.
• Üç aylık tam yanıt farkının jel uygulamasından булакlandığını göstermemektedir.
• Periferik nöropatinin jel enjeksiyonundan булакlandığını kanıtlamamaktadır.
• Uzun dönem rektal kanama жана fistül riskini kesin түрдө değerlendirecek байкоо süresine sahip эмес.
• CT rehberli брахитерапия же farklı aplikatör системаlerinde ошол эле натыйжаların пайда çıkacağını göstermemektedir.
• Birincil etkinlik sonucu үчүн hedeflenen örneklem büyüklüğüne henüz ulaşmamıştır.
• Mevcut klinik kılavuzların değiştirilmesini sağlayacak nihai далил sunmamaktadır.

Изилдөөnın Методi жана Табылгаларı

Изилдөө tasarımı

Dâhil edilme критерийлери

• 18–80 yaş ортосунда olmak,
• Histolojik катары doğrulanmış skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom же adenoskuamöz жатын моюнчасынын рагы,
• FIGO 2021 evre IB–IVA бейтапlık,
• ECOG performans durumu 0–2,
• Kesin amaçlı kemoradyoterapi жана MR rehberli брахитерапия planlanması.

Başlıca dışlama критерийлери

• Шишикün ректумu же posterior vajinal duvarı tutması,
• Belirlenen paraaortik sınırın ötesinde metastatik бейтапlık,
• Önceden pelvis же karın radyoterapisi,
• Önceden histerektomi,
• MR görüntülemeye engel абал,
• Kanama riskini artıran klinik koşullar.

Randomizasyon жана olası yanlılık

Atama dizisi изилдөө biyostatistikçisi tarafından hazırlanmış жана sıralı numaralandırılmış, opak, kapalı zarflarla gizlenmiştir.

Jel MR görüntüsünde физикалык катары görülebildiği үчүн tedavi hekimleri жана дозаimetristler кайсы бейтапnın jel тобунда olduğunu bilmektedir. Бул абал hedef жана organ çizimleriyle доза optimizasyonunda bilinçli же bilinçsiz değerlendirme yanlılığı oluşturabilir.

Örneklem büyüklüğü hesabı

Изилдөө, önceki изилдөөlarda bildirilen фракция өзү ректум D2cc değerlerine dayanarak grup өзү эң аз 16 бейтапya ihtiyaç olduğunu hesaplamıştır.

Yüzde 20 olası kayıp hesaba katılarak toplam 40 бейтап hedeflenmiştir. Mevcut ara analizde ар бир grupta 13 бейтап bulunduğundan изилдөө биринчилик etkinlik farkını güvenilir түрдө dışlayacak же doğrulayacak tam güce ulaşmamıştır.

Ara analiz öncelikle коопсуздук izlemi үчүн planlanmıştır. Durdurma ölçütü, tedaviyle ilişkili anafilaksi oranının эң аз %10 olmasıdır. Böyle бир коопсуздук sinyali görülmemiştir.

İstatistiksel методler

• Sürekli değişkenler үчүн bağımsız örneklem t testi же Wilcoxon sıra toplam testi,
• Kategorik değişkenler үчүн ki-kare же Fisher kesin testi,
• Anatomi, jel geometrisi жана доза parametreleri үчүн Pearson korelasyonu,
• Sağkalım натыйжаları үчүн planlanan Kaplan-Meier методi,
• Eksik маалыматler үчүн tam olgu analizi колдонулган.

İstatistiksel маанилүүlık iki taraflı \(p<0{,}05\) катары tanımlanmıştır. Ara analiz гана коопсуздук amacıyla planlandığından etkinlik натыйжаları үчүн alfa harcama düzeltmesi yapılmamıştır.

Ana доза натыйжаları

Jel geometrisi жана korelasyon натыйжаları

Güvenlik натыйжаları

• Гиалуронат гель менен ilişkili олуттуу адверс окуя görülmemiştir.
• Anafilaksi durdurma ölçütü karşılanmamıştır.
• Her iki grupta даража 3 же жогору токсикалуулук görülmemiştir.
• Akut жана geç ректум токсикалуулукleri ортосунда маанилүү fark табылган эмес.
• Akut жана geç табарсык токсикалуулукleri ортосунда маанилүү fark табылган эмес.
• On ikinci ayda görüntülenebilen бардык бейтапlarda jel emilmiştir.

Изилдөөnın күчтүү yönleri

• İleriye багытталган жана рандомизацияланган көзөмөлдүү tasarım,
• Изилдөөnın klinik изилдөө системаine önceden kaydedilmesi,
• Tedavi niyeti analizinin kullanılması,
• MR rehberli adaptif брахитерапия gibi hassas бир tedavi ortamında yürütülmesi,
• Доза натыйжаlarının yanı sıra токсикалуулук жана бейтап bildirimli жашоо сапатыnin değerlendirilmesi,
• Jelin гана hacminin эмес üç boyutlu geometrisinin analiz edilmesi,
• Enjeksiyon кийинки анатомиялык ayrımın ultrason жана MR менен doğrulanması,
• Rektum, табарсык, sigmoid жана hedef hacmin birlikte incelenmesi,
• Açık маалымат, protokol жана istatistik kodu paylaşımına байланыштуу beyan bulunması.

Изилдөөnın чектөөлөрү

• Yalnızca 26 бейтапlık ara örneklem değerlendirilmiştir.
• Birincil etkinlik sonlanım noktası үчүн hesaplanan grup өзү 16 бейтапya ulaşılmamıştır.
• Etkinlik analizleri planlanan коопсуздук ara analizinde sunulmuştur.
• Örneklem alt grup analizi yapmak үчүн yetersizdir.
• Tedavi hekimleri жана дозаimetristler gruplara karşı kör эмес.
• Randomizasyon гана tedavi мурдагы шишик büyüklüğüne ылайык tabakalandırılmıştır.
• Vücut kitle indeksi жана parametrial yayılım gibi анатомиялык değişkenler tabakalandırmada kullanılmamıştır.
• Tek merkezde yürütülmüştür.
• Tandem-ovoid жана ağırlıklı катары interstisyel iğne kullanan MR rehberli iş akışına özgüdür.
• Натыйжаlar CT rehberli же farklı aplikatör колдонулган merkezlere түз genellenemez.
• Risk altındaki органдардын фракцияlar ортосундагы doğal konum değişimleri натыйжаları etkileyebilir.
• Jelin фракцияlar ортосундагы biçim жана konum kararlılığı tam катары açıklanmamıştır.
• Aplikatör yerleştirilmesine bağlı olağan belirtilerle jelin кичинекей yan etkilerini ayırmak zordur.
• Ortalama 16,8 aylık байкоо өтө geç токсикалуулукler үчүн yetersizdir.
• Sağkalım olayları resmî убакыт-bağımlı analiz үчүн yetersizdir.
• Yaşam kalitesindeki өтө sayıdaki ayrı karşılaştırma tesadüfi маанилүү натыйжаlara yol açabilir.
• Mesane planlama sınırıyla Tablo 2’deki grup орточоları ортосунда açıklanmamış бир sayısal gerilim bulunmaktadır.

Gelecekte кайсы изилдөөlar yapılmalı?

• Planlanan 40 бейтапlık örneklemin tamamlanması,
• Daha чоң жана өтө merkezli randomize изилдөөlar,
• Başlangıç жатын моюнчасы-ректум mesafesine ылайык önceden belirlenmiş бейтап seçimi,
• Vücut kitle indeksi, шишик yayılımı жана pelvis anatomisine ылайык tabakalandırma,
• Jel kalınlığı жана boylamasına kapsama үчүн стандарттуу enjeksiyon критерийлери,
• Jel yerleşiminin üç boyutlu kalite puanlaması,
• Sigmoid жана башка bağırsak segmentlerinin yer değiştirmesinin системаatik izlenmesi,
• Her фракцияda jel biçimi жана mesafesinin tekrarlanabilirliğinin incelenmesi,
• Geç rektal kanama, fistül жана табарсык токсикалуулукsi үчүн uzun dönem байкоо,
• Aralayıcı maliyeti, işlem süresi жана klinik yararı birleştiren maliyet-etkililik analizi.

Булак жана Метод Notu

Изилдөөnın tam оригиналдуу adı:Dosimetric and Clinical Outcomes of Hyaluronic Acid Rectal Spacer in MRI-Guided Adaptive Brachytherapy for Cervical Cancer: A Phase II Randomized Controlled Trial

Yazarlar жана sıraları: Jiraporn Suntiruamjairucksa, Napapat Amornwichet, Petch Alisanant, Kanokphorn Thonglert жана Chonlakiet Khorprasert.

Eş birinci yazarlık: Yüklenen PDF’de eş katkı же eş birinci yazarlık açıklaması bulunmamaktadır.

Sorumlu yazar: Yüklenen PDF başlık жана yazar sayfası içermediğinden sorumlu yazar bilgisi metnin bu sürümünden doğrulanamamıştır. SSRN kaydı изилдөөyı Jiraporn Suntiruamjairucksa adıyla listelemektedir.

Kurumlar: Radiation Oncology, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Bangkok, Tayland; Radiation Oncology, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Bangkok, Tayland.

SSRN DOI: 10.2139/ssrn.7094489

SSRN kayıt numarası: 7094489

Önceki konferans yayını: Изилдөөnın эрте натыйжаları ESTRO 2025’te 1869 numaralı poster tartışması катары sunulmuş жана Radiotherapy and Oncology dergisinin 206. cilt ekinde S241–S242 sayfalarında yayımlanmıştır.

Konferans özeti DOI’si: 10.1016/S0167-8140(25)00699-1

Булак türü: Faz II, ileriye багытталган, ачык этикеткалуу, рандомизацияланган көзөмөлдүү klinik изилдөөnın пландалган ara analizi; SSRN ön baskısı.

Hakemlik durumu: Yüklenen tam metin hakem değerlendirmesinden geçmemiştir. PDF’nin ар бир sayfasında “Preprint not peer reviewed” uyarısı bulunmaktadır.

Klinik изилдөө kaydı: Thai Clinical Trials Registry, TCTR20210929004; 29 Eylül 2021 tarihinde kaydedilmiştir.

Etik kurul: Chulalongkorn University Institutional Review Board, IRB No. 0956/66.

Finansman: Ratchadapiseksompotch Research Fund, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University.

Ürün temini: Synvisc гиалуронат гель стандарттуу бейтапne satın alma süreciyle temin жүргүзүлгөн. Finansman kuruluşlarının изилдөө tasarımı, yürütülmesi, analizi же raporlanmasında rol almadığı belirtilmiştir.

Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiştir.

Hasta жана halk katılımı: Бейтаптар изилдөөnın tasarımına же yürütülmesine katılmamıştır. Натыйжаların tedavi hekimleri aracılığıyla катышуучуlara iletileceği belirtilmiştir.

Veri erişimi: Kimliksizleştirilmiş катышуучу маалыматleri, tam protokol, статистикалык analiz planı жана kod; etik kurul макулдукına bağlı катары sorumlu yazardan makul talep üzerine edinilebilecektir.

Yapay zekâ kullanımı: PDF’de üretken yapay zekâ же yapay zekâ destekli yazım aracına байланыштуу açıklama bulunmamaktadır.

Hazırlama методi: Бул Türkçe makale, yüklenen 17 sayfalık PDF’nin tamamındaki özet, giriş, метод, ara натыйжаlar, tartışma, натыйжа, açık bilim açıklamaları, булакça, başlangıç özellikleri tablosu, доза-hacim tablosu, jel geometrisi korelasyonları жана görsel ekler birlikte değerlendirilerek hazırlanmıştır.

Görsel inceleme: PDF’nin 10. sayfasındaki доза-hacim жана korelasyon tabloları; 15. sayfasındaki ultrason жана MR jel görüntüleri; 16. sayfasındaki CONSORT бейтап akışı; 17. sayfasındaki akut жана geç ректум-табарсык токсикалуулукsi grafikleri ayrıca incelenmiştir.

Temel натыйжа: Изилдөө гиалуронат гель enjeksiyonunun колдонууга мүмкүн жана кыска dönemde олуттуу komplikasyon göstermeyen бир işlem olduğunu; бирок optimize edilmiş MR rehberli брахитерапия alan seçilmemiş бейтап тобунда rutin kullanımının ректум дозаunu маанилүү түрдө azaltmadığını көрсөтөт. Anatomiye dayalı бейтап seçimi жана jelin жогорку доза bölgesini tam kapsayacak түрдө yerleştirilmesi olası yararın негизги koşulları катары öne болот.

Klinik kapsam uyarısı: Изилдөө kişisel tedavi önerisi эмес. Жатын моюнчасынын рагыnde radyoterapi, химиотерапия, брахитерапия, aplikatör, interstisyel iğne жана rektal аралык түзгүч kullanımına байланыштуу kararlar multidisipliner onkoloji ekibi tarafından маалыматlmelidir.