Йүксек рискли өпкөлүк эмболия, өпкө дамарларындаки бүйүк бир пыхтынын оң калбин каршысындаки диренжи аниден йүкселтерек агыр тансийон дүшүклүгү, обстрүктиф шок же жүрөк дурмасына неден олдугу йашамы техдит еден бир клиникалык таблодур. Танынын догруланмасында билгисайарлы томографи өпкөлүк ангиография, йани CTPA темел гөрүнтүлеме йөнтемлеринден биридир. Анжак ен агыр бейтаптар, долашымлары гөрүнтүлеме үнитесине ташынмайы калдырамайажак кадар карарсыз олдугу үчүн таныйы догрулайажак инжелемейе гөтүрүлемейебилир.

Бу дурумда клинисйенлер ики ажил сорунла айны анда каршылашыр: Хастанын долашымы хызла дестекленмелидир жана шокун герчектен акут өпкөлүк емболиден кайнакланып кайнакланмадыгы белирленмелидир. Йатак башы екокардийографиде оң вентрикүл йетмезлиги гөрүлмеси өпкөлүк эмболия кушкусуну гүчлендиребилир; бирок акут оң жүрөк йетмезлиги гана пыхты неденийле олушмаз. Кроник өпкөлүк хипертансийонун көтүлешмеси, агыр өпкө хасталыгы, сол жүрөк хасталыгы же малигнитейле илишкили таблолар да жогорку рискли өпкөлүк емболийи таклит едебилир.

Изилдөөчүлөр, CTPA йапыламайажак кадар хемодинамик ачыдан карарсыз хасталарда илк адым катары вено-артерийел екстракорпореал мембран оксиженасйону, йани VA-ECMO башлатылмасыны инжелемиштир. Бу йаклашымда ECMO, топлардамар системинден каны алып оксиженлендирдиктен сонра атардамар системине гери веререк хем долашымы хем де газ дегишимини гечижи катары колдойт. Хаста ECMO алтында денгелендиктен сонра CTPA йапылмакта; өпкөлүк эмболия догруланырса жеррахи тромбектоми, тромболиз же антикоагүласйон гиби кишиселлештирилмиш тедавилере гечилмектедир.

Чалышмайа Чин’ин Инжи Нехри Делтасы бөлгесиндеки дөрт жогорку хажимли ECMO меркезинде, 2013–2024 йыллары арасында дарылоо едилен 117 шүпхели жогорку рискли өпкөлүк эмболия хастасы дâхил едилмиштир. Бунларын 79’уна илк стратежи катары ECMO уйгуланмыш, 38’ине исе башлангычта тромболитик дарылоо верилмиштир. Тромболиз грубундаки секиз бейтап тедавинин башарысыз олмасы үзерине даха сонра куртарма ECMO’суна алынмыш; бирок анализде илк тедавилери тромболиз олдугу үчүн тромболиз грубунда тутулмуштур.

Башлангыч ECMO грубунда хастане ичи өлүм ораны %41,8, башлангыч тромболиз грубунда %57,9 катары билдирилген. Арадаки 16,1 йүзде пуанлык сайысал айырма ECMO лехине гөрүнмесине рагмен статистикалык анламлылык сынырына улашмамыштыр:

ECMO: 33/79 өлүм, %41,8
Тромболиз: 22/38 өлүм, %57,9
П = 0,06

Чок дегишкенли Жоx регресйонунда башлангыч дарылоо стратежиси багымсыз өлүм белирлейижиси катары догруланмамыштыр. ECMO’йа каршы тромболиз үчүн техлике ораны 0,65 олса да %95 гүвен аралыгы 0,37–1,14 арасында калмыш жана 1 дегерини ичермиштир. Ошондуктан изилдөө, башлангыч ECMO’сунун өлүм рискини кесин бичимде азалттыгыны гөстермез.

Йашамы техдит еден кан агуу башлангыч ECMO грубунда %8,9, тромболиз грубунда %34,2 катары билдирилген. Бу айырма статистикалык катары анламлыдыр. Анжак ики грубун тромболитик илач марузийети догал катары фарклыдыр: Тромболиз грубундаки 38 хастанын тамамы тромболиз алыркен ECMO грубунда гана 12 хастайа тромболиз колдонулган. Долайысыйла кан агуу фаркы, ECMO жихазынын догрудан коруйужу еткисинден чок илк ашамада даха аз хастайа тромболитик илач верилмесийле илишкили болушу мүмкүн.

Илк ECMO уйгуланан 79 хастадан 63’үнде ECMO дестеги алтында йапылан CTPA менен жогорку рискли өпкөлүк эмболия догруланмыштыр. Он алты хастада исе өпкөлүк артер тромбүсү гөрүлмемиштир. Бу 16 хастадаки оң жүрөк йетмезлиги; идийопатик өпкөлүк хипертансийон, өпкө хасталыклары, сол жүрөк хасталыгы же малигнитейле илишкили неденлере багланмыштыр. Бу булгу, гана клиникалык гөрүнүм жана оң вентрикүл бозуклугу үзеринден ажил тромболиз верилен базы хасталарда йанлыш диагноз жана герексиз кан агуу риски булунабилежегини көрсөтөт.

Өлүм рискини багымсыз катары артыран ики дегишкен дарылоо өнжеси APACHE II скору жана кан лактат дүзейи болгон. APACHE II’де хер бир пуанлык артыш үчүн техлике ораны 1,10, лактатта хер 1 mmol/L артыш үчүн техлике ораны 1,08 катары билдирилген. Бу жыйынтыктар, хастанын мүдахале өнжесиндеки генел физйоложик чөкүшүнүн жана ткань перфүзйон бозуклугунун прогнозда дарылоо етикетинден даха гүчлү белирлейижилер олабилежегини дүшүндүрмектедир.

Чалышманын өнемли бир каткысы, ECMO’нун гана пыхты тедависи эмес, таныйа заман казандыран бир “стабилизасйон көпрүсү” катары еле алынмасыдыр. Ошентсе да изилдөө рандомизе эмес. Ханги хастанын ECMO, хангисинин тромболиз алдыгы аилелерин ECMO’йу кабул едип етмемесине гөре белирленмиштир. Хаста сайысы күчүктүр, тедавилер бирбирине карышмактадыр жана жыйынтык таблоларында базы сайысал тутарсызлыклар булунмактадыр. Ошондуктан изилдөө, “CTPA йапыламайан хер шүпхели өпкөлүк эмболия хастасына өнже ECMO уйгуланмалыдыр” шеклинде кесин бир клиникалык курал олуштурмаз.

Йүксек рискли өпкөлүк эмболия недир?

Пулмонер эмболия, чогунлукла бажак же пелвис топлардамарларында олушан бир пыхтынын долашымла өпкө дамарларына ташынмасыдыр. Пыхты өпкөлүк артерлерин өнемли бир бөлүмүнү тыкадыгында оң вентрикүл, каны акжигерлере гөндермек үчүн нормалден чок даха жогорку бир басынжа каршы чалышмак зорунда калыр.

Саг вентрикүл инже дуварлыдыр жана ани басым йүкүне сол вентрикүл кадар дайаныклы эмес. Пулмонер тамыр диренжи хызла йүкселдигинде оң вентрикүл генишлер, касылма гүжү азалыр жана калбе гери дөнен канын акжигерлерден сол калбе гечиши бозулур. Сол вентрикүл йетеринже доламадыгы үчүн системик тансийон дүшер жана органлара гиден кан азалыр.

Бу сүреч шу клиникалык сонучлара илерлейебилир:

• Калыжы систолик тансийон дүшүклүгү,
• Вазопрессөр герексиними,
• Обстрүктиф шок,
• Агыр хипоксеми,
• Лактик асидоз,
• Акут оң вентрикүл йетмезлиги,
• Калп дурмасы.

Чалышмада “шүпхели жогорку рискли өпкөлүк эмболия” танымы үч билешене дайандырылмыштыр:

1. Тыбби өйкү, белиртилер жана физик муайенейе дайалы клиникалык өпкөлүк эмболия кушкусу,
2. Трансторасик екокардийографиде оң вентрикүл ишлев бозуклугу,
3. Систолик кан басынжынын 90 mmHg’нин алтында калмасы же вазопрессөр герексиними.

Бу таным, кесин өпкөлүк эмболия танысы эмес. Хастанын ажил дарылоо геректирежек кадар агыр олдугуну жана өпкөлүк емболинин башлыжа оласылыклардан бири олдугуну ифаде едер.

Пыхты тек башына неден бүтүн клиникалык таблойу ачыкламаз?

Чалышманын тартышмасында өпкөлүк тамыр басынжынын гана пыхтынын физиксел тыкайыжы еткисийле йүкселмедиги вургуланмактадыр. Хипоксеми, гиперкапния жана асидоз да өпкөлүк дамарларын даралмасына жана оң вентрикүл йүкүнүн артмасына каткыда булунабилир.

Ошондуктан агыр өпкөлүк емболиде кан айлануу чөкүшү биркач меканизманын бирлешимидир:

ECMO’нун оласы йарары бурада ортайа чыкмактадыр. Жихаз пыхтыйы догрудан ортадан калдырмаз; бирок оксиженленме, асидоз жана кан айлануу бозуклугу гиби гери чеврилебилир ишлевсел билешенлери гечижи катары дүзелтерек оң вентрикүл жана дигер органлар үчүн заман казандырабилир.

CTPA неден хемен йапыламыйор?

Билгисайарлы томографи өпкөлүк ангиография үчүн хастанын йогун бакым йатагындан чыкарылмасы, гөрүнтүлеме үнитесине ташынмасы, томографи масасына алынмасы жана тамыр ичи контраст мадде верилмеси герекир.

Систолик тансийону 90 mmHg’нин алтында олан, чок сайыда вазопрессөр кулланан же текрарлайан жүрөк дурмасы йашайан бир хастада кыса бир ташыма ишлеми биле долашымын тамамен чөкмесине неден болушу мүмкүн. Ошондуктан таныйы кесинлештирежек инжелеме клиникалык катары герекли олдугу хâлде пратикте йапыламайабилир.

Йатак башы трансторасик екокардийографи оң вентрикүл генишлемесини, оң вентрикүл/сол вентрикүл чап ораныны жана трикүспит йетерсизлигини гөстеребилир. Анжак бу жыйынтыктар пыхтынын кендисини хер заман гөстермез жана жогорку рискли өпкөлүк емболийе өзгү эмес.

Йүксек рискли өпкөлүк емболийи таклит еден хасталыклар

Илк ECMO грубундаки 79 хастанын 16’сында CTPA же өпкөлүк тамыр гөрүнтүлемесинде тромбүс саптанмамыштыр. Чалышмада бу хасталарын алтернатиф неденлери шөйле билдирилген:

Бу 16 бейтап башлангыч ECMO грубунун болжол менен %20,3’үнү олуштурмактадыр. Башка бир ифадейле ECMO’йа алынан жана клиникалык катары жогорку рискли өпкөлүк емболийе бензейен болжол менен хер беш хастадан биринде өпкөлүк артер тромбүсү догруланмамыштыр.

Бу булгу өнемли олса да догрудан “ECMO диагноз догрулугуну артырды” сонужуна ешит эмес. Чалышмада таныйа улашма сүреси, CTPA’нын не кадар еркен йапылабилдиги, тромболиз грубундаки йанлыш диагноз ораны же стандарт йаклашымла каршылаштырылмыш танысал догрулук өлчүтлери верилмемиштир.

Гөстерилен шей, ECMO менен стабилизасйон сонрасында гөрүнтүлеменин йапылабилдиги жана клиникалык катары өпкөлүк емболийи таклит еден хасталарын белирленебилдигидир.

VA-ECMO насыл чалышыр?

VA-ECMO, вено-артерийел екстракорпореал мембран оксиженасйонунун кысалтмасыдыр. “Вено-артерийел” ифадеси канын топлардамардан алынарак атардамар системине гери верилмесини анлатыр.

Систем генел катары шу ашамалардан олушур:

1. Оксижени азалмыш венөз кан бүйүк бир топлардамар канүлүйле вүжуттан алыныр.
2. Помпа каны девре ичинде илерлетир.
3. Мембран оксиженатөр кана кычкылтек верир жана карбондиоксити узаклаштырыр.
4. Оксиженленмиш кан бүйүк бир атардамар канүлүйле системик долашыма гери гөндерилир.

Бу дүзен хем солунум хем кан айлануу дестеги саглар. VV-ECMO’дан айырмалуу катары VA-ECMO гана оксиженленмейи эмес, органлара гиден кан акымыны жана кан басынжыны да дестеклемейи амачлар.

Чалышмада периферик VA-ECMO феморал дамарлар үзеринден курулмуштур. Венөз дренаж үчүн 19–21 Fr, артерийел дөнүш үчүн 17–19 Fr канүллер колдонулган. Перкүтан уйгуламаларда, бажагын алт кысмында искеми гелишмесини өнлемек амажыйла дистал перфүзйон баглантысы рутин катары йерлештирилмиштир.

Чалышмадаки ECMO башлатма өлчүтлери

Ажил VA-ECMO үчүн ашагыдаки клиникалык дурумлардан бири аранмыштыр:

• Ен аз ики вазоактиф илажа рагмен систолик кан басынжынын 90 mmHg’нин алтында калмасы,
• Тедави сырасында гелишен жана 10 дакикалык кардийопулмонер ресүситасйона рагмен девам еден жүрөк дурмасы,
• Спонтан долашымын гери дөнмемеси, диренчли шок же текрарлайан жүрөк дурмасы.

Бу өлчүтлер хасталарын сон дереже агыр олдугуну көрсөтөт. Башлангыч верилеринде орталама артер басымы ики групта болжол менен 54–56 mmHg, лактат 8,8–10,7 mmol/L жана APACHE II скору болжол менен 30–33 катары билдирилген.

Артерийел пХ дегерлери ECMO грубунда 6,9, тромболиз грубунда 7,0 катары верилмиштир. Бунлар агыр асидемийле уйумлу сон дереже жидди физйоложик бозулма дегерлеридир.

ECMO йөнетими

Чалышмада ECMO кан акымы 2,0–4,0 L/dakika арасында тутулмуштур. Өн йүк дүзенлемеси жана вазопрессөрлерле орталама артер басынжынын 60 mmHg’нин үзеринде тутулмасы хедефленмиштир.

Девре ичинде пыхты олушмасыны өнлемек үчүн фраксийоне едилмемиш хепарин уйгуланмыш жана шу антикоагүласйон хедефлери колдонулган:

• Активе пыхтылашма заманы: 180–220 saniye,
• Активе парсийел тромбопластин заманы: 50–80 saniye.

ECMO’дан айырма үчүн үч темел кошул билдирилген:

1. Пулмонер хипертансийона неден олан меканик же ишлевсел еткенлерин ортадан калкмасы йа да азалмасы,
2. Хемодинамик карарлылык жана екокардийографиде оң жүрөк бойутлары менен трикүспит йетерсизлигинде дүзелме,
3. ECMO акымы 1–2 саат ичинде 0,5 L/дакикайа дүшүрүлдүгүнде долашымын карарлы калмасы жана вазоактиф-инотропик скорун 15’ин алтында олмасы.

ECMO пыхтыйы дарылоо едер ми?

VA-ECMO дестек тедависидир. Пулмонер артер ичиндеки пыхтыйы физиксел же фармаколожик катары ортадан калдырмаз.

Кесин же хедефе йөнелик дарылоо айрыжа планланмалыдыр:

• Тромболиз: Пыхтыйы еритмек амажыйла фибринолитик илач верилмеси,
• Жеррахи тромбектоми: Пыхтынын кардийопулмонер байпас алтында жеррахи катары чыкарылмасы,
• Антикоагүласйон: Йени пыхты олушумуну жана мевжут пыхтынын илерлемесини енгеллемек амажыйла хепарин верилмеси.

Чалышмадаки йаклашым, ECMO’йу “диагноз жана кесин тедавийе көпрү” катары кулланмактыр. CTPA сонужуна гөре уйгун реваскүларизасйон же алтернатиф хасталыга йөнелик дарылоо сечилмектедир.

Тромболитик дарылоо насыл уйгуланды?

Хаста йакынлары ECMO’йу кабул етмедигинде, изилдөө меркезлеринин уйгуламасында догрудан тромболитик тедавийе гечилмиштир. Тромболиз протоколүнде 50–100 мг рекомбинант ткань плазминожен активатөрүнүн 30 dakika ичинде тамыр йолуйла верилдиги белиртилмиштир.

Тромболиз башарысызлыгы, уйгуламадан алты саат сонра систолик тансийонун 90 mmHg’нин алтында калмасы же жүрөк дурмасынын сүрмеси шеклинде танымланмыштыр. Башлангыч тромболиз грубундаки 38 хастанын секизине башарысызлык сонрасында куртарма ECMO’су колдонулган.

Бу секиз бейтап даха сонра ECMO алмыш олмасына рагмен башлангыч дарылоо стратежиси тромболиз олдугу үчүн тромболиз грубунда анализ едилмиштир. Бу йаклашым рандомизе чалышмалардаки дарылоо нийетине бензер бир сыныфландырма сагласа да изилдөө рандомизе эмес жана дарылоо сечими аиле карарындан еткиленмиштир.

Груплар герчектен бирбирине денк мийди?

Йазарлар йаш, жинсийет, вүжут китле индекси, ешлик еден хасталыклар, венөз тромбоемболизм рисклери, хемодинамик өлчүмлер, кан газлары, екокардийографи булгулары, кардийак хасар гөстергелери жана APACHE II скорлары бакымындан маанилүү груп фаркы булунмадыгыны билдирмиштир.

Анжак “статистикалык катары маанилүү айырма булунмамасы”, групларын клиникалык ачыдан тамамен ешдегер олдугуну канытламаз. Өзелликле күчүк өрнеклемли чалышмаларда герчек фарклар статистикалык анламлылык сынырына улашмайабилир.

Групларын олушма шекли де растгеле эмес:

• Меркезлерин тержих едилен йаклашымы ECMO’дур.
• Аиле ECMO’йу реддедерсе тромболиз колдонулган.
• Бу карар економик, күлтүрел, прогностик же клиникалык катары кайда гечмемиш башка еткенлерден еткиленмиш болушу мүмкүн.

Ошондуктан башлангычта өлчүлен дегишкенлер бензер гөрүнсе биле өлчүлмейен карыштырыжылар булунабилир.

Хасталарын башлангычтаки агырлыгы

Бу дегерлер ики грубун да сырадан бир өпкөлүк эмболия попүласйонундан эмес; илери шок, хипоперфүзйон, асидоз жана солунум йетмезлиги булунан критикалык хасталардан олуштугуну көрсөтөт.

Хастане ичи өлүм сонучлары

Хам оранлар ECMO грубунда даха төмөн өлүм көрсөтөт. Мутлак айырма:

%57,9 − %41,8 = 16,1 йүзде пуаны

болгон. Анжак чалышманын өнжеден белирттиги анламлылык ешиги 0,05’тир жана П дегери 0,06’дыр. Ошондуктан жыйынтык “ECMO өлүмү маанилүү бичимде азалтты” шеклинде сунуламаз.

П = 0,06 сонужу ики оласылыкла уйумлудур:

• Герчек бир клиникалык йарар булунабилир; бирок өрнеклем буну йетерли кесинликле гөстеремемиш болушу мүмкүн.
• Гөзленен сайысал айырма, өрнеклем далгаланмасы же карыштырыжы дегишкенлер неденийле ортайа чыкмыш болушу мүмкүн.

Ретроспектиф изилдөө бу ики оласылыгы бирбиринден айырамамактадыр.

Чок дегишкенли анализ не гөстерди?

Жоx орантылы техликелер модели, хастане ичи өлүмле илишкили дегишкенлери айны модел ичинде дегерлендирмек үчүн колдонулган.

Чалышманын статистикалык йаклашымыны ачыкламак үчүн Жоx моделинин темел илишкиси шу шекилде гөстерилебилир:

\[ h(t|X)=h_0(t)\exp(\beta X) \]

Бу формүл PDF’де ачыкча верилмемиштир; колдонулган Жоx йөнтеминин мантыгыны ачыкламак амажыйла гөстерилмектедир.

• \(х(т|X)\), белирли өзелликлере сахип бир хастанын т анындаки өлүм техликесини,
• \(х_0(т)\), темел техлике ишлевини,
• \(X\), APACHE II, лактат же дарылоо грубу гиби дегишкенлери,
• \(\beta\), дегишкенин моделе аит катсайысыны темсил едер.

ECMO үчүн техлике оранынын 0,65 олмасы моделде ECMO йөнүнде даха төмөн бир өлүм техликеси тахмини булундугуну гөстерир. Анжак гүвен аралыгы 1’и ичердиги жана П дегери 0,13 олдугу үчүн багымсыз йарар догруланмамыштыр.

APACHE II үчүн 1,10 дегери, модел варсайымлары гечерли кабул едилдигинде хер бир ек пуанын анлык өлүм техликесийле болжол менен %10’лук артышла илишкили олдугу анламына гелир.

Өрнегин беш пуанлык фаркын модел ичиндеки чарпымсал каршылыгы ачыклама амажыйла шөйле хесапланабилир:

\[ 1{,}10^5 \approx 1{,}61 \]

Бу, башка дегишкенлер айны калдыгында беш пуан даха жогорку APACHE II скорунун болжол менен %61 даха жогорку техлике тахминийле илишкили олабилежегини гөстерир. Бу хесап неденсел етки же тек бир бейтап үчүн кесин өлүм оласылыгы эмес.

Лактат үчүн 1,08’лик катыш, хер 1 mmol/L артышын болжол менен %8 даха жогорку техликейле илишкили олдугуну белиртмектедир. Йүксек лактат, докулара йетерли кан жана кычкылтек улаштырыламадыгынын өнемли бир гөстергесидир.

Өлүмжүл кан агуу сонучлары

Мутлак айырма 25,3 йүзде пуаныдыр. Анжак жыйынтык ашагыдаки дарылоо йапысы ичинде дегерлендирилмелидир:

• Тромболиз грубунун тамамы тромболитик илач алмыштыр.
• ECMO грубунда гана 12 хастайа тромболиз колдонулган.
• Хер ики групта да антикоагүласйон жана инвазив ишлемлер кан агуу рискини еткилейебилир.
• Башлангыч тромболиз грубундаки секиз башарысыз бейтап сонрадан ECMO алмыш, факат тромболиз грубунда тутулмуштур.

Ошондуктан изилдөө башлангычта ECMO темелли кишиселлештирилмиш йаклашымын даха аз өлүмжүл канамайла илишкили олдугуну көрсөтөт; ECMO’нун кенди башына канамайы өнледигини канытламамактадыр.

Дигер татаалдашуулар

Нөроложик татаалдашуулар жана CRRT герексиними бакымындан маанилүү груп фаркы билдирилмемиштир. Хастане енфексийонларынын таблода верилен йүзделери бейтап сайыларыйла математиксел катары уйумлу эмес; ошондуктан йукарыдаки таблода гана бейтап сайылары корунмуштур.

ECMO алтында диагноз конан хасталарын сонучлары

Илк ECMO уйгуланан хасталардан 63’үнде жогорку рискли өпкөлүк эмболия догруланмыштыр. Бу групта:

• 37 хастанын ECMO’дан башарыйла айрылдыгы,
• 34 хастанын хастанеден оң чыктыгы

билдирилген.

Чалышманын айырмалуу бөлүмлеринде 34/63 ораны хем %53,1 хем де %54,0 катары йазылмыштыр. Математиксел каршылыгы болжол менен %54,0’дыр; бирок макаленин рапорладыгы ики айырмалуу катыш дегиштирилмеден бу тутарсызлыга диккат едилмелидир.

Пулмонер емболинин дышландыгы 16 хастада докуз сагкалым билдирилген. Акыш шемасында гана алты хастанын ECMO’дан айрылдыгы, буна каршылык докуз хастанын оң калдыгы йазылмыштыр. Бу ики сайы арасындаки илишки ачыкланмамыштыр.

Хаста акыш шемасы не анлатыйор?

Акыш шемасынын темел клиникалык месажы төмөнкүдөй:

1. CTPA’йа гөтүрүлемейен 117 хемодинамик катары карарсыз бейтап дегерлендирилмиштир.
2. Тержих едилен илк стратежи ECMO болгон.
3. Аиле ECMO’йу реддеттигинде тромболиз колдонулган.
4. ECMO алтында CTPA йапыларак өпкөлүк эмболия догруланмыш же дышланмыштыр.
5. Догруланан бейтаптар кишиселлештирилмиш реваскүларизасйона йөнлендирилмиштир.
6. Тромболиз башарысыз олан секиз бейтап куртарма ECMO’суна алынмыштыр.

Шемада рефрактер шок, хипоксик-искемик енсефалопати, өлүмжүл кан агуу жана хастане енфексийону өлүм неденлери арасында гөстерилмектедир. Анжак бу неденлерин топламы өлен бейтап сайысыны ашмактадыр. Бу дурум бир хастада бирден фазла өлүм недени же татаалдашуу сайылмыш олабилежегини дүшүндүрүр; категорилерин бирбирини дышлайып дышламадыгы ачыкланмамыштыр.

ECMO’нун “танысал көпрү” катары оласы йарары

Чалышманын ен өзгүн клиникалык дүшүнжеси, ECMO’нун гана кан айлануу дестеги катары эмес, кесин таныйа улашылмасыны саглайан бир көпрү катары кулланылмасыдыр.

Бу йаклашымын оласы йарарлары төмөнкүлөр:

• Хемодинамик ачыдан карарсыз хастанын гөрүнтүлемейе ташынабилмеси,
• Акут өпкөлүк эмболия менен бензер гөрүнен оң жүрөк йетмезлиги неденлеринин айрылмасы,
• Тромболиз контрендикасйону булунан хасталарда жеррахи планлама үчүн заман казанылмасы,
• Йанлыш таныйла тромболитик илач верилмесинин өнленебилмеси,
• Хипоксеми, гиперкапния жана асидозун дүзелтилерек оң вентрикүл йүкүнүн азалтылмасы,
• CTPA сонужуна гөре тромболиз, жеррахи тромбектоми же антикоагүласйонун сечилмеси.

Факат араштырмада “танысал веримлилик” догрудан өлчүлмемиштир. Таныйа кадар гечен сүре, гөрүнтүлемейе улашабилен бейтап ораны, йанлыш позитиф диагноз ораны же карар дегишиклиги сайысы верилмемиштир. Ошондуктан танысал йарар каврамсал жана гөзлемсел дүзейдедир.

ECMO’нун кенди рисклери неден айрыжа өнемлидир?

VA-ECMO сон дереже инвазив жана кайнак йогун бир уйгуламадыр. Бүйүк тамыр канүллери, системик антикоагүласйон жана меканик кан айлануу девреси геректирир.

Оласы рисклер арасында шунлар булунабилир:

• Бүйүк кан агуу,
• Канүл йеринде тамыр хасары,
• Бажак искемиси,
• Енфексийон,
• Хемолиз,
• Тромбоз,
• Нөроложик татаалдашуу,
• Бөбрек йетмезлиги.

Изилдөө нөроложик татаалдашуу, өлүмжүл кан агуу, хастане енфексийону жана CRRT герексинимини билдирмиштир. Анжак канүл илишкили бажак искемиси, хемолиз, девре дегишими, жихаз тромбозу жана ECMO’йа өзгү текник компликасйонлары айры айрынтыйла сунмамыштыр.

Изилдөөнүн күчтүү жактары

• Надир жана өлүмжүл бир клиникалык дурумда дөрт меркезден герчек йашам вериси сунмасы,
• CTPA йапыламайажак кадар агыр хасталара одакланмасы,
• Башлангыч ECMO менен башлангыч тромболиз стратежисини каршылаштырмасы,
• Тедави өнжеси хемодинамик, кан газы жана екокардийографик верилери сунмасы,
• ECMO алтында йапылан гөрүнтүлемеде өпкөлүк емболийи таклит еден 16 олгуйу белирлемеси,
• Башлангыч дарылоо йаклашымыны коруйарак куртарма ECMO’су алан хасталары тромболиз грубунда анализ етмеси,
• Хам сонучларын йанында чок дегишкенли Жоx анализи йапмасы,
• APACHE II жана лактат гиби физйоложик шиддет белиртечлерини дегерлендирмеси,
• Йашамы техдит еден кан агуу, нөроложик татаалдашуу жана CRRT гиби икинжил сонучлары инжелемеси.

Изилдөөнүн чектөөлөрү

• Белге рецензент дегерлендирмесинден гечмемиш бир препринттир.
• Изилдөө ретроспектифтир жана неден-жыйынтык илишкиси курамаз.
• Хаста сайысы гана 117’дир.
• Груплар рандомизе едилмемиштир.
• Тедави сечими бүйүк өлчүде аилелерин ECMO’йу кабул же реддетмесине баглыдыр.
• Аиле карарыйла илишкили економик, сосйал же прогностик еткенлер анализ едилмемиштир.
• Тромболиз жана ECMO тедавилери тамамен айрышмамактадыр.
• Тромболиз грубундаки секиз бейтап сонрадан ECMO алмыштыр.
• ECMO грубундаки 12 бейтап да тромболиз алмыштыр.
• ECMO сонрасындаки жеррахи тромбектоми, тромболиз жана йалныз антикоагүласйон дагылымы айрынтылы катары верилмемиштир.
• Тромболиз грубундаки хасталарын качында өпкөлүк емболинин кесин гөрүнтүлеме менен догруландыгы ачыкланмамыштыр.
• Бу дурум ики групта айырмалуу танысал догрулама йапылмасына, йани догрулама йанлылыгына йол ачабилир.
• ECMO’йа же тромболизе кадар гечен сүрелер билдирилмемиштир.
• CTPA’йа кадар гечен сүре жана танысал веримлилик нижел катары өлчүлмемиштир.
• 2013–2024 арасындаки узун дөнемде жихаз, екип денейими жана йогун бакым уйгуламаларынын дегишими анализ едилмемиштир.
• Ексик верилерин %30’ун алтында олдугу дегишкенлерде чоклу атама йапылмыш, факат ханги дегишкенде не кадар ексик вери олдугу белиртилмемиштир.
• Жоx моделинде заман башлангыжы, табуржулугун сансүрленмеси жана олай заманларынын айрынтылары верилмемиштир.
• Орантылы техликелер варсайымынын сагландыгы белиртилмиш, бирок танысал графиклер же тестлер сунулмамыштыр.
• Пропенситй скору ешлештирмеси же агырлыкландырмасы йапылмамыштыр.
• Йалнызжа хепарин алан бейтаптар дышландыгы үчүн жыйынтыктар бүтүн жогорку рискли өпкөлүк эмболия хасталарына генелленемез.
• Йалнызжа хастане ичи жыйынтыктар дегерлендирилмиштир.
• Узун дөнем нөроложик дурум, йашам калитеси жана ишлевсел ийилешме верилмемиштир.
• Меркезлер айны жографи бөлгеде булундугундан дыш генелленебилирлик сынырлыдыр.
• Акыш шемасы жана жыйынтык таблоларында бирден фазла сайысал тутарсызлык булунмактадыр.

PDF’деки башлыжа рапорлама тутарсызлыклары

Бу тутарсызлыклар чалышманын бүтүн булгуларыны гечерсиз кылмаз; бирок хам верилер же дүзелтилмиш нихаи сүрүм олмадан базы сонучларын там догрулугу денетленемемектедир. Өзелликле сагкалым сайылары жана Жоx таблосундаки өлүмжүл кан агуу сонужу диккатле еле алынмалыдыр.

Изилдөө эмнени айтат, эмнени айтпайт?

Өткөн жагынан мааниси

Йүксек рискли өпкөлүк емболиде геленексел ажил йаклашым, клиникалык кушку жана оң жүрөк йүкленмеси булунан хемодинамик катары карарсыз хасталарда хызлы өпкөлүк реваскүларизасйона йөнелмектир. Бунун герекчеси, танысал гежикменин өлүмжүл олабилмесидир.

Анжак диагноз догруланмадан тромболиз уйгуландыгында, өпкөлүк емболийи таклит еден хасталарда жидди кан агуу мейдана гелебилир. Жеррахи тромбектоми планланажакса пыхтынын йери жана йайгынлыгынын билинмемеси де ишлеми зорлаштырабилир.

Бүгүн жагынан мааниси

Изилдөө, ен агыр хасталарда дарылоо жана диагноз сырасыны дегиштирен бир йаклашымы тартышмактадыр:

Өнже долашымы стабилизе ет → гөрүнтүлемейле недени догрула → кесин тедавийи недене гөре сеч.

Бу йаклашым, ECMO капаситеси жана денейимли мултидисиплинер екип булунан меркезлерде танысал белирсизлик менен кан айлануу чөкүшүнү айны анда йөнетмек үчүн дегерлендирилебилир.

Ошентсе да ECMO сон дереже кайнак йогун бир ишлемдир. Сонучларын ECMO екиби булунмайан хастанелере же даха аз агыр өпкөлүк эмболия олгуларына догрудан актарылмасы мүмкүн эмес.

Гележек ачысындан ханги араштырмалара ихтийач вар?

• Даха гениш, улусал же улусларарасы бейтап кайытлары,
• Кесин өпкөлүк эмболия танысы догруланмыш хасталарда айры анализ,
• Башлангыч ECMO, башлангыч тромболиз жана жеррахи тромбектоминин каршылаштырылмасы,
• ECMO’йа жана тромболизе кадар гечен сүренин кайдедилмеси,
• ECMO алтында CTPA’йа улашма сүресинин өлчүлмеси,
• Йанлыш диагноз жана герексиз тромболиз оранларынын дегерлендирилмеси,
• Пропенситй скору же хедеф денеме бензетими гиби даха гүчлү неденсел анализлер,
• Канүл илишкили искеми, хемолиз жана девре компликасйонларынын айрынтылы рапорланмасы,
• Хастане сагкалымынын йанында нөроложик жана ишлевсел сонучларын изленмеси,
• Малийет, кайнак герексиними жана меркез денейиминин сонучлара еткиси,
• Ханги APACHE II жана лактат дүзейинде ECMO йарарынын азалабилежегинин араштырылмасы,
• Йүксек рискли өпкөлүк емболийи таклит еден оң жүрөк йетмезлиги таблолары үчүн даха гүвенилир йатак башы диагноз алгоритмалары.

Изилдөөнүн ыкмасы жана жыйынтыктары

Изилдөө дизайны

Хаста сечим акышы

PDF’де верилен 241 − 98 − 17 хесабы 126 етмектедир; нихаи кохорт исе 117 катары йазылмыштыр. Арадаки докуз хастанын башка ханги неденле дышландыгы ачыкланмамыштыр. Бу да бейтап сечим акышындаки ек бир сайысал белирсизликтир.

Илк дарылоо стратежиси

ECMO протоколүнүн текник өзети

Пулмонер тамыр тыканыклыгынын дегерлендирилмеси

CTPA гөрүнтүлериндеки тромбүс йүкү Qанадли скорлама системийле дегерлендирилмиштир. Йүксек скор даха гениш өпкөлүк артер тыканыклыгыны ифаде етмектедир.

Анжак PDF’де ECMO менен догруланан хасталарын Qанадли скорларынын дагылымы же скор менен сагкалым арасындаки илишки жыйынтык таблосунда сунулмамыштыр.

Истатистиксел йөнтемлер

• Нормал дагылым Схапиро–Wилк тестийле дегерлендирилмиштир.
• Нормал дагылан сүрекли верилер Студент т-тестийле каршылаштырылмыштыр.
• Нормал дагылмайан сүрекли верилер Wилжоxон сыра топламы тестийле каршылаштырылмыштыр.
• Категорик верилер үчүн ки-каре же Фисхер кесин тести колдонулган.
• %30’дан аз ексиклиги булунан дегишкенлерде чоклу атама колдонулган.
• Хастане ичи өлүмле илишкили багымсыз дегишкенлер Жоx орантылы техликелер моделийле инжеленмиштир.
• Ики йөнлү П &лт; 0,05 статистикалык анламлылык ешиги кабул едилмиштир.
• Анализлер SPSS 22.0 менен йапылмыштыр.

Ана сонучларын өзети

ECMO алтында танысал жыйынтыктар

Техникалык жыйынтык

Изилдөө, CTPA йапыламайажак кадар карарсыз шүпхели жогорку рискли өпкөлүк эмболия хасталарында VA-ECMO’нун өнже долашымы дестеклемек жана ардындан кесин таныйа улашмак амажыйла кулланылабилежегини көрсөтөт.

Башлангыч ECMO грубунда өлүм ораны сайысал катары даха төмөн жана өлүмжүл кан агуу белиргин бичимде даха аздыр. Ошентсе да дүзелтилмиш анализ ECMO’нун багымсыз сагкалым йарарыны догруламамыштыр.

Чалышманын ен гүвенилир клиникалык месажы, бу чок агыр бейтап грубунда дарылоо өнжеси APACHE II скору жана лактат дүзейинин өлүмле гүчлү илишкили олдугу; ECMO’нун исе диагноз жана хедефе йөнелик дарылоо үчүн заман казандырабилежек бир дестек стратежиси олдугудур.

Чалышманын рапорлама тутарсызлыклары, рандомизе олмайан тасарымы жана күчүк өрнеклеми неденийле ECMO менен тромболиз арасында кесин дарылоо үстүнлүгү сонужу чыкарыламаз.

Булак жана ыкма жөнүндө эскертүү

Бу ичерик, Лиусхенг Хоу, Жхангзхи Лиу, Зхангуо Лиу, Лихан Схен, Жхунлаи Фу, Йуxинг Лианг, Гуанqи Wу, Жхоу Жхен, Xиаозу Лиао, Хонгкаи Лианг, Бингфеи Ли жана Хаийан Йин тарафындан хазырланан “Еxтражорпореал Мембране Оxйгенатион ас Ресжуе Тхерапй фор Патиентс wитх Суспежтед Хигх-Риск Пулмонарй Емболисм: А Мултижентер Ретроспежтиве Жохорт Студй” башлыклы чалышмайа дайанмактадыр.

Йазарлар Чин’деки Зхонгсхан Житй Пеопле’с Хоспитал, Схунде Хоспитал оф Соутхерн Медижал Университй, Зхужианг Хоспитал, Соутхерн Медижал Университй’нин баглы хастанелери, Фосхан Сежонд Пеопле’с Хоспитал жана Жинан Университй Фирст Аффилиатед Хоспитал бүнйесиндеки йогун бакым биримлеринде гөрев йапмактадыр.

Башлык сайфасындаки йазар листеси менен йазар каткылары бөлүмүндеки исимлер там катары өртүшмемектедир. Ичерикте темел алынан исимлер башлык сайфасындаки ресмî йазар сыраламасыдыр.

Изилдөө, дөрт жогорку хажимли ECMO меркезинде рутин бакым сырасында топланан верилерин инжелендиги ретроспектиф чок меркезли клиникалык кохорт препринтидир. Рандомизе контроллү изилдөө, проспектиф клиникалык тажрыйба же систематик дерлеме эмес.

Белгеде ачыкча “Тхис препринт ресеаржх папер хас нот беен пеер ревиеwед” ифадеси булунмактадыр. Долайысыйла изилдөө рецензент дегерлендирмесинден өткөн эмес. PDF’де догруланабилир нихаи дерги кабулү же чалышманын кендисине аит DOI билгиси верилмемиштир.

Изилдөө Зхонгсхан Житй Пеопле’с Хоспитал Клиник Изилдөө Етик Курулу тарафындан 2025-031 нумарасыйла онайланмыштыр. Кимликсизлештирилмиш рутин клиникалык верилерин ретроспектиф анализи неденийле йазылы бейтап онамы гереклилиги калдырылмыштыр. Чалышманын Хелсинки Билдиргеси илкелерине уйгун йүрүтүлдүгү белиртилмиштир.

Изилдөө Чин Улусал Дога Билимлери Вакфы тарафындан 82470067 нумаралы дестекле финансе едилмиштир. Йазарлар мали же кишисел чыкар чатышмасы билдирмемиштир.

Хам бейтап верилери махремийет жана етик неденлерле камуйа ачык эмес. Кимликсизлештирилмиш верилерин уйгун етик жана курумсал изинлер сонрасында нителикли араштырмажылара сагланабилежеги белиртилмиштир.

Чалышмада башлангыч ECMO грубундаки өлүм ораны даха төмөн гөрүнмекле бирликте айырма статистикалык анламлылыга улашмамыш жана чок дегишкенли анализде дарылоо стратежиси багымсыз өлүм белирлейижиси олмамыштыр. Ошондуктан изилдөө ECMO’нун тромболизден үстүн олдугуну канытламамактадыр.

Өлүмжүл кан агуу башлангыч тромболиз грубунда даха сык табылган. Анжак групларын тромболитик илач марузийетлери белиргин бичимде айырмалуу олдугу үчүн жыйынтык ECMO’нун догрудан кан агуу өнлейижи еткиси катары йорумланмамалыдыр.

Чалышманын бейтап сайылары, сагкалым топламлары, базы йүзделери жана Жоx таблосундаки бир гүвен аралыгы-П дегери ешлешмеси арасында ич тутарсызлыклар булунмактадыр. Бу нокталар дүзелтилмиш макале сүрүмү же хам вери олмадан кесинлештирилемемектедир.

Бу ичерик гана йүкленен PDF’деки бейтап сечими, ECMO протоколү, таблолар, акыш шемасы, статистикалык жыйынтыктар жана йазар йорумлары темел алынарак хазырланмыштыр. PDF’де булунмайан кесин дарылоо үстүнлүгү, клиникалык коопсуздук гарантиси же бүтүн хасталара уйгуланабилирлик иддиасы екленмемиштир.

Бу изилдөө ажил тыбби карар рехбери эмес. Йүксек рискли өпкөлүк эмболия жана ECMO йөнетими, уйгун алтйапыйа сахип меркезлерде денейимли йогун бакым, кардийоложи, жүрөк-тамыр жеррахиси, радйоложи жана ECMO екиплеринин бирликте дегерлендирмесини геректирир.