Эмболияи шуши дорои хатари баланд ҳолати клиникии ба ҳаёт таҳдидкунандаест, ки дар он лахтаи калони хун дар рагҳои шуш муқовимати рӯ ба рӯи қисми рости дилро ногаҳон зиёд карда, боиси пастшавии шадиди фишори хун, шоки обструктивӣ ё бозистии дил мегардад. Барои тасдиқи ташхис ангиографияи компютерии шуш, яъне CTPA, яке аз усулҳои асосии тасвирбардорӣ мебошад. Аммо беморони вазнинтарин метавонанд ба санҷише, ки ташхисро тасдиқ мекунад, бурда нашаванд, зеро гардиши хуни онҳо он қадар ноустувор аст, ки интиқол ба шуъбаи тасвирбардориро таҳаммул намекунад.

Дар чунин ҳолат табибон ҳамзамон бо ду мушкили фаврӣ рӯ ба рӯ мешаванд: гардиши хуни бемор бояд зуд дастгирӣ карда шавад ва муайян гардад, ки оё шок воқеан аз эмболияи шуши шадид ба вуҷуд омадааст ё не. Дар эхокардиографияи назди бистар мушоҳида шудани норасоии меъдачаи рост метавонад гумони эмболияи шушро қавитар кунад; аммо норасоии шадиди дили рост танҳо аз лахта ба вуҷуд намеояд. Бадшавии гипертонияи музмини шуш, бемории вазнини шуш, бемории қисми чапи дил ё ҳолатҳои вобаста ба бадсифатӣ низ метавонанд эмболияи шуши дорои хатари баландро тақлид кунанд.

Муҳаққиқон дар бемороне, ки аз ҷиҳати гемодинамикӣ он қадар ноустувор буданд, ки CTPA иҷро карда намешуд, оғоз намудани оксигенатсияи мембранавии экстракорпоралии вено-артериалӣ, яъне VA-ECMO-ро ҳамчун қадами аввал омӯхтанд. Дар ин равиш ECMO хунро аз системаи венагӣ гирифта, пас аз оксигенатсия ба системаи артериалӣ бармегардонад ва ҳам гардиши хун ва ҳам мубодилаи газро муваққатан дастгирӣ мекунад. Пас аз он ки бемор зери ECMO устувор мегардад, CTPA анҷом дода мешавад; агар эмболияи шуш тасдиқ шавад, ба табобатҳои инфиродӣ, аз ҷумла тромбэктомияи ҷарроҳӣ, тромболиз ё антикоагулятсия мегузаранд.

Ба таҳқиқот 117 беморе дохил карда шуданд, ки дар солҳои 2013–2024 дар чор маркази серҳаҷми ECMO дар минтақаи Делтаи дарёи Перл дар Чин табобат гирифта, ба эмболияи шуши дорои хатари баланд гумонбар буданд. Аз онҳо 79 нафар ҳамчун стратегияи аввал ECMO гирифтанд, дар ҳоле ки 38 нафар дар оғоз бо табобати тромболитикӣ муолиҷа шуданд. Ҳашт бемор дар гурӯҳи тромболиз пас аз нокомии табобат баъдан ба ECMO-и наҷотбахш гузаронида шуданд; аммо дар таҳлил, азбаски табобати аввалини онҳо тромболиз буд, дар гурӯҳи тромболиз нигоҳ дошта шуданд.

Дар гурӯҳи ECMO-и ибтидоӣ сатҳи марги дохили беморхона %41,8 ва дар гурӯҳи тромболизи ибтидоӣ %57,9 гузориш шудааст. Гарчанде фарқи рақамии 16,1 банди фоизӣ ба фоидаи ECMO менамуд, ба ҳадди аҳаммияти оморӣ нарасид:

ECMO: 33/79 марг, %41,8
Тромболиз: 22/38 марг, %57,9
P = 0,06

Дар регрессияи бисёртағйирёбандаи Cox стратегияи табобати ибтидоӣ ҳамчун муайянкунандаи мустақили марг тасдиқ нашуд. Гарчанде таносуби хатар барои ECMO нисбат ба тромболиз 0,65 буд, фосилаи эътимоди %95 дар ҳудуди 0,37–1,14 боқӣ монд ва арзиши 1-ро дар бар гирифт. Аз ин рӯ, таҳқиқот нишон намедиҳад, ки ECMO-и ибтидоӣ хатари маргро ба таври қатъӣ кам мекунад.

Хунравии ба ҳаёт таҳдидкунанда дар гурӯҳи ECMO-и ибтидоӣ %8,9 ва дар гурӯҳи тромболиз %34,2 гузориш шудааст. Ин фарқ аз ҷиҳати оморӣ аҳаммиятнок буд. Аммо таъсири доруҳои тромболитикӣ дар ду гурӯҳ табиатан фарқ мекард: ҳамаи 38 бемори гурӯҳи тромболиз тромболиз гирифтанд, дар ҳоле ки дар гурӯҳи ECMO танҳо ба 12 бемор тромболиз дода шуд. Аз ин рӯ, фарқи хунравӣ метавонад на бештар аз таъсири мустақими муҳофизатии дастгоҳи ECMO, балки бо он вобаста бошад, ки дар марҳилаи аввал ба шумораи камтари беморон доруи тромболитикӣ дода шудааст.

Аз 79 беморе, ки аввал ECMO гирифтанд, дар 63 нафар бо CTPA-и зери дастгирии ECMO эмболияи шуши дорои хатари баланд тасдиқ шуд. Дар шонздаҳ бемор дар артерияи шуш тромб дида нашуд. Норасоии дили рости ин 16 бемор ба гипертонияи идиопатикии шуш, бемориҳои шуш, бемории қисми чапи дил ё сабабҳои вобаста ба бадсифатӣ нисбат дода шуд. Ин бозёфт нишон медиҳад, ки дар баъзе бемороне, ки танҳо бар асоси намуди клиникӣ ва ихтилоли меъдачаи рост фавран тромболиз мегиранд, хатари ташхиси нодуруст ва хунравии нолозим вуҷуд дорад.

Ду тағйирёбандае, ки хатари маргро мустақилона зиёд карданд, холҳои APACHE II пеш аз табобат ва сатҳи лактати хун буданд. Барои ҳар як афзоиши якхолии APACHE II таносуби хатар 1,10 ва барои ҳар 1 mmol/L зиёд шудани лактат таносуби хатар 1,08 гузориш шудааст. Ин натиҷаҳо нишон медиҳанд, ки дараҷаи умумии фурӯпошии физиологӣ ва вайроншавии перфузияи бофтаҳо пеш аз мудохила метавонанд нисбат ба номи стратегияи табобат пешгӯикунандагони қавитар бошанд.

Яке аз саҳмҳои муҳими таҳқиқот ин аст, ки ECMO на танҳо ҳамчун табобати лахта, балки ҳамчун “пули устуворсозӣ”, ки барои ташхис вақт фароҳам меорад, баррасӣ шудааст. Бо вуҷуди ин, таҳқиқот рандомизатсия нашудааст. Кадом бемор ECMO ва кадом бемор тромболиз гирифтааст, ба қабул ё рад кардани ECMO аз ҷониби оилаҳо вобаста буд. Шумораи беморон кам аст, табобатҳо бо ҳам омехта мешаванд ва дар ҷадвалҳои натиҷаҳо баъзе номувофиқатиҳои рақамӣ мавҷуданд. Аз ин рӯ, таҳқиқот қоидаи қатъии клиникии “ба ҳар бемори гумонбар ба эмболияи шуш, ки CTPA карда намешавад, аввал ECMO додан лозим аст”-ро ба вуҷуд намеорад.

Эмболияи шуши дорои хатари баланд чист?

Эмболияи шуш аксаран вақте ба вуҷуд меояд, ки лахтаи дар венаҳои пой ё кос ташаккулёфта бо гардиши хун ба рагҳои шуш меравад. Вақте лахта қисми муҳими артерияҳои шушро мебандад, меъдачаи рост маҷбур мешавад, ки барои фиристодани хун ба шуш бар зидди фишори хеле баландтар аз муқаррарӣ кор кунад.

Меъдачаи рост девори тунук дорад ва ба бори ногаҳонии фишор мисли меъдачаи чап тобовар нест. Вақте муқовимати рагҳои шуш босуръат зиёд мешавад, меъдачаи рост васеъ мегардад, қувваи кашишхӯрии он кам мешавад ва гузариши хуне, ки ба дил бармегардад, аз шуш ба қисми чапи дил халалдор мешавад. Азбаски меъдачаи чап ба қадри кофӣ пур намешавад, фишори системавии хун паст шуда, хуни ба узвҳо мерасида кам мешавад.

Ин раванд метавонад ба натиҷаҳои клиникии зерин пеш равад:

• Пастшавии доимии фишори систолии хун,
• Ниёз ба вазопрессор,
• Шоки обструктивӣ,
• Гипоксемияи шадид,
• Ацидози лактатӣ,
• Норасоии шадиди меъдачаи рост,
• Бозистии дил.

Дар таҳқиқот таърифи “эмболияи шуши дорои хатари баланд, ки гумонбар мешавад” ба се ҷузъ асос ёфтааст:

1. Гумони клиникии эмболияи шуш бар асоси таърихи тиббӣ, нишонаҳо ва муоинаи ҷисмонӣ,
2. Ихтилоли кори меъдачаи рост дар эхокардиографияи трансторакалӣ,
3. Дар зери 90 mmHg мондани фишори систолии хун ё ниёз ба вазопрессор.

Ин таъриф ташхиси қатъии эмболияи шуш нест. Он нишон медиҳад, ки бемор он қадар вазнин аст, ки ба табобати фаврӣ ниёз дорад ва эмболияи шуш яке аз эҳтимолҳои асосӣ мебошад.

Чаро танҳо лахта тамоми намуди клиникиро шарҳ намедиҳад?

Дар баҳси таҳқиқот таъкид мешавад, ки фишори рагҳои шуш танҳо аз таъсири механикии бастани лахта баланд намешавад. Гипоксемия, гиперкапния ва ацидоз низ метавонанд ба тангшавии рагҳои шуш ва зиёд шудани бори меъдачаи рост мусоидат кунанд.

Аз ин рӯ, фурӯпошии гардиш дар эмболияи шадиди шуш омезиши чанд механизм аст:

Фоидаи эҳтимолии ECMO дар ҳамин ҷо зоҳир мешавад. Дастгоҳ лахтаро мустақиман нест намекунад; аммо бо муваққатан ислоҳ кардани ҷузъҳои баргардонидашаванда, ба монанди оксигенатсия, ацидоз ва вайроншавии гардиш, метавонад барои меъдачаи рост ва дигар узвҳо вақт фароҳам оварад.

Чаро CTPA фавран иҷро карда намешавад?

Барои ангиографияи компютерии шуш бемор бояд аз бистари реаниматсия бароварда, ба шуъбаи тасвирбардорӣ бурда, ба мизи томография гузошта ва моддаи контрастӣ ба дохили вена дода шавад.

Дар беморе, ки фишори систолии ӯ аз 90 mmHg кам аст, якчанд вазопрессор мегирад ё бозистии такрории дил дорад, ҳатто интиқоли кӯтоҳ метавонад ба фурӯпошии пурраи гардиш оварда расонад. Аз ин рӯ, ҳарчанд ташхиси тасдиқкунанда аз ҷиҳати клиникӣ лозим аст, дар амал иҷронашаванда буда метавонад.

Эхокардиографияи трансторакалии назди бистар метавонад васеъшавии меъдачаи рост, таносуби диаметри меъдачаи рост/чап ва норасоии трикуспидро нишон диҳад. Аммо ин бозёфтҳо ҳамеша худи лахтаро нишон намедиҳанд ва ба эмболияи шуши дорои хатари баланд хос нестанд.

Бемориҳое, ки эмболияи шуши дорои хатари баландро тақлид мекунанд

Аз 79 бемори гурӯҳи ECMO-и ибтидоӣ, дар 16 нафар дар CTPA ё тасвирбардории рагҳои шуш тромб ошкор нашуд. Сабабҳои алтернативии ин беморон дар таҳқиқот чунин гузориш шудаанд:

Ин 16 бемор тақрибан %20,3-и гурӯҳи ECMO-и ибтидоиро ташкил мекарданд. Ба ибораи дигар, дар тақрибан ҳар панҷум беморе, ки ба ECMO гузошта шуда ва аз ҷиҳати клиникӣ ба эмболияи шуши дорои хатари баланд монанд буд, тромби артерияи шуш тасдиқ нашуд.

Гарчанде ин бозёфт муҳим аст, он мустақиман ба хулосаи “ECMO дақиқии ташхисро зиёд кард” баробар нест. Дар таҳқиқот вақти расидан ба ташхис, то чӣ андоза барвақт иҷро шудани CTPA, сатҳи ташхиси нодуруст дар гурӯҳи тромболиз ё нишондиҳандаҳои дақиқии ташхис дар муқоиса бо равиши стандартӣ дода нашудаанд.

Он чи нишон дода шудааст, ин аст, ки пас аз устуворсозӣ бо ECMO тасвирбардорӣ анҷом дода шуд ва беморони дорои ҳолатҳое, ки аз ҷиҳати клиникӣ эмболияи шушро тақлид мекарданд, муайян карда шуданд.

VA-ECMO чӣ гуна кор мекунад?

VA-ECMO ихтисораи оксигенатсияи мембранавии экстракорпоралии вено-артериалӣ мебошад. Ифодаи “вено-артериалӣ” маънои онро дорад, ки хун аз вена гирифта шуда, ба системаи артериалӣ баргардонида мешавад.

Система умуман аз марҳилаҳои зерин иборат аст:

1. Хуни венагии камоксиген тавассути канюлаи калони вена аз бадан гирифта мешавад.
2. Насос хунро дар дохили контур пеш мебарад.
3. Оксигенатори мембранавӣ ба хун оксиген дода, гази карбонро хориҷ мекунад.
4. Хуни оксигендор тавассути канюлаи калони артериалӣ ба гардиши системавӣ баргардонида мешавад.

Ин тартиб ҳам дастгирии нафас ва ҳам гардишро таъмин мекунад. Бар хилофи VV-ECMO, VA-ECMO на танҳо оксигенатсия, балки ҷараёни хун ба узвҳо ва фишори хунро низ дастгирӣ мекунад.

Дар таҳқиқот VA-ECMO-и периферӣ тавассути рагҳои феморалӣ гузошта шуд. Барои дренажи венагӣ канюлаҳои 19–21 Fr ва барои бозгашти артериалӣ 17–19 Fr истифода шуданд. Дар ҷойгиркунии перкутанӣ барои пешгирии ишемияи қисми поёнии пой пайвасти перфузияи дисталӣ ба таври маъмул гузошта шуд.

Меъёрҳои оғози ECMO дар таҳқиқот

Барои VA-ECMO-и фаврӣ мавҷуд будани яке аз ҳолатҳои клиникии зерин талаб мешуд:

• Бо вуҷуди ҳадди ақал ду доруи вазоактивӣ дар зери 90 mmHg мондани фишори систолии хун,
• Бозистии дил ҳангоми табобат, ки бо вуҷуди 10 дақиқа реаниматсияи дилу шуш идома меёфт,
• Барнагаштани гардиши худҷӯш, шоки рефрактерӣ ё бозистии такрории дил.

Ин меъёрҳо нишон медиҳанд, ки беморон ниҳоят вазнин буданд. Дар маълумоти ибтидоӣ фишори миёнаи артериалӣ дар ду гурӯҳ тақрибан 54–56 mmHg, лактат 8,8–10,7 mmol/L ва холҳои APACHE II тақрибан 30–33 гузориш шудаанд.

Арзишҳои pH-и артериалӣ дар гурӯҳи ECMO 6,9 ва дар гурӯҳи тромболиз 7,0 нишон дода шудаанд. Инҳо арзишҳои ниҳоят вазнини вайроншавии физиологӣ мебошанд, ки бо ацидемияи шадид мувофиқат мекунанд.

Идоракунии ECMO

Дар таҳқиқот ҷараёни хуни ECMO дар 2,0–4,0 L/дақиқа нигоҳ дошта шуд. Бо танзими preload ва вазопрессорҳо ҳадаф нигоҳ доштани фишори миёнаи артериалӣ аз 60 mmHg боло буд.

Барои пешгирии лахташавӣ дар контур гепарини тақсимнашуда дода шуд ва ҳадафҳои зерини антикоагулятсия истифода шуданд:

• Вақти фаъолшудаи лахташавӣ: 180–220 сония,
• Вақти фаъолшудаи қисмии тромбопластин: 50–80 сония.

Барои ҷудо кардан аз ECMO се шарти асосӣ гузориш шудааст:

1. Бартараф шудан ё кам шудани омилҳои механикӣ ё функсионалие, ки гипертонияи шушро ба вуҷуд меоранд,
2. Устувории гемодинамикӣ ва беҳтар шудани андозаи дили рост ва норасоии трикуспид дар эхокардиография,
3. Ҳангоми дар давоми 1–2 соат то 0,5 L/дақиқа кам кардани ҷараёни ECMO устувор мондани гардиш ва дар зери 15 будани холҳои вазоактивӣ-инотропӣ.

Оё ECMO лахтаро табобат мекунад?

VA-ECMO табобати дастгирӣ мебошад. Он лахтаи дохили артерияи шушро на физикӣ ва на фармакологӣ аз байн намебарад.

Табобати қатъӣ ё ҳадафнок бояд алоҳида ба нақша гирифта шавад:

• Тромболиз: Додани доруи фибринолитикӣ барои ҳал кардани лахта,
• Тромбэктомияи ҷарроҳӣ: Бо ҷарроҳӣ хориҷ кардани лахта зери гардиши дилу шуш,
• Антикоагулятсия: Додани гепарин барои пешгирии лахтаи нав ва пешрафти лахтаи мавҷуда.

Равиши таҳқиқот истифодаи ECMO ҳамчун “пул ба ташхис ва табобати қатъӣ” мебошад. Мувофиқи натиҷаи CTPA реваскуляризатсияи мувофиқ ё табобати бемории алтернативӣ интихоб мешавад.

Табобати тромболитикӣ чӣ гуна дода шуд?

Вақте наздикони бемор ECMO-ро қабул накарданд, мувофиқи таҷрибаи марказҳои таҳқиқот фавран ба табобати тромболитикӣ гузаштанд. Дар протоколи тромболиз гуфта шудааст, ки 50–100 mg активатори рекомбинантии плазминогени бофта дар давоми 30 дақиқа дохили вена дода шуд.

Нокомии тромболиз ҳамчун дар зери 90 mmHg мондани фишори систолӣ ё идомаи бозистии дил баъд аз шаш соати истифода муайян карда шуд. Аз 38 бемори гурӯҳи тромболизи ибтидоӣ ҳашт нафар пас аз нокомӣ ECMO-и наҷотбахш гирифтанд.

Гарчанде ин ҳашт бемор баъдан ECMO гирифтанд, азбаски стратегияи аввалини табобат тромболиз буд, дар таҳлил дар гурӯҳи тромболиз монданд. Ин равиш таснифоти ба intention-to-treat дар таҳқиқоти рандомизатсияшуда монандро таъмин мекунад, аммо таҳқиқот рандомизатсия нашудааст ва интихоби табобат аз қарори оила таъсир гирифтааст.

Оё гурӯҳҳо воқеан баробар буданд?

Муаллифон хабар доданд, ки аз рӯи синну сол, ҷинс, индекси массаи бадан, бемориҳои ҳамроҳ, хавфҳои венозии тромбоэмболия, нишондиҳандаҳои гемодинамикӣ, газҳои хун, бозёфтҳои эхокардиография, нишондиҳандаҳои осеби дил ва холҳои APACHE II фарқи аҳаммиятноки гурӯҳӣ набуд.

Аммо “набудани фарқи омории аҳаммиятнок” исбот намекунад, ки гурӯҳҳо аз ҷиҳати клиникӣ комилан баробаранд. Хусусан дар таҳқиқоти намунаашон хурд, фарқҳои воқеӣ метавонанд ба ҳадди аҳаммияти оморӣ нарасанд.

Тарзи ташкил шудани гурӯҳҳо низ тасодуфӣ набуд:

• Равиши бартаридоштаи марказҳо ECMO буд.
• Агар оила ECMO-ро рад кунад, тромболиз дода шуд.
• Ин қарор метавонад аз омилҳои иқтисодӣ, фарҳангӣ, пешгӯикунанда ё дигар омилҳои клиникии сабтнашуда таъсир гирифта бошад.

Аз ин рӯ, ҳатто агар тағйирёбандаҳои ченшуда дар оғоз монанд бошанд, омилҳои омехтакунандаи ченнашуда метавонанд вуҷуд дошта бошанд.

Вазнинии беморон дар оғоз

Ин арзишҳо нишон медиҳанд, ки ҳар ду гурӯҳ на аз аҳолии маъмулии эмболияи шуш, балки аз беморони ниҳоят вазнин бо шоки пешрафта, гипоперфузия, ацидоз ва норасоии нафас иборат буданд.

Натиҷаҳои марги дохили беморхона

Меъёрҳои хом марги камтарро дар гурӯҳи ECMO нишон медиҳанд. Фарқи мутлақ:

%57,9 − %41,8 = 16,1 банди фоизӣ

буд. Аммо ҳадди аҳаммияти пешакӣ муайяншудаи таҳқиқот 0,05 ва арзиши P 0,06 буд. Аз ин рӯ, натиҷаро наметавон ҳамчун “ECMO маргро ба таври аҳаммиятнок кам кард” пешниҳод намуд.

Натиҷаи P = 0,06 бо ду эҳтимол мувофиқат мекунад:

• Шояд фоидаи воқеии клиникӣ вуҷуд дорад; аммо намуна барои нишон додани он бо итминони кофӣ набуд.
• Фарқи рақамии мушоҳидашуда метавонад аз тағйирёбии намуна ё тағйирёбандаҳои омехтакунанда ба вуҷуд омада бошад.

Таҳқиқоти ретроспективӣ ин ду эҳтимолро аз ҳам ҷудо карда наметавонад.

Таҳлили бисёртағйирёбанда чӣ нишон дод?

Модели хатарҳои мутаносиби Cox барои арзёбии тағйирёбандаҳои вобаста ба марги дохили беморхона дар як модел истифода шуд.

Барои шарҳи мантиқи усули омории таҳқиқот, муносибати асосии модели Cox чунин нишон дода мешавад:

\[ h(t|X)=h_0(t)\exp(\beta X) \]

Ин формула дар PDF ба таври ошкор дода нашудааст; он танҳо барои шарҳи мантиқи усули Cox-и истифодашуда нишон дода мешавад.

• \(h(t|X)\), хатари марг дар вақти t барои бемори дорои хусусиятҳои муайян,
• \(h_0(t)\), функсияи хатари асосӣ,
• \(X\), тағйирёбандаҳо, аз ҷумла APACHE II, лактат ё гурӯҳи табобат,
• \(\beta\), коэффисиенти тағйирёбанда дар модел мебошад.

Таносуби хатар 0,65 барои ECMO нишон медиҳад, ки модел хатари камтари маргро ба самти ECMO тахмин кардааст. Аммо азбаски фосилаи эътимод 1-ро дар бар мегирифт ва P 0,13 буд, фоидаи мустақил тасдиқ нашуд.

Арзиши 1,10 барои APACHE II маънои онро дорад, ки агар фарзияҳои модел дуруст бошанд, ҳар як холи иловагӣ бо тақрибан %10 зиёд шудани хатари фаврии марг вобаста буд.

Масалан, таъсири зарбшавандаи фарқи панҷхолиро дар дохили модел барои шарҳ чунин ҳисоб кардан мумкин аст:

\[ 1{,}10^5 \approx 1{,}61 \]

Ин нишон медиҳад, ки бо баробар будани дигар тағйирёбандаҳо, холҳои APACHE II, ки панҷ хол баландтар аст, метавонад бо тақрибан %61 зиёд шудани тахмини хатар вобаста бошад. Ин ҳисоб таъсири сабабӣ ё эҳтимоли қатъии марг барои як бемор нест.

Барои лактат таносуби 1,08 нишон медиҳад, ки ҳар 1 mmol/L зиёдшавӣ бо тақрибан %8 зиёд шудани хатар вобаста буд. Лактати баланд нишондиҳандаи муҳими нокифоя расидани хун ва оксиген ба бофтаҳо мебошад.

Натиҷаҳои хунравии марговар

Фарқи мутлақ 25,3 банди фоизӣ аст. Аммо натиҷа бояд дар сохтори табобатии зерин арзёбӣ шавад:

• Тамоми гурӯҳи тромболиз доруҳои тромболитикӣ гирифт.
• Дар гурӯҳи ECMO танҳо 12 бемор тромболиз гирифтанд.
• Дар ҳар ду гурӯҳ антикоагулятсия ва расмиёти инвазивӣ метавонанд ба хатари хунравӣ таъсир расонанд.
• Ҳашт бемори ноком аз гурӯҳи тромболизи ибтидоӣ баъдан ECMO гирифтанд, аммо дар гурӯҳи тромболиз нигоҳ дошта шуданд.

Аз ин рӯ, таҳқиқот нишон медиҳад, ки равиши инфиродии ба ECMO асосёфтаи ибтидоӣ бо хунравии марговари камтар вобаста буд; аммо исбот намекунад, ки худи ECMO хунравиро пешгирӣ мекунад.

Дигар мушкилиҳо

Аз рӯи мушкилоти неврологӣ ва ниёз ба CRRT фарқи аҳаммиятноки гурӯҳӣ гузориш нашудааст. Фоизҳои сирояти беморхона, ки дар ҷадвал дода шудаанд, аз ҷиҳати математикӣ бо шумораи беморон мувофиқат намекунанд; бинобар ин, дар ҷадвали боло танҳо шумораи беморон нигоҳ дошта шудааст.

Натиҷаҳои бемороне, ки зери ECMO ташхис шуданд

Аз бемороне, ки аввал ECMO гирифтанд, дар 63 нафар эмболияи шуши дорои хатари баланд тасдиқ шуд. Дар ин гурӯҳ:

• 37 бемор аз ECMO бомуваффақият ҷудо шуданд,
• 34 бемор аз беморхона зинда баромаданд

гузориш шудааст.

Дар қисмҳои гуногуни таҳқиқот таносуби 34/63 ҳам %53,1 ва ҳам %54,0 навишта шудааст. Арзиши математикии он тақрибан %54,0 аст; аммо ду фоизи гуногуни гузоришшуда бояд бетағйир нигоҳ дошта шуда, ба ин номувофиқатӣ диққат дода шавад.

Дар 16 беморе, ки эмболияи шуш рад карда шуд, нӯҳ наҷотёбӣ гузориш шудааст. Дар диаграммаи ҷараён танҳо шаш бемор аз ECMO ҷудо шуда, дар айни замон нӯҳ бемор зинда мондаанд. Муносибати байни ин ду рақам шарҳ дода нашудааст.

Диаграммаи ҷараёни беморон чиро нишон медиҳад?

Паёми асосии клиникии диаграммаи ҷараён чунин аст:

1. 117 бемори аз ҷиҳати гемодинамикӣ ноустувор, ки ба CTPA бурда намешуданд, арзёбӣ шуданд.
2. Стратегияи аввали афзалиятнок ECMO буд.
3. Агар оила ECMO-ро рад мекард, тромболиз гузаронида мешуд.
4. Зери ECMO CTPA анҷом дода шуда, эмболияи шуш тасдиқ ё рад карда шуд.
5. Беморони тасдиқшуда ба реваскуляризатсияи инфиродӣ равона карда шуданд.
6. Ҳашт беморе, ки тромболиз дар онҳо ноком шуд, ба ECMO-и наҷотбахш гузаронида шуданд.

Дар диаграмма шоки рефрактерӣ, энцефалопатияи гипоксикӣ-ишемикӣ, хунравии марговар ва сирояти беморхона ҳамчун сабабҳои марг нишон дода шудаанд. Аммо ҷамъбасти ин сабабҳо аз шумораи беморони фавтида зиёд аст. Ин метавонад нишон диҳад, ки дар як бемор зиёда аз як сабаби марг ё мушкилӣ ҳисоб шудааст; шарҳ дода нашудааст, ки оё категорияҳо ҳамдигарро истисно мекунанд ё не.

Фоидаи эҳтимолии ECMO ҳамчун “пули ташхисӣ”

Андешаи клиникии хоси таҳқиқот ин аст, ки ECMO на танҳо ҳамчун дастгирии гардиш, балки ҳамчун пуле истифода шавад, ки ба ташхиси қатъӣ расиданро имкон медиҳад.

Фоидаҳои эҳтимолии ин равиш чунинанд:

• Имкон додани интиқоли бемори аз ҷиҳати гемодинамикӣ ноустувор ба тасвирбардорӣ,
• Фарқ кардани эмболияи шуши шадид аз дигар сабабҳои норасоии дили рост, ки ба он монанданд,
• Фароҳам овардани вақт барои банақшагирии ҷарроҳӣ дар бемороне, ки тромболиз барои онҳо мамнуъ аст,
• Пешгирии эҳтимолии додани доруи тромболитикӣ ҳангоми ташхиси нодуруст,
• Кам кардани бори меъдачаи рост бо ислоҳи гипоксемия, гиперкапния ва ацидоз,
• Интихоби тромболиз, тромбэктомияи ҷарроҳӣ ё антикоагулятсия мувофиқи натиҷаи CTPA.

Аммо “самаранокии ташхисӣ” дар таҳқиқот мустақиман чен нашудааст. Вақт то ташхис, таносуби бемороне, ки ба тасвирбардорӣ расиданд, сатҳи ташхиси мусбати бардурӯғ ё шумораи қарорҳои тағйирёфта дода нашудаанд. Аз ин рӯ, фоидаи ташхисӣ дар сатҳи консептуалӣ ва мушоҳидавӣ боқӣ мемонад.

Чаро хатарҳои худи ECMO низ муҳиманд?

VA-ECMO як расмиёти хеле инвазивӣ ва серзахира мебошад. Он канюлаҳои калони рагӣ, антикоагулятсияи системавӣ ва контури механикии гардишро талаб мекунад.

Хатарҳои эҳтимолӣ метавонанд инҳоро дар бар гиранд:

• Хунравии калон,
• Осеби раг дар ҷои канюла,
• Ишемияи пой,
• Сироят,
• Гемолиз,
• Тромбоз,
• Мушкилоти неврологӣ,
• Норасоии гурда.

Таҳқиқот мушкилоти неврологӣ, хунравии марговар, сирояти беморхона ва ниёз ба CRRT-ро гузориш кардааст. Аммо ишемияи пойи вобаста ба канюла, гемолиз, иваз кардани контур, тромбози дастгоҳ ва мушкилоти техникии хоси ECMO алоҳида ва муфассал пешниҳод нашудаанд.

Ҷиҳатҳои қавии таҳқиқот

• Пешниҳоди маълумоти воқеии чор марказ дар як ҳолати нодир ва марговари клиникӣ,
• Тамаркуз ба бемороне, ки он қадар вазнинанд, ки CTPA карда намешавад,
• Муқоисаи стратегияи ECMO-и ибтидоӣ ва тромболизи ибтидоӣ,
• Пешниҳоди маълумоти гемодинамикӣ, газҳои хун ва эхокардиографӣ пеш аз табобат,
• Муайян кардани 16 ҳолате, ки дар тасвирбардории зери ECMO эмболияи шушро тақлид мекарданд,
• Нигоҳ доштани равиши табобати ибтидоӣ ва таҳлили беморони ECMO-и наҷотбахш пас аз тромболиз дар гурӯҳи тромболиз,
• Иҷрои таҳлили бисёртағйирёбандаи Cox дар баробари натиҷаҳои хом,
• Арзёбии нишондиҳандаҳои вазнинии физиологӣ, ба монанди APACHE II ва лактат,
• Омӯзиши натиҷаҳои дуюмдараҷа, аз ҷумла хунравии ба ҳаёт таҳдидкунанда, мушкилоти неврологӣ ва CRRT.

Маҳдудиятҳои таҳқиқот

• Ҳуҷҷат preprint аст ва аз арзёбии ҳамтоён нагузаштааст.
• Таҳқиқот ретроспективӣ аст ва муносибати сабабу натиҷаро муқаррар карда наметавонад.
• Шумораи беморон танҳо 117 аст.
• Гурӯҳҳо рандомизатсия нашудаанд.
• Интихоби табобат асосан ба қабул ё рад кардани ECMO аз ҷониби оилаҳо вобаста буд.
• Омилҳои иқтисодӣ, иҷтимоӣ ё пешгӯикунандае, ки ба қарори оила вобаста буданд, таҳлил нашудаанд.
• Табобатҳои тромболиз ва ECMO пурра аз ҳам ҷудо нестанд.
• Ҳашт бемори гурӯҳи тромболиз баъдан ECMO гирифтанд.
• 12 бемори гурӯҳи ECMO низ тромболиз гирифтанд.
• Тақсимоти тромбэктомияи ҷарроҳӣ, тромболиз ва танҳо антикоагулятсия пас аз ECMO муфассал дода нашудааст.
• Шарҳ дода нашудааст, ки дар чанд бемори гурӯҳи тромболиз эмболияи шуш бо тасвирбардории қатъӣ тасдиқ шудааст.
• Ин метавонад ба тасдиқи ташхисии гуногун байни ду гурӯҳ, яъне verification bias, оварда расонад.
• Вақт то ECMO ё тромболиз гузориш нашудааст.
• Вақт то CTPA ва самаранокии ташхисӣ ба таври миқдорӣ чен нашудаанд.
• Тағйири дастгоҳҳо, таҷрибаи даста ва амалияи реаниматсионӣ дар давраи тӯлонии 2013–2024 таҳлил нашудааст.
• Дар тағйирёбандаҳои дорои камтар аз %30 маълумоти гумшуда multiple imputation истифода шуд, аммо миқдори маълумоти гумшуда дар ҳар тағйирёбанда нишон дода нашудааст.
• Дар модели Cox оғози вақт, censorship-и рухсат шудан аз беморхона ва тафсилоти вақти рӯйдодҳо дода нашудаанд.
• Гуфта шудааст, ки фарзияи proportional hazards иҷро шудааст, аммо графикҳо ё санҷишҳои ташхисӣ пешниҳод нашудаанд.
• Propensity score matching ё weighting иҷро нашудааст.
• Азбаски беморони танҳо гепарин гирифта хориҷ карда шуданд, натиҷаҳоро ба ҳамаи беморони эмболияи шуши дорои хатари баланд умумӣ кардан мумкин нест.
• Танҳо натиҷаҳои дохили беморхона арзёбӣ шуданд.
• Ҳолати неврологии дарозмуддат, сифати зиндагӣ ва беҳбудии функсионалӣ дода нашудаанд.
• Азбаски марказҳо дар як минтақаи ҷуғрофӣ буданд, қобилияти умумисозии берунӣ маҳдуд аст.
• Дар диаграммаи ҷараён ва ҷадвалҳои натиҷаҳо чанд номувофиқати рақамӣ мавҷуд аст.

Номувофиқатиҳои асосии гузоришдиҳӣ дар PDF

Ин номувофиқатиҳо ҳамаи бозёфтҳои таҳқиқотро беэътибор намекунанд; аммо бе маълумоти хом ё версияи ниҳоии ислоҳшуда дақиқии пурраи баъзе натиҷаҳоро санҷидан имконнопазир аст. Хусусан шумораи зиндамондагон ва натиҷаи хунравии марговар дар ҷадвали Cox бояд бо эҳтиёт баррасӣ шаванд.

Таҳқиқот чӣ мегӯяд ва чӣ намегӯяд?

Аҳаммият аз нигоҳи гузашта

Дар эмболияи шуши дорои хатари баланд равиши анъанавии фаврӣ ба реваскуляризатсияи зуд дар беморони аз ҷиҳати гемодинамикӣ ноустувор бо гумони клиникӣ ва бори дили рост равона шудааст. Сабаб ин аст, ки таъхири ташхис метавонад марговар бошад.

Аммо агар тромболиз пеш аз тасдиқи ташхис иҷро шавад, дар бемороне, ки ҳолатҳои тақлидкунандаи эмболияи шуш доранд, хунравии вазнин ба вуҷуд омада метавонад. Агар тромбэктомияи ҷарроҳӣ ба нақша гирифта шавад, надонистани ҷой ва паҳншавии лахта низ амалиётро душвор карда метавонад.

Аҳаммият барои имрӯз

Таҳқиқот равишеро баҳс мекунад, ки дар беморони аз ҳама вазнин тартиби табобат ва ташхисро дигар мекунад:

Аввал гардишро устувор кун → бо тасвирбардорӣ сабабро тасдиқ кун → табобати қатъиро мувофиқи сабаб интихоб кун.

Ин равиш метавонад дар марказҳои дорои имконияти ECMO ва дастаи бисёрсоҳаи ботаҷриба барои идора кардани ҳамзамони номуайянии ташхис ва фурӯпошии гардиш баррасӣ шавад.

Бо вуҷуди ин, ECMO як расмиёти ниҳоят серзахира аст. Натиҷаҳоро ба беморхонаҳои бе дастаи ECMO ё ба ҳолатҳои камвазни эмболияи шуш мустақиман интиқол додан мумкин нест.

Дар оянда кадом таҳқиқот лозиманд?

• Феҳристҳои калонтар, миллӣ ё байналмилалии беморон,
• Таҳлили ҷудогона дар беморони дорои ташхиси қатъии эмболияи шуш,
• Муқоисаи ECMO-и ибтидоӣ, тромболизи ибтидоӣ ва тромбэктомияи ҷарроҳӣ,
• Сабти вақт то ECMO ва тромболиз,
• Чен кардани вақт то расидан ба CTPA зери ECMO,
• Арзёбии сатҳи ташхиси нодуруст ва тромболизи нолозим,
• Таҳлилҳои қавитари сабабӣ, аз ҷумла propensity score ё target trial emulation,
• Гузориши муфассали ишемияи вобаста ба канюла, гемолиз ва мушкилоти контур,
• Пайгирии натиҷаҳои неврологӣ ва функсионалӣ дар баробари зиндамонии беморхона,
• Таъсири хароҷот, ниёз ба захира ва таҷрибаи марказ ба натиҷаҳо,
• Омӯхтани он ки дар кадом сатҳи APACHE II ва лактат фоидаи ECMO метавонад кам шавад,
• Алгоритмҳои боэътимодтари ташхиси назди бистар барои ҳолатҳои норасоии дили рост, ки эмболияи шуши дорои хатари баландро тақлид мекунанд.

Усул ва Натиҷаҳои Таҳқиқот

Тарҳи таҳқиқот

Ҷараёни интихоби беморон

Ҳисоби 241 − 98 − 17, ки дар PDF дода шудааст, 126 мешавад, дар ҳоле ки когорти ниҳоӣ 117 навишта шудааст. Сабаби дигари хориҷ кардани нӯҳ бемори боқимонда шарҳ дода нашудааст. Ин низ як номуайянии рақамии иловагӣ дар ҷараёни интихоби беморон аст.

Стратегияи аввали табобат

Хулосаи техникии протоколи ECMO

Арзёбии басташавии рагҳои шуш

Бори тромб дар тасвирҳои CTPA бо системаи холдиҳии Qanadli арзёбӣ шуд. Холи баланд басташавии васеътари артерияи шушро нишон медиҳад.

Аммо дар PDF тақсимоти холҳои Qanadli дар беморони зери ECMO тасдиқшуда ё робитаи хол бо зиндамонӣ дар ҷадвали натиҷаҳо пешниҳод нашудааст.

Усулҳои оморӣ

• Тақсимоти муқаррарӣ бо санҷиши Shapiro–Wilk арзёбӣ шуд.
• Маълумоти пайвастаи тақсимоти муқаррарӣ бо Student t-test муқоиса шуд.
• Маълумоти пайвастаи тақсимоти ғайримуқаррарӣ бо Wilcoxon rank-sum test муқоиса шуд.
• Барои маълумоти категориявӣ chi-square ё Fisher exact test истифода шуд.
• Дар тағйирёбандаҳои дорои камтар аз %30 маълумоти гумшуда multiple imputation татбиқ шуд.
• Тағйирёбандаҳои мустақили вобаста ба марги дохили беморхона бо Cox proportional hazards model омӯхта шуданд.
• P < 0,05-и дутарафа ҳамчун ҳадди аҳаммияти оморӣ қабул шуд.
• Таҳлилҳо бо SPSS 22.0 анҷом дода шуданд.

Хулосаи натиҷаҳои асосӣ

Натиҷаҳои ташхисӣ зери ECMO

Хулосаи техникӣ

Таҳқиқот нишон медиҳад, ки дар беморони гумонбар ба эмболияи шуши дорои хатари баланд, ки он қадар ноустуворанд, ки CTPA иҷро карда намешавад, VA-ECMO метавонад барои аввал дастгирӣ кардани гардиш ва баъдан расидан ба ташхиси қатъӣ истифода шавад.

Дар гурӯҳи ECMO-и ибтидоӣ сатҳи марг аз ҷиҳати рақамӣ пасттар ва хунравии марговар ба таври возеҳ камтар буд. Аммо таҳлили ислоҳшуда фоидаи мустақили зиндамонии ECMO-ро тасдиқ накард.

Паёми боэътимодтарини клиникии таҳқиқот ин аст, ки дар ин гурӯҳи хеле вазнин холҳои APACHE II ва сатҳи лактат пеш аз табобат бо марг робитаи қавӣ доштанд; ECMO бошад стратегияи дастгириест, ки метавонад барои ташхис ва табобати ҳадафнок вақт фароҳам оварад.

Аз сабаби номувофиқатиҳои гузоришдиҳӣ, тарҳи ғайрирандомизатсияшуда ва намунаи хурд, аз таҳқиқот хулосаи қатъии бартарии табобат байни ECMO ва тромболиз баровардан мумкин нест.

Ёддошт оид ба Манбаъ ва Усул

Ин муҳтаво бар таҳқиқоте асос ёфтааст, ки Liusheng Hou, Changzhi Liu, Zhanguo Liu, Lihan Shen, Chunlai Fu, Yuxing Liang, Guanqi Wu, Chou Chen, Xiaozu Liao, Hongkai Liang, Bingfei Li ва Haiyan Yin бо унвони “Extracorporeal Membrane Oxygenation as Rescue Therapy for Patients with Suspected High-Risk Pulmonary Embolism: A Multicenter Retrospective Cohort Study” омода кардаанд.

Муаллифон дар шуъбаҳои реаниматсияи Zhongshan City People’s Hospital, Shunde Hospital of Southern Medical University, Zhujiang Hospital, беморхонаҳои вобастаи Southern Medical University, Foshan Second People’s Hospital ва Jinan University First Affiliated Hospital дар Чин кор мекунанд.

Рӯйхати муаллифони саҳифаи унвон бо номҳои бахши саҳми муаллифон пурра мувофиқат намекунад. Номҳои дар муҳтаво асосшуда ба тартиби расмии муаллифони саҳифаи унвон такя мекунанд.

Таҳқиқот preprint-и когорти клиникии ретроспективии бисёрмарказӣ мебошад, ки маълумоти ҷамъоваришуда дар ҷараёни нигоҳубини муқаррарӣ дар чор маркази серҳаҷми ECMO-ро меомӯзад. Он таҳқиқоти рандомизатсияшудаи назоратшаванда, озмоиши клиникии перспективӣ ё баррасии систематикӣ нест.

Дар ҳуҷҷат ба таври ошкор “This preprint research paper has not been peer reviewed” гуфта шудааст. Аз ин рӯ, таҳқиқот аз арзёбии ҳамтоён нагузаштааст. Дар PDF қабули ниҳоии тасдиқшавандаи маҷалла ё DOI-и худи таҳқиқот дода нашудааст.

Таҳқиқот аз ҷониби Кумитаи этикаи таҳқиқоти клиникии Zhongshan City People’s Hospital бо рақами 2025-031 тасдиқ шудааст. Азбаски ин таҳлили ретроспективии маълумоти муқаррарии клиникии беномшуда буд, талаботи ризоияти хаттии бемор бекор карда шуд. Гуфта шудааст, ки таҳқиқот мувофиқи принсипҳои Эъломияи Ҳелсинки анҷом дода шудааст.

Таҳқиқот аз ҷониби National Natural Science Foundation of China бо гранти рақами 82470067 маблағгузорӣ шудааст. Муаллифон бархӯрди манфиатҳои молиявӣ ё шахсиро гузориш надоданд.

Маълумоти хоми беморон бо сабабҳои махфият ва ахлоқӣ дастрасии оммавӣ надорад. Гуфта шудааст, ки маълумоти беномшуда метавонад пас аз иҷозатҳои мувофиқи ахлоқӣ ва муассисавӣ ба муҳаққиқони соҳибихтисос дода шавад.

Гарчанде сатҳи марг дар гурӯҳи ECMO-и ибтидоӣ пасттар менамуд, фарқ ба аҳаммияти оморӣ нарасид ва дар таҳлили бисёртағйирёбанда стратегияи табобат муайянкунандаи мустақили марг набуд. Аз ин рӯ, таҳқиқот бартарии ECMO нисбат ба тромболизро исбот намекунад.

Хунравии марговар дар гурӯҳи тромболизи ибтидоӣ бештар буд. Аммо азбаски таъсири доруҳои тромболитикӣ дар гурӯҳҳо ба таври намоён фарқ мекард, натиҷа набояд ҳамчун таъсири мустақими пешгирикунандаи хунравии ECMO тафсир шавад.

Дар таҳқиқот байни шумораи беморон, ҷамъбасти зиндамонӣ, баъзе фоизҳо ва мувофиқати фосилаи эътимод-арзиши P дар ҷадвали Cox номувофиқатиҳои дохилӣ мавҷуданд. Ин нуқтаҳоро бе версияи ислоҳшудаи мақола ё маълумоти хом қатъӣ кардан мумкин нест.

Ин муҳтаво танҳо бар интихоби беморон, протоколи ECMO, ҷадвалҳо, диаграммаи ҷараён, натиҷаҳои оморӣ ва тафсирҳои муаллифоне, ки дар PDF-и боршуда мавҷуданд, асос ёфтааст. Ягон иддаои дар PDF набуда дар бораи бартарии қатъии табобат, кафолати бехатарии клиникӣ ё татбиқ ба ҳамаи беморон илова нашудааст.

Ин таҳқиқот дастури қабули қарори фаврии тиббӣ нест. Идоракунии эмболияи шуши дорои хатари баланд ва ECMO бояд дар марказҳои дорои инфрасохтори мувофиқ бо арзёбии муштараки дастаҳои ботаҷрибаи реаниматсия, кардиология, ҷарроҳии дилу раг, радиология ва ECMO анҷом дода шавад.