Yüksek riskli pulmoner emboli, akciğer damarlarındaki büyük bir pıhtının sağ kalbin karşısındaki direnci aniden yükselterek ağır tansiyon düşüklüğü, obstrüktif şok veya kalp durmasına neden olduğu yaşamı tehdit eden bir klinik tablodur. Tanının doğrulanmasında bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi, yani CTPA temel görüntüleme yöntemlerinden biridir. Ancak en ağır hastalar, dolaşımları görüntüleme ünitesine taşınmayı kaldıramayacak kadar kararsız olduğu için tanıyı doğrulayacak incelemeye götürülemeyebilir.

Bu durumda klinisyenler iki acil sorunla aynı anda karşılaşır: Hastanın dolaşımı hızla desteklenmelidir ve şokun gerçekten akut pulmoner emboliden kaynaklanıp kaynaklanmadığı belirlenmelidir. Yatak başı ekokardiyografide sağ ventrikül yetmezliği görülmesi pulmoner emboli kuşkusunu güçlendirebilir; ancak akut sağ kalp yetmezliği yalnızca pıhtı nedeniyle oluşmaz. Kronik pulmoner hipertansiyonun kötüleşmesi, ağır akciğer hastalığı, sol kalp hastalığı veya maligniteyle ilişkili tablolar da yüksek riskli pulmoner emboliyi taklit edebilir.

Araştırmacılar, CTPA yapılamayacak kadar hemodinamik açıdan kararsız hastalarda ilk adım olarak veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu, yani VA-ECMO başlatılmasını incelemiştir. Bu yaklaşımda ECMO, toplardamar sisteminden kanı alıp oksijenlendirdikten sonra atardamar sistemine geri vererek hem dolaşımı hem de gaz değişimini geçici olarak desteklemektedir. Hasta ECMO altında dengelendikten sonra CTPA yapılmakta; pulmoner emboli doğrulanırsa cerrahi trombektomi, tromboliz veya antikoagülasyon gibi kişiselleştirilmiş tedavilere geçilmektedir.

Çalışmaya Çin’in İnci Nehri Deltası bölgesindeki dört yüksek hacimli ECMO merkezinde, 2013–2024 yılları arasında tedavi edilen 117 şüpheli yüksek riskli pulmoner emboli hastası dâhil edilmiştir. Bunların 79’una ilk strateji olarak ECMO uygulanmış, 38’ine ise başlangıçta trombolitik tedavi verilmiştir. Tromboliz grubundaki sekiz hasta tedavinin başarısız olması üzerine daha sonra kurtarma ECMO’suna alınmış; ancak analizde ilk tedavileri tromboliz olduğu için tromboliz grubunda tutulmuştur.

Başlangıç ECMO grubunda hastane içi ölüm oranı %41,8, başlangıç tromboliz grubunda %57,9 olarak bildirilmiştir. Aradaki 16,1 yüzde puanlık sayısal fark ECMO lehine görünmesine rağmen istatistiksel anlamlılık sınırına ulaşmamıştır:

ECMO: 33/79 ölüm, %41,8
Tromboliz: 22/38 ölüm, %57,9
P = 0,06

Çok değişkenli Cox regresyonunda başlangıç tedavi stratejisi bağımsız ölüm belirleyicisi olarak doğrulanmamıştır. ECMO’ya karşı tromboliz için tehlike oranı 0,65 olsa da %95 güven aralığı 0,37–1,14 arasında kalmış ve 1 değerini içermiştir. Bu nedenle çalışma, başlangıç ECMO’sunun ölüm riskini kesin biçimde azalttığını göstermez.

Yaşamı tehdit eden kanama başlangıç ECMO grubunda %8,9, tromboliz grubunda %34,2 olarak bildirilmiştir. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Ancak iki grubun trombolitik ilaç maruziyeti doğal olarak farklıdır: Tromboliz grubundaki 38 hastanın tamamı tromboliz alırken ECMO grubunda yalnızca 12 hastaya tromboliz uygulanmıştır. Dolayısıyla kanama farkı, ECMO cihazının doğrudan koruyucu etkisinden çok ilk aşamada daha az hastaya trombolitik ilaç verilmesiyle ilişkili olabilir.

İlk ECMO uygulanan 79 hastadan 63’ünde ECMO desteği altında yapılan CTPA ile yüksek riskli pulmoner emboli doğrulanmıştır. On altı hastada ise pulmoner arter trombüsü görülmemiştir. Bu 16 hastadaki sağ kalp yetmezliği; idiyopatik pulmoner hipertansiyon, akciğer hastalıkları, sol kalp hastalığı veya maligniteyle ilişkili nedenlere bağlanmıştır. Bu bulgu, yalnızca klinik görünüm ve sağ ventrikül bozukluğu üzerinden acil tromboliz verilen bazı hastalarda yanlış tanı ve gereksiz kanama riski bulunabileceğini göstermektedir.

Ölüm riskini bağımsız olarak artıran iki değişken tedavi öncesi APACHE II skoru ve kan laktat düzeyi olmuştur. APACHE II’de her bir puanlık artış için tehlike oranı 1,10, laktatta her 1 mmol/L artış için tehlike oranı 1,08 olarak bildirilmiştir. Bu sonuçlar, hastanın müdahale öncesindeki genel fizyolojik çöküşünün ve doku perfüzyon bozukluğunun prognozda tedavi etiketinden daha güçlü belirleyiciler olabileceğini düşündürmektedir.

Çalışmanın önemli bir katkısı, ECMO’nun yalnızca pıhtı tedavisi değil, tanıya zaman kazandıran bir “stabilizasyon köprüsü” olarak ele alınmasıdır. Bununla birlikte araştırma randomize değildir. Hangi hastanın ECMO, hangisinin tromboliz aldığı ailelerin ECMO’yu kabul edip etmemesine göre belirlenmiştir. Hasta sayısı küçüktür, tedaviler birbirine karışmaktadır ve sonuç tablolarında bazı sayısal tutarsızlıklar bulunmaktadır. Bu nedenle çalışma, “CTPA yapılamayan her şüpheli pulmoner emboli hastasına önce ECMO uygulanmalıdır” şeklinde kesin bir klinik kural oluşturmaz.

Yüksek riskli pulmoner emboli nedir?

Pulmoner emboli, çoğunlukla bacak veya pelvis toplardamarlarında oluşan bir pıhtının dolaşımla akciğer damarlarına taşınmasıdır. Pıhtı pulmoner arterlerin önemli bir bölümünü tıkadığında sağ ventrikül, kanı akciğerlere göndermek için normalden çok daha yüksek bir basınca karşı çalışmak zorunda kalır.

Sağ ventrikül ince duvarlıdır ve ani basınç yüküne sol ventrikül kadar dayanıklı değildir. Pulmoner damar direnci hızla yükseldiğinde sağ ventrikül genişler, kasılma gücü azalır ve kalbe geri dönen kanın akciğerlerden sol kalbe geçişi bozulur. Sol ventrikül yeterince dolamadığı için sistemik tansiyon düşer ve organlara giden kan azalır.

Bu süreç şu klinik sonuçlara ilerleyebilir:

• Kalıcı sistolik tansiyon düşüklüğü,
• Vazopressör gereksinimi,
• Obstrüktif şok,
• Ağır hipoksemi,
• Laktik asidoz,
• Akut sağ ventrikül yetmezliği,
• Kalp durması.

Çalışmada “şüpheli yüksek riskli pulmoner emboli” tanımı üç bileşene dayandırılmıştır:

1. Tıbbi öykü, belirtiler ve fizik muayeneye dayalı klinik pulmoner emboli kuşkusu,
2. Transtorasik ekokardiyografide sağ ventrikül işlev bozukluğu,
3. Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında kalması veya vazopressör gereksinimi.

Bu tanım, kesin pulmoner emboli tanısı değildir. Hastanın acil tedavi gerektirecek kadar ağır olduğunu ve pulmoner embolinin başlıca olasılıklardan biri olduğunu ifade eder.

Pıhtı tek başına neden bütün klinik tabloyu açıklamaz?

Çalışmanın tartışmasında pulmoner damar basıncının yalnızca pıhtının fiziksel tıkayıcı etkisiyle yükselmediği vurgulanmaktadır. Hipoksemi, hiperkapni ve asidoz da pulmoner damarların daralmasına ve sağ ventrikül yükünün artmasına katkıda bulunabilir.

Bu nedenle ağır pulmoner embolide dolaşım çöküşü birkaç mekanizmanın birleşimidir:

ECMO’nun olası yararı burada ortaya çıkmaktadır. Cihaz pıhtıyı doğrudan ortadan kaldırmaz; ancak oksijenlenme, asidoz ve dolaşım bozukluğu gibi geri çevrilebilir işlevsel bileşenleri geçici olarak düzelterek sağ ventrikül ve diğer organlar için zaman kazandırabilir.

CTPA neden hemen yapılamıyor?

Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi için hastanın yoğun bakım yatağından çıkarılması, görüntüleme ünitesine taşınması, tomografi masasına alınması ve damar içi kontrast madde verilmesi gerekir.

Sistolik tansiyonu 90 mmHg’nin altında olan, çok sayıda vazopressör kullanan veya tekrarlayan kalp durması yaşayan bir hastada kısa bir taşıma işlemi bile dolaşımın tamamen çökmesine neden olabilir. Bu nedenle tanıyı kesinleştirecek inceleme klinik olarak gerekli olduğu hâlde pratikte yapılamayabilir.

Yatak başı transtorasik ekokardiyografi sağ ventrikül genişlemesini, sağ ventrikül/sol ventrikül çap oranını ve triküspit yetersizliğini gösterebilir. Ancak bu bulgular pıhtının kendisini her zaman göstermez ve yüksek riskli pulmoner emboliye özgü değildir.

Yüksek riskli pulmoner emboliyi taklit eden hastalıklar

İlk ECMO grubundaki 79 hastanın 16’sında CTPA veya pulmoner damar görüntülemesinde trombüs saptanmamıştır. Çalışmada bu hastaların alternatif nedenleri şöyle bildirilmiştir:

Bu 16 hasta başlangıç ECMO grubunun yaklaşık %20,3’ünü oluşturmaktadır. Başka bir ifadeyle ECMO’ya alınan ve klinik olarak yüksek riskli pulmoner emboliye benzeyen yaklaşık her beş hastadan birinde pulmoner arter trombüsü doğrulanmamıştır.

Bu bulgu önemli olsa da doğrudan “ECMO tanı doğruluğunu artırdı” sonucuna eşit değildir. Çalışmada tanıya ulaşma süresi, CTPA’nın ne kadar erken yapılabildiği, tromboliz grubundaki yanlış tanı oranı veya standart yaklaşımla karşılaştırılmış tanısal doğruluk ölçütleri verilmemiştir.

Gösterilen şey, ECMO ile stabilizasyon sonrasında görüntülemenin yapılabildiği ve klinik olarak pulmoner emboliyi taklit eden hastaların belirlenebildiğidir.

VA-ECMO nasıl çalışır?

VA-ECMO, veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonunun kısaltmasıdır. “Veno-arteriyel” ifadesi kanın toplardamardan alınarak atardamar sistemine geri verilmesini anlatır.

Sistem genel olarak şu aşamalardan oluşur:

1. Oksijeni azalmış venöz kan büyük bir toplardamar kanülüyle vücuttan alınır.
2. Pompa kanı devre içinde ilerletir.
3. Membran oksijenatör kana oksijen verir ve karbondioksiti uzaklaştırır.
4. Oksijenlenmiş kan büyük bir atardamar kanülüyle sistemik dolaşıma geri gönderilir.

Bu düzen hem solunum hem dolaşım desteği sağlar. VV-ECMO’dan farklı olarak VA-ECMO yalnızca oksijenlenmeyi değil, organlara giden kan akımını ve kan basıncını da desteklemeyi amaçlar.

Çalışmada periferik VA-ECMO femoral damarlar üzerinden kurulmuştur. Venöz drenaj için 19–21 Fr, arteriyel dönüş için 17–19 Fr kanüller kullanılmıştır. Perkütan uygulamalarda, bacağın alt kısmında iskemi gelişmesini önlemek amacıyla distal perfüzyon bağlantısı rutin olarak yerleştirilmiştir.

Çalışmadaki ECMO başlatma ölçütleri

Acil VA-ECMO için aşağıdaki klinik durumlardan biri aranmıştır:

• En az iki vazoaktif ilaca rağmen sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında kalması,
• Tedavi sırasında gelişen ve 10 dakikalık kardiyopulmoner resüsitasyona rağmen devam eden kalp durması,
• Spontan dolaşımın geri dönmemesi, dirençli şok veya tekrarlayan kalp durması.

Bu ölçütler hastaların son derece ağır olduğunu göstermektedir. Başlangıç verilerinde ortalama arter basıncı iki grupta yaklaşık 54–56 mmHg, laktat 8,8–10,7 mmol/L ve APACHE II skoru yaklaşık 30–33 olarak bildirilmiştir.

Arteriyel pH değerleri ECMO grubunda 6,9, tromboliz grubunda 7,0 olarak verilmiştir. Bunlar ağır asidemiyle uyumlu son derece ciddi fizyolojik bozulma değerleridir.

ECMO yönetimi

Çalışmada ECMO kan akımı 2,0–4,0 L/dakika arasında tutulmuştur. Ön yük düzenlemesi ve vazopressörlerle ortalama arter basıncının 60 mmHg’nin üzerinde tutulması hedeflenmiştir.

Devre içinde pıhtı oluşmasını önlemek için fraksiyone edilmemiş heparin uygulanmış ve şu antikoagülasyon hedefleri kullanılmıştır:

• Aktive pıhtılaşma zamanı: 180–220 saniye,
• Aktive parsiyel tromboplastin zamanı: 50–80 saniye.

ECMO’dan ayırma için üç temel koşul bildirilmiştir:

1. Pulmoner hipertansiyona neden olan mekanik veya işlevsel etkenlerin ortadan kalkması ya da azalması,
2. Hemodinamik kararlılık ve ekokardiyografide sağ kalp boyutları ile triküspit yetersizliğinde düzelme,
3. ECMO akımı 1–2 saat içinde 0,5 L/dakikaya düşürüldüğünde dolaşımın kararlı kalması ve vazoaktif-inotropik skorun 15’in altında olması.

ECMO pıhtıyı tedavi eder mi?

VA-ECMO destek tedavisidir. Pulmoner arter içindeki pıhtıyı fiziksel veya farmakolojik olarak ortadan kaldırmaz.

Kesin veya hedefe yönelik tedavi ayrıca planlanmalıdır:

• Tromboliz: Pıhtıyı eritmek amacıyla fibrinolitik ilaç verilmesi,
• Cerrahi trombektomi: Pıhtının kardiyopulmoner baypas altında cerrahi olarak çıkarılması,
• Antikoagülasyon: Yeni pıhtı oluşumunu ve mevcut pıhtının ilerlemesini engellemek amacıyla heparin verilmesi.

Çalışmadaki yaklaşım, ECMO’yu “tanı ve kesin tedaviye köprü” olarak kullanmaktır. CTPA sonucuna göre uygun revaskülarizasyon veya alternatif hastalığa yönelik tedavi seçilmektedir.

Trombolitik tedavi nasıl uygulandı?

Hasta yakınları ECMO’yu kabul etmediğinde, araştırma merkezlerinin uygulamasında doğrudan trombolitik tedaviye geçilmiştir. Tromboliz protokolünde 50–100 mg rekombinant doku plazminojen aktivatörünün 30 dakika içinde damar yoluyla verildiği belirtilmiştir.

Tromboliz başarısızlığı, uygulamadan altı saat sonra sistolik tansiyonun 90 mmHg’nin altında kalması veya kalp durmasının sürmesi şeklinde tanımlanmıştır. Başlangıç tromboliz grubundaki 38 hastanın sekizine başarısızlık sonrasında kurtarma ECMO’su uygulanmıştır.

Bu sekiz hasta daha sonra ECMO almış olmasına rağmen başlangıç tedavi stratejisi tromboliz olduğu için tromboliz grubunda analiz edilmiştir. Bu yaklaşım randomize çalışmalardaki tedavi niyetine benzer bir sınıflandırma sağlasa da araştırma randomize değildir ve tedavi seçimi aile kararından etkilenmiştir.

Gruplar gerçekten birbirine denk miydi?

Yazarlar yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, eşlik eden hastalıklar, venöz tromboembolizm riskleri, hemodinamik ölçümler, kan gazları, ekokardiyografi bulguları, kardiyak hasar göstergeleri ve APACHE II skorları bakımından anlamlı grup farkı bulunmadığını bildirmiştir.

Ancak “istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaması”, grupların klinik açıdan tamamen eşdeğer olduğunu kanıtlamaz. Özellikle küçük örneklemli çalışmalarda gerçek farklar istatistiksel anlamlılık sınırına ulaşmayabilir.

Grupların oluşma şekli de rastgele değildir:

• Merkezlerin tercih edilen yaklaşımı ECMO’dur.
• Aile ECMO’yu reddederse tromboliz uygulanmıştır.
• Bu karar ekonomik, kültürel, prognostik veya klinik olarak kayda geçmemiş başka etkenlerden etkilenmiş olabilir.

Bu nedenle başlangıçta ölçülen değişkenler benzer görünse bile ölçülmeyen karıştırıcılar bulunabilir.

Hastaların başlangıçtaki ağırlığı

Bu değerler iki grubun da sıradan bir pulmoner emboli popülasyonundan değil; ileri şok, hipoperfüzyon, asidoz ve solunum yetmezliği bulunan kritik hastalardan oluştuğunu göstermektedir.

Hastane içi ölüm sonuçları

Ham oranlar ECMO grubunda daha düşük ölüm göstermektedir. Mutlak fark:

%57,9 − %41,8 = 16,1 yüzde puanı

olmuştur. Ancak çalışmanın önceden belirttiği anlamlılık eşiği 0,05’tir ve P değeri 0,06’dır. Bu nedenle sonuç “ECMO ölümü anlamlı biçimde azalttı” şeklinde sunulamaz.

P = 0,06 sonucu iki olasılıkla uyumludur:

• Gerçek bir klinik yarar bulunabilir; ancak örneklem bunu yeterli kesinlikle gösterememiş olabilir.
• Gözlenen sayısal fark, örneklem dalgalanması veya karıştırıcı değişkenler nedeniyle ortaya çıkmış olabilir.

Retrospektif çalışma bu iki olasılığı birbirinden ayıramamaktadır.

Çok değişkenli analiz ne gösterdi?

Cox orantılı tehlikeler modeli, hastane içi ölümle ilişkili değişkenleri aynı model içinde değerlendirmek için kullanılmıştır.

Çalışmanın istatistiksel yaklaşımını açıklamak için Cox modelinin temel ilişkisi şu şekilde gösterilebilir:

\[ h(t|X)=h_0(t)\exp(\beta X) \]

Bu formül PDF’de açıkça verilmemiştir; kullanılan Cox yönteminin mantığını açıklamak amacıyla gösterilmektedir.

• \(h(t|X)\), belirli özelliklere sahip bir hastanın t anındaki ölüm tehlikesini,
• \(h_0(t)\), temel tehlike işlevini,
• \(X\), APACHE II, laktat veya tedavi grubu gibi değişkenleri,
• \(\beta\), değişkenin modele ait katsayısını temsil eder.

ECMO için tehlike oranının 0,65 olması modelde ECMO yönünde daha düşük bir ölüm tehlikesi tahmini bulunduğunu gösterir. Ancak güven aralığı 1’i içerdiği ve P değeri 0,13 olduğu için bağımsız yarar doğrulanmamıştır.

APACHE II için 1,10 değeri, model varsayımları geçerli kabul edildiğinde her bir ek puanın anlık ölüm tehlikesiyle yaklaşık %10’luk artışla ilişkili olduğu anlamına gelir.

Örneğin beş puanlık farkın model içindeki çarpımsal karşılığı açıklama amacıyla şöyle hesaplanabilir:

\[ 1{,}10^5 \approx 1{,}61 \]

Bu, başka değişkenler aynı kaldığında beş puan daha yüksek APACHE II skorunun yaklaşık %61 daha yüksek tehlike tahminiyle ilişkili olabileceğini gösterir. Bu hesap nedensel etki veya tek bir hasta için kesin ölüm olasılığı değildir.

Laktat için 1,08’lik oran, her 1 mmol/L artışın yaklaşık %8 daha yüksek tehlikeyle ilişkili olduğunu belirtmektedir. Yüksek laktat, dokulara yeterli kan ve oksijen ulaştırılamadığının önemli bir göstergesidir.

Ölümcül kanama sonuçları

Mutlak fark 25,3 yüzde puanıdır. Ancak sonuç aşağıdaki tedavi yapısı içinde değerlendirilmelidir:

• Tromboliz grubunun tamamı trombolitik ilaç almıştır.
• ECMO grubunda yalnızca 12 hastaya tromboliz uygulanmıştır.
• Her iki grupta da antikoagülasyon ve invaziv işlemler kanama riskini etkileyebilir.
• Başlangıç tromboliz grubundaki sekiz başarısız hasta sonradan ECMO almış, fakat tromboliz grubunda tutulmuştur.

Bu nedenle çalışma başlangıçta ECMO temelli kişiselleştirilmiş yaklaşımın daha az ölümcül kanamayla ilişkili olduğunu göstermektedir; ECMO’nun kendi başına kanamayı önlediğini kanıtlamamaktadır.

Diğer komplikasyonlar

Nörolojik komplikasyonlar ve CRRT gereksinimi bakımından anlamlı grup farkı bildirilmemiştir. Hastane enfeksiyonlarının tabloda verilen yüzdeleri hasta sayılarıyla matematiksel olarak uyumlu değildir; bu nedenle yukarıdaki tabloda yalnızca hasta sayıları korunmuştur.

ECMO altında tanı konan hastaların sonuçları

İlk ECMO uygulanan hastalardan 63’ünde yüksek riskli pulmoner emboli doğrulanmıştır. Bu grupta:

• 37 hastanın ECMO’dan başarıyla ayrıldığı,
• 34 hastanın hastaneden sağ çıktığı

bildirilmiştir.

Çalışmanın farklı bölümlerinde 34/63 oranı hem %53,1 hem de %54,0 olarak yazılmıştır. Matematiksel karşılığı yaklaşık %54,0’dır; ancak makalenin raporladığı iki farklı oran değiştirilmeden bu tutarsızlığa dikkat edilmelidir.

Pulmoner embolinin dışlandığı 16 hastada dokuz sağkalım bildirilmiştir. Akış şemasında yalnızca altı hastanın ECMO’dan ayrıldığı, buna karşılık dokuz hastanın sağ kaldığı yazılmıştır. Bu iki sayı arasındaki ilişki açıklanmamıştır.

Hasta akış şeması ne anlatıyor?

Akış şemasının temel klinik mesajı şöyledir:

1. CTPA’ya götürülemeyen 117 hemodinamik olarak kararsız hasta değerlendirilmiştir.
2. Tercih edilen ilk strateji ECMO olmuştur.
3. Aile ECMO’yu reddettiğinde tromboliz uygulanmıştır.
4. ECMO altında CTPA yapılarak pulmoner emboli doğrulanmış veya dışlanmıştır.
5. Doğrulanan hastalar kişiselleştirilmiş revaskülarizasyona yönlendirilmiştir.
6. Tromboliz başarısız olan sekiz hasta kurtarma ECMO’suna alınmıştır.

Şemada refrakter şok, hipoksik-iskemik ensefalopati, ölümcül kanama ve hastane enfeksiyonu ölüm nedenleri arasında gösterilmektedir. Ancak bu nedenlerin toplamı ölen hasta sayısını aşmaktadır. Bu durum bir hastada birden fazla ölüm nedeni veya komplikasyon sayılmış olabileceğini düşündürür; kategorilerin birbirini dışlayıp dışlamadığı açıklanmamıştır.

ECMO’nun “tanısal köprü” olarak olası yararı

Çalışmanın en özgün klinik düşüncesi, ECMO’nun yalnızca dolaşım desteği olarak değil, kesin tanıya ulaşılmasını sağlayan bir köprü olarak kullanılmasıdır.

Bu yaklaşımın olası yararları şunlardır:

• Hemodinamik açıdan kararsız hastanın görüntülemeye taşınabilmesi,
• Akut pulmoner emboli ile benzer görünen sağ kalp yetmezliği nedenlerinin ayrılması,
• Tromboliz kontrendikasyonu bulunan hastalarda cerrahi planlama için zaman kazanılması,
• Yanlış tanıyla trombolitik ilaç verilmesinin önlenebilmesi,
• Hipoksemi, hiperkapni ve asidozun düzeltilerek sağ ventrikül yükünün azaltılması,
• CTPA sonucuna göre tromboliz, cerrahi trombektomi veya antikoagülasyonun seçilmesi.

Fakat araştırmada “tanısal verimlilik” doğrudan ölçülmemiştir. Tanıya kadar geçen süre, görüntülemeye ulaşabilen hasta oranı, yanlış pozitif tanı oranı veya karar değişikliği sayısı verilmemiştir. Bu nedenle tanısal yarar kavramsal ve gözlemsel düzeydedir.

ECMO’nun kendi riskleri neden ayrıca önemlidir?

VA-ECMO son derece invaziv ve kaynak yoğun bir uygulamadır. Büyük damar kanülleri, sistemik antikoagülasyon ve mekanik dolaşım devresi gerektirir.

Olası riskler arasında şunlar bulunabilir:

• Büyük kanama,
• Kanül yerinde damar hasarı,
• Bacak iskemisi,
• Enfeksiyon,
• Hemoliz,
• Tromboz,
• Nörolojik komplikasyon,
• Böbrek yetmezliği.

Çalışma nörolojik komplikasyon, ölümcül kanama, hastane enfeksiyonu ve CRRT gereksinimini bildirmiştir. Ancak kanül ilişkili bacak iskemisi, hemoliz, devre değişimi, cihaz trombozu ve ECMO’ya özgü teknik komplikasyonları ayrı ayrıntıyla sunmamıştır.

Çalışmanın güçlü yönleri

• Nadir ve ölümcül bir klinik durumda dört merkezden gerçek yaşam verisi sunması,
• CTPA yapılamayacak kadar ağır hastalara odaklanması,
• Başlangıç ECMO ile başlangıç tromboliz stratejisini karşılaştırması,
• Tedavi öncesi hemodinamik, kan gazı ve ekokardiyografik verileri sunması,
• ECMO altında yapılan görüntülemede pulmoner emboliyi taklit eden 16 olguyu belirlemesi,
• Başlangıç tedavi yaklaşımını koruyarak kurtarma ECMO’su alan hastaları tromboliz grubunda analiz etmesi,
• Ham sonuçların yanında çok değişkenli Cox analizi yapması,
• APACHE II ve laktat gibi fizyolojik şiddet belirteçlerini değerlendirmesi,
• Yaşamı tehdit eden kanama, nörolojik komplikasyon ve CRRT gibi ikincil sonuçları incelemesi.

Çalışmanın sınırlılıkları

• Belge hakem değerlendirmesinden geçmemiş bir preprinttir.
• Çalışma retrospektiftir ve neden-sonuç ilişkisi kuramaz.
• Hasta sayısı yalnızca 117’dir.
• Gruplar randomize edilmemiştir.
• Tedavi seçimi büyük ölçüde ailelerin ECMO’yu kabul veya reddetmesine bağlıdır.
• Aile kararıyla ilişkili ekonomik, sosyal veya prognostik etkenler analiz edilmemiştir.
• Tromboliz ve ECMO tedavileri tamamen ayrışmamaktadır.
• Tromboliz grubundaki sekiz hasta sonradan ECMO almıştır.
• ECMO grubundaki 12 hasta da tromboliz almıştır.
• ECMO sonrasındaki cerrahi trombektomi, tromboliz ve yalnız antikoagülasyon dağılımı ayrıntılı olarak verilmemiştir.
• Tromboliz grubundaki hastaların kaçında pulmoner embolinin kesin görüntüleme ile doğrulandığı açıklanmamıştır.
• Bu durum iki grupta farklı tanısal doğrulama yapılmasına, yani doğrulama yanlılığına yol açabilir.
• ECMO’ya veya trombolize kadar geçen süreler bildirilmemiştir.
• CTPA’ya kadar geçen süre ve tanısal verimlilik nicel olarak ölçülmemiştir.
• 2013–2024 arasındaki uzun dönemde cihaz, ekip deneyimi ve yoğun bakım uygulamalarının değişimi analiz edilmemiştir.
• Eksik verilerin %30’un altında olduğu değişkenlerde çoklu atama yapılmış, fakat hangi değişkende ne kadar eksik veri olduğu belirtilmemiştir.
• Cox modelinde zaman başlangıcı, taburculuğun sansürlenmesi ve olay zamanlarının ayrıntıları verilmemiştir.
• Orantılı tehlikeler varsayımının sağlandığı belirtilmiş, ancak tanısal grafikler veya testler sunulmamıştır.
• Propensity skoru eşleştirmesi veya ağırlıklandırması yapılmamıştır.
• Yalnızca heparin alan hastalar dışlandığı için sonuçlar bütün yüksek riskli pulmoner emboli hastalarına genellenemez.
• Yalnızca hastane içi sonuçlar değerlendirilmiştir.
• Uzun dönem nörolojik durum, yaşam kalitesi ve işlevsel iyileşme verilmemiştir.
• Merkezler aynı coğrafi bölgede bulunduğundan dış genellenebilirlik sınırlıdır.
• Akış şeması ve sonuç tablolarında birden fazla sayısal tutarsızlık bulunmaktadır.

PDF’deki başlıca raporlama tutarsızlıkları

Bu tutarsızlıklar çalışmanın bütün bulgularını geçersiz kılmaz; ancak ham veriler veya düzeltilmiş nihai sürüm olmadan bazı sonuçların tam doğruluğu denetlenememektedir. Özellikle sağkalım sayıları ve Cox tablosundaki ölümcül kanama sonucu dikkatle ele alınmalıdır.

Çalışma ne söylüyor, ne söylemiyor?

Geçmiş açısından önemi

Yüksek riskli pulmoner embolide geleneksel acil yaklaşım, klinik kuşku ve sağ kalp yüklenmesi bulunan hemodinamik olarak kararsız hastalarda hızlı pulmoner revaskülarizasyona yönelmektir. Bunun gerekçesi, tanısal gecikmenin ölümcül olabilmesidir.

Ancak tanı doğrulanmadan tromboliz uygulandığında, pulmoner emboliyi taklit eden hastalarda ciddi kanama meydana gelebilir. Cerrahi trombektomi planlanacaksa pıhtının yeri ve yaygınlığının bilinmemesi de işlemi zorlaştırabilir.

Bugün açısından önemi

Çalışma, en ağır hastalarda tedavi ve tanı sırasını değiştiren bir yaklaşımı tartışmaktadır:

Önce dolaşımı stabilize et → görüntülemeyle nedeni doğrula → kesin tedaviyi nedene göre seç.

Bu yaklaşım, ECMO kapasitesi ve deneyimli multidisipliner ekip bulunan merkezlerde tanısal belirsizlik ile dolaşım çöküşünü aynı anda yönetmek için değerlendirilebilir.

Bununla birlikte ECMO son derece kaynak yoğun bir işlemdir. Sonuçların ECMO ekibi bulunmayan hastanelere veya daha az ağır pulmoner emboli olgularına doğrudan aktarılması mümkün değildir.

Gelecek açısından hangi araştırmalara ihtiyaç var?

• Daha geniş, ulusal veya uluslararası hasta kayıtları,
• Kesin pulmoner emboli tanısı doğrulanmış hastalarda ayrı analiz,
• Başlangıç ECMO, başlangıç tromboliz ve cerrahi trombektominin karşılaştırılması,
• ECMO’ya ve trombolize kadar geçen sürenin kaydedilmesi,
• ECMO altında CTPA’ya ulaşma süresinin ölçülmesi,
• Yanlış tanı ve gereksiz tromboliz oranlarının değerlendirilmesi,
• Propensity skoru veya hedef deneme benzetimi gibi daha güçlü nedensel analizler,
• Kanül ilişkili iskemi, hemoliz ve devre komplikasyonlarının ayrıntılı raporlanması,
• Hastane sağkalımının yanında nörolojik ve işlevsel sonuçların izlenmesi,
• Maliyet, kaynak gereksinimi ve merkez deneyiminin sonuçlara etkisi,
• Hangi APACHE II ve laktat düzeyinde ECMO yararının azalabileceğinin araştırılması,
• Yüksek riskli pulmoner emboliyi taklit eden sağ kalp yetmezliği tabloları için daha güvenilir yatak başı tanı algoritmaları.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Araştırma tasarımı

Hasta seçim akışı

PDF’de verilen 241 − 98 − 17 hesabı 126 etmektedir; nihai kohort ise 117 olarak yazılmıştır. Aradaki dokuz hastanın başka hangi nedenle dışlandığı açıklanmamıştır. Bu da hasta seçim akışındaki ek bir sayısal belirsizliktir.

İlk tedavi stratejisi

ECMO protokolünün teknik özeti

Pulmoner damar tıkanıklığının değerlendirilmesi

CTPA görüntülerindeki trombüs yükü Qanadli skorlama sistemiyle değerlendirilmiştir. Yüksek skor daha geniş pulmoner arter tıkanıklığını ifade etmektedir.

Ancak PDF’de ECMO ile doğrulanan hastaların Qanadli skorlarının dağılımı veya skor ile sağkalım arasındaki ilişki sonuç tablosunda sunulmamıştır.

İstatistiksel yöntemler

• Normal dağılım Shapiro–Wilk testiyle değerlendirilmiştir.
• Normal dağılan sürekli veriler Student t-testiyle karşılaştırılmıştır.
• Normal dağılmayan sürekli veriler Wilcoxon sıra toplamı testiyle karşılaştırılmıştır.
• Kategorik veriler için ki-kare veya Fisher kesin testi kullanılmıştır.
• %30’dan az eksikliği bulunan değişkenlerde çoklu atama uygulanmıştır.
• Hastane içi ölümle ilişkili bağımsız değişkenler Cox orantılı tehlikeler modeliyle incelenmiştir.
• İki yönlü P < 0,05 istatistiksel anlamlılık eşiği kabul edilmiştir.
• Analizler SPSS 22.0 ile yapılmıştır.

Ana sonuçların özeti

ECMO altında tanısal sonuçlar

Teknik sonuç

Çalışma, CTPA yapılamayacak kadar kararsız şüpheli yüksek riskli pulmoner emboli hastalarında VA-ECMO’nun önce dolaşımı desteklemek ve ardından kesin tanıya ulaşmak amacıyla kullanılabileceğini göstermektedir.

Başlangıç ECMO grubunda ölüm oranı sayısal olarak daha düşük ve ölümcül kanama belirgin biçimde daha azdır. Bununla birlikte düzeltilmiş analiz ECMO’nun bağımsız sağkalım yararını doğrulamamıştır.

Çalışmanın en güvenilir klinik mesajı, bu çok ağır hasta grubunda tedavi öncesi APACHE II skoru ve laktat düzeyinin ölümle güçlü ilişkili olduğu; ECMO’nun ise tanı ve hedefe yönelik tedavi için zaman kazandırabilecek bir destek stratejisi olduğudur.

Çalışmanın raporlama tutarsızlıkları, randomize olmayan tasarımı ve küçük örneklemi nedeniyle ECMO ile tromboliz arasında kesin tedavi üstünlüğü sonucu çıkarılamaz.

Kaynak ve Yöntem Notu

Bu içerik, Liusheng Hou, Changzhi Liu, Zhanguo Liu, Lihan Shen, Chunlai Fu, Yuxing Liang, Guanqi Wu, Chou Chen, Xiaozu Liao, Hongkai Liang, Bingfei Li ve Haiyan Yin tarafından hazırlanan “Extracorporeal Membrane Oxygenation as Rescue Therapy for Patients with Suspected High-Risk Pulmonary Embolism: A Multicenter Retrospective Cohort Study” başlıklı çalışmaya dayanmaktadır.

Yazarlar Çin’deki Zhongshan City People’s Hospital, Shunde Hospital of Southern Medical University, Zhujiang Hospital, Southern Medical University’nin bağlı hastaneleri, Foshan Second People’s Hospital ve Jinan University First Affiliated Hospital bünyesindeki yoğun bakım birimlerinde görev yapmaktadır.

Başlık sayfasındaki yazar listesi ile yazar katkıları bölümündeki isimler tam olarak örtüşmemektedir. İçerikte temel alınan isimler başlık sayfasındaki resmî yazar sıralamasıdır.

Çalışma, dört yüksek hacimli ECMO merkezinde rutin bakım sırasında toplanan verilerin incelendiği retrospektif çok merkezli klinik kohort preprintidir. Randomize kontrollü çalışma, prospektif klinik deney veya sistematik derleme değildir.

Belgede açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” ifadesi bulunmaktadır. Dolayısıyla çalışma hakem değerlendirmesinden geçmemiştir. PDF’de doğrulanabilir nihai dergi kabulü veya çalışmanın kendisine ait DOI bilgisi verilmemiştir.

Araştırma Zhongshan City People’s Hospital Klinik Araştırma Etik Kurulu tarafından 2025-031 numarasıyla onaylanmıştır. Kimliksizleştirilmiş rutin klinik verilerin retrospektif analizi nedeniyle yazılı hasta onamı gerekliliği kaldırılmıştır. Çalışmanın Helsinki Bildirgesi ilkelerine uygun yürütüldüğü belirtilmiştir.

Araştırma Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı tarafından 82470067 numaralı destekle finanse edilmiştir. Yazarlar mali veya kişisel çıkar çatışması bildirmemiştir.

Ham hasta verileri mahremiyet ve etik nedenlerle kamuya açık değildir. Kimliksizleştirilmiş verilerin uygun etik ve kurumsal izinler sonrasında nitelikli araştırmacılara sağlanabileceği belirtilmiştir.

Çalışmada başlangıç ECMO grubundaki ölüm oranı daha düşük görünmekle birlikte fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamış ve çok değişkenli analizde tedavi stratejisi bağımsız ölüm belirleyicisi olmamıştır. Bu nedenle çalışma ECMO’nun trombolizden üstün olduğunu kanıtlamamaktadır.

Ölümcül kanama başlangıç tromboliz grubunda daha sık bulunmuştur. Ancak grupların trombolitik ilaç maruziyetleri belirgin biçimde farklı olduğu için sonuç ECMO’nun doğrudan kanama önleyici etkisi olarak yorumlanmamalıdır.

Çalışmanın hasta sayıları, sağkalım toplamları, bazı yüzdeleri ve Cox tablosundaki bir güven aralığı-P değeri eşleşmesi arasında iç tutarsızlıklar bulunmaktadır. Bu noktalar düzeltilmiş makale sürümü veya ham veri olmadan kesinleştirilememektedir.

Bu içerik yalnızca yüklenen PDF’deki hasta seçimi, ECMO protokolü, tablolar, akış şeması, istatistiksel sonuçlar ve yazar yorumları temel alınarak hazırlanmıştır. PDF’de bulunmayan kesin tedavi üstünlüğü, klinik güvenlik garantisi veya bütün hastalara uygulanabilirlik iddiası eklenmemiştir.

Bu çalışma acil tıbbi karar rehberi değildir. Yüksek riskli pulmoner emboli ve ECMO yönetimi, uygun altyapıya sahip merkezlerde deneyimli yoğun bakım, kardiyoloji, kalp-damar cerrahisi, radyoloji ve ECMO ekiplerinin birlikte değerlendirmesini gerektirir.