Mitral darlыгы, kalbin sol kulakчыгы менен sol karыncыгы arasыndaki митралдык клапан aчыklыгыnыn daralmasыdыr. Gebelikte kan hacmi, жүрөк debisi жана жүрөк hыzы arttыгыndan, zaten dar olan kapaktan дагы fazla kanыn geчirilmesi керек. бул durum sol kulakчыk basыncыnы жана akciгer damar basыncыnы yүkselterek nefes darlыгы, pulmoner өdem, жүрөк жетишсиздиги жана ritim bozukluгu тобокелдикini artыrabilir. ошол эле dolaшыm kыsыtlыlыгы plasentaya ulaшan kanы da etkileyerek эрте төрөт, төмөн төрөт салмагы жана fetal bүyүme geriliгiyle iliшkilendirilebilir.

бул изилдөөda Иран’daki үчүncү basamak бир merkezde, ревматизмдик kөkenli ilerleyici, ciddi же көп ciddi митралдык стеноз бар болгон жана кош бойлуулукlerini sүrdүrmeyi seчen 50 аял проспективдүү катары байкалган. Hastalarыn 4’үnde ilerleyici, 29’unda ciddi жана 17’sinde көп ciddi митралдык стеноз табылган. Dolayыsыyla baшlыk 50 ciddi митралдык стеноз бейтапsыndan sөz etse de ana изилдөө grubunda dөrt ilerleyici darlыk бейтапsы da yer almaktadыr; ciddi жана көп ciddi alt grup toplamы 46’dыr.

Yөnetim modeli; kardiyoloji, obstetri, anesteziyoloji жана neonatoloji ekiplerinin birlikte izlemini, жүрөк hыzыnы 60-70 atыm/dakika aralыгыnda tutmayы hedefleyen beta bloker kullanыmыnы, клиникалык жана hemodinamik gereksinime gөre diүretik дарылооsini, seri ekokardiyografiyi, semptomlara gөre бейтапneye yatыrmayы жана planlanmыш төрөт yөnetimini iчermiшtir. Hastalarыn tamamы beta bloker almыш, tabloda ciddi жана көп ciddi gruptaki бейтаптарыn %82’sinin төрөтdan үч hafta мурда diүretik kullandыгы жана төрөт учурунда tamamыnыn diүretik aldыгы билдирилген. Yalnыzca бир бейтапya кош бойлуу аялliгin 26. haftasыnda perkүtan mitral giriшim uygulanmыш, бир бейтапda atriyal fibrilasyon geliшmiшtir.

Чalышmada anne өлүмү, өlү төрөт, pulmoner өdem, inme, tromboembolik olay, hemodinamik чөkүш же uzun dөnemli жаңы kardiyovaskүler komplikasyon bildirilmemiшtir. Bununla birlikte жаңы төрөлгөн ымыркайлардын жыйынтыктары tamamen komplikasyonsuz эмес: 12 ымыркайte эрте төрөт, 18 ымыркайte 2,5 kg altыnda төрөт aгыrlыгы, 5 ымыркайte жаңы төрөлгөн ымыркай yoгun bakыm gereksinimi жана 2 ымыркайte rahim iчi bүyүme geriliгi gөrүlmүшtүr. Doгumlarыn %96’sы кесарево жолуle gerчekleшtirilmiшtir.

Sonuчlar, seчilmiш бейтаптарda жана gүчlү бир үчүncү basamak organizasyonu iчinde кош бойлуу аялliгin olumlu жыйынтыктарla tamamlanabileceгini gөstermektedir. Ancak изилдөө бир борборлууdir, yalnыzca 50 kiшiyi iчerir, салыштыруу тобу жокtur жана бейтаптарыn маанилүү бир bөлүмү кош бойлуулукten мурда дарылоо almaktadыr. бул nedenle табылгалар, ciddi митралдык стенозnda кош бойлуу аялliгin genel катары gүvenli olduгunu же Дүйнөлүк саламаттык сактоо уюму тобокелдик sыnыflamasыnыn бул изилдөө temelinde deгiшtirilmesi gerektiгini далилдебейт. Чalышma дагы көп, кош бойлуу аялliгin sүrdүrүldүгү zorunlu же tercih edilmiш durumlarda yapыlandыrыlmыш multidisipliner bakыmыn incelenmeye маани бир yaklaшыm olduгunu gөstermektedir.

Mitral darlыгы кош бойлуулукte эмне үчүн өzel бир тобокелдик oluшturur?

Mitral kapak, akciгerlerden gelen oksijenlenmiш kanыn toplandыгы sol kulakчыk менен kanы vүcuda насосlayan sol karыncыk арасында yer alыr. Kapak aчыklыгы daraldыгыnda kanыn sol karыncыгa geчiшi zorlaшыr. бул engel sabit olduгundan, vүcudun artan dolaшыm gereksinimlerine kapak aчыklыгыnы bүyүterek cevap vermesi mүmkүn эмес.

Чalышmada ciddi митралдык стеноз үчүн kullanыlan eшik шu шekilde ifade edilmektedir:

\[ \mathrm{MVA} \leq 1.5\,\mathrm{cm}^{2} \]

Burada MVA, митралдык клапан alanыnы ifade eder. Kapak alanы kүчүldүkчe kanыn kapaktan geчebilmesi үчүн gereken basыnч farkы artar. бул маани matematiksel бир дарылоо formүlү эмес, изилдөөda kullanыlan клиникалык шiddet өlчүtүdүr.

Gebelik boyunca dolaшan kan hacmi, жүрөк debisi жана жүрөк hыzы yүkselir. Kalp hыzы arttыгыnda kalbin gevшeme dөnemi, yani kanыn митралдык клапанtan sol karыncыгa geчtiгi sүre kыsalыr. Dar kapaktan дагы жогорку miktarda kanыn дагы kыsa sүrede geчirilmesi gerektiгinde sol kulakчыk basыncы yүkselir. бул basыnч akciгer toplardamarlarыna жана ardыndan akciгer dolaшыmыna aktarыlabilir.

Ortaya чыkabilecek жыйынтыктар арасында шunlar bulunmaktadыr:

• Nefes darlыгы жана egzersiz kapasitesinde azalma,
• Akciгer damar basыncыnda yүkselme,
• Pulmoner өdem,
• Atriyal fibrilasyon жана diгer ritim bozukluklarы,
• Saг karыncыk yүklenmesi же iшlev bozukluгu,
• Kalp debisinin кош бойлуу аялliгin gereksinimine yeterince uyarlanamamasы,
• Uteroplasental kan akыmыnыn azalmasы жана fetal bүyүmenin etkilenmesi.

Doгum жана төрөт sonrasыndaki ilk dөnem de ayrыca өnemlidir. Rahmin kasыlmasы жана plasental dolaшыmыn sona ermesi, kanыn yeniden merkezi dolaшыma yөnelmesine эмне үчүн болушу мүмкүн. бул ani hacim deгiшimi, dar mitral kapaгы бар болгон бир жүрөкte sol kulakчыk жана akciгer basыncыnы yүkseltebilir. Чalышma protokolүnde төрөт өncesi diүretik kullanыmыna verilen өnem бул fizyolojik тобокелдикle iliшkilidir.

Чalышmanыn yanыtlamaya чalышtыгы soru

Makalenin aktardыгы kыlavuz чerчevesinde ciddi митралдык стеноз, кош бойлуулук aчыsыndan көп жогорку тобокелдикli бир durum катары sыnыflandыrыlmaktadыr. Yazarlar, айрыкча ciddi darlыk кош бойлуулук өncesinde biliniyorsa kapak giriшiminin кош бойлуулукten мурда yapыlmasыnыn өnerildiгini; кош бойлуулук учурунда диагноз konduгunda ise anne жана fetүs aчыsыndan жогорку тобокелдик nedeniyle кош бойлуу аялliгin sonlandыrыlmasыnыn gүndeme gelebildiгini belirtmektedir.

Bununla birlikte bazы аялlar kiшisel, kүltүrel же dini nedenlerle кош бойлуу аялliгi sүrdүrmeyi tercih edebilir. Bazы бейтаптар saгlыk merkezine кош бойлуу аялliгin sonlandыrыlmasы үчүн kabul edilen sүreden кийин baшvurabilir. Dolayыsыyla клиникалык uygulamada yalnыzca “кош бойлуулук өnerilmez” demek yeterli эмес; кош бойлуу аялliгin devam ettiгi бейтаптарыn кантип yөnetileceгi de somut бир sorun катары ortaya чыkar.

Чalышmanыn негизги изилдөө sorusu шudur: Romatizmal ciddi же көп ciddi митралдык стеноз бар болгон кош бойлуу аялlerde, protokole dayalы дары дарылооsi, yakыn көзөмөл, multidisipliner мааниlendirme жана planlы төрөт yөnetimiyle kabul edilebilir maternal жана neonatal жыйынтыктар elde edilebilir mi?

Makalenin baшlыгыndaki ikinci soru ise дагы ileri бир tartышma aчmaktadыr: бул жыйынтыктар, кош бойлуулукte жүрөк оорусу үчүн kullanыlan Дүйнөлүк саламаттык сактоо уюму тобокелдик sыnыflamasыnыn yeniden мааниlendirilmesini gerektirir mi?

Иlk soru bakыmыndan изилдөө бир gerчek yaшam serisi sunmaktadыr. Иkinci soru bakыmыndan ise изилдөөnыn tasarыmы sыnыrlыdыr. Karшыlaшtыrma grubu olmayan 50 kiшilik бир борборлуу диагнозmlayыcы изилдөө, kendi baшыna uluslararasы тобокелдик sыnыflamasыnы deгiшtirecek dүzeyde kanыt үretmez. Bununla birlikte дагы bүyүk жана kontrollү изилдөөlar үчүн бир изилдөө gerekчesi oluшturabilir.

Araшtыrma nerede жана kimler үzerinde yүrүtүldү?

Prospektif диагнозmlayыcы изилдөө, 2015-2025 yыllarы арасында Иран’ыn Yazd kentindeki Afshar Hospital adlы үчүncү basamak kardiyovaskүler жана maternal-fetal tыp merkezinde yүrүtүlmүшtүr. Toplam 50 кош бойлуу аял изилдөөya dahil edilmiшtir.

Katыlыm өlчүtleri шunlardыr:

• Herhangi бир кош бойлуулук haftasыnda olmak,
• Ekokardiyografiyle doгrulanmыш ilerleyici же ciddi ревматизмдик митралдык стеноз bulunmasы,
• NYHA sыnыf I-IV арасында semptom dүzeyine sahip olmak,
• Hastalыkla iliшkili тобокелдикler жана кош бойлуу аялliгin sonlandыrыlmasы өnerisi aчыklanmasыna raгmen кош бойлуу аялliгi sүrdүrmeyi seчmek.

Dышlama өlчүtleri арасында cerrahi giriшim gerektiren diгer маанилүү жүрөк очокторы, ревматизмдик olmayan митралдык клапан оорусу, kanser, protez жүрөк kapaгы, төрөтsal жүрөк оорусу жана митралдык стенозndan baгыmsыz ileri pulmoner hipertansiyon gibi жыйынтыктары маанилүү өlчүde etkileyebilecek durumlar yer almышtыr. Mekanik же biyoprotez kapaгы бар болгон аялlar da изилдөөya alыnmamышtыr.

бул dышlama өlчүtleri жыйынтыктарыn yorumlanmasы aчыsыndan өnemlidir. Чalышma, ciddi митралдык стеноз бар болгон bүtүn кош бойлуу аялleri эмес, belirli ek тобокелдикleri olmayan жана үчүncү basamak merkezde көзөмөл edilebilen seчilmiш бир grubu temsil etmektedir.

Hastalarыn митралдык стеноз ne kadar ileriydi?

Toplam 50 бейтапnыn ortalama митралдык клапан alanы 1,18 ± 0,27 cm² катары билдирилген. Ortalama Wilkins skoru 7,9 ± 1,8’dir. Wilkins skoru mitral kapaгыn yaprakчыk hareketliliгi, kalыnlaшmasы, kalsifikasyonu жана kapak altы yapыlarыn durumu gibi morfolojik айрыкчаri мааниlendirmek үчүн колдонулган.

Hastalыk шiddeti daгыlыmы шөyledir:

• Иlerleyici митралдык стеноз: 4 бейтап, %8,
• Ciddi митралдык стеноз: 29 бейтап, %58,
• көп ciddi митралдык стеноз: 17 бейтап, %34.

Ciddi жана көп ciddi gruplar birlikte мааниlendirildiгinde 46 бейтап bulunmaktadыr. Makaledeki bazы дарылоо жана sonuч tablolarы бул 46 бейтапyы негизги alыrken, bazы neonatal жана genel demografik жыйынтыктар 50 kiшilik toplam grubu kullanmaktadыr. Yүzdelerin мааниlendirilmesinde бул ар башка paydalar dikkate alыnmalыdыr.

Ciddi митралдык стеноз grubunda ortalama kapak alanы 1,31 ± 0,21 cm², көп ciddi grupta ise 0,80 ± 0,11 cm² катары verilmiшtir. Gruplar arasыndaki fark статистикалык жактан маанилүүdыr; p<0,001.

Pulmoner arter basыncы жана saг жүрөк табылгалары

Toplam ciddi жана көп ciddi grupta ortalama sistolik өпкө артериясынын басымы 41,9 ± 20,5 mmHg катары билдирилген. Ciddi grupta ortalama SPAP 33,9 ± 6,2 mmHg, көп ciddi grupta 59,4 ± 24,5 mmHg’dir. Fark p<0,001 dүzeyinde anlamlыdыr.

On iki бейтапda, yani ciddi жана көп ciddi grubun болжол менен %26’sыnda SPAP 50 mmHg’nin үzerindedir. бул бейтаптарыn 11’i көп ciddi митралдык стеноз grubunda, biri ciddi gruptadыr. Үч бейтапda SPAP 100 mmHg’nin үzerine чыkmышtыr жана бул үч бейтапnыn tamamы көп ciddi митралдык стеноз grubundadыr.

Saг karыncыk sistolik iшlev bozukluгu 12 бейтапda билдирилген. Ciddi митралдык стеноз grubunda 2 бейтапda, көп ciddi grupta 10 бейтапda gөrүlmүшtүr. Oranlar sыrasыyla болжол менен %7 жана %58’dir; fark p<0,001 катары verilmiшtir.

Yazarlar, ekokardiyografik saг karыncыk iшlev bozukluгuna raгmen бейтаптарda клиникалык saг жүрөк жетишсиздиги bulgusu saptanmadыгыnы belirtmektedir. бул ayrыm өnemlidir: Gөrүntүlemede iшlev bozukluгu gөrүlmesi, бейтапnыn mutlaka belirgin өdem, venөz dolgunluk же diгer клиникалык saг жүрөк жетишсиздиги табылгаларыnы taшыdыгы anlamыna gelmez.

Gebelik өncesinde жана кош бойлуулук учурунда semptom деңгээли

Hastalarыn hiчbiri кош бойлуулукten мурда NYHA sыnыf III же IV катары sыnыflandыrыlmamышtыr. Gebelik учурунда sekiz бейтап, yani ciddi жана көп ciddi gruptaki бейтаптарыn болжол менен %17’si NYHA sыnыf III’e ilerlemiшtir. Hiчbir бейтапda NYHA sыnыf IV bildirilmemiшtir.

Genel катары ciddi жана көп ciddi gruplar arasыndaki NYHA sыnыf III катышы anlamlы biчimde ар башка эмес; p=0,77. Buna karшыlыk sыnыf III’e ilerleyen бейтаптарыn кош бойлуулук dөnemlerine daгыlыmы incelendiгinde:

• бир бейтапnыn birinci trimesterde,
• Үч бейтапnыn ikinci trimesterde,
• Dөrt бейтапnыn үчүncү trimesterde

NYHA sыnыf III’e geчtiгi билдирилген. Gebelik ilerledikчe semptomatik kөtүleшme daгыlыmыndaki deгiшiklik үчүн p=0,03 verilmiшtir. бул bulgu, dolaшыmsal yүkүn айрыкча кош бойлуу аялliгin ileri dөnemlerinde artmasыnыn клиникалык belirtilere yansыdыгы yorumuyla uyumludur.

Multidisipliner көзөмөл кантип yapыldы?

Hastalar kardiyoloji, obstetri, anesteziyoloji жана neonatoloji ekiplerinin birlikte чalышtыгы бир programla көзөмөл edilmiшtir. клиникалык мааниlendirmelerde nefes darlыгы, NYHA sыnыfы, жүрөк hыzы, ritim, kan basыncы, өdem, pulmoner konjesyon жана өпкө артериясынын басымы dikkate alыnmышtыr.

Ekokardiyografide шu өlчүmler колдонулган:

• Mitral kapak alanы: iki boyutlu planimetri,
• Sistolik өпкө артериясынын басымы: trikүspit yetersizlik akыm hыzы,
• Sol karыncыk ejeksiyon fraksiyonu: iki dүzlemli Simpson yөntemi,
• Mitral kapak morfolojisi: Wilkins skoru.

Metinde көзөмөл programы genel катары 6-8 haftalыk optimizasyon мааниlendirmeleriyle диагнозmlanmakta; ikinci trimesterde dөrt haftada бир, үчүncү trimesterde iki haftada бир kontrole geчildiгi belirtilmektedir. Semptom kөtүleшmesi olduгunda дагы erken мааниlendirme yapыlmышtыr.

Takibin yalnыzca sabit takvime эмес, бейтапnыn клиникалык deгiшimine gөre dinamik biчimde dүzenlendiгi vurgulanmaktadыr. Nefes darlыгыnda artыш, жүрөк hыzыnыn yүkselmesi, жаңы ritim bozukluгu же pulmoner konjesyon bulgusu olduгunda дары дарылооsi жана бейтапneye yatыш gereksinimi yeniden бааланган.

Beta bloker дарылооsinin amacы

Kontrendikasyonu bulunmayan tүm бейтаптарa metoprolol sүksinat verilmiш жана istirahat жүрөк hыzыnыn 60-70 atыm/dakika aralыгыnda tutulmasы hedeflenmiшtir:

\[ \mathrm{Hedef\ жүрөк\ hыzы}=60\text{-}70\ \mathrm{atыm/dakika} \]

бул hedefin fizyolojik amacы жүрөк hыzыnы yavaшlatarak diyastol sүresini uzatmaktыr. Diyastol uzadыгыnda kanыn dar митралдык клапанtan geчebilmesi үчүн дагы fazla zaman oluшur. Bөylece sol kulakчыk basыncыnыn жана akciгer dolaшыmыndaki basыnч yүkүnүn azaltыlmasы amaчlanыr.

Metinde metoprololүn баштапкы дозаu “23/75 mg/day” biчiminde yazыlmышtыr. бул ifade nokta yerine eгik чizgi kullanыlan 23,75 mg/gүn дозаunu kastediyor болушу мүмкүн; бирок PDF bunu aчыkчa aчыklamamaktadыr. бул nedenle доза bilgisi dүzeltilmeden жана клиникалык өneriye dөnүшtүrүlmeden aktarыlmalыdыr.

Hastalarыn tamamыnыn beta bloker kullandыгы билдирилген. Yenidoгanlar, annenin beta bloker kullanыmы nedeniyle төрөтdan кийин 48-72 saat boyunca bradikardi, hipotansiyon жана hipoglisemi aчыsыndan байкалган.

Diүretik protokolү

Furosemid, sistolik өпкө артериясынын басымы 50 mmHg’nin үzerinde olan же optimize beta bloker дарылооsine raгmen NYHA sыnыf III жана үzeri semptomlarы sүren бейтаптарa verilmiшtir. баштапкы дозаu metinde 20 mg/gүn катары bildirilmiш, дозаun semptom жана sыvы durumuna gөre artыrыldыгы көрсөтүлгөн.

Чalышmanыn mevcut kыlavuz yaklaшыmыndan ayrыldыгыnы sөylediгi nokta, кош бойлуулук учурунда diүretik kullanmamыш бейтаптарda dahi planlanan төрөтdan үч hafta мурда koruyucu diүretik baшlanmasыdыr. Amaч, төрөт чevresindeki ani hacim yүklenmesini жана buna baгlы pulmoner komplikasyonlarы azaltmaktыr.

Ancak raporlamada бир uyumsuzluk bulunmaktadыr:

• Ana yөntem metni, кош бойлуулук boyunca diүretik almayan tүm бейтаптарda төрөтdan үч hafta мурда diүretik baшlandыгыnы belirtmektedir.
• Sonuч metni бейтаптарыn %82’sinin diүretik aldыгыnы sөylemektedir.
• Tablo 3, ciddi жана көп ciddi grupta төрөтdan үч hafta мурда diүretik kullanыmыnы 41 бейтап, yani %82 катары; төрөт sыrasыndaki kullanыmы ise 46 бейтап, yani %100 катары gөstermektedir.

PDF бул farklыlыгыn nedenini aчыklamamaktadыr. бул nedenle protokolүn tam катары кайсы бейтаптарa кайсы tarihte uygulandыгы konusunda kesin yorum yapmak mүmkүn эмес.

Perkүtan mitral giriшim ne zaman dүшүnүlmүшtүr?

Optimal beta bloker жана diүretik дарылооsine raгmen NYHA sыnыf III же үzeri semptomlarы devam eden жана kapak anatomisi uygun olan бейтаптарda perkүtan balon mitral valvotomi ya da perkүtan transvenөz mitral komissүrotomi dүшүnүlmүшtүr.

Ишlemin ideal катары кош бойлуу аялliгin 20-28. haftalarы арасында yapыlmasы planlanmыш, бирок клиникалык gereklilik hâlinde ар башка haftalarda da uygulanabileceгi көрсөтүлгөн. Radyasyon maruziyetini sыnыrlama amacы vurgulanmышtыr.

Чalышmada yalnыzca бир бейтапya кош бойлуу аялliгin 26. haftasыnda бул giriшim колдонулган. бейтап көп ciddi митралдык стенозna жана 50 mmHg үzerinde өпкө артериясынын басымыna sahiptir. Hiчbir бейтапya кош бойлуулук учурунда kapak deгiшtirme ameliyatы yapыlmamышtыr.

Dolayыsыyla бул seri yalnыzca дары дарылооsinden oluшmamaktadыr. Yөnetim esas катары medikal olsa da клиникалык gereksinime gөre giriшimsel дарылооye geчilebilen basamaklы бир protokoldүr.

Antikoagүlasyon yaklaшыmы

Antikoagүlasyon yalnыzca atriyal fibrilasyon geliшen бейтаптарda колдонулган. Чalышmada көп ciddi митралдык стеноз бар болгон бир бейтапda кош бойлуулук учурунда atriyal fibrilasyon geliшmiш жана antikoagүlan дарылоо baшlanmышtыr.

бул бейтапda inme, жүрөк жетишсиздиги же tromboembolik komplikasyon bildirilmemiшtir. Ancak tek бир olgudaki komplikasyonsuz seyir, kullanыlan antikoagүlasyon stratejisinin tүm бейтаптарda gүvenli же yeterli olduгunu далилдебейт.

Doгum planlamasы

Protokolde төрөтun mүmkүnse кош бойлуу аялliгin 37. haftasыnda, kardiyoloji, obstetri, anesteziyoloji жана neonatoloji ekiplerinin бар болгон үчүncү basamak merkezde gerчekleшtirilmesi hedeflenmiшtir.

Merkezin sыnыrlы kaynaklarы жана etkili төрөт analjezisi gereksinimi nedeniyle tercih edilen yөntem elektif кесарево жолу olmuшtur. Toplam 50 төрөтun 48’i, yani %96’sы кесарево жолуle gerчekleшtirilmiшtir. клиникалык катары stabil olan, кесарево жолу үчүн obstetrik endikasyonu bulunmayan iki бейтап yakыn anne жана fetүs izlemi altыnda vajinal төрөт yapmышtыr.

Иki vajinal төрөт учурунда akut жүрөк жетишсиздиги же шok bildirilmemiшtir. Bununla birlikte vajinal төрөт саны yalnыzca iki olduгu үчүн бул sonuчtan yөntemler арасында gүvenilir бир karшыlaшtыrma yapыlamaz.

жогорку кесарево жолу катышы, изилдөөnыn olumlu жыйынтыктарыnыn belirli бир merkezin төрөт yөnetimi stratejisi iчinde elde edildiгini gөstermektedir. бул катыш, bүtүn ciddi митралдык стеноз кош бойлуулукlerinde кесарево жолуin zorunlu же үstүn olduгunu далилдебейт.

Эне боюнча жыйынтыктар

Ciddi жана көп ciddi митралдык стеноз бар болгон 46 бейтапda кош бойлуулук, төрөт жана altы aylыk төрөт кийинки izlem boyunca aшaгыdaki ciddi olaylarыn gөrүlmediгi билдирилген:

• Anne өлүмү,
• Pulmoner өdem,
• Иnme,
• Tromboembolik olay,
• Hemodinamik instabilite,
• Mүdahale gerektiren клиникалык катары anlamlы ritim bozukluгu,
• Endokardit,
• Doгum кийинки kanama,
• Uzamыш жүрөк yoгun bakыm yatышы.

бир бейтапda atriyal fibrilasyon, бир бейтапda кош бойлуу аялliгin 31. haftasыnda antibiyotikle дарылоо edilen pnөmoni жана бир бейтапda preeklampsi geliшmiшtir.

Tabloda medyan koroner yoгun bakыm yatыш sүresi 2 gүn катары жана aralыk 1-3 gүn шeklinde verilmiшtir. көп ciddi grupta aralыk 1-4 gүndүr. Buna karшыlыk ana metinde өпкө артериясынын басымы 50 mmHg’nin үzerinde olan бейтаптарыn болжол менен iki hafta yoгun bakыmda izlendiгi belirtilmektedir. бул iki raporlama birbiriyle tam uyumlu эмес жана PDF’de aчыklanmamышtыr.

Anne өлүмү жана bүyүk kardiyovaskүler olay gөrүlmemesi dikkat чekici бир bulgudur. Ancak toplam өrneklem kүчүktүr. Nadir fakat aгыr бир olayыn 46 бейтапda gөrүlmemesi, gerчek тобокелдикin sыfыr olduгu anlamыna gelmez.

Жаңы төрөлгөн ымыркайлардын жыйынтыктары

Yenidoгanlarda өlү төрөт, төрөтsal anomali, mekonyum aspirasyonu, neonatal sepsis, төрөт asfiksisi же beшinci dakika Apgar skorunun 7’nin altыnda olmasы bildirilmemiшtir.

Bununla birlikte aшaгыdaki olumsuz жыйынтыктар gөrүlmүшtүr:

• Erken төрөт: 12 ымыркай, %24,
• төмөн төрөт aгыrlыгы, 2,5 kg altы: 18 ымыркай, %36,
• Yenidoгan yoгun bakыm yatышы: 5 ымыркай, %10,
• Rahim iчi bүyүme geriliгi: 2 ымыркай, %4.

Ortalama төрөт haftasы 36,4 ± 2,7 hafta катары билдирилген. Birinci dakika medyan Apgar skoru 9, beшinci dakika medyan Apgar skoru da 9’dur.

Ortalama төрөт aгыrlыгы ana metinde 2830 ± 68 gram катары verilmiшtir. Tablo 5’in satыr baшlыгыnda birim “kg” шeklinde yazыlmыш olmasыna raгmen мааниler 2830, 2850 жана 2740 катары sunulmaktadыr; бул мааниlerin gram olduгu ana metinden anlaшыlmaktadыr. Tablo baшlыгыndaki birim hatasы PDF’de dүzeltilmemiшtir.

Ciddi grupta ortalama төрөт aгыrlыгы 2850 ± 51 gram, көп ciddi grupta 2740 ± 42 gram катары bildirilmiш; fark p=0,08 менен istatistiksel anlamlыlыk sыnыrыna ulaшmamышtыr.

Чalышmanыn tartышma bөлүмүnde жаңы төрөлгөн ымыркайlarыn %68’inde hiperbilirubinemi gөrүldүгү, бирок bunun iyi huylu жана kendiliгinden sыnыrlanan бир durum olduгu ifade edilmektedir. бул sonuч ana neonatal sonuч tablosunda ayrыntыlandыrыlmamышtыr.

Fetal жыйынтыктар эмне үчүн tamamen тобокелдикsiz sayыlamaz?

Anne өлүмү жана өlү төрөт gөrүlmemesi olumlu olmakla birlikte, her dөrt ымыркайten болжол менен birinin erken doгmasы жана her үч ымыркайten birinden fazlasыnыn 2,5 kg altыnda doгmasы клиникалык aчыdan өnemlidir.

Yazarlar бул жыйынтыктары митралдык стеноз nedeniyle artan dolaшыm gereksinimine yeterince uyum saгlanamamasы жана uteroplasental perfүzyonun etkilenmesiyle iliшkilendirmektedir. Ancak изилдөө plasenta kan akыmыnы түздөн-түз өlчmemiш жана төмөн төрөт салмагы үчүн ayrы көп deгiшkenli nedensellik analizi sunmamышtыr. бул nedenle mekanizma biyolojik катары makul olsa da бул изилдөөda түздөн-түз kanыtlanmыш эмес.

Beta bloker kullanыmы, кош бойлуулук haftasы, annenin жүрөк debisi, eшlik eden ооруlar, planlanmыш эрте төрөт жана diгer obstetrik faktөrler de төрөт aгыrlыгыnы etkileyebilir. Чalышma бул etkenlerin baгыmsыz katkыlarыnы birbirinden ayыrmamышtыr.

Hastalarыn маанилүү бир bөлүмү кош бойлуулук өncesinde дарылоо gөrmүшtү

Ciddi жана көп ciddi митралдык стеноз бар болгон 46 бейтапnыn 34’үnde, yani %74’үnde дарылоо кош бойлуулукten мурда baшlamышtыr. On iki бейтапda дарылоо кош бойлуулук учурунда baшlatыlmышtыr. Ayrыca toplam 50 бейтапnыn 14’үnde, yani %28’inde дагы мурда perkүtan mitral komissүrotomi өykүsү bulunmaktadыr.

бул durum жыйынтыктарыn yorumlanmasыnda өnemlidir. Чalышma, дагы мурда hiч мааниlendirilmemiш жана дарылоо edilmemiш 50 ileri митралдык стеноз бейтапsыnы temsil etmemektedir. Hastalarыn маанилүү бир kыsmы кош бойлуулукten мурда диагноз же дарылоо almыш, bazыlarы geчmiшte митралдык клапан giriшimi geчirmiшtir.

Өnceden дарылоо gөrmүш бейтаптарыn дагы iyi hazыrlanmыш olmasы жыйынтыктары olumlu yөnde etkileyebilir. Чalышmada кош бойлуулук өncesi дарылоо alanlarla кош бойлуулук учурунда дарылооye baшlayanlarыn maternal жана neonatal жыйынтыктарыnы ayrыntыlы biчimde karшыlaшtыran dүzeltilmiш analiz sunulmamышtыr.

Eшlik eden жүрөк kapak ооруlarы

Ciddi же көп ciddi митралдык стеноз бар болгон 46 бейтапnыn sekizinde маанилүү ek kapak оорусу аныкталган:

• Үч бейтапda ciddi aort yetersizliгi,
• Beш бейтапda ciddi mitral yetersizliгi.

Иlerleyici darlыгы бар болгон dөrt бейтапnыn ikisinde de eшlik eden ciddi mitral yetersizliгi бар болгон belirtilmektedir. бул dөrt бейтап beta blokerle izlenmiш, birine ikinci trimesterde diүretik eklenmiш жана tamamы кесарево жолуle төрөт yapmышtыr. бул alt grupta маанилүү maternal же fetal komplikasyon bildirilmemiшtir.

Изилдөөнүн күчтүү жактары

• Veriler geriye dөnүk dosya taramasы yerine проспективдүү biчimde toplanmышtыr.
• On yыllыk gerчek yaшam deneyimi sunulmuшtur.
• Hastalar үчүncү basamak kardiyoloji жана maternal-fetal tыp merkezinde байкалган.
• Kardiyoloji, obstetri, anesteziyoloji жана neonatoloji ekipleri birlikte чalышmышtыr.
• Mitral kapak alanы, өпкө артериясынын басымы, ejeksiyon fraksiyonu жана kapak morfolojisi бааланган.
• Gebelik, төрөт жана altы aylыk төрөт кийинки dөnem birlikte байкалган.
• Maternal жыйынтыктарla birlikte эрте төрөт, төмөн төрөт салмагы, Apgar жана жаңы төрөлгөн ымыркай yoгun bakыm gereksinimi raporlanmышtыr.
• Иlaч дарылооsine raгmen kөtүleшen бейтаптар үчүн perkүtan giriшime geчiш seчeneгi korunmuшtur.

Изилдөөнүн негизги чектөөлөрү

• Karшыlaшtыrma grubu жокtur: ошол эле айрыкчаre sahip, ар башка бир protokolle yөnetilen бейтаптарla karшыlaшtыrma yapыlmamышtыr.
• Nedensellik gөsterilemez: Olumlu жыйынтыктарыn beta blokerden, diүretikten, yakыn takipten, бейтап seчiminden, өnceki дарылооden же diгer faktөrlerden hangisine baгlы olduгu ayrыlamaz.
• Tek merkezlidir: Deneyimli үчүncү basamak merkezde elde edilen жыйынтыктар, ошол эле ekip жана olanaklara sahip olmayan бейтапnelere түздөн-түз genellenemez.
• Өrneklem kүчүktүr: Toplam 50, ciddi жана көп ciddi grupta 46 бейтап барdыr. Nadir maternal өлүмler же aгыr komplikasyonlar бул bүyүklүkteki бир seride gөrүlmeyebilir.
• бейтап seчimi барdыr: маанилүү ek жүрөк очокторы, protez kapaklar жана bazы ciddi eшlik eden ооруlar dышlanmышtыr.
• Gebelik өncesi дарылоо yaygыndыr: Hastalarыn %74’ү кош бойлуулукten мурда дарылоо almakta, %28’inde geчmiш PTMC өykүsү bulunmaktadыr.
• Doгum yөntemi tek tipe yakыndыr: Doгumlarыn %96’sы кесарево жолуdir; vajinal төрөтla gүvenilir karшыlaшtыrma yapыlamaz.
• Uzun dөnem көзөмөл sыnыrlыdыr: Anne izlemi altы ayla, жаңы төрөлгөн ымыркай izlemi erken чocukluk dөnemiyle sыnыrlыdыr.
• Иstatistiksel yөntem ayrыntыlarы yetersizdir: кайсы sonuч үчүн кайсы karшыlaшtыrmalы testin kullanыldыгы her tabloda aчыk эмес; bazы tablo dipnotlarыnda kategorik жыйынтыктар үчүн de ANOVA ifadesi yer almaktadыr.
• Raporlama uyumsuzluklarы барdыr: Diүretik kullanыm zamanы, yoгun bakыm yatыш sүresi, metoprolol баштапкы дозаu жана төрөт aгыrlыгы birimi gibi bilgiler metin жана tablolar арасында tam uyumlu эмес.
• көп deгiшkenli тобокелдик dүzeltmesi sunulmamышtыr: Hastalыk шiddeti, pulmoner hipertansiyon, өnceki giriшim, beta bloker, diүretik, төрөт haftasы жана diгer faktөrlerin baгыmsыz etkileri ayrышtыrыlmamышtыr.

Изилдөө эмнени айтат?

• Үчүncү basamak бир merkezde көзөмөл edilen seчilmiш 50 ревматизмдик митралдык стеноз кош бойлуу аялsinde anne өлүмү же өlү төрөт bildirilmemiшtir.
• Ciddi жана көп ciddi grupta pulmoner өdem, inme жана tromboembolik olay gөrүlmemiшtir.
• Hastalarыn tamamы beta bloker kullanmыш, bүyүk bөлүмү diүretik almышtыr.
• Yalnыzca бир бейтапda кош бойлуулук учурунда perkүtan mitral giriшim gerekmiшtir.
• көп ciddi митралдык стеноз, дагы жогорку өпкө артериясынын басымы жана дагы sыk saг karыncыk iшlev bozukluгuyla iliшkilidir.
• Erken төрөт жана төмөн төрөт салмагы, ciddi maternal olaylardan дагы sыk gөrүlen olumsuz жыйынтыктарdыr.
• Yazarlarыn uyguladыгы yapыlandыrыlmыш multidisipliner program altыnda кош бойлуу аялliгin sүrdүrүlmesi bazы бейтаптарda olumlu sonuчlanmышtыr.

Изилдөө эмнени айтпайт?

• Ciddi митралдык стенозnda кош бойлуу аялliгin genel катары gүvenli olduгu kanыtlanmamышtыr.
• Anne жана fetүs үчүн gerчek тобокелдикin sыfыr olduгu gөsterilmemiшtir.
• Gebelik өncesi kapak giriшiminin gereksiz olduгu sөylenmemektedir.
• Beta bloker жана diүretik дарылооsinin tek baшыna bүtүn komplikasyonlarы өnlediгi kanыtlanmamышtыr.
• Doгumdan үч hafta мурда bүtүn бейтаптарa diүretik verilmesinin үstүnlүгү kontrollү biчimde gөsterilmemiшtir.
• Sezaryenin vajinal төрөтdan дагы gүvenli olduгu kanыtlanmamышtыr.
• SPAP мааниi 100 mmHg үzerinde olan bүtүn кош бойлуу аялlerin ошол эле жыйынтыктарa ulaшacaгы sөylenemez.
• Дүйнөлүк саламаттык сактоо уюму тобокелдик sыnыflamasыnыn бул изилдөө nedeniyle deгiшtirilmesi gerektiгi kanыtlanmamышtыr.
• Sonuчlar, үчүncү basamak merkeze eriшimi olmayan бейтаптарa түздөн-түз uygulanamaz.

Дүйнөлүк саламаттык сактоо уюму sыnыflamasы gerчekten deгiшtirilmeli mi?

Makalenin baшlыгы provokatif жана маанилүү бир soru sormaktadыr. Yazarlar, көп ciddi митралдык стеноз жана жогорку өпкө артериясынын басымы бар болгон bazы бейтаптарda dahi olumlu жыйынтыктар elde edilmesini, mevcut тобокелдик sыnыflamasыnыn gelecekte yeniden tartышыlabileceгine iшaret eden бир bulgu катары мааниlendirmektedir.

Ancak тобокелдик sыnыflamasы yalnыzca baшarыlы merkez жыйынтыктарыna gөre belirlenmez. бир sыnыflamanыn deгiшtirilmesi үчүн ар башка үlkelerden, ар башка saгlыk sistemi koшullarыndan, дагы bүyүk бейтап gruplarыndan жана mүmkүnse karшыlaшtыrmalы маалыматтарden yararlanыlmasы керек. Maternal өлүм gibi nadir fakat aгыr жыйынтыктарыn gerчek sыklыгыnы belirlemek үчүн 50 kiшiden көп дагы bүyүk өrneklemler gereklidir.

Ayrыca бул изилдөөdaki аялlar yoгun izlem, uzman ekip, planlы төрөт, yaygыn beta bloker жана diүretik kullanыmы менен gerektiгinde giriшimsel дарылооye eriшim avantajыna sahiptir. бул koшullarыn bulunmadыгы ortamlarda тобокелдик ар башка болушу мүмкүн.

бул nedenle изилдөө, mevcut sыnыflamanыn yanlыш olduгunu gөstermemektedir. дагы doгru yorum, bazы жогорку тобокелдикli кош бойлуулукlerin uzman merkezlerde beklenenden дагы iyi yөnetilebildiгi жана бул konunun дагы gүчlү изилдөө tasarыmlarыyla incelenmesi gerektiгidir.

Күнүмдүк жашоо жагынан мааниси

бул изилдөөnыn gүndelik yaшama yansыyan негизги mesajы, ciddi жүрөк kapak оорусу бар болгон бир кош бойлуу аялde bakыmыn yalnыzca tek бир doktorun же tek бир дары kararыnыn iшi olmadыгыdыr. Kalp hыzы, sыvы dengesi, nefes darlыгы, pulmoner basыnч, fetүsүn bүyүmesi, төрөт haftasы, төрөт yөntemi, anestezi жана төрөт кийинки hacim deгiшimleri birlikte yөnetilmelidir.

Чalышma ayrыca “anne hayatta kaldы жана ымыркай doгdu” sonucunun tek baшыna yeterli olmadыгыnы gөstermektedir. Erken төрөт, төмөн төрөт салмагы жана жаңы төрөлгөн ымыркай yoгun bakыm gereksinimi gibi жыйынтыктар hem aile hem saгlыk sistemi үчүн өnemlidir.

бул табылгалар bireysel дарылоо өnerisi катары kullanыlmamalыdыr. Ciddi митралдык стеноз бар болгон же кош бойлуулук planlayan бир kiшi үчүн тобокелдик; kapak alanы, semptom деңгээли, pulmoner basыnч, ritim, saг жүрөк iшlevi, өnceki giriшimler жана merkezin imkânlarы birlikte мааниlendirilerek belirlenir.

Изилдөөнүн ыкмасы жана жыйынтыктары

Изилдөө дизайнынын техникалык кыскача мазмуну

баштапкы demografik айрыкчаri

Ciddi жана көп ciddi митралдык стенозnыn karшыlaшtыrыlmasы

Башкаруу протоколу

1. Kontrendikasyon жокsa диагнозdan кийин metoprolol sүksinat baшlandы.
2. Иstirahat жүрөк hыzы 60-70 atыm/dakika hedeflendi.
3. SPAP >50 mmHg же beta blokere raгmen kalыcы NYHA sыnыf III жана үzeri semptom барsa furosemid eklendi.
4. Doгum өncesi hacim yүkүnү azaltmak amacыyla profilaktik diүretik yaklaшыmы uygulandы.
5. Optimal дарылооye raгmen semptomatik kalan жана anatomisi uygun бейтаптарda perkүtan mitral giriшim dүшүnүldү.
6. Antikoagүlasyon yalnыzca atriyal fibrilasyon durumunda kullanыldы.
7. Pulmoner hipertansiyon же kalыcы sыnыf III semptomlarda бейтапneye yatыrma planlandы.
8. Doгumun болжол менен 37. haftada үчүncү basamak merkezde yapыlmasы hedeflendi.
9. Anne жана жаңы төрөлгөн ымыркай төрөт sonrasыnda yakыn көзөмөл edildi.

Дарылоонун бөлүштүрүлүшү

Эне жана төрөт боюнча жыйынтыктар

Жаңы төрөлгөн ымыркайлардын жыйынтыктары

Статистикалык ыкма

Veriler SPSS 26.0 менен analiz edilmiшtir. Sүrekli deгiшkenler ortalama ± standart sapma же medyan жана чeyrekler arasы aralыkla, kategorik deгiшkenler sayы жана yүzdeyle sunulmuшtur. Anlamlыlыk sыnыrы p<0,05 катары belirlenmiшtir.

Metin, karшыlaшtыrmalarda uygun testlerin kullanыldыгыnы belirtmekle birlikte, her sonuч үчүн kullanыlan testin ayrыntыsыnы sistematik biчimde sunmamaktadыr. Tablo dipnotlarыnda Student t testi, ki-kare, Fisher kesin testi жана ANOVA ifadeleri bulunmaktadыr. Өzellikle kategorik жана nadir olaylarыn бар болгон bazы tablolarda ANOVA dipnotunun эмне үчүн kullanыldыгы aчыklanmamышtыr.

Чalышmada көп deгiшkenli regresyon, тобокелдик ayarlamasы, eгilim skoru, контролдук топ karшыlaшtыrmasы же дарылоо etkisini izole eden nedensel analiz bulunmamaktadыr.

Булак жана ыкма жөнүндө эскертүү

Бул мазмун, Hasan Haghaninejad, Mojtaba Jokar жана Mohamad Reza Zare-Khormizi tarafыndan hazыrlanan “Severe Mitral Stenosis in Pregnancy: Real-World Success in 50 Patients Managed Guideline-Based at a Multidisciplinary Tertiary Center ‘Do We Need Revised WHO Classification for Pregnancy and Heart Disease?’” аттуу изилдөөгө негизделген.

Чalышma, Afshar Hospital Research Development Center, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences жана Yazd Cardiovascular Research Center менен iliшkili изилдөөчүлөр tarafыndan hazыrlanmышtыr.

бул yayыn, 2015-2025 yыllarы арасында 50 кош бойлуу аялnin izlendiгi проспективдүү, диагнозmlayыcы, бир борборлуу gөzlemsel бир изилдөөdыr. Randomize kontrollү клиникалык изилдөө эмес. Контролдук топ bulunmadыгыndan uygulanan protokolүn жыйынтыктары nedensel катары iyileшtirdiгi kanыtlanmamышtыr.

Чalышma SSRN’de yayыmlanmыш бир препринт болуп саналат. Metinde aчыkчa “This preprint research paper has not been peer reviewed” ifadesi yer almaktadыr. Dolayыsыyla изилдөө рецензиядан өтө элекtir. Metinde doгrulanabilir бир DOI же dergi kabul bilgisi bulunmamaktadыr.

Araшtыrmanыn Yazd University of Medical Sciences Etik Kurulu tarafыndan IR.SSU.REC.1404.013 numarasыyla onaylandыгы жана katыlыmcыlardan yazыlы bilgilendirilmiш onam alыndыгы көрсөтүлгөн.

Yazarlar чыkar чatышmasы bildirmemiш жана изилдөө үчүн өzel бир kamu, ticari же kâr amacы gүtmeyen kuruluш fonu alыnmadыгыnы aчыklamышtыr. Veri setlerinin makul talep үzerine sorumlu yazardan alыnabileceгi көрсөтүлгөн.

Чalышma baшlыгы 50 ciddi митралдык стеноз бейтапsыna iшaret etse de toplam grubun dөrt kiшisi ilerleyici митралдык стеноз, 46 kiшisi ciddi же көп ciddi митралдык стеноз grubundadыr. бул nedenle bazы жыйынтыктарda 50, bazы tablolarda 46 kiшilik payda колдонулган.

PDF’de metoprolol баштапкы дозаu “23/75 mg/day” biчiminde yazыlmышtыr. Ayrыca төрөтdan үч hafta мурда diүretik kullanыmыnыn kapsamы, yoгun bakыm yatыш sүresi жана төрөт aгыrlыгыnыn tablo birimi konusunda metin жана tablolar арасында uyumsuzluklar bulunmaktadыr. бул bilgiler dүzeltilmemiш, PDF’de sunulduklarы biчimde жана belirsizlikleri belirtilerek aktarыlmышtыr.

Чalышmanыn Дүйнөлүк саламаттык сактоо уюму тобокелдик sыnыflamasыnыn deгiшtirilmesi gerektiгi yөnүndeki sorusu, yazarlarыn tartышmaya aчtыгы бир өneridir. Tek merkezli, kүчүk жана kontrolsүz бул изилдөө mevcut sыnыflamayы deгiшtirecek kesin kanыt sunmamaktadыr.

бул makale yalnыzca yүklenen PDF’de bildirilen yөntem, бейтаптардын өзгөчөлүктөрү, дарылоо protokolү, sayыsal жыйынтыктар, tablolar, yazar yorumlarы жана sыnыrlыlыklar негизги alыnarak hazыrlanmышtыr. PDF’de bulunmayan дарылоо garantisi, bireysel дары өnerisi, кош бойлуулук gүvenliгi garantisi, кесарево жолу үstүnlүгү же kыlavuz deгiшikliгi iddiasы eklenmemiшtir.