Yüksek riskli pulmonar emboliya, ağciyər damarlarındaki böyük bir pıhtının sağ kalbin karşısındaki direnci aniden yükselterek ağır tansiyon düşüklüğü, obstrüktif şok və ya ürək durmasına neden olduğu həyatı təhdid edən bir klinik tablodur. Tanının doğrulanmasında kompüter tomoqrafiyası pulmonar angioqrafiya, yani CTPA temel görüntüleme yöntemlerinden biridir. Ancak en ağır xəstələr, dolaşımları görüntüleme ünitesine taşınmayı kaldıramayacak kadar kararsız olduğu üçün tanıyı doğrulayacak incelemeye götürülemeyebilir.

Bu durumda klinisyenler iki acil sorunla aynı anda karşılaşır: Hastanın qan dövranını hızla desteklenmelidir və şokun gerçekten akut pulmonar emboliden kaynaklanıp kaynaklanmadığı belirlenmelidir. Yatak başı ekokardiyografide sağ mədəcik yetmezliği görülmesi pulmonar emboliya kuşkusunu güçlendirebilir; lakin akut sağ ürək yetmezliği yalnız pıhtı nedeniyle oluşmaz. Kronik pulmonar hipertansiyonun kötüleşmesi, ağır ağciyər hastalığı, sol ürək hastalığı və ya maligniteyle ilişkili tablolar da yüksək riskli pulmonar emboliyi taklit edebilir.

Tədqiqatçılar, CTPA yapılamayacak kadar hemodinamik açıdan kararsız hastalarda ilk adım olaraq veno-arterial ekstrakorporeal membran oksijenasyonu, yani VA-ECMO başlatılmasını incelemiştir. Bu yaklaşımda ECMO, vena sisteminden kanı alıp oksijenlendirdikten sonra arteriya sistemine geri vererek hem qan dövranını hem de gaz değişimini geçici olaraq dəstəkləyir. Hasta ECMO altında dengelendikten sonra CTPA yapılmakta; pulmonar emboliya doğrulanırsa cerrahi trombektomi, tromboliz və ya antikoagülasyon gibi kişiselleştirilmiş tedavilere geçilmektedir.

Çalışmaya Çin’in İnci Nehri Deltası bölgesindeki dört yüksək hacimli ECMO merkezinde, 2013–2024 yılları arasında müalicə edilen 117 şüpheli yüksək riskli pulmonar emboliya hastası dâhil edilmiştir. Bunların 79’una ilk strateji olaraq ECMO uygulanmış, 38’ine ise başlanğıcta trombolitik müalicə verilmiştir. Tromboliz qrupundaki sekiz xəstə tedavinin başarısız olması üzerine daha sonra kurtarma ECMO’suna alınmış; lakin analizde ilk tedavileri tromboliz olduğu üçün tromboliz qrupunda tutulmuştur.

Başlangıç ECMO qrupunda hastane içi ölüm nisbəti %41,8, başlanğıc tromboliz qrupunda %57,9 olaraq bildirilmişdir. Aradaki 16,1 yüzde puanlık sayısal fərq ECMO lehine görünmesine rağmen statistik anlamlılık sınırına ulaşmamıştır:

ECMO: 33/79 ölüm, %41,8
Tromboliz: 22/38 ölüm, %57,9
P = 0,06

Çok değişkenli Cox regresyonunda başlanğıc müalicə stratejisi bağımsız ölüm belirleyicisi olaraq doğrulanmamıştır. ECMO’ya karşı tromboliz üçün tehlike nisbəti 0,65 olsa da %95 etibar intervalı 0,37–1,14 arasında kalmış və 1 dəyərini içermiştir. Buna görə tədqiqat, başlanğıc ECMO’sunun ölüm riskini qəti biçimde azalttığını göstermez.

Yaşamı tehdit eden qanaxma başlanğıc ECMO qrupunda %8,9, tromboliz qrupunda %34,2 olaraq bildirilmişdir. Bu fərq statistik olaraq anlamlıdır. Ancak iki qrupun trombolitik ilaç maruziyeti doğal olaraq farklıdır: Tromboliz qrupundaki 38 hastanın tamamı tromboliz alırken ECMO qrupunda yalnız 12 hastaya tromboliz tətbiq edilmişdir. Dolayısıyla qanaxma farkı, ECMO cihazının birbaşa koruyucu etkisinden çok ilk aşamada daha az hastaya trombolitik ilaç verilmesiyle ilişkili ola bilər.

İlk ECMO uygulanan 79 hastadan 63’ünde ECMO desteği altında yapılan CTPA ilə yüksək riskli pulmonar emboliya doğrulanmıştır. On altı hastada ise pulmonar arter trombüsü görülmemiştir. Bu 16 hastadaki sağ ürək yetmezliği; idiyopatik pulmonar hipertansiyon, ağciyər hastalıkları, sol ürək hastalığı və ya maligniteyle ilişkili nedenlere bağlanmıştır. Bu nəticə, yalnız klinik görünüm və sağ mədəcik bozukluğu üzerinden acil tromboliz verilen bazı hastalarda yanlış diaqnoz və gereksiz qanaxma riski bulunabileceğini göstərir.

Ölüm riskini bağımsız olaraq artıran iki değişken müalicə öncesi APACHE II skoru və qan laktat səviyyəi olmuşdur. APACHE II’de her bir puanlık artış üçün tehlike nisbəti 1,10, laktatta her 1 mmol/L artış üçün tehlike nisbəti 1,08 olaraq bildirilmişdir. Bu nəticələr, hastanın müdahale öncesindeki genel fizyolojik çöküşünün və toxuma perfüzyon bozukluğunun prognozda müalicə etiketinden daha güclü belirleyiciler olabileceğini düşündürmektedir.

Çalışmanın önemli bir katkısı, ECMO’nun yalnız pıhtı tedavisi deyil, tanıya zaman kazandıran bir “stabilizasyon köprüsü” olaraq ele alınmasıdır. Bununla birlikte tədqiqat randomize deyildir. Hangi hastanın ECMO, hangisinin tromboliz aldığı ailelerin ECMO’yu kabul edip etmemesine göre belirlenmiştir. Hasta sayısı kiçiktür, tedaviler birbirine karışmaktadır və nəticə tablolarında bazı sayısal tutarsızlıklar bulunmaktadır. Buna görə tədqiqat, “CTPA yapılamayan her şüpheli pulmonar emboliya hastasına önce ECMO uygulanmalıdır” şeklinde qəti bir klinik kural oluşturmaz.

Yüksek riskli pulmonar emboliya nedir?

Pulmoner emboliya, çoğunlukla bacak və ya pelvis venalarında oluşan bir pıhtının dolaşımla ağciyər damarlarına taşınmasıdır. Pıhtı pulmonar arterlerin önemli bir bölümünü tıkadığında sağ mədəcik, kanı akciğerlere göndermek üçün normalden çok daha yüksək bir basınca karşı çalışmak zorunda kalır.

Sağ ventrikül ince duvarlıdır və ani təzyiq yüküne sol mədəcik kadar dayanıklı deyildir. Pulmoner damar direnci hızla yükseldiğinde sağ mədəcik genişler, kasılma gücü azalır və kalbe geri dönen kanın akciğerlerden sol kalbe geçişi bozulur. Sol ventrikül yeterince dolamadığı üçün sistemik tansiyon düşer və organlara giden qan azalır.

Bu müddətç şu klinik sonuçlara ilerleyebilir:

• Kalıcı sistolik tansiyon düşüklüğü,
• Vazopressör gereksinimi,
• Obstrüktif şok,
• Ağır hipoksemi,
• Laktik asidoz,
• Akut sağ mədəcik yetmezliği,
• Kalp durması.

Çalışmada “şüpheli yüksək riskli pulmonar emboliya” tanımı üç bileşene dayandırılmıştır:

1. Tıbbi öykü, belirtiler və fizik muayeneye dayalı klinik pulmonar emboliya kuşkusu,
2. Transtorasik ekokardiyografide sağ mədəcik işlev bozukluğu,
3. Sistolik qan basıncının 90 mmHg’nin altında kalması və ya vazopressör gereksinimi.

Bu tanım, qəti pulmonar emboliya tanısı deyildir. Hastanın acil müalicə gerektirecek kadar ağır olduğunu və pulmonar embolinin başlıca mümkünlıklardan biri olduğunu ifade eder.

Pıhtı tek başına neden bütün klinik tabloyu açıklamaz?

Çalışmanın tartışmasında pulmonar damar basıncının yalnız pıhtının fiziksel tıkayıcı etkisiyle yükselmediği vurgulanmaktadır. Hipoksemi, hiperkapniya və asidoz da pulmonar damarların daralmasına və sağ mədəcik yükünün artmasına katkıda bulunabilir.

Buna görə ağır pulmonar embolide qan dövranı çöküşü birkaç mekanizmanın birleşimidir:

ECMO’nun mümkün faydaı burada ortaya çıkmaktadır. Cihaz pıhtıyı birbaşa ortadan kaldırmaz; lakin oksijenlenme, asidoz və qan dövranı bozukluğu gibi geri çevrilebilir işlevsel bileşenleri geçici olaraq düzelterek sağ mədəcik və diğer organlar üçün zaman kazandırabilir.

CTPA neden hemen yapılamıyor?

Bilgisayarlı tomografi pulmonar angioqrafiya üçün hastanın yoğun bakım yatağından çıkarılması, görüntüleme ünitesine taşınması, tomografi masasına alınması və damar içi kontrast madde verilmesi lazımdır.

Sistolik tansiyonu 90 mmHg’nin altında olan, çok sayıda vazopressör kullanan və ya tekrarlayan ürək durması yaşayan bir hastada kısa bir taşıma işlemi bile dolaşımın tamamen çökmesine neden ola bilər. Buna görə tanıyı qətileştirecek inceleme klinik olaraq zəruri olduğu hâlde pratikte yapılamayabilir.

Yatak başı transtorasik ekokardiyografi sağ mədəcik genişlemesini, sağ mədəcik/sol mədəcik çap nisbətinı və triküspit yetersizliğini gösterebilir. Ancak bu nəticələr pıhtının kendisini her zaman göstermez və yüksək riskli pulmonar emboliye özgü deyildir.

Yüksek riskli pulmonar emboliyi taklit eden hastalıklar

İlk ECMO qrupundaki 79 hastanın 16’sında CTPA və ya pulmonar damar görüntülemesinde trombüs saptanmamıştır. Çalışmada bu hastaların alternatif nedenleri şöyle bildirilmişdir:

Bu 16 xəstə başlanğıc ECMO qrupunun təxminən %20,3’ünü oluşturmaktadır. Başka bir ifadeyle ECMO’ya alınan və klinik olaraq yüksək riskli pulmonar emboliye benzeyen təxminən her beş hastadan birinde pulmonar arter trombüsü doğrulanmamıştır.

Bu nəticə önemli olsa da birbaşa “ECMO diaqnoz doğruluğunu artırdı” sonucuna eşit deyildir. Çalışmada tanıya ulaşma müddətsi, CTPA’nın ne kadar erkən yapılabildiği, tromboliz qrupundaki yanlış diaqnoz nisbəti və ya standart yaklaşımla karşılaştırılmış tanısal doğruluk ölçütleri verilmemiştir.

Gösterilen şey, ECMO ilə stabilizasyon sonra görüntülemenin yapılabildiği və klinik olaraq pulmonar emboliyi taklit eden hastaların belirlenebildiğidir.

VA-ECMO nasıl çalışır?

VA-ECMO, veno-arterial ekstrakorporeal membran oksijenasyonunun kısaltmasıdır. “Veno-arterial” ifadesi kanın venadan alınarak arteriya sistemine geri verilmesini anlatır.

Sistem genel olaraq şu aşamalardan oluşur:

1. Oksijeni azalmış venoz qan böyük bir vena kanülüyle vücuttan alınır.
2. Pompa kanı devre içinde ilerletir.
3. Membran oksijenatör kana oksigen verir və karbondioksiti uzaklaştırır.
4. Oksijenlenmiş qan böyük bir arteriya kanülüyle sistemik dolaşıma geri gönderilir.

Bu düzen hem solunum hem qan dövranı desteği sağlar. VV-ECMO’dan fərqli olaraq VA-ECMO yalnız oksijenlenmeyi deyil, organlara giden qan akımını və qan basıncını da desteklemeyi amaçlar.

Çalışmada periferik VA-ECMO femoral damarlar üzerinden kurulmuştur. Venöz drenaj üçün 19–21 Fr, arterial dönüş üçün 17–19 Fr kanüller istifadə edilmişdir. Perkütan uygulamalarda, bacağın alt kısmında iskemi gelişmesini önlemek amacıyla distal perfüzyon bağlantısı rutin olaraq yerleştirilmiştir.

Çalışmadaki ECMO başlatma ölçütleri

Acil VA-ECMO üçün aşağıdaki klinik durumlardan biri aranmıştır:

• En az iki vazoaktif ilaca rağmen sistolik qan basıncının 90 mmHg’nin altında kalması,
• Tedavi zamanı gelişen və 10 dakikalık kardiyopulmoner resüsitasyona rağmen devam eden ürək durması,
• Spontan dolaşımın geri dönmemesi, dirençli şok və ya tekrarlayan ürək durması.

Bu ölçütler hastaların son derece ağır olduğunu göstərir. Başlangıç verilerinde ortalama arter təzyiqi iki qrupta təxminən 54–56 mmHg, laktat 8,8–10,7 mmol/L və APACHE II skoru təxminən 30–33 olaraq bildirilmişdir.

Arteriyel pH dəyərleri ECMO qrupunda 6,9, tromboliz qrupunda 7,0 olaraq verilmiştir. Bunlar ağır asidemiyle uyumlu son derece ciddi fizyolojik bozulma dəyərleridir.

ECMO yönetimi

Çalışmada ECMO qan akımı 2,0–4,0 L/dakika arasında tutulmuştur. Ön yük düzenlemesi və vazopressörlerle ortalama arter basıncının 60 mmHg’nin üzerinde tutulması hedeflenmiştir.

Devre içinde pıhtı oluşmasını önlemek üçün fraksiyone edilmemiş heparin uygulanmış və şu antikoagülasyon hedefleri istifadə edilmişdir:

• Aktive pıhtılaşma zamanı: 180–220 saniye,
• Aktive parsiyel tromboplastin zamanı: 50–80 saniye.

ECMO’dan ayırma üçün üç temel koşul bildirilmişdir:

1. Pulmoner hipertansiyona neden olan mekanik və ya işlevsel etkenlerin ortadan kalkması ya da azalması,
2. Hemodinamik kararlılık və ekokardiyografide sağ ürək boyutları ilə triküspit yetersizliğinde düzelme,
3. ECMO akımı 1–2 saat içinde 0,5 L/dakikaya düşürüldüğünde dolaşımın kararlı kalması və vazoaktif-inotropik skorun 15’in altında olması.

ECMO pıhtıyı müalicə eder mi?

VA-ECMO destek tedavisidir. Pulmoner arter içindeki pıhtıyı fiziksel və ya farmakolojik olaraq ortadan kaldırmaz.

Kesin və ya hedefe yönelik müalicə ayrıca planlanmalıdır:

• Tromboliz: Pıhtıyı eritmek amacıyla fibrinolitik ilaç verilmesi,
• Cerrahi trombektomi: Pıhtının kardiyopulmoner baypas altında cerrahi olaraq çıkarılması,
• Antikoagülasyon: Yeni pıhtı oluşumunu və mevcut pıhtının ilerlemesini engellemek amacıyla heparin verilmesi.

Çalışmadaki yaklaşım, ECMO’yu “diaqnoz və qəti tedaviye köprü” olaraq kullanmaktır. CTPA sonucuna göre uyğun revaskülarizasyon və ya alternatif hastalığa yönelik müalicə seçilmektedir.

Trombolitik müalicə nasıl uygulandı?

Hasta yakınları ECMO’yu kabul etmediğinde, tədqiqat merkezlerinin uygulamasında birbaşa trombolitik tedaviye geçilmiştir. Tromboliz protokolünde 50–100 mg rekombinant toxuma plazminojen aktivatörünün 30 dakika içinde damar yoluyla verildiği belirtilmiştir.

Tromboliz başarısızlığı, uygulamadan altı saat sonra sistolik tansiyonun 90 mmHg’nin altında kalması və ya ürək durmasının sürmesi şeklinde tanımlanmıştır. Başlangıç tromboliz qrupundaki 38 hastanın sekizine başarısızlık sonra kurtarma ECMO’su tətbiq edilmişdir.

Bu sekiz xəstə daha sonra ECMO almış olmasına rağmen başlanğıc müalicə stratejisi tromboliz olduğu üçün tromboliz qrupunda analiz edilmiştir. Bu yaklaşım randomize çalışmalardaki müalicə niyetine benzer bir sınıflandırma sağlasa da tədqiqat randomize deyildir və müalicə seçimi aile kararından etkilenmiştir.

Gruplar gerçekten birbirine denk miydi?

Yazarlar yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, eşlik eden hastalıklar, venoz tromboembolizm riskleri, hemodinamik ölçümler, qan gazları, ekokardiyografi bulguları, kardiyak hasar göstergeleri və APACHE II skorları bakımından əhəmiyyətli qrup farkı bulunmadığını bildirmiştir.

Ancak “statistik olaraq əhəmiyyətli fərq bulunmaması”, qrupların klinik açıdan tamamen eşdəyər olduğunu sübut etmir. Özellikle kiçik örneklemli çalışmalarda gerçek farklar statistik anlamlılık sınırına ulaşmayabilir.

Grupların oluşma şekli de rastgele deyildir:

• Merkezlerin tercih edilen yaklaşımı ECMO’dur.
• Aile ECMO’yu reddederse tromboliz tətbiq edilmişdir.
• Bu karar ekonomik, kültürel, prognostik və ya klinik olaraq kayda geçmemiş başka etkenlerden etkilenmiş ola bilər.

Buna görə başlanğıcta ölçülen değişkenler benzer görünse bile ölçülmeyen karıştırıcılar bulunabilir.

Hastaların başlanğıctaki ağırlığı

Bu dəyərler iki qrupun da sıradan bir pulmonar emboliya popülasyonundan deyil; ileri şok, hipoperfüzyon, asidoz və solunum yetmezliği bulunan kritik hastalardan oluştuğunu göstərir.

Hastane içi ölüm sonuçları

Ham oranlar ECMO qrupunda daha aşağı ölüm göstərir. Mutlak fərq:

%57,9 − %41,8 = 16,1 yüzde puanı

olmuşdur. Ancak çalışmanın önceden belirttiği anlamlılık eşiği 0,05’tir və P dəyəri 0,06’dır. Buna görə nəticə “ECMO ölümü əhəmiyyətli biçimde azalttı” şeklinde sunulamaz.

P = 0,06 sonucu iki mümkünlıkla uyumludur:

• Gerçek bir klinik fayda bulunabilir; lakin örneklem bunu yeterli qətilikle gösterememiş ola bilər.
• Gözlenen sayısal fərq, örneklem dalgalanması və ya karıştırıcı değişkenler nedeniyle ortaya çıkmış ola bilər.

Retrospektif tədqiqat bu iki mümkünlığı birbirinden ayıramamaktadır.

Çok değişkenli analiz ne gösterdi?

Cox orantılı tehlikeler modeli, hastane içi ölümle ilişkili değişkenleri aynı model içinde dəyərlendirmek üçün istifadə edilmişdir.

Çalışmanın statistik yaklaşımını açıklamak üçün Cox modelinin temel ilişkisi şu şekilde gösterilebilir:

\[ h(t|X)=h_0(t)\exp(\beta X) \]

Bu formül PDF’de açıkça verilmemiştir; istifadə olunan Cox yönteminin mantığını açıklamak amacıyla gösterilmektedir.

• \(h(t|X)\), belirli özelliklere sahip bir hastanın t anındaki ölüm tehliqətii,
• \(h_0(t)\), temel tehlike işlevini,
• \(X\), APACHE II, laktat və ya müalicə qrupu gibi değişkenleri,
• \(\beta\), değişkenin modele ait katsayısını temsil eder.

ECMO üçün tehlike nisbətinın 0,65 olması modelde ECMO yönünde daha aşağı bir ölüm tehlikesi tahmini bulunduğunu gösterir. Ancak etibar intervalı 1’i içerdiği və P dəyəri 0,13 olduğu üçün bağımsız fayda doğrulanmamıştır.

APACHE II üçün 1,10 dəyəri, model varsayımları geçerli kabul edildiğinde her bir ek puanın anlık ölüm tehlikesiyle təxminən %10’luk artışla ilişkili olduğu anlamına gelir.

Örneğin beş puanlık farkın model içindeki çarpımsal karşılığı izah amacıyla şöyle hesaplanabilir:

\[ 1{,}10^5 \approx 1{,}61 \]

Bu, başka değişkenler aynı kaldığında beş puan daha yüksək APACHE II skorunun təxminən %61 daha yüksək tehlike tahminiyle ilişkili olabileceğini gösterir. Bu hesap nedensel etki və ya tek bir xəstə üçün qəti ölüm mümkünlığı deyildir.

Laktat üçün 1,08’lik nisbət, her 1 mmol/L artışın təxminən %8 daha yüksək tehlikeyle ilişkili olduğunu belirtmektedir. Yüksek laktat, dokulara yeterli qan və oksigen ulaştırılamadığının önemli bir göstergesidir.

Ölümcül qanaxma sonuçları

Mutlak fərq 25,3 yüzde puanıdır. Ancak nəticə aşağıdaki müalicə yapısı içinde dəyərlendirilmelidir:

• Tromboliz qrupunun tamamı trombolitik ilaç almıştır.
• ECMO qrupunda yalnız 12 hastaya tromboliz tətbiq edilmişdir.
• Her iki qrupta da antikoagülasyon və invaziv işlemler qanaxma riskini etkileyebilir.
• Başlangıç tromboliz qrupundaki sekiz başarısız xəstə sonradan ECMO almış, fakat tromboliz qrupunda tutulmuştur.

Buna görə tədqiqat başlanğıcta ECMO temelli kişiselleştirilmiş yaklaşımın daha az ölümcül kanamayla ilişkili olduğunu göstərir; ECMO’nun kendi başına kanamayı önlediğini kanıtlamamaktadır.

Diğer ağırlaşmalar

Nörolojik ağırlaşmalar və CRRT gereksinimi bakımından əhəmiyyətli qrup farkı bildirilmemiştir. Hastane enfeksiyonlarının tabloda verilen yüzdeleri xəstə sayılarıyla matematiksel olaraq uyumlu deyildir; buna görə yukarıdaki tabloda yalnız xəstə sayıları korunmuştur.

ECMO altında diaqnoz konan hastaların sonuçları

İlk ECMO uygulanan hastalardan 63’ünde yüksək riskli pulmonar emboliya doğrulanmıştır. Bu qrupta:

• 37 hastanın ECMO’dan başarıyla ayrıldığı,
• 34 hastanın hastaneden sağ çıktığı

bildirilmişdir.

Çalışmanın fərqli bölümlerinde 34/63 nisbəti hem %53,1 hem de %54,0 olaraq yazılmıştır. Matematiksel karşılığı təxminən %54,0’dır; lakin makalenin raporladığı iki fərqli nisbət değiştirilmeden bu tutarsızlığa dikkat edilmelidir.

Pulmoner embolinin dışlandığı 16 hastada dokuz sağkalım bildirilmişdir. Akış şemasında yalnız altı hastanın ECMO’dan ayrıldığı, buna karşılık dokuz hastanın sağ kaldığı yazılmıştır. Bu iki sayı arasındaki ilişki açıklanmamıştır.

Hasta akış şeması ne anlatıyor?

Akış şemasının temel klinik mesajı belədir:

1. CTPA’ya götürülemeyen 117 hemodinamik olaraq kararsız xəstə dəyərlendirilmiştir.
2. Tercih edilen ilk strateji ECMO olmuşdur.
3. Aile ECMO’yu reddettiğinde tromboliz tətbiq edilmişdir.
4. ECMO altında CTPA yapılarak pulmonar emboliya doğrulanmış və ya dışlanmıştır.
5. Doğrulanan xəstələr kişiselleştirilmiş revaskülarizasyona yönlendirilmiştir.
6. Tromboliz başarısız olan sekiz xəstə kurtarma ECMO’suna alınmıştır.

Şemada refrakter şok, hipoksik-iskemik ensefalopati, ölümcül qanaxma və hastane enfeksiyonu ölüm nedenleri arasında gösterilmektedir. Ancak bu nedenlerin toplamı ölen xəstə sayısını aşmaktadır. Bu durum bir hastada birden fazla ölüm nedeni və ya ağırlaşma sayılmış olabileceğini düşündürür; kategorilerin birbirini dışlayıp dışlamadığı açıklanmamıştır.

ECMO’nun “tanısal köprü” olaraq mümkün faydaı

Çalışmanın en özgün klinik düşüncesi, ECMO’nun yalnız qan dövranı desteği olaraq deyil, qəti tanıya ulaşılmasını sağlayan bir köprü olaraq kullanılmasıdır.

Bu yaklaşımın mümkün faydaları bunlardır:

• Hemodinamik açıdan kararsız hastanın görüntülemeye taşınabilmesi,
• Akut pulmonar emboliya ilə benzer görünen sağ ürək yetmezliği nedenlerinin ayrılması,
• Tromboliz kontrendikasyonu bulunan hastalarda cerrahi planlama üçün zaman kazanılması,
• Yanlış tanıyla trombolitik ilaç verilmesinin önlenebilmesi,
• Hipoksemi, hiperkapniya və asidozun düzeltilerek sağ mədəcik yükünün azaltılması,
• CTPA sonucuna göre tromboliz, cerrahi trombektomi və ya antikoagülasyonun seçilmesi.

Fakat araştırmada “tanısal verimlilik” birbaşa ölçülmemiştir. Tanıya kadar geçen müddət, görüntülemeye ulaşabilen xəstə nisbəti, yanlış pozitif diaqnoz nisbəti və ya karar değişikliği sayısı verilmemiştir. Buna görə tanısal fayda kavramsal və gözlemsel səviyyədedir.

ECMO’nun kendi riskleri neden ayrıca önemlidir?

VA-ECMO son derece invaziv və kaynak yoğun bir uygulamadır. Büyük damar kanülleri, sistemik antikoagülasyon və mekanik qan dövranı devresi gerektirir.

Olası riskler arasında şunlar bulunabilir:

• Büyük qanaxma,
• Kanül yerinde damar hasarı,
• Bacak iskemisi,
• Enfeksiyon,
• Hemoliz,
• Tromboz,
• Nörolojik ağırlaşma,
• Böbrek yetmezliği.

Tədqiqat nörolojik ağırlaşma, ölümcül qanaxma, hastane enfeksiyonu və CRRT gereksinimini bildirmiştir. Ancak kanül ilişkili bacak iskemisi, hemoliz, devre değişimi, cihaz trombozu və ECMO’ya özgü teknik komplikasyonları ayrı ayrıntıyla sunmamıştır.

Tədqiqatın güclü tərəfləri

• Nadir və ölümcül bir klinik durumda dört merkezden gerçek yaşam verisi sunması,
• CTPA yapılamayacak kadar ağır hastalara odaklanması,
• Başlangıç ECMO ilə başlanğıc tromboliz stratejisini karşılaştırması,
• Tedavi öncesi hemodinamik, qan gazı və ekokardiyografik verileri sunması,
• ECMO altında yapılan görüntülemede pulmonar emboliyi taklit eden 16 olguyu belirlemesi,
• Başlangıç müalicə yaklaşımını koruyarak kurtarma ECMO’su alan hastaları tromboliz qrupunda analiz etmesi,
• Ham sonuçların yanında çok değişkenli Cox analizi yapması,
• APACHE II və laktat gibi fizyolojik şiddet belirteçlerini dəyərlendirmesi,
• Yaşamı tehdit eden qanaxma, nörolojik ağırlaşma və CRRT gibi ikincil sonuçları incelemesi.

Tədqiqatın məhdudiyyətləri

• Belge rəyçi qiymətləndirməsindən geçmemiş bir preprinttir.
• Tədqiqat retrospektiftir və neden-nəticə ilişkisi kuramaz.
• Hasta sayısı yalnız 117’dir.
• Gruplar randomize edilmemiştir.
• Tedavi seçimi böyük ölçüde ailelerin ECMO’yu kabul və ya reddetmesine bağlıdır.
• Aile kararıyla ilişkili ekonomik, sosyal və ya prognostik etkenler analiz edilmemiştir.
• Tromboliz və ECMO tedavileri tamamen ayrışmamaktadır.
• Tromboliz qrupundaki sekiz xəstə sonradan ECMO almıştır.
• ECMO qrupundaki 12 xəstə da tromboliz almıştır.
• ECMO sonraki cerrahi trombektomi, tromboliz və yalnız antikoagülasyon dağılımı ayrıntılı olaraq verilmemiştir.
• Tromboliz qrupundaki hastaların kaçında pulmonar embolinin qəti görüntüleme ilə doğrulandığı açıklanmamıştır.
• Bu durum iki qrupta fərqli tanısal doğrulama yapılmasına, yani doğrulama yanlılığına yol açabilir.
• ECMO’ya və ya trombolize kadar geçen müddətler bildirilmemiştir.
• CTPA’ya kadar geçen müddət və tanısal verimlilik nicel olaraq ölçülmemiştir.
• 2013–2024 arasındaki uzunmüddətlide cihaz, ekip deneyimi və yoğun bakım uygulamalarının değişimi analiz edilmemiştir.
• Eksik verilerin %30’un altında olduğu değişkenlerde çoklu atama yapılmış, fakat hangi değişkende ne kadar eksik veri olduğu belirtilmemiştir.
• Cox modelinde zaman başlangıcı, taburculuğun sansürlenmesi və olay zamanlarının ayrıntıları verilmemiştir.
• Orantılı tehlikeler varsayımının sağlandığı belirtilmiş, lakin tanısal grafikler və ya testler sunulmamıştır.
• Propensity skoru eşleştirmesi və ya ağırlıklandırması yapılmamıştır.
• Yalnızca heparin alan xəstələr dışlandığı üçün nəticələr bütün yüksək riskli pulmonar emboliya hastalarına genellenemez.
• Yalnızca hastane içi nəticələr dəyərlendirilmiştir.
• Uzun dönem nörolojik durum, yaşam kalitesi və işlevsel iyileşme verilmemiştir.
• Merkezler aynı coğrafi bölgede bulunduğundan dış genellenebilirlik sınırlıdır.
• Akış şeması və nəticə tablolarında birden fazla sayısal tutarsızlık bulunmaktadır.

PDF’deki başlıca raporlama tutarsızlıkları

Bu tutarsızlıklar çalışmanın bütün bulgularını geçersiz kılmaz; lakin ham veriler və ya düzeltilmiş nihai sürüm olmadan bazı sonuçların tam doğruluğu denetlenememektedir. Özellikle sağkalım sayıları və Cox tablosundaki ölümcül qanaxma sonucu dikkatle ele alınmalıdır.

Tədqiqat nə deyir, nə demir?

Keçmiş baxımından əhəmiyyəti

Yüksek riskli pulmonar embolide geleneksel acil yaklaşım, klinik kuşku və sağ ürək yüklenmesi bulunan hemodinamik olaraq kararsız hastalarda hızlı pulmonar revaskülarizasyona yönelmektir. Bunun gerekçesi, tanısal gecikmenin ölümcül olabilmesidir.

Ancak diaqnoz doğrulanmadan tromboliz uygulandığında, pulmonar emboliyi taklit eden hastalarda ciddi qanaxma meydana gelebilir. Cerrahi trombektomi planlanacaksa pıhtının yeri və yaygınlığının bilinmemesi de işlemi zorlaştırabilir.

Bu gün baxımından əhəmiyyəti

Tədqiqat, en ağır hastalarda müalicə və diaqnoz sırasını değiştiren bir yaklaşımı tartışmaktadır:

Önce qan dövranını stabilize et → görüntülemeyle nedeni doğrula → qəti tedaviyi nedene göre seç.

Bu yaklaşım, ECMO kapasitesi və deneyimli multidisipliner ekip bulunan merkezlerde tanısal belirsizlik ilə qan dövranı çöküşünü aynı anda yönetmek üçün dəyərlendirilebilir.

Bununla birlikte ECMO son derece kaynak yoğun bir işlemdir. Sonuçların ECMO ekibi bulunmayan hastanelere və ya daha az ağır pulmonar emboliya olgularına birbaşa aktarılması mümkün deyildir.

Gelecek açısından hangi araştırmalara ihtiyaç var?

• Daha geniş, ulusal və ya uluslararası xəstə kayıtları,
• Kesin pulmonar emboliya tanısı doğrulanmış hastalarda ayrı analiz,
• Başlangıç ECMO, başlanğıc tromboliz və cerrahi trombektominin karşılaştırılması,
• ECMO’ya və trombolize kadar geçen müddətnin kaydedilmesi,
• ECMO altında CTPA’ya ulaşma müddətsinin ölçülmesi,
• Yanlış diaqnoz və gereksiz tromboliz oranlarının dəyərlendirilmesi,
• Propensity skoru və ya hedef deneme benzetimi gibi daha güclü nedensel analizler,
• Kanül ilişkili iskemi, hemoliz və devre komplikasyonlarının ayrıntılı raporlanması,
• Hastane sağkalımının yanında nörolojik və işlevsel sonuçların izlenmesi,
• Maliyet, kaynak gereksinimi və merkez deneyiminin sonuçlara etkisi,
• Hangi APACHE II və laktat səviyyəinde ECMO faydaının azalabileceğinin araştırılması,
• Yüksek riskli pulmonar emboliyi taklit eden sağ ürək yetmezliği tabloları üçün daha güvenilir yatak başı diaqnoz algoritmaları.

Tədqiqatın Metodu və Nəticələri

Tədqiqat dizaynı

Hasta seçim akışı

PDF’de verilen 241 − 98 − 17 hesabı 126 etmektedir; nihai kohort ise 117 olaraq yazılmıştır. Aradaki dokuz hastanın başka hangi nedenle dışlandığı açıklanmamıştır. Bu da xəstə seçim akışındaki ek bir sayısal belirsizliktir.

İlk müalicə stratejisi

ECMO protokolünün teknik özeti

Pulmoner damar tıkanıklığının dəyərlendirilmesi

CTPA görüntülerindeki trombüs yükü Qanadli skorlama sistemiyle dəyərlendirilmiştir. Yüksek skor daha geniş pulmonar arter tıkanıklığını ifade etmektedir.

Ancak PDF’de ECMO ilə doğrulanan hastaların Qanadli skorlarının dağılımı və ya skor ilə sağkalım arasındaki ilişki nəticə tablosunda sunulmamıştır.

İstatistiksel yöntemler

• Normal dağılım Shapiro–Wilk testiyle dəyərlendirilmiştir.
• Normal dağılan müddətkli veriler Student t-testiyle karşılaştırılmıştır.
• Normal dağılmayan müddətkli veriler Wilcoxon sıra toplamı testiyle karşılaştırılmıştır.
• Kategorik veriler üçün ki-kare və ya Fisher qəti testi istifadə edilmişdir.
• %30’dan az eksikliği bulunan değişkenlerde çoklu atama tətbiq edilmişdir.
• Hastane içi ölümle ilişkili bağımsız değişkenler Cox orantılı tehlikeler modeliyle incelenmiştir.
• İki yönlü P < 0,05 statistik anlamlılık eşiği kabul edilmiştir.
• Analizler SPSS 22.0 ilə yapılmıştır.

Ana sonuçların özeti

ECMO altında tanısal nəticələr

Texniki nəticə

Tədqiqat, CTPA yapılamayacak kadar kararsız şüpheli yüksək riskli pulmonar emboliya hastalarında VA-ECMO’nun önce qan dövranını desteklemek və ardından qəti tanıya ulaşmak amacıyla kullanılabileceğini göstərir.

Başlangıç ECMO qrupunda ölüm nisbəti sayısal olaraq daha aşağı və ölümcül qanaxma belirgin biçimde daha azdır. Bununla birlikte düzeltilmiş analiz ECMO’nun bağımsız sağkalım faydaını doğrulamamıştır.

Çalışmanın en güvenilir klinik mesajı, bu çok ağır xəstə qrupunda müalicə öncesi APACHE II skoru və laktat səviyyəinin ölümle güclü ilişkili olduğu; ECMO’nun ise diaqnoz və hedefe yönelik müalicə üçün zaman kazandırabilecek bir destek stratejisi olduğudur.

Çalışmanın raporlama tutarsızlıkları, randomize olmayan tasarımı və kiçik örneklemi nedeniyle ECMO ilə tromboliz arasında qəti müalicə üstünlüğü sonucu çıkarılamaz.

Mənbə və Metod Qeydi

Bu içerik, Liusheng Hou, Changzhi Liu, Zhanguo Liu, Lihan Shen, Chunlai Fu, Yuxing Liang, Guanqi Wu, Chou Chen, Xiaozu Liao, Hongkai Liang, Bingfei Li və Haiyan Yin tarafından hazırlanan “Extracorporeal Membrane Oxygenation as Rescue Therapy for Patients with Suspected High-Risk Pulmonary Embolism: A Multicenter Retrospective Cohort Study” başlıklı çalışmaya dayanmaktadır.

Yazarlar Çin’deki Zhongshan City People’s Hospital, Shunde Hospital of Southern Medical University, Zhujiang Hospital, Southern Medical University’nin bağlı hastaneleri, Foshan Second People’s Hospital və Jinan University First Affiliated Hospital bünyesindeki yoğun bakım birimlerinde görev yapmaktadır.

Başlık sayfasındaki yazar listesi ilə yazar katkıları bölümündeki isimler tam olaraq örtüşmemektedir. İçerikte temel alınan isimler başlık sayfasındaki resmî yazar sıralamasıdır.

Tədqiqat, dört yüksək hacimli ECMO merkezinde rutin bakım zamanı toplanan verilerin incelendiği retrospektif çok merkezli klinik kohort preprintidir. Randomize kontrollü tədqiqat, prospektif klinik təcrübə və ya sistematik derleme deyildir.

Belgede açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” ifadesi bulunmaktadır. Dolayısıyla tədqiqat rəyçi qiymətləndirməsindən keçməmişdir. PDF’de doğrulanabilir nihai dergi kabulü və ya çalışmanın kendisine ait DOI bilgisi verilmemiştir.

Tədqiqat Zhongshan City People’s Hospital Klinik Tədqiqat Etik Kurulu tarafından 2025-031 numarasıyla onaylanmıştır. Kimliksizleştirilmiş rutin klinik verilerin retrospektif analizi nedeniyle yazılı xəstə onamı zəruriliği kaldırılmıştır. Çalışmanın Helsinki Bildirgesi ilkelerine uyğun yürütüldüğü belirtilmiştir.

Tədqiqat Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı tarafından 82470067 numaralı destekle finanse edilmiştir. Yazarlar mali və ya kişisel çıkar çatışması bildirmemiştir.

Ham xəstə verileri mahremiyet və etik nedenlerle kamuya açık deyildir. Kimliksizleştirilmiş verilerin uyğun etik və kurumsal izinler sonra nitelikli araştırmacılara sağlanabileceği belirtilmiştir.

Çalışmada başlanğıc ECMO qrupundaki ölüm nisbəti daha aşağı görünmekle birlikte fərq statistik anlamlılığa ulaşmamış və çok değişkenli analizde müalicə stratejisi bağımsız ölüm belirleyicisi olmamıştır. Buna görə tədqiqat ECMO’nun trombolizden üstün olduğunu kanıtlamamaktadır.

Ölümcül qanaxma başlanğıc tromboliz qrupunda daha sık tapılmışdır. Ancak qrupların trombolitik ilaç maruziyetleri belirgin biçimde fərqli olduğu üçün nəticə ECMO’nun birbaşa qanaxma önleyici etkisi olaraq yorumlanmamalıdır.

Çalışmanın xəstə sayıları, sağkalım toplamları, bazı yüzdeleri və Cox tablosundaki bir etibar intervalı-P dəyəri eşleşmesi arasında iç tutarsızlıklar bulunmaktadır. Bu noktalar düzeltilmiş makale sürümü və ya ham veri olmadan qətileştirilememektedir.

Bu içerik yalnız yüklenen PDF’deki xəstə seçimi, ECMO protokolü, tablolar, akış şeması, statistik nəticələr və yazar yorumları temel alınarak hazırlanmıştır. PDF’de bulunmayan qəti müalicə üstünlüğü, klinik təhlükəsizlik garantisi və ya bütün hastalara uygulanabilirlik iddiası eklenmemiştir.

Bu tədqiqat acil tıbbi karar rehberi deyildir. Yüksek riskli pulmonar emboliya və ECMO yönetimi, uyğun altyapıya sahip merkezlerde deneyimli yoğun bakım, kardiyoloji, ürək-damar cerrahisi, radyoloji və ECMO ekiplerinin birlikte dəyərlendirmesini gerektirir.