Тангии митралӣ танг шудани кушодагии клапани митралӣ байни даҳлези чап ва меъдачаи чапи дил мебошад. Азбаски ҳангоми ҳомиладорӣ ҳаҷми хун, барориши дил ва суръати дил зиёд мешаванд, лозим меояд, ки аз клапани аллакай танг миқдори бештари хун гузарад. Ин ҳолат метавонад фишори даҳлези чап ва фишори рагҳои шушро баланд карда, хатари нафастангӣ, варами шуш, норасоии дил ва ихтилоли ритмро зиёд намояд. Ҳамин маҳдудияти гардиши хун метавонад ба хуне, ки ба пласента мерасад, низ таъсир расонад ва бо таваллуди бармаҳал, вазни ками таваллуд ва маҳдудияти афзоиши ҷанин алоқаманд бошад.

Дар ин таҳқиқот 50 зане, ки дар як маркази сатҳи сеюми Эрон тангии пешрафта, шадид ё ниҳоят шадиди митралии пайдоиши ревматикӣ доштанд ва идома додани ҳомиладориро интихоб карда буданд, ба таври проспективӣ пайгирӣ шуданд. Дар 4 бемор тангии пешрафта, дар 29 бемор тангии шадид ва дар 17 бемор тангии ниҳоят шадиди митралӣ мавҷуд буд. Аз ин рӯ, гарчанде ки сарлавҳа аз 50 бемори гирифтори тангии шадиди митралӣ сухан мегӯяд, гурӯҳи асосии таҳқиқот чор бемори гирифтори тангии пешрафтаро низ дар бар мегирад; ҷамъбасти зергуруҳҳои шадид ва ниҳоят шадид 46 нафар аст.

Модели идоракунӣ пайгирии муштараки гурӯҳҳои кардиология, акушерӣ, анестезиология ва неонатология, истифодаи бета-блокатор бо ҳадафи нигоҳ доштани суръати дил дар ҳудуди 60-70 зарба/дақиқа, табобати диуретикӣ мутобиқи эҳтиёҷоти клиникӣ ва гемодинамикӣ, эхокардиографияи пайдарпай, бистарӣ кардан вобаста ба нишонаҳо ва идоракунии банақшагирифташудаи таваллудро дар бар мегирифт. Ҳамаи беморон бета-блокатор гирифтаанд; дар ҷадвал гузориш шудааст, ки %82 беморони гурӯҳҳои шадид ва ниҳоят шадид се ҳафта пеш аз таваллуд диуретик истифода кардаанд ва ҳангоми таваллуд ҳамаи онҳо диуретик гирифтаанд. Танҳо ба як бемор дар ҳафтаи 26-уми ҳомиладорӣ мудохилаи перкутании митралӣ анҷом дода шуд ва дар як бемор фибриллятсияи атриалӣ инкишоф ёфт.

Дар таҳқиқот марги модар, мурдазойӣ, варами шуш, сактаи мағзӣ, ҳодисаи тромбоэмболӣ, фурӯпошии гемодинамикӣ ё мушкилоти нави дарозмуддати дилу рагҳо гузориш нашудааст. Бо вуҷуди ин, натиҷаҳои навзодӣ комилан бе мушкилот набуданд: дар 12 навзод таваллуди бармаҳал, дар 18 навзод вазни таваллуд камтар аз 2,5 kg, дар 5 навзод эҳтиёҷ ба шуъбаи эҳёгарии навзодон ва дар 2 навзод маҳдудияти афзоиши дохилибатнӣ мушоҳида шуд. %96 таваллудҳо бо ҷарроҳии кесарӣ анҷом дода шуданд.

Натиҷаҳо нишон медиҳанд, ки дар беморони интихобшуда ва дар доираи як ташкилоти пурқуввати сатҳи сеюм ҳомиладорӣ метавонад бо натиҷаҳои мусбат ба анҷом расад. Аммо таҳқиқот якмарказӣ аст, танҳо 50 нафарро дар бар мегирад, гурӯҳи муқоисавӣ надорад ва қисми назарраси беморон пеш аз ҳомиладорӣ табобат мегирифтанд. Аз ин рӯ, ин бозёфтҳо исбот намекунанд, ки ҳомиладорӣ дар тангии шадиди митралӣ умуман бехатар аст ё таснифи хатари Созмони Ҷаҳонии Тандурустӣ бояд танҳо бар асоси ин таҳқиқот тағйир дода шавад. Таҳқиқот бештар нишон медиҳад, ки дар ҳолатҳое, ки ҳомиладорӣ бо зарурат ё интихоби бемор идома меёбад, нигоҳубини сохторёфтаи бисёрсоҳавӣ равиши сазовори омӯзиш мебошад.

Чаро тангии митралӣ ҳангоми ҳомиладорӣ хатари махсус ба вуҷуд меорад?

Клапани митралӣ байни даҳлези чап, ки хуни оксигендори аз шуш омада дар он ҷамъ мешавад, ва меъдачаи чап, ки хунро ба бадан меронад, ҷойгир аст. Вақте ки кушодагии клапан танг мешавад, гузаштани хун ба меъдачаи чап душвор мегардад. Азбаски ин монеа собит аст, бадан наметавонад ба эҳтиёҷоти афзояндаи гардиши хун бо васеъ кардани кушодагии клапан посух диҳад.

Ҳадди истифодашуда барои тангии шадиди митралӣ дар таҳқиқот чунин ифода шудааст:

\[ \mathrm{MVA} \leq 1.5\,\mathrm{cm}^{2} \]

Дар ин ҷо MVA масоҳати клапани митралиро ифода мекунад. Ҳар қадар масоҳати клапан хурдтар бошад, ҳамон қадар фарқи фишор барои гузаштани хун аз клапан бештар мешавад. Ин арзиш формулаи математикӣ барои табобат нест, балки меъёри шиддати клиникии истифодашуда дар таҳқиқот аст.

Дар ҷараёни ҳомиладорӣ ҳаҷми хуни гардишкунанда, барориши дил ва суръати дил зиёд мешаванд. Вақте ки суръати дил боло меравад, давраи оромшавии дил, яъне замоне, ки хун аз клапани митралӣ ба меъдачаи чап мегузарад, кӯтоҳ мешавад. Вақте ки аз клапани танг бояд миқдори бештари хун дар вақти кӯтоҳтар гузарад, фишори даҳлези чап боло меравад. Ин фишор метавонад ба венаҳои шуш ва баъдан ба гардиши шуш интиқол ёбад.

Аз ҷумлаи натиҷаҳои эҳтимолӣ инҳоянд:

• Нафастангӣ ва коҳиши қобилияти машқ,
• Баландшавии фишори рагҳои шуш,
• Варами шуш,
• Фибриллятсияи атриалӣ ва дигар ихтилолҳои ритм,
• Бори зиёд ё халалдоршавии кори меъдачаи рост,
• Нокифоя мутобиқ шудани барориши дил ба эҳтиёҷоти ҳомиладорӣ,
• Коҳиши ҷараёни хуни бачадон-пласента ва таъсир ба афзоиши ҷанин.

Таваллуд ва давраи аввали баъди таваллуд низ аҳамияти махсус доранд. Кашишхӯрии бачадон ва қатъ шудани гардиши пласенталӣ метавонад боиси бозгашти хун ба гардиши марказӣ гардад. Ин тағйироти ногаҳонии ҳаҷм метавонад дар диле, ки клапани митралии танг дорад, фишори даҳлези чап ва шушро боло барад. Аҳамияти истифодаи диуретик пеш аз таваллуд дар протоколи таҳқиқот бо ҳамин хатари физиологӣ алоқаманд аст.

Саволе, ки таҳқиқот кӯшиш мекунад ба он ҷавоб диҳад

Дар доираи роҳнамое, ки мақола ба он истинод мекунад, тангии шадиди митралӣ ҳамчун ҳолати дорои хатари хеле баланд барои ҳомиладорӣ тасниф мешавад. Муаллифон қайд мекунанд, ки агар тангии шадид пеш аз ҳомиладорӣ маълум бошад, тавсия дода мешавад, ки мудохилаи клапан пеш аз ҳомиладорӣ анҷом дода шавад; агар ташхис дар ҳомиладорӣ гузошта шавад, бо сабаби хатари баланди модар ва ҷанин ҳатто масъалаи қатъи ҳомиладорӣ метавонад матраҳ гардад.

Бо вуҷуди ин, баъзе занон метавонанд бо сабабҳои шахсӣ, фарҳангӣ ё динӣ идома додани ҳомиладориро интихоб кунанд. Баъзе беморон метавонанд баъд аз муҳлате, ки барои қатъи ҳомиладорӣ қобили қабул дониста мешавад, ба маркази тиббӣ муроҷиат кунанд. Аз ин рӯ, дар амалияи клиникӣ танҳо гуфтани “ҳомиладорӣ тавсия дода намешавад” кофӣ нест; чӣ гуна идора кардани бемороне, ки ҳомиладориро идома медиҳанд, низ ба масъалаи воқеӣ табдил меёбад.

Саволи асосии таҳқиқот чунин аст: Оё дар занони ҳомилае, ки тангии шадид ё ниҳоят шадиди митралии ревматикӣ доранд, бо табобати доруии протоколӣ, пайгирии наздик, арзёбии бисёрсоҳавӣ ва идоракунии банақшагирифташудаи таваллуд метавон натиҷаҳои қобили қабули модарӣ ва навзодӣ ба даст овард?

Саволи дувуме, ки дар сарлавҳаи мақола гузошта шудааст, баҳси васеътареро мекушояд: Оё ин натиҷаҳо зарурати бознигарии таснифи хатари Созмони Ҷаҳонии Тандурустиро, ки барои бемории дил ҳангоми ҳомиладорӣ истифода мешавад, ба миён меоранд?

Барои саволи аввал, таҳқиқот як силсилаи воқеии клиникиро пешниҳод мекунад. Барои саволи дувум бошад, тарҳи таҳқиқот маҳдуд аст. Таҳқиқоти тавсифии якмарказии 50-нафара бе гурӯҳи муқоисавӣ худ аз худ сатҳи далелеро ба вуҷуд намеорад, ки барои тағйир додани таснифи байналмилалии хатар кофӣ бошад. Бо вуҷуди ин, он метавонад барои таҳқиқоти бузургтар ва назоратшаванда асоси илмӣ фароҳам оварад.

Таҳқиқот дар куҷо ва дар кӣ гузаронида шуд?

Таҳқиқоти проспективии тавсифӣ дар солҳои 2015-2025 дар Afshar Hospital, маркази сатҳи сеюми дилу раг ва тибби модару ҷанин дар шаҳри Язди Эрон, гузаронида шуд. Дар маҷмӯъ 50 зани ҳомила ба таҳқиқот дохил шуданд.

Меъёрҳои дохилшавӣ чунин буданд:

• Будани бемор дар ҳар ҳафтаи ҳомиладорӣ,
• Тангии пешрафта ё шадиди митралии ревматикӣ, ки бо эхокардиография тасдиқ шудааст,
• Доштани дараҷаи нишонаҳо аз NYHA синфи I-IV,
• Интихоби идома додани ҳомиладорӣ, сарфи назар аз он ки хатарҳои вобаста ба беморӣ ва тавсияи қатъи ҳомиладорӣ шарҳ дода шуда буданд.

Ба меъёрҳои хориҷкунӣ осебҳои дигари муҳими дил, ки мудохилаи ҷарроҳиро талаб мекарданд, бемории митралии ғайриревматикӣ, саратон, клапани сунъии дил, бемории модарзодии дил ва гипертонияи пешрафтаи шуш, ки новобаста аз тангии митралӣ метавонад натиҷаҳоро ба таври назаррас тағйир диҳад, дохил мешуданд. Заноне, ки клапани механикӣ ё биопротезӣ доштанд, низ ба таҳқиқот дохил карда нашуданд.

Ин меъёрҳои хориҷкунӣ барои тафсири натиҷаҳо муҳиманд. Таҳқиқот на ҳамаи занони ҳомилаи гирифтори тангии шадиди митралиро, балки гурӯҳи интихобшудаеро намояндагӣ мекунад, ки хавфҳои иловагии муайян надоштанд ва метавонистанд дар маркази сатҳи сеюм пайгирӣ шаванд.

Тангии митралии беморон то чӣ андоза пешрафта буд?

Масоҳати миёнаи клапани митралӣ дар 50 бемор 1,18 ± 0,27 cm² гузориш шудааст. Холи миёнаи Wilkins 7,9 ± 1,8 буд. Холи Wilkins барои арзёбии хусусиятҳои морфологии клапани митралӣ, аз ҷумла ҳаракатнокии варақаҳо, ғафсӣ, калтсийшавӣ ва ҳолати сохторҳои зери клапан истифода шудааст.

Тақсимоти шиддати беморӣ чунин буд:

• Тангии пешрафтаи митралӣ: 4 бемор, %8,
• Тангии шадиди митралӣ: 29 бемор, %58,
• Тангии ниҳоят шадиди митралӣ: 17 бемор, %34.

Вақте ки гурӯҳҳои шадид ва ниҳоят шадид якҷоя арзёбӣ мешаванд, 46 бемор мавҷуд аст. Баъзе ҷадвалҳои табобат ва натиҷаҳои мақола ба ҳамин 46 бемор асос ёфтаанд, дар ҳоле ки баъзе натиҷаҳои навзодӣ ва умумии демографӣ гурӯҳи умумии 50-нафараро истифода мебаранд. Ҳангоми арзёбии фоизҳо бояд ин фарқи махраҷҳо ба назар гирифта шавад.

Дар гурӯҳи тангии шадиди митралӣ масоҳати миёнаи клапан 1,31 ± 0,21 cm² ва дар гурӯҳи ниҳоят шадид 0,80 ± 0,11 cm² буд. Фарқи байни гурӯҳҳо аз нигоҳи оморӣ аҳамиятнок буд; p<0,001.

Фишори артерияи шуш ва бозёфтҳои дили рост

Дар гурӯҳи умумии шадид ва ниҳоят шадид фишори миёнаи систолии артерияи шуш 41,9 ± 20,5 mmHg гузориш шудааст. Дар гурӯҳи шадид SPAP-и миёна 33,9 ± 6,2 mmHg ва дар гурӯҳи ниҳоят шадид 59,4 ± 24,5 mmHg буд. Фарқ дар сатҳи p<0,001 аҳамиятнок буд.

Дар дувоздаҳ бемор, яъне тақрибан %26 гурӯҳи шадид ва ниҳоят шадид, SPAP аз 50 mmHg зиёд буд. Аз ин беморон 11 нафар дар гурӯҳи ниҳоят шадид ва як нафар дар гурӯҳи шадид буданд. Дар се бемор SPAP аз 100 mmHg боло рафт ва ҳамаи ин се бемор ба гурӯҳи ниҳоят шадид тааллуқ доштанд.

Норасоии систолии меъдачаи рост дар дувоздаҳ бемор гузориш шудааст. Он дар 2 бемори гурӯҳи шадид ва 10 бемори гурӯҳи ниҳоят шадид мушоҳида шуд. Нисбатҳо мутаносибан тақрибан %7 ва %58 буданд; фарқ p<0,001 гузориш шудааст.

Муаллифон қайд мекунанд, ки сарфи назар аз халалдоршавии кори меъдачаи рост дар эхокардиография, дар беморон нишонаҳои клиникии норасоии дили рост мушоҳида нашудааст. Ин фарқ муҳим аст: дидани халалдоршавии функсия дар тасвирбардорӣ маънои онро надорад, ки бемор ҳатман варами намоён, пуршавии венозӣ ё дигар нишонаҳои клиникии норасоии дили рост дорад.

Сатҳи нишонаҳо пеш аз ҳомиладорӣ ва ҳангоми ҳомиладорӣ

Ҳеҷ як бемор пеш аз ҳомиладорӣ ҳамчун NYHA синфи III ё IV тасниф нашуда буд. Ҳангоми ҳомиладорӣ ҳашт бемор, яъне тақрибан %17 беморони гурӯҳи шадид ва ниҳоят шадид, ба NYHA синфи III гузаштанд. Дар ҳеҷ бемор NYHA синфи IV гузориш нашудааст.

Дар маҷмӯъ сатҳи NYHA синфи III байни гурӯҳҳои шадид ва ниҳоят шадид фарқи аҳамиятнок надошт; p=0,77. Аммо ҳангоми таҳлили тақсимоти бемороне, ки ба синфи III гузаштаанд, аз рӯи давраҳои ҳомиладорӣ чунин гузориш шудааст:

• Як бемор дар семоҳаи аввал,
• Се бемор дар семоҳаи дуюм,
• Чор бемор дар семоҳаи сеюм

ба NYHA синфи III гузаштанд. Барои тағйир дар тақсимоти бадшавии нишонаҳо бо пешрафти ҳомиладорӣ p=0,03 дода шудааст. Ин бозёфт бо тафсире мувофиқ аст, ки афзоиши бори гардиши хун, махсусан дар давраҳои охири ҳомиладорӣ, дар нишонаҳои клиникӣ инъикос меёбад.

Пайгирии бисёрсоҳавӣ чӣ гуна анҷом дода шуд?

Беморон бо барномае пайгирӣ шуданд, ки дар он гурӯҳҳои кардиология, акушерӣ, анестезиология ва неонатология якҷоя кор мекарданд. Дар арзёбиҳои клиникӣ нафастангӣ, синфи NYHA, суръати дил, ритм, фишори хун, варам, бандшавии шуш ва фишори артерияи шуш ба назар гирифта шуданд.

Дар эхокардиография ченакҳои зерин истифода шуданд:

• Масоҳати клапани митралӣ: планиметрияи дуандоза,
• Фишори систолии артерияи шуш: суръати ҷараёни регургитатсияи трикуспидалӣ,
• Фраксияи хориҷкунии меъдачаи чап: усули дуплани Simpson,
• Морфологияи клапани митралӣ: холи Wilkins.

Дар матн барномаи пайгирӣ умуман бо арзёбиҳои оптимизатсионии ҳар 6-8 ҳафта тавсиф шудааст; гуфта мешавад, ки дар семоҳаи дуюм назорат ҳар чор ҳафта ва дар семоҳаи сеюм ҳар ду ҳафта гузаронида мешуд. Ҳангоми бадшавии нишонаҳо арзёбии барвақттар анҷом дода шуд.

Таъкид шудааст, ки пайгирӣ танҳо тибқи ҷадвали собит не, балки ба тағйироти клиникии бемор мутобиқ карда мешуд. Ҳангоми зиёд шудани нафастангӣ, баланд шудани суръати дил, пайдоиши ихтилоли нави ритм ё нишонаҳои бандшавии шуш, зарурати тағйири табобати доруӣ ва бистарӣ кардан аз нав арзёбӣ мешуд.

Ҳадафи табобат бо бета-блокатор

Ба ҳамаи бемороне, ки зиднишондод надоштанд, metoprolol succinate дода шуд ва ҳадаф нигоҳ доштани суръати дили оромӣ дар ҳудуди 60-70 зарба/дақиқа буд:

\[ \mathrm{Hedef\ kalp\ hızı}=60\text{-}70\ \mathrm{atım/dakika} \]

Ҳадафи физиологии ин кор суст кардани суръати дил ва дароз кардани давраи диастола мебошад. Вақте ки диастола дарозтар мешавад, барои гузаштани хун аз клапани танги митралӣ вақти бештар пайдо мешавад. Бо ин роҳ кам кардани фишори даҳлези чап ва бори фишор дар гардиши шуш мақсад гузошта шудааст.

Дар матн вояи ибтидоии metoprolol ҳамчун “23/75 mg/day” навишта шудааст. Эҳтимол ин ифода 23,75 mg/рӯзро бо истифодаи хатти моил ба ҷои нуқта дар назар дорад; аммо PDF инро равшан шарҳ намедиҳад. Аз ин рӯ, маълумоти воя бояд бе ислоҳ ва бе табдил додан ба тавсияи клиникӣ интиқол дода шавад.

Гузориш шудааст, ки ҳамаи беморон бета-блокатор истифода кардаанд. Навзодон бинобар истифодаи бета-блокатор аз ҷониби модар, пас аз таваллуд дар тӯли 48-72 соат барои брадикардия, гипотония ва гипогликемия назорат карда шуданд.

Протоколи диуретик

Furosemide ба бемороне дода шуд, ки фишори систолии артерияи шушашон аз 50 mmHg баланд буд ё сарфи назар аз табобати оптимизатсияшудаи бета-блокатор нишонаҳои NYHA синфи III ё болотар идома доштанд. Вояи ибтидоӣ дар матн 20 mg/рӯз гузориш шуда, гуфта шудааст, ки воя вобаста ба нишонаҳо ва ҳолати моеъ зиёд карда мешуд.

Нуқтае, ки таҳқиқот онро фарқ аз равиши мавҷудаи роҳнамо медонад, ин аст, ки ҳатто дар бемороне, ки ҳангоми ҳомиладорӣ диуретик нагирифта буданд, се ҳафта пеш аз таваллуди банақшагирифташуда диуретики пешгирикунанда оғоз мешуд. Ҳадаф кам кардани сарбории ногаҳонии ҳаҷм дар атрофи таваллуд ва мушкилоти шушии вобаста ба он буд.

Аммо дар гузориш ихтилоф мавҷуд аст:

• Матни асосии усулҳо мегӯяд, ки дар ҳамаи бемороне, ки дар давраи ҳомиладорӣ диуретик нагирифта буданд, се ҳафта пеш аз таваллуд диуретик оғоз карда шуд.
• Матни натиҷаҳо мегӯяд, ки %82 беморон диуретик гирифтаанд.
• Ҷадвали 3 истифодаи диуретикро се ҳафта пеш аз таваллуд дар гурӯҳҳои шадид ва ниҳоят шадид 41 бемор, яъне %82, ва истифода ҳангоми таваллудро 46 бемор, яъне %100 нишон медиҳад.

PDF сабаби ин фарқро шарҳ намедиҳад. Аз ин рӯ, дар бораи он ки протокол маҳз ба кадом беморон ва дар кадом сана татбиқ шудааст, хулосаи қатъӣ кардан имконнопазир аст.

Мудохилаи перкутании митралӣ кай баррасӣ шудааст?

Дар бемороне, ки сарфи назар аз табобати оптималии бета-блокатор ва диуретик нишонаҳои NYHA синфи III ё болотар идома доштанд ва анатомияи клапан мувофиқ буд, валвотомияи перкутании баллонии митралӣ ё комиссуротомияи перкутании трансвенозии митралӣ баррасӣ мешуд.

Ба нақша гирифта шуда буд, ки мудохила идеалӣ дар ҳафтаҳои 20-28-уми ҳомиладорӣ анҷом дода шавад, аммо гуфта шудааст, ки дар ҳолати зарурати клиникӣ онро дар ҳафтаҳои дигар низ метавон анҷом дод. Ҳадафи маҳдуд кардани таъсири радиатсия таъкид шудааст.

Дар таҳқиқот танҳо ба як бемор дар ҳафтаи 26-уми ҳомиладорӣ ин мудохила анҷом дода шуд. Ин бемор тангии ниҳоят шадиди митралӣ ва фишори артерияи шуш зиёда аз 50 mmHg дошт. Ба ҳеҷ як бемор ҳангоми ҳомиладорӣ ҷарроҳии иваз кардани клапан гузаронида нашуд.

Аз ин рӯ, ин силсила танҳо аз табобати доруӣ иборат нест. Гарчанде ки идоракунӣ асосан тиббӣ буд, ин протоколи зинавӣ буд, ки дар ҳолати зарурати клиникӣ имкон дошт ба мудохилаи инвазивӣ гузарад.

Равиши антикоагулятсия

Антикоагулятсия танҳо дар бемороне истифода шуд, ки фибриллятсияи атриалӣ инкишоф ёфт. Дар таҳқиқот дар як бемори гирифтори тангии ниҳоят шадиди митралӣ ҳангоми ҳомиладорӣ фибриллятсияи атриалӣ ба вуҷуд омад ва табобати антикоагулянтӣ оғоз карда шуд.

Дар ин бемор сактаи мағзӣ, норасоии дил ё мушкилоти тромбоэмболӣ гузориш нашудааст. Аммо ҷараёни бе мушкилоти як ҳолат исбот намекунад, ки стратегияи истифодашудаи антикоагулятсия барои ҳамаи беморон бехатар ё кофӣ аст.

Банақшагирии таваллуд

Дар протокол ҳадаф буд, ки таваллуд, агар имконпазир бошад, дар ҳафтаи 37-уми ҳомиладорӣ дар маркази сатҳи сеюм бо ҳузури гурӯҳҳои кардиология, акушерӣ, анестезиология ва неонатология анҷом дода шавад.

Бо сабаби захираҳои маҳдуди марказ ва ниёз ба аналгезияи самараноки таваллуд, усули афзалиятнок ҷарроҳии кесарии интихобӣ буд. Аз 50 таваллуд 48-то, яъне %96, бо кесарӣ анҷом ёфт. Ду бемори аз нигоҳи клиникӣ устувор, ки нишондоди акушерӣ барои кесарӣ надоштанд, зери назорати наздики модар ва ҷанин таваллуди маҳбалӣ карданд.

Ҳангоми ду таваллуди маҳбалӣ норасоии шадиди дил ё шок гузориш нашудааст. Бо вуҷуди ин, азбаски шумораи таваллудҳои маҳбалӣ танҳо ду буд, аз ин натиҷа муқоисаи боэътимоди усулҳо анҷом додан мумкин нест.

Меъёри баланди кесарӣ нишон медиҳад, ки натиҷаҳои мусбати таҳқиқот дар доираи стратегияи муайяни идоракунии таваллуди як марказ ба даст омадаанд. Ин меъёр исбот намекунад, ки кесарӣ дар ҳамаи ҳомиладориҳои бо тангии шадиди митралӣ ҳатмӣ ё бартар аст.

Натиҷаҳои модарӣ

Гузориш шудааст, ки дар 46 бемори гирифтори тангии шадид ва ниҳоят шадиди митралӣ дар давраи ҳомиладорӣ, таваллуд ва шаш моҳи пайгирии баъди таваллуд ҳодисаҳои ҷиддии зерин мушоҳида нашудаанд:

• Марги модар,
• Варами шуш,
• Сактаи мағзӣ,
• Ҳодисаи тромбоэмболӣ,
• Ноустувории гемодинамикӣ,
• Ихтилоли аз нигоҳи клиникӣ аҳамиятноки ритм, ки мудохила талаб кунад,
• Эндокардит,
• Хунравии баъди таваллуд,
• Бистарии дарозмуддат дар эҳёгарии дил.

Дар як бемор фибриллятсияи атриалӣ, дар як бемор дар ҳафтаи 31-уми ҳомиладорӣ пневмонияи бо антибиотик табобатшуда ва дар як бемор преэклампсия инкишоф ёфт.

Дар ҷадвал миёнаи медиании давомнокии бистарӣ дар шуъбаи эҳёгарии коронарӣ 2 рӯз ва ҳудуд 1-3 рӯз дода шудааст. Дар гурӯҳи ниҳоят шадид ҳудуд 1-4 рӯз аст. Аммо дар матни асосӣ гуфта мешавад, ки беморони дорои фишори артерияи шуш аз 50 mmHg боло тақрибан ду ҳафта дар эҳёгарӣ назорат шудаанд. Ин ду гузориш бо ҳам пурра мувофиқ нестанд ва дар PDF шарҳ дода нашудаанд.

Набудани марги модар ва ҳодисаҳои калони дилу раг бозёфти ҷолиб аст. Аммо ҳаҷми умумии намуна хурд аст. Набудани ҳодисаи нодир, вале вазнин дар 46 бемор маънои онро надорад, ки хатари воқеӣ сифр аст.

Натиҷаҳои навзодӣ

Дар навзодон мурдазойӣ, нуқсони модарзодӣ, аспиратсияи меконий, сепсиси неонаталӣ, асфиксияи таваллуд ё холи Apgar дар дақиқаи панҷум камтар аз 7 гузориш нашудааст.

Бо вуҷуди ин, натиҷаҳои номатлуби зерин мушоҳида шуданд:

• Таваллуди бармаҳал: 12 навзод, %24,
• Вазни ками таваллуд, камтар аз 2,5 kg: 18 навзод, %36,
• Бистарӣ дар эҳёгарии навзодон: 5 навзод, %10,
• Маҳдудияти афзоиши дохилибатнӣ: 2 навзод, %4.

Ҳафтаи миёнаи таваллуд 36,4 ± 2,7 ҳафта гузориш шудааст. Холи медиании Apgar дар дақиқаи аввал 9 ва дар дақиқаи панҷум низ 9 буд.

Вазни миёнаи таваллуд дар матни асосӣ 2830 ± 68 грамм дода шудааст. Гарчанде ки сарлавҳаи сатри Ҷадвали 5 воҳидро ҳамчун “kg” менависад, арзишҳо 2830, 2850 ва 2740 оварда шудаанд; аз матни асосӣ маълум аст, ки ин арзишҳо грамм мебошанд. Хатои воҳид дар сарлавҳаи ҷадвал дар PDF ислоҳ нашудааст.

Дар гурӯҳи шадид вазни миёнаи таваллуд 2850 ± 51 грамм ва дар гурӯҳи ниҳоят шадид 2740 ± 42 грамм гузориш шудааст; фарқ бо p=0,08 ба ҳадди аҳамияти оморӣ нарасидааст.

Дар бахши баҳси таҳқиқот гуфта мешавад, ки дар %68 навзодон гипербилирубинемия мушоҳида шудааст, аммо ин ҳолат хушсифат ва худмаҳдудшаванда будааст. Ин натиҷа дар ҷадвали асосии натиҷаҳои навзодӣ муфассал нишон дода нашудааст.

Чаро натиҷаҳои ҷанинро комилан бе хатар ҳисоб кардан мумкин нест?

Гарчанде ки набудани марги модар ва мурдазойӣ мусбат аст, аз нигоҳи клиникӣ муҳим аст, ки тақрибан аз ҳар чор навзод як нафар бармаҳал таваллуд шудааст ва бештар аз ҳар се навзод як нафар бо вазни камтар аз 2,5 kg ба дунё омадааст.

Муаллифон ин натиҷаҳоро бо нокифоя мутобиқ шудани гардиши хун ба эҳтиёҷоти афзоянда бинобар тангии митралӣ ва таъсир ба перфузияи бачадон-пласента алоқаманд медонанд. Аммо таҳқиқот ҷараёни хуни пласентариро мустақим чен накардааст ва барои вазни ками таваллуд таҳлили бисёртағйирёбандаи ҷудогонаи сабабият пешниҳод накардааст. Аз ин рӯ, гарчанде механизм аз нигоҳи биологӣ қобили қабул аст, дар ҳамин таҳқиқот мустақим исбот нашудааст.

Истифодаи бета-блокатор, ҳафтаи ҳомиладорӣ, барориши дили модар, бемориҳои ҳамроҳ, таваллуди барвақти банақшагирифташуда ва дигар омилҳои акушерӣ низ метавонанд ба вазни таваллуд таъсир расонанд. Таҳқиқот саҳми мустақили ин омилҳоро аз ҳам ҷудо накардааст.

Қисми назарраси беморон пеш аз ҳомиладорӣ табобат гирифта буданд

Дар 34 аз 46 бемори гирифтори тангии шадид ва ниҳоят шадид, яъне %74, табобат пеш аз ҳомиладорӣ оғоз шуда буд. Дар 12 бемор табобат ҳангоми ҳомиладорӣ оғоз карда шуд. Илова бар ин, аз 50 бемор 14 нафар, яъне %28, қаблан комиссуротомияи перкутании митралӣ гузаронида буданд.

Ин ҳолат барои тафсири натиҷаҳо муҳим аст. Таҳқиқот 50 бемори гирифтори тангии пешрафтаи митралиро, ки қаблан ҳеҷ гоҳ арзёбӣ ё табобат нашудаанд, намояндагӣ намекунад. Қисми назарраси беморон пеш аз ҳомиладорӣ ташхис ё табобат гирифта буданд ва баъзеашон дар гузашта мудохилаи клапани митралӣ доштанд.

Омодагии беҳтари беморони пешакӣ табобатшуда метавонад ба натиҷаҳо таъсири мусбат расонад. Таҳқиқот таҳлили ислоҳшудае пешниҳод намекунад, ки натиҷаҳои модарӣ ва навзодии беморони пеш аз ҳомиладорӣ табобатшуда ва онҳое, ки ҳангоми ҳомиладорӣ табобатро оғоз кардаанд, муфассал муқоиса кунад.

Бемориҳои ҳамроҳи клапанҳои дил

Дар ҳашт аз 46 бемори гирифтори тангии шадид ё ниҳоят шадиди митралӣ бемории муҳими иловагии клапан муайян шуд:

• Дар се бемор регургитатсияи шадиди аорталӣ,
• Дар панҷ бемор регургитатсияи шадиди митралӣ.

Гуфта мешавад, ки дар ду аз чор бемори гирифтори тангии пешрафта низ регургитатсияи шадиди митралӣ ҳамроҳ буд. Ин чор бемор бо бета-блокатор пайгирӣ шуданд, ба яке дар семоҳаи дуюм диуретик илова шуд ва ҳамаи онҳо бо кесарӣ таваллуд карданд. Дар ин зергуруҳ мушкилоти муҳими модарӣ ё ҷанинӣ гузориш нашудааст.

Ҷиҳатҳои қавии таҳқиқот

• Маълумот ба ҷои таҳлили ретроспективии парвандаҳо ба таври проспективӣ ҷамъоварӣ шудааст.
• Таҷрибаи воқеии даҳсоларо пешниҳод мекунад.
• Беморон дар маркази сатҳи сеюми кардиология ва тибби модару ҷанин пайгирӣ шудаанд.
• Гурӯҳҳои кардиология, акушерӣ, анестезиология ва неонатология якҷоя кор кардаанд.
• Масоҳати клапани митралӣ, фишори артерияи шуш, фраксияи хориҷкунӣ ва морфологияи клапан арзёбӣ шудаанд.
• Ҳомиладорӣ, таваллуд ва шаш моҳи баъди таваллуд якҷоя пайгирӣ шудаанд.
• Дар баробари натиҷаҳои модарӣ таваллуди бармаҳал, вазни ками таваллуд, Apgar ва эҳтиёҷ ба эҳёгарии навзодон гузориш шудаанд.
• Барои бемороне, ки сарфи назар аз табобати доруӣ бад мешаванд, имкони гузариш ба мудохилаи перкутанӣ нигоҳ дошта шудааст.

Маҳдудиятҳои асосии таҳқиқот

• Гурӯҳи муқоисавӣ вуҷуд надорад: Бо беморони дорои хусусиятҳои шабеҳ, ки бо протоколи дигар идора шудаанд, муқоиса гузаронида нашудааст.
• Сабабиятро нишон додан мумкин нест: Ҷудо кардан имкон надорад, ки натиҷаҳои мусбат ба бета-блокатор, диуретик, пайгирии наздик, интихоби беморон, табобати пешина ё дигар омилҳо вобастаанд.
• Якмарказӣ аст: Натиҷаҳои дар маркази таҷрибадори сатҳи сеюм гирифташуда ба беморхонаҳое, ки ҳамон гурӯҳ ва имкониятҳоро надоранд, мустақим умумӣ карда намешаванд.
• Намуна хурд аст: Дар маҷмӯъ 50 бемор ва дар гурӯҳи шадид + ниҳоят шадид 46 бемор ҳастанд. Марги нодири модарӣ ё мушкилоти вазнин метавонанд дар чунин силсилаи хурд рӯй надиҳанд.
• Интихоби бемор вуҷуд дорад: Осебҳои муҳими иловагии дил, клапанҳои сунъӣ ва баъзе бемориҳои вазнини ҳамроҳ хориҷ карда шудаанд.
• Табобати пеш аз ҳомиладорӣ маъмул аст: %74 беморон пеш аз ҳомиладорӣ табобат мегирифтанд ва %28 таърихи PTMC доштанд.
• Усули таваллуд қариб якхела аст: %96 таваллудҳо кесарӣ буданд; муқоисаи боэътимод бо таваллуди маҳбалӣ имконнопазир аст.
• Пайгирии дарозмуддат маҳдуд аст: Пайгирии модар то шаш моҳ ва пайгирии навзод танҳо ба давраи аввали кӯдакӣ маҳдуд шудааст.
• Ҷузъиёти усулҳои оморӣ нокифояанд: Барои ҳар натиҷа кадом озмоиши муқоисавӣ истифода шудааст, дар ҳамаи ҷадвалҳо равшан нест; дар баъзе эзоҳҳои ҷадвал ҳатто барои натиҷаҳои категориявӣ ифодаи ANOVA омадааст.
• Номувофиқии гузоришҳо вуҷуд дорад: Маълумот дар бораи вақти истифодаи диуретик, давомнокии бистарӣ дар эҳёгарӣ, вояи ибтидоии metoprolol ва воҳиди вазни таваллуд байни матн ва ҷадвалҳо пурра мувофиқ нестанд.
• Ислоҳи бисёртағйирёбандаи хатар пешниҳод нашудааст: Таъсири мустақили шиддати беморӣ, гипертонияи шуш, мудохилаи қаблӣ, бета-блокатор, диуретик, ҳафтаи таваллуд ва дигар омилҳо ҷудо карда нашудааст.

Таҳқиқот чӣ мегӯяд?

• Дар 50 зани ҳомилаи интихобшуда бо тангии ревматикии митралӣ, ки дар маркази сатҳи сеюм пайгирӣ шуданд, марги модар ё мурдазойӣ гузориш нашудааст.
• Дар гурӯҳи шадид ва ниҳоят шадид варами шуш, сактаи мағзӣ ва ҳодисаи тромбоэмболӣ мушоҳида нашудааст.
• Ҳамаи беморон бета-блокатор истифода кардаанд ва қисми зиёдашон диуретик гирифтаанд.
• Танҳо як бемор ҳангоми ҳомиладорӣ ба мудохилаи перкутании митралӣ ниёз дошт.
• Тангии ниҳоят шадиди митралӣ бо фишори баландтари артерияи шуш ва халалдоршавии бештар fréquенти кори меъдачаи рост алоқаманд буд.
• Таваллуди бармаҳал ва вазни ками таваллуд нисбат ба ҳодисаҳои ҷиддии модарӣ бештар мушоҳида шуданд.
• Дар доираи барномаи сохторёфтаи бисёрсоҳавии муаллифон идома додани ҳомиладорӣ дар баъзе беморон бо натиҷаҳои мусбат анҷом ёфт.

Таҳқиқот чӣ намегӯяд?

• Исбот нашудааст, ки ҳомиладорӣ дар тангии шадиди митралӣ умуман бехатар аст.
• Нишон дода нашудааст, ки хатари воқеӣ барои модар ва ҷанин сифр аст.
• Гуфта намешавад, ки мудохилаи клапан пеш аз ҳомиладорӣ нолозим аст.
• Исбот нашудааст, ки табобати бета-блокатор ва диуретик танҳо ҳамаи мушкилотро пешгирӣ мекунад.
• Бартарии додани диуретик ба ҳамаи беморон се ҳафта пеш аз таваллуд ба таври назоратшаванда нишон дода нашудааст.
• Исбот нашудааст, ки кесарӣ аз таваллуди маҳбалӣ бехатартар аст.
• Гуфтан мумкин нест, ки ҳамаи занони ҳомила бо SPAP аз 100 mmHg боло ба ҳамин натиҷаҳо мерасанд.
• Исбот нашудааст, ки таснифи хатари Созмони Ҷаҳонии Тандурустӣ бояд ба сабаби ин таҳқиқот тағйир дода шавад.
• Натиҷаҳоро ба бемороне, ки ба маркази сатҳи сеюм дастрасӣ надоранд, мустақим татбиқ кардан мумкин нест.

Оё таснифи Созмони Ҷаҳонии Тандурустӣ воқеан бояд тағйир дода шавад?

Сарлавҳаи мақола саволи таҳрикдиҳанда ва муҳим мегузорад. Муаллифон ба даст омадани натиҷаҳои мусбат ҳатто дар баъзе беморони дорои тангии ниҳоят шадиди митралӣ ва фишори баланди артерияи шушро ҳамчун ишорае медонанд, ки таснифи мавҷудаи хатар дар оянда метавонад боз мавриди баҳс қарор гирад.

Аммо таснифи хатар танҳо аз рӯи натиҷаҳои муваффақи як марказ муайян карда намешавад. Барои тағйир додани тасниф маълумоти кишварҳои гуногун, шароити гуногуни низомҳои тандурустӣ, гурӯҳҳои беморони калонтар ва агар имконпазир бошад, маълумоти муқоисавӣ лозим аст. Барои муайян кардани басомади воқеии натиҷаҳои нодир, вале вазнин, ба монанди марги модар, намунаҳои хеле калонтар аз 50 нафар заруранд.

Илова бар ин, занони ин таҳқиқот аз пайгирии шадид, гурӯҳи мутахассисон, таваллуди банақшагирифташуда, истифодаи васеи бета-блокатор ва диуретик ва дастрасӣ ба мудохилаи инвазивӣ ҳангоми зарурат баҳра мебурданд. Дар муҳитҳое, ки ин шароит вуҷуд надорад, хатар метавонад дигар бошад.

Аз ин рӯ, таҳқиқот нишон намедиҳад, ки таснифи мавҷуда нодуруст аст. Тафсири дурусттар ин аст, ки баъзе ҳомиладориҳои хатари баланд дар марказҳои мутахассис метавонанд аз интизор беҳтар идора шаванд ва ин масъала бояд бо тарҳҳои таҳқиқотии қавитар омӯхта шавад.

Маънои он барои зиндагии ҳаррӯза

Паёми асосии ин таҳқиқот барои зиндагии ҳаррӯза ин аст, ки нигоҳубини зани ҳомилае, ки бемории шадиди клапани дил дорад, кори як духтур ё як қарор дар бораи дору нест. Суръати дил, тавозуни моеъ, нафастангӣ, фишори шуш, афзоиши ҷанин, ҳафтаи таваллуд, усули таваллуд, анестезия ва тағйироти ҳаҷм баъд аз таваллуд бояд якҷоя идора карда шаванд.

Таҳқиқот инчунин нишон медиҳад, ки танҳо натиҷаи “модар зинда монд ва кӯдак таваллуд шуд” кофӣ нест. Натиҷаҳо ба монанди таваллуди бармаҳал, вазни ками таваллуд ва эҳтиёҷ ба эҳёгарии навзодон ҳам барои оила ва ҳам барои низоми тандурустӣ муҳиманд.

Ин бозёфтҳо набояд ҳамчун тавсияи инфиродии табобат истифода шаванд. Барои шахсе, ки тангии шадиди митралӣ дорад ё ҳомиладориро ба нақша мегирад, хатар бояд бо арзёбии якҷояи масоҳати клапан, сатҳи нишонаҳо, фишори шуш, ритм, кори дили рост, мудохилаҳои қаблӣ ва имкониятҳои марказ муайян карда шавад.

Усул ва Натиҷаҳои Таҳқиқот

Хулосаи техникии тарҳи таҳқиқот

Хусусиятҳои демографии ибтидоӣ

Муқоисаи тангии шадид ва ниҳоят шадиди митралӣ

Протоколи идоракунӣ

1. Агар зиднишондод набошад, пас аз ташхис metoprolol succinate оғоз карда шуд.
2. Суръати дили оромӣ 60-70 зарба/дақиқа ҳадаф гирифта шуд.
3. Агар SPAP >50 mmHg бошад ё сарфи назар аз бета-блокатор нишонаҳои доимии NYHA синфи III ё болотар мавҷуд бошанд, furosemide илова карда шуд.
4. Барои кам кардани бори ҳаҷм пеш аз таваллуд равиши пешгирикунандаи диуретикӣ истифода шуд.
5. Дар бемороне, ки сарфи назар аз табобати оптималӣ нишонадор мемонданд ва анатомияи мувофиқ доштанд, мудохилаи перкутании митралӣ баррасӣ шуд.
6. Антикоагулятсия танҳо дар ҳолати фибриллятсияи атриалӣ истифода шуд.
7. Ҳангоми гипертонияи шуш ё нишонаҳои доимии синфи III бистарӣ кардан ба нақша гирифта шуд.
8. Ҳадаф буд, ки таваллуд тақрибан дар ҳафтаи 37 дар маркази сатҳи сеюм анҷом дода шавад.
9. Модар ва навзод пас аз таваллуд зери назорати наздик қарор гирифтанд.

Тақсимоти табобат

Натиҷаҳои модарӣ ва таваллуд

Натиҷаҳои навзодӣ

Равиши оморӣ

Маълумот бо SPSS 26.0 таҳлил карда шуд. Тағйирёбандаҳои пайваста ҳамчун миёна ± инҳирофи стандартӣ ё медиана ва фосилаи байни чорякҳо, тағйирёбандаҳои категориявӣ ҳамчун шумора ва фоиз пешниҳод шуданд. Ҳадди аҳамият p<0,05 муқаррар карда шуд.

Гарчанде матн мегӯяд, ки барои муқоисаҳо озмоишҳои мувофиқ истифода шудаанд, ҷузъиёти озмоиши истифодашуда барои ҳар натиҷа ба таври низомнок пешниҳод намешавад. Дар эзоҳҳои ҷадвал Student t test, chi-square, Fisher exact test ва ANOVA зикр шудаанд. Хусусан дар баъзе ҷадвалҳое, ки натиҷаҳои категориявӣ ва нодир доранд, сабаби зикри ANOVA шарҳ дода нашудааст.

Дар таҳқиқот регрессияи бисёртағйирёбанда, ислоҳи хатар, propensity score, муқоисаи гурӯҳи назоратӣ ё таҳлили сабабӣ барои ҷудо кардани таъсири табобат вуҷуд надорад.

Ёддошт оид ба Манбаъ ва Усул

Ин мундариҷа ба таҳқиқоти Hasan Haghaninejad, Mojtaba Jokar ва Mohamad Reza Zare-Khormizi бо номи “Severe Mitral Stenosis in Pregnancy: Real-World Success in 50 Patients Managed Guideline-Based at a Multidisciplinary Tertiary Center ‘Do We Need Revised WHO Classification for Pregnancy and Heart Disease?’” асос ёфтааст.

Таҳқиқот аз ҷониби муҳаққиқони вобаста ба Afshar Hospital Research Development Center, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences ва Yazd Cardiovascular Research Center омода шудааст.

Ин нашрия таҳқиқоти проспективӣ, тавсифӣ ва якмарказии мушоҳидавӣ мебошад, ки дар солҳои 2015-2025 50 зани ҳомиларо пайгирӣ кардааст. Ин озмоиши клиникии рандомизатсияшудаи назоратшаванда нест. Азбаски гурӯҳи назоратӣ вуҷуд надорад, исбот нашудааст, ки протоколи истифодашуда натиҷаҳоро ба таври сабабӣ беҳтар кардааст.

Таҳқиқот preprint-и дар SSRN нашршуда мебошад. Дар матн ба таври возеҳ ибораи “This preprint research paper has not been peer reviewed” мавҷуд аст. Аз ин рӯ, таҳқиқот аз баррасии ҳамтоён нагузаштааст. Дар матн DOI-и тасдиқшаванда ё маълумоти қабули маҷалла мавҷуд нест.

Гуфта шудааст, ки таҳқиқот аз ҷониби Кумитаи ахлоқии Yazd University of Medical Sciences бо рақами IR.SSU.REC.1404.013 тасдиқ шудааст ва аз иштирокчиён розигии хаттии огоҳона гирифта шудааст.

Муаллифон ихтилофи манфиатҳоро гузориш накардаанд ва изҳор доштаанд, ки таҳқиқот аз ягон ташкилоти махсуси давлатӣ, тиҷоратӣ ё ғайритиҷоратӣ маблағгузорӣ нашудааст. Гуфта шудааст, ки маҷмӯи маълумот бо дархости асоснок аз муаллифи масъул дастрас аст.

Гарчанде сарлавҳаи таҳқиқот ба 50 бемори гирифтори тангии шадиди митралӣ ишора мекунад, чор нафар аз гурӯҳи умумӣ тангии пешрафта ва 46 нафар тангии шадид ё ниҳоят шадид доштанд. Аз ин рӯ, дар баъзе натиҷаҳо махраҷи 50 ва дар баъзе ҷадвалҳо махраҷи 46 истифода шудааст.

Дар PDF вояи ибтидоии metoprolol ҳамчун “23/75 mg/day” навишта шудааст. Илова бар ин, дар бораи фарогирии истифодаи диуретик се ҳафта пеш аз таваллуд, давомнокии бистарӣ дар эҳёгарӣ ва воҳиди вазни таваллуд байни матн ва ҷадвалҳо номувофиқӣ вуҷуд дорад. Ин маълумот ислоҳ нашуда, ҳамон тавре ки дар PDF пешниҳод шудааст ва бо зикри номуайянии он интиқол дода шудааст.

Саволи таҳқиқот дар бораи зарурати тағйир додани таснифи хатари Созмони Ҷаҳонии Тандурустӣ пешниҳоди муҳокимавии муаллифон аст. Ин таҳқиқоти хурди якмарказӣ ва беназорат далели қатъие барои тағйир додани таснифи мавҷуда пешниҳод намекунад.

Ин мақола танҳо бар асоси усулҳо, хусусиятҳои беморон, протоколи табобат, натиҷаҳои ададӣ, ҷадвалҳо, тафсирҳои муаллифон ва маҳдудиятҳои дар PDF-и боршуда гузоришшуда омода шудааст. Ҳеҷ гуна кафолати табобат, тавсияи инфиродии дору, кафолати бехатарии ҳомиладорӣ, бартарии кесарӣ ё иддаои тағйири роҳнамо, ки дар PDF вуҷуд надорад, илова нашудааст.