Emboli ya mapafu yenye hatari kubwa ni hali ya kliniki inayotishia maisha ambapo donge kubwa la damu katika mishipa ya mapafu huongeza ghafla upinzani unaokabili upande wa kulia wa moyo na kusababisha kushuka sana kwa shinikizo la damu, mshtuko wa kuziba au mshtuko wa moyo. Katika kuthibitisha utambuzi, angiografia ya mapafu kwa tomografia ya kompyuta, yaani CTPA, ni mojawapo ya mbinu kuu za upigaji picha. Hata hivyo, wagonjwa walio katika hali mbaya zaidi huenda wasiweze kupelekwa kwenye uchunguzi wa kuthibitisha utambuzi kwa sababu mzunguko wao wa damu si thabiti kiasi cha kustahimili kuhamishwa hadi kitengo cha upigaji picha.

Katika hali hii, wahudumu wa afya hukabili matatizo mawili ya dharura kwa wakati mmoja: mzunguko wa damu wa mgonjwa lazima usaidiwe haraka na lazima ibainishwe kama mshtuko huo kweli unatokana na emboli ya mapafu ya papo hapo. Kushindwa kwa ventrikali ya kulia kuonekana katika ekokardiografia ya kitandani kunaweza kuongeza shaka ya emboli ya mapafu; hata hivyo, kushindwa kwa moyo wa kulia kwa papo hapo hakusababishwi na donge pekee. Kuzorota kwa shinikizo sugu la juu la mapafu, ugonjwa mkali wa mapafu, ugonjwa wa moyo wa kushoto au hali zinazohusiana na saratani pia zinaweza kuiga emboli ya mapafu yenye hatari kubwa.

Watafiti walichunguza kuanzishwa kwa veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation, yaani VA-ECMO, kama hatua ya kwanza kwa wagonjwa ambao hawakuwa thabiti kihomodinamiki kiasi cha kutoweza kufanyiwa CTPA. Katika mbinu hii, ECMO huchukua damu kutoka mfumo wa vena, huiwekea oksijeni na kuirudisha katika mfumo wa ateri, hivyo kutoa msaada wa muda kwa mzunguko wa damu na ubadilishanaji wa gesi. Baada ya mgonjwa kutengemaa akiwa chini ya ECMO, CTPA hufanywa; ikiwa emboli ya mapafu imethibitishwa, matibabu yaliyobinafsishwa kama trombektomi ya upasuaji, trombolisisi au antikoagulasheni huanzishwa.

Utafiti ulijumuisha wagonjwa 117 waliotibiwa kati ya 2013–2024 katika vituo vinne vya ECMO vyenye idadi kubwa ya wagonjwa katika eneo la Delta ya Mto Pearl nchini China, ambao walishukiwa kuwa na emboli ya mapafu yenye hatari kubwa. Kati yao, 79 walipokea ECMO kama mkakati wa kwanza, huku 38 wakipewa matibabu ya trombolitiki mwanzoni. Wagonjwa wanane katika kundi la trombolisisi waliwekwa baadaye kwenye ECMO ya uokoaji baada ya matibabu kushindwa; hata hivyo, waliendelea kuhesabiwa katika kundi la trombolisisi katika uchambuzi kwa sababu matibabu yao ya kwanza yalikuwa trombolisisi.

Katika kundi la ECMO ya mwanzo, kiwango cha vifo hospitalini kiliripotiwa kuwa %41,8, na katika kundi la trombolisisi ya mwanzo %57,9. Ingawa tofauti ya namba ya 16,1 pointi za asilimia ilionekana kuipendelea ECMO, haikufikia kiwango cha umuhimu wa kitakwimu:

ECMO: 33/79 vifo, %41,8
Tromboliz: 22/38 vifo, %57,9
P = 0,06

Katika regresha ya Cox yenye vigezo vingi, mkakati wa matibabu ya mwanzo haukuthibitishwa kuwa kigezo huru cha kifo. Ingawa uwiano wa hatari kwa ECMO dhidi ya trombolisisi ulikuwa 0,65, muda wa kujiamini wa %95 ulikuwa 0,37–1,14 na ulijumuisha thamani 1. Kwa hiyo, utafiti hauonyeshi kwa uthabiti kwamba ECMO ya mwanzo hupunguza hatari ya kifo.

Kutokwa na damu kunakotishia maisha kuliripotiwa kwa %8,9 katika kundi la ECMO ya mwanzo na %34,2 katika kundi la trombolisisi. Tofauti hii ilikuwa muhimu kitakwimu. Hata hivyo, makundi mawili yalikuwa na mfiduo tofauti kwa dawa za trombolitiki: wagonjwa wote 38 katika kundi la trombolisisi walipokea trombolisisi, wakati wagonjwa 12 pekee katika kundi la ECMO walipokea trombolisisi. Kwa hiyo, tofauti ya kutokwa na damu inaweza kuhusiana zaidi na ukweli kwamba wagonjwa wachache walipokea dawa za trombolitiki katika hatua ya kwanza kuliko athari ya moja kwa moja ya kinga ya kifaa cha ECMO.

Kati ya wagonjwa 79 waliopokea ECMO mwanzoni, emboli ya mapafu yenye hatari kubwa ilithibitishwa kwa CTPA iliyofanywa chini ya msaada wa ECMO kwa wagonjwa 63. Kwa wagonjwa kumi na sita, hakuna thrombus iliyoonekana katika ateri ya mapafu. Kushindwa kwa moyo wa kulia kwa wagonjwa hawa 16 kulihusishwa na shinikizo la juu la mapafu lisilojulikana chanzo, magonjwa ya mapafu, ugonjwa wa moyo wa kushoto au sababu zinazohusiana na malignansi. Ugunduzi huu unaonyesha kuwa baadhi ya wagonjwa wanaopewa trombolisisi ya dharura kwa kutegemea tu muonekano wa kliniki na hitilafu ya ventrikali ya kulia wanaweza kuwa na utambuzi usio sahihi na hatari isiyo ya lazima ya kutokwa na damu.

Vigezo viwili vilivyoongeza hatari ya kifo kwa kujitegemea vilikuwa alama ya APACHE II kabla ya matibabu na kiwango cha laktati ya damu. Kwa kila ongezeko la pointi moja katika APACHE II, uwiano wa hatari uliripotiwa kuwa 1,10, na kwa kila ongezeko la 1 mmol/L katika laktati uwiano wa hatari ulikuwa 1,08. Matokeo haya yanaashiria kuwa kiwango cha jumla cha kuporomoka kwa fiziolojia na kuharibika kwa perfusheni ya tishu kabla ya kuingilia kinaweza kuwa viashiria vyenye nguvu zaidi vya ubashiri kuliko jina la mkakati wa matibabu.

Mchango muhimu wa utafiti ni kuichukulia ECMO si tu kama matibabu ya donge, bali kama “daraja la uthabiti” linalonunua muda wa kufikia utambuzi. Hata hivyo, utafiti haukuwa wa nasibu. Uamuzi wa nani alipokea ECMO na nani alipokea trombolisisi uliamuliwa na kama familia ilikubali ECMO au la. Idadi ya wagonjwa ni ndogo, matibabu yanaingiliana, na kuna kutokulingana kwa baadhi ya takwimu katika majedwali ya matokeo. Kwa hiyo, utafiti hauundi kanuni thabiti ya kliniki kwamba “kila mgonjwa anayeshukiwa kuwa na emboli ya mapafu ambaye hawezi kufanyiwa CTPA anapaswa kupewa ECMO kwanza”.

Emboli ya mapafu yenye hatari kubwa ni nini?

Emboli ya mapafu mara nyingi hutokea wakati donge la damu linalotengenezwa katika vena za mguu au pelvis linaposafirishwa na mzunguko wa damu hadi kwenye mishipa ya mapafu. Donge linapoziba sehemu kubwa ya ateri za mapafu, ventrikali ya kulia hulazimika kufanya kazi dhidi ya shinikizo kubwa zaidi kuliko kawaida ili kusukuma damu kwenda mapafuni.

Ventrikali ya kulia ina ukuta mwembamba na haiwezi kustahimili mzigo wa ghafla wa shinikizo kama ventrikali ya kushoto. Upinzani wa mishipa ya mapafu unapoongezeka haraka, ventrikali ya kulia hupanuka, nguvu yake ya kusinyaa hupungua na kupita kwa damu inayorudi moyoni kutoka mapafuni kwenda upande wa kushoto wa moyo huharibika. Kwa sababu ventrikali ya kushoto haijaziwi vya kutosha, shinikizo la damu la mfumo hushuka na damu inayoenda kwenye viungo hupungua.

Mchakato huu unaweza kuendelea hadi matokeo yafuatayo ya kliniki:

• Kushuka kwa kudumu kwa shinikizo la damu la sistoli,
• Uhitaji wa vasopressors,
• Mshtuko wa kuziba,
• Hipoksemia kali,
• Asidosisi ya laktiki,
• Kushindwa kwa ventrikali ya kulia kwa papo hapo,
• Mshtuko wa moyo.

Katika utafiti, ufafanuzi wa “emholi ya mapafu yenye hatari kubwa inayoshukiwa” ulitegemea vipengele vitatu:

1. Shaka ya kliniki ya emboli ya mapafu inayotokana na historia ya kitabibu, dalili na uchunguzi wa mwili,
2. Hitilafu ya kazi ya ventrikali ya kulia katika ekokardiografia ya transthoracic,
3. Shinikizo la damu la sistoli kubaki chini ya 90 mmHg au kuhitaji vasopressor.

Ufafanuzi huu si utambuzi thabiti wa emboli ya mapafu. Unaeleza kuwa mgonjwa yuko katika hali nzito inayohitaji matibabu ya dharura na kwamba emboli ya mapafu ni mojawapo ya uwezekano mkuu.

Kwa nini donge pekee halielezi picha nzima ya kliniki?

Katika mjadala wa utafiti, inasisitizwa kwamba shinikizo la mishipa ya mapafu haliongezeki tu kutokana na athari ya kimwili ya kuziba kwa donge. Hipoksemia, hiperkapnia na asidosisi pia zinaweza kuchangia kubana kwa mishipa ya mapafu na kuongezeka kwa mzigo wa ventrikali ya kulia.

Kwa hiyo, kuporomoka kwa mzunguko wa damu katika emboli kali ya mapafu ni mchanganyiko wa mifumo kadhaa:

Faida inayowezekana ya ECMO hujitokeza hapa. Kifaa hakiondoi donge moja kwa moja; hata hivyo, kwa kurekebisha kwa muda vipengele vinavyoweza kurejeshwa kama oksijenesheni, asidosisi na kuharibika kwa mzunguko wa damu, kinaweza kununua muda kwa ventrikali ya kulia na viungo vingine.

Kwa nini CTPA haiwezi kufanywa mara moja?

Angiografia ya mapafu kwa tomografia ya kompyuta huhitaji mgonjwa kuondolewa kitandani cha uangalizi mahututi, kuhamishwa hadi kitengo cha upigaji picha, kuwekwa kwenye meza ya tomografia na kupewa kontrasti kwa njia ya vena.

Kwa mgonjwa mwenye shinikizo la sistoli chini ya 90 mmHg, anayetumia vasopressors kadhaa au anayepata mshtuko wa moyo unaojirudia, hata uhamisho mfupi unaweza kusababisha mzunguko wa damu kuporomoka kabisa. Kwa hiyo, ingawa uchunguzi wa kuthibitisha utambuzi ni muhimu kliniki, unaweza usiwezekane kwa vitendo.

Ekokardiografia ya transthoracic ya kitandani inaweza kuonyesha kupanuka kwa ventrikali ya kulia, uwiano wa kipenyo cha ventrikali ya kulia/kushoto na regurgitasheni ya trikuspid. Hata hivyo, matokeo haya hayaonyeshi donge lenyewe kila wakati na si maalumu kwa emboli ya mapafu yenye hatari kubwa.

Magonjwa yanayoiga emboli ya mapafu yenye hatari kubwa

Kati ya wagonjwa 79 katika kundi la ECMO ya mwanzo, 16 hawakuwa na thrombus katika CTPA au upigaji picha wa mishipa ya mapafu. Katika utafiti, sababu mbadala za wagonjwa hawa ziliripotiwa kama ifuatavyo:

Wagonjwa hawa 16 waliunda takriban %20,3 ya kundi la ECMO ya mwanzo. Kwa maneno mengine, karibu mmoja kati ya kila wagonjwa watano waliowekwa kwenye ECMO na walioonekana kliniki kuwa na emboli ya mapafu yenye hatari kubwa hakuwa na thrombus ya ateri ya mapafu iliyothibitishwa.

Ingawa ugunduzi huu ni muhimu, si sawa na hitimisho la moja kwa moja kwamba “ECMO iliongeza usahihi wa utambuzi”. Utafiti haukuripoti muda wa kufikia utambuzi, jinsi CTPA ilivyoweza kufanywa mapema, kiwango cha utambuzi usio sahihi katika kundi la trombolisisi au vipimo vya usahihi wa utambuzi vilivyolinganishwa na njia ya kawaida.

Kilichoonyeshwa ni kwamba upigaji picha uliweza kufanywa baada ya uthabiti kwa ECMO na kwamba wagonjwa waliokuwa na hali zinazofanana kliniki na emboli ya mapafu waliweza kutambuliwa.

VA-ECMO hufanyaje kazi?

VA-ECMO ni kifupi cha veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Neno “veno-arterial” linaeleza kwamba damu huchukuliwa kutoka vena na kurudishwa kwenye mfumo wa ateri.

Mfumo kwa ujumla una hatua zifuatazo:

1. Damu ya vena yenye oksijeni kidogo hutolewa mwilini kupitia kanula kubwa ya vena.
2. Pampu husukuma damu ndani ya mzunguko wa kifaa.
3. Membrane oxygenator huongeza oksijeni kwenye damu na kuondoa dioksidi kaboni.
4. Damu yenye oksijeni hurudishwa katika mzunguko wa mfumo kupitia kanula kubwa ya ateri.

Mpangilio huu hutoa msaada kwa upumuaji na mzunguko wa damu. Tofauti na VV-ECMO, VA-ECMO inalenga kusaidia si oksijenesheni pekee bali pia mtiririko wa damu kwenda kwenye viungo na shinikizo la damu.

Katika utafiti, VA-ECMO ya pembeni iliwekwa kupitia mishipa ya femoral. Kanula za 19–21 Fr zilitumika kwa uondoaji wa damu ya vena na 17–19 Fr kwa kurudisha damu ya ateri. Katika uwekaji wa percutaneous, kiunganishi cha perfusheni ya distal kiliwekwa kwa kawaida ili kuzuia ischemia katika sehemu ya chini ya mguu.

Vigezo vya kuanzisha ECMO katika utafiti

Kwa VA-ECMO ya dharura, angalau mojawapo ya hali zifuatazo za kliniki ilihitajika:

• Shinikizo la damu la sistoli kubaki chini ya 90 mmHg licha ya angalau dawa mbili za vasoactive,
• Mshtuko wa moyo unaotokea wakati wa matibabu na kuendelea licha ya dakika 10 za ufufuaji wa moyo na mapafu,
• Kutorejea kwa mzunguko wa damu wa hiari, mshtuko usiokubali matibabu au mshtuko wa moyo unaojirudia.

Vigezo hivi vinaonyesha kwamba wagonjwa walikuwa wagonjwa sana. Katika data za mwanzo, shinikizo la wastani la ateri liliripotiwa kuwa takriban 54–56 mmHg katika makundi yote mawili, laktati 8,8–10,7 mmol/L na alama ya APACHE II takriban 30–33.

Thamani za pH ya ateri ziliripotiwa kuwa 6,9 katika kundi la ECMO na 7,0 katika kundi la trombolisisi. Hizi ni thamani za kuzorota kwa fiziolojia zilizo kali sana na zinazoendana na asidemia nzito.

Usimamizi wa ECMO

Katika utafiti, mtiririko wa damu wa ECMO ulihifadhiwa kati ya 2,0–4,0 L/dakika. Kwa marekebisho ya preload na vasopressors, lengo lilikuwa kuweka shinikizo la wastani la ateri zaidi ya 60 mmHg.

Heparini isiyogawanywa ilitolewa ili kuzuia kuganda kwa damu ndani ya mzunguko, na malengo yafuatayo ya antikoagulasheni yalitumika:

• Muda ulioamilishwa wa kuganda: 180–220 sekunde,
• Muda ulioamilishwa wa sehemu ya thromboplastin: 50–80 sekunde.

Masharti matatu ya msingi yaliripotiwa kwa kuondoa ECMO:

1. Kuondoka au kupungua kwa sababu za kimakanika au kiutendaji zinazosababisha shinikizo la juu la mapafu,
2. Uthabiti wa hemodinamiki na uboreshaji wa ukubwa wa moyo wa kulia na regurgitasheni ya trikuspid kwenye ekokardiografia,
3. Mzunguko wa damu kubaki thabiti na alama ya vasoactive-inotropic kuwa chini ya 15 wakati mtiririko wa ECMO unapopunguzwa hadi 0,5 L/dakika ndani ya 1–2 saa.

Je, ECMO hutibu donge?

VA-ECMO ni matibabu ya kusaidia. Haiwezi kuondoa donge lililo ndani ya ateri ya mapafu kimwili wala kifamasia.

Matibabu ya uhakika au yanayolenga chanzo lazima yapangwe tofauti:

• Trombolisisi: Kutoa dawa ya fibrinolytic ili kuyeyusha donge,
• Trombektomi ya upasuaji: Kuondoa donge kwa upasuaji chini ya cardiopulmonary bypass,
• Antikoagulasheni: Kutoa heparini ili kuzuia kutengenezwa kwa madonge mapya na kuendelea kwa donge lililopo.

Mbinu katika utafiti ni kutumia ECMO kama “daraja la utambuzi na matibabu ya uhakika”. Kulingana na matokeo ya CTPA, revascularization inayofaa au matibabu ya ugonjwa mbadala huchaguliwa.

Matibabu ya trombolitiki yalitolewaje?

Wakati ndugu wa mgonjwa walipokataa ECMO, kwa utaratibu wa vituo vya utafiti matibabu ya trombolitiki yalianzishwa moja kwa moja. Itifaki ya trombolisisi ilieleza kutolewa kwa 50–100 mg ya recombinant tissue plasminogen activator kwa njia ya vena ndani ya dakika 30.

Kushindwa kwa trombolisisi kulifafanuliwa kama shinikizo la sistoli kubaki chini ya 90 mmHg au mshtuko wa moyo kuendelea saa sita baada ya matumizi. Kati ya wagonjwa 38 katika kundi la trombolisisi ya mwanzo, wanane walipokea ECMO ya uokoaji baada ya kushindwa.

Ingawa wagonjwa hawa wanane walipokea ECMO baadaye, waliendelea kuchambuliwa katika kundi la trombolisisi kwa sababu mkakati wao wa kwanza wa matibabu ulikuwa trombolisisi. Njia hii hutoa uainishaji unaofanana na intention-to-treat katika majaribio ya nasibu, lakini utafiti haukuwa wa nasibu na uchaguzi wa matibabu uliathiriwa na uamuzi wa familia.

Je, makundi yalikuwa sawa kweli?

Waandishi waliripoti kuwa hakukuwa na tofauti muhimu za kikundi katika umri, jinsia, faharisi ya uzito wa mwili, magonjwa yanayoambatana, hatari za venous thromboembolism, vipimo vya hemodinamiki, gesi za damu, matokeo ya ekokardiografia, viashiria vya uharibifu wa moyo na alama za APACHE II.

Hata hivyo, “kutopatikana kwa tofauti yenye umuhimu wa kitakwimu” hakuthibitishi kuwa makundi yanafanana kabisa kliniki. Hasa katika tafiti zenye sampuli ndogo, tofauti halisi zinaweza zisifikie kizingiti cha umuhimu wa kitakwimu.

Namna makundi yalivyoundwa pia haikuwa ya nasibu:

• Mbinu inayopendelewa katika vituo ilikuwa ECMO.
• Ikiwa familia ilikataa ECMO, trombolisisi ilitolewa.
• Uamuzi huu unaweza kuwa uliathiriwa na sababu za kiuchumi, kitamaduni, za ubashiri au sababu nyingine za kliniki ambazo hazikurekodiwa.

Kwa hiyo, hata kama vigezo vilivyopimwa vinaonekana kufanana mwanzoni, kunaweza kuwa na wachanganyaji ambao hawakupimwa.

Ukali wa wagonjwa mwanzoni

Thamani hizi zinaonyesha kuwa makundi yote mawili hayakuwa idadi ya kawaida ya wagonjwa wa emboli ya mapafu, bali wagonjwa mahututi wenye mshtuko uliokomaa, hipoperfusheni, asidosisi na kushindwa kwa upumuaji.

Matokeo ya vifo hospitalini

Viwango ghafi vinaonyesha vifo vya chini katika kundi la ECMO. Tofauti kamili:

%57,9 − %41,8 = 16,1 pointi za asilimia

ilikuwa. Hata hivyo, kizingiti cha umuhimu kilichotajwa mapema katika utafiti kilikuwa 0,05 na thamani ya P ilikuwa 0,06. Kwa hiyo, matokeo haya hayawezi kuwasilishwa kama “ECMO ilipunguza vifo kwa kiasi muhimu”.

Matokeo ya P = 0,06 yanaendana na uwezekano mbili:

• Huenda kuna manufaa halisi ya kliniki, lakini sampuli haikuwa na uhakika wa kutosha kulionyesha.
• Tofauti ya namba iliyoonekana inaweza kuwa imetokana na mabadiliko ya sampuli au vigezo vinavyochanganya.

Utafiti wa retrospektiva hauwezi kutenganisha uwezekano huu wawili.

Uchambuzi wenye vigezo vingi ulionyesha nini?

Muundo wa Cox proportional hazards ulitumika kutathmini vigezo vinavyohusiana na kifo hospitalini ndani ya muundo mmoja.

Ili kueleza mantiki ya mbinu ya kitakwimu ya utafiti, uhusiano wa msingi wa muundo wa Cox unaweza kuonyeshwa kama ifuatavyo:

\[ h(t|X)=h_0(t)\exp(\beta X) \]

Fomula hii haikutolewa wazi katika PDF; imeonyeshwa ili kueleza mantiki ya mbinu ya Cox iliyotumika.

• \(h(t|X)\), ni hatari ya kifo katika muda t kwa mgonjwa mwenye sifa fulani,
• \(h_0(t)\), ni kazi ya hatari ya msingi,
• \(X\), ni vigezo kama APACHE II, laktati au kundi la matibabu,
• \(\beta\), ni mgawo wa kigezo katika muundo.

Uwiano wa hatari wa 0,65 kwa ECMO unaonyesha kuwa muundo ulikadiria hatari ndogo ya kifo upande wa ECMO. Hata hivyo, kwa kuwa muda wa kujiamini ulihusisha 1 na thamani ya P ilikuwa 0,13, manufaa huru hayakuthibitishwa.

Thamani ya 1,10 kwa APACHE II inamaanisha kwamba, tukikubali mawazo ya muundo kuwa sahihi, kila pointi ya ziada ilihusishwa na ongezeko la takriban %10 la hatari ya papo hapo ya kifo.

Kwa mfano, athari ya kuzidisha ya tofauti ya pointi tano ndani ya muundo inaweza kuhesabiwa kwa madhumuni ya maelezo kama ifuatavyo:

\[ 1{,}10^5 \approx 1{,}61 \]

Hii inaonyesha kuwa, vigezo vingine vikiwa sawa, alama ya APACHE II iliyo juu kwa pointi tano inaweza kuhusishwa na makadirio ya hatari yaliyo juu kwa takriban %61. Hesabu hii si athari ya sababu wala uwezekano wa kifo wa uhakika kwa mgonjwa mmoja.

Kwa laktati, uwiano wa 1,08 unaonyesha kuwa kila ongezeko la 1 mmol/L lilihusishwa na takriban %8 ya hatari ya juu. Laktati ya juu ni kiashiria muhimu cha kutofikishwa kwa damu na oksijeni ya kutosha kwenye tishu.

Matokeo ya kutokwa na damu kunakoua

Tofauti kamili ni 25,3 pointi za asilimia. Hata hivyo, matokeo yanapaswa kutathminiwa ndani ya muundo ufuatao wa matibabu:

• Kundi lote la trombolisisi lilipokea dawa za trombolitiki.
• Katika kundi la ECMO, wagonjwa 12 pekee walipokea trombolisisi.
• Katika makundi yote mawili, antikoagulasheni na taratibu vamizi zinaweza kuathiri hatari ya kutokwa na damu.
• Wagonjwa wanane waliokuwa katika kundi la trombolisisi ya mwanzo ambao hawakufaulu baadaye walipokea ECMO, lakini waliendelea kuhesabiwa katika kundi la trombolisisi.

Kwa hiyo, utafiti unaonyesha kuwa mbinu ya mwanzo ya ECMO iliyobinafsishwa ilihusishwa na kutokwa na damu kunakoua kwa kiwango kidogo; hauonyeshi kwamba ECMO yenyewe huzuia kutokwa na damu.

Matatizo mengine

Hakukuripotiwa tofauti muhimu ya kikundi katika matatizo ya neva au uhitaji wa CRRT. Asilimia za maambukizi ya hospitali zilizotolewa kwenye jedwali hazilingani kihesabu na idadi ya wagonjwa; kwa hiyo jedwali hapo juu linahifadhi idadi za wagonjwa pekee.

Matokeo ya wagonjwa waliotambuliwa chini ya ECMO

Kati ya wagonjwa waliopokea ECMO mwanzoni, emboli ya mapafu yenye hatari kubwa ilithibitishwa kwa 63. Katika kundi hili:

• wagonjwa 37 waliripotiwa kuondolewa kwa mafanikio kutoka ECMO,
• wagonjwa 34 waliripotiwa kuondoka hospitalini wakiwa hai

imeripotiwa.

Katika sehemu tofauti za utafiti, uwiano wa 34/63 umeandikwa kama %53,1 na pia %54,0. Hesabu ya kihisabati ni takriban %54,0; hata hivyo, viwango viwili tofauti vilivyoripotiwa na makala vinapaswa kuhifadhiwa na kutokulingana huku kutambuliwa.

Kwa wagonjwa 16 ambao emboli ya mapafu iliondolewa, kuripotiwa manusura tisa. Katika mchoro wa mtiririko, ni wagonjwa sita tu waliotajwa kuondolewa kutoka ECMO huku tisa wakiripotiwa kuishi. Uhusiano kati ya namba hizi mbili haujaelezwa.

Mchoro wa mtiririko wa wagonjwa unaeleza nini?

Ujumbe mkuu wa kliniki wa mchoro wa mtiririko ni kama ifuatavyo:

1. Wagonjwa 117 ambao hawakuwa thabiti kihomodinamiki kiasi cha kutoweza kupelekwa CTPA walitathminiwa.
2. ECMO ilikuwa mkakati wa kwanza uliopendelewa.
3. Ikiwa familia ilikataa ECMO, trombolisisi ilitolewa.
4. CTPA ilifanywa chini ya ECMO ili kuthibitisha au kuondoa emboli ya mapafu.
5. Wagonjwa waliothibitishwa walielekezwa kwenye revascularization iliyobinafsishwa.
6. Wagonjwa wanane ambao trombolisisi ilishindwa waliwekwa kwenye ECMO ya uokoaji.

Katika mchoro, mshtuko usiokubali matibabu, encephalopathy ya hypoxic-ischemic, kutokwa na damu kunakoua na maambukizi ya hospitali yanaonyeshwa kama sababu za kifo. Hata hivyo, jumla ya sababu hizi inazidi idadi ya wagonjwa waliokufa. Hii inaweza kuashiria kwamba mgonjwa mmoja alihesabiwa na zaidi ya sababu moja ya kifo au tatizo; haijaelezwa ikiwa makundi haya hayakupishana.

Manufaa yanayowezekana ya ECMO kama “daraja la utambuzi”

Wazo la kliniki lenye upekee zaidi katika utafiti ni kutumia ECMO si tu kama msaada wa mzunguko wa damu, bali kama daraja linalowezesha kufikia utambuzi wa uhakika.

Manufaa yanayowezekana ya mbinu hii ni:

• Kuwezesha mgonjwa asiye thabiti kihomodinamiki kuhamishwa kwa upigaji picha,
• Kutofautisha emboli ya mapafu ya papo hapo na sababu nyingine za kushindwa kwa moyo wa kulia zinazofanana nayo,
• Kununua muda wa kupanga upasuaji kwa wagonjwa wenye pingamizi la trombolisisi,
• Kuweza kuzuia utoaji wa dawa za trombolitiki kwa utambuzi usio sahihi,
• Kupunguza mzigo wa ventrikali ya kulia kwa kurekebisha hipoksemia, hiperkapnia na asidosisi,
• Kuchagua trombolisisi, trombektomi ya upasuaji au antikoagulasheni kulingana na matokeo ya CTPA.

Hata hivyo, “ufanisi wa utambuzi” haukupimwa moja kwa moja katika utafiti. Muda wa kufikia utambuzi, uwiano wa wagonjwa walioweza kufanyiwa upigaji picha, kiwango cha utambuzi chanya wa uongo au idadi ya maamuzi yaliyobadilishwa haikutolewa. Kwa hiyo, manufaa ya utambuzi yanabaki katika kiwango cha dhana na uchunguzi.

Kwa nini hatari za ECMO yenyewe ni muhimu?

VA-ECMO ni utaratibu vamizi sana na unaohitaji rasilimali nyingi. Unahitaji kanula kubwa za mishipa, antikoagulasheni ya mfumo na mzunguko wa mitambo.

Hatari zinazowezekana zinaweza kujumuisha:

• Kutokwa na damu nyingi,
• Uharibifu wa mshipa katika eneo la kanula,
• Ischemia ya mguu,
• Maambukizi,
• Hemolysis,
• Thrombosis,
• Matatizo ya neva,
• Kushindwa kwa figo.

Utafiti uliripoti matatizo ya neva, kutokwa na damu kunakoua, maambukizi ya hospitali na uhitaji wa CRRT. Hata hivyo, haukutoa kwa undani kando kando ischemia ya mguu inayohusiana na kanula, hemolysis, mabadiliko ya mzunguko, thrombosis ya kifaa na matatizo ya kiufundi maalumu ya ECMO.

Nguvu za utafiti

• Kutoa data ya maisha halisi kutoka vituo vinne katika hali nadra na yenye vifo vingi ya kliniki,
• Kulenga wagonjwa wagonjwa sana ambao hawawezi kufanyiwa CTPA,
• Kulinganisha mkakati wa ECMO ya mwanzo na trombolisisi ya mwanzo,
• Kutoa data za hemodinamiki, gesi za damu na ekokardiografia kabla ya matibabu,
• Kutambua wagonjwa 16 wanaoiga emboli ya mapafu katika upigaji picha uliofanywa chini ya ECMO,
• Kuchambua wagonjwa waliopokea ECMO ya uokoaji baada ya trombolisisi katika kundi la trombolisisi huku mkakati wa kwanza ukihifadhiwa,
• Kufanya uchambuzi wa Cox wenye vigezo vingi pamoja na matokeo ghafi,
• Kutathmini viashiria vya ukali wa fiziolojia kama APACHE II na laktati,
• Kuchunguza matokeo ya pili kama kutokwa na damu kunakotishia maisha, matatizo ya neva na CRRT.

Mapungufu ya utafiti

• Hati ni preprint ambayo haijapitiwa na wahakiki.
• Utafiti ni wa retrospektiva na hauwezi kuanzisha uhusiano wa sababu na matokeo.
• Idadi ya wagonjwa ni 117 pekee.
• Makundi hayakugawanywa kwa nasibu.
• Uchaguzi wa matibabu ulitegemea kwa kiasi kikubwa familia kukubali au kukataa ECMO.
• Sababu za kiuchumi, kijamii au za ubashiri zinazohusiana na uamuzi wa familia hazikuchambuliwa.
• Matibabu ya trombolisisi na ECMO hayatenganishwi kabisa.
• Wagonjwa wanane katika kundi la trombolisisi walipokea ECMO baadaye.
• Wagonjwa 12 katika kundi la ECMO pia walipokea trombolisisi.
• Usambazaji wa trombektomi ya upasuaji, trombolisisi na antikoagulasheni pekee baada ya ECMO haukutolewa kwa undani.
• Haijaelezwa ni wagonjwa wangapi katika kundi la trombolisisi ambao emboli ya mapafu ilithibitishwa kwa upigaji picha wa uhakika.
• Hali hii inaweza kusababisha uthibitishaji tofauti wa utambuzi kati ya makundi mawili, yaani verification bias.
• Muda hadi ECMO au trombolisisi haukuripotiwa.
• Muda hadi CTPA na ufanisi wa utambuzi haukupimwa kwa namba.
• Mabadiliko ya vifaa, uzoefu wa timu na utendaji wa uangalizi mahututi katika kipindi kirefu cha 2013–2024 hayakuchambuliwa.
• Multiple imputation ilitumika kwa vigezo vilivyokuwa na data inayokosekana chini ya %30, lakini haikutajwa ni kigezo gani kilikuwa na data inayokosekana kiasi gani.
• Katika muundo wa Cox, mwanzo wa muda, censorship ya kutoka hospitalini na maelezo ya nyakati za matukio hayakutolewa.
• Ilisemwa kuwa dhana ya proportional hazards ilitimizwa, lakini grafu au vipimo vya uchunguzi havikutolewa.
• Propensity score matching au weighting haikufanywa.
• Kwa kuwa wagonjwa waliopokea heparini pekee waliondolewa, matokeo hayawezi kuenezwa kwa wagonjwa wote wenye emboli ya mapafu yenye hatari kubwa.
• Matokeo ya hospitali pekee yalitathminiwa.
• Hali ya neva ya muda mrefu, ubora wa maisha na uboreshaji wa kiutendaji haukutolewa.
• Kwa sababu vituo vilikuwa katika eneo moja la kijiografia, uwezo wa kujumlisha nje ni mdogo.
• Kuna kutokulingana kadhaa kwa namba katika mchoro wa mtiririko na majedwali ya matokeo.

Kutokulingana kuu kwa taarifa katika PDF

Kutokulingana huku hakufanyi matokeo yote ya utafiti kuwa batili; hata hivyo, bila data ghafi au toleo la mwisho lililosahihishwa, usahihi kamili wa baadhi ya matokeo hauwezi kukaguliwa. Hasa idadi za manusura na matokeo ya kutokwa na damu kunakoua katika jedwali la Cox yanapaswa kushughulikiwa kwa tahadhari.

Utafiti unasema nini, na hausami nini?

Umuhimu kwa mtazamo wa zamani

Katika emboli ya mapafu yenye hatari kubwa, mbinu ya jadi ya dharura inalenga revascularization ya haraka ya mapafu kwa wagonjwa wasio thabiti kihomodinamiki wenye shaka ya kliniki na mzigo wa moyo wa kulia. Sababu ni kwamba kuchelewa kwa utambuzi kunaweza kuwa mbaya.

Hata hivyo, trombolisisi ikitolewa kabla ya utambuzi kuthibitishwa, kutokwa na damu kubwa kunaweza kutokea kwa wagonjwa wenye hali zinazoiga emboli ya mapafu. Ikiwa trombektomi ya upasuaji inapangwa, kutokujua mahali na ukubwa wa donge pia kunaweza kufanya utaratibu kuwa mgumu.

Umuhimu wa leo

Utafiti unajadili mbinu inayobadilisha mpangilio wa matibabu na utambuzi kwa wagonjwa walio mahututi zaidi:

Tuliza mzunguko wa damu kwanza → thibitisha sababu kwa upigaji picha → chagua matibabu ya uhakika kulingana na sababu.

Mbinu hii inaweza kutathminiwa katika vituo vyenye uwezo wa ECMO na timu ya taaluma nyingi yenye uzoefu ili kudhibiti kutokuwa na uhakika wa utambuzi na kuporomoka kwa mzunguko wa damu kwa wakati mmoja.

Hata hivyo, ECMO ni utaratibu unaotumia rasilimali nyingi sana. Matokeo hayawezi kuhamishwa moja kwa moja kwa hospitali zisizo na timu ya ECMO au kwa visa vya emboli ya mapafu visivyo kali sana.

Ni tafiti gani zinahitajika katika siku zijazo?

• Rejesta kubwa zaidi za wagonjwa za kitaifa au kimataifa,
• Uchambuzi tofauti wa wagonjwa ambao utambuzi wa emboli ya mapafu umethibitishwa,
• Kulinganisha ECMO ya mwanzo, trombolisisi ya mwanzo na trombektomi ya upasuaji,
• Kurekodi muda hadi ECMO na trombolisisi,
• Kupima muda wa kufikia CTPA chini ya ECMO,
• Kutathmini viwango vya utambuzi usio sahihi na trombolisisi isiyo ya lazima,
• Uchambuzi wenye nguvu zaidi wa sababu kama propensity score au target trial emulation,
• Kuripoti kwa kina ischemia inayohusiana na kanula, hemolysis na matatizo ya mzunguko,
• Kufuatilia matokeo ya neva na utendaji pamoja na kuishi hospitalini,
• Athari za gharama, mahitaji ya rasilimali na uzoefu wa kituo kwa matokeo,
• Kuchunguza ni katika kiwango gani cha APACHE II na laktati manufaa ya ECMO yanaweza kupungua,
• Algoriti za kuaminika zaidi za utambuzi wa kitandani kwa hali za kushindwa kwa moyo wa kulia zinazoiga emboli ya mapafu yenye hatari kubwa.

Mbinu na Matokeo ya Utafiti

Muundo wa utafiti

Mtiririko wa uteuzi wa wagonjwa

Hesabu ya 241 − 98 − 17 iliyotolewa katika PDF ni 126, huku kohorti ya mwisho ikiandikwa kuwa 117. Sababu nyingine ya kuondolewa kwa wagonjwa tisa kati ya hizo haijaelezwa. Hili ni kutokuwa na uhakika mwingine wa namba katika mtiririko wa uteuzi wa wagonjwa.

Mkakati wa kwanza wa matibabu

Muhtasari wa kiufundi wa itifaki ya ECMO

Tathmini ya kuziba kwa mishipa ya mapafu

Mzigo wa thrombus kwenye picha za CTPA ulitathminiwa kwa mfumo wa alama wa Qanadli. Alama ya juu inaashiria kuziba kwa ateri za mapafu kwa kiwango kikubwa zaidi.

Hata hivyo, katika PDF usambazaji wa alama za Qanadli kwa wagonjwa waliothibitishwa kwa ECMO au uhusiano kati ya alama na kuishi haukutolewa katika jedwali la matokeo.

Mbinu za kitakwimu

• Usambazaji wa kawaida ulitathminiwa kwa jaribio la Shapiro–Wilk.
• Data endelevu zilizosambazwa kawaida zililinganishwa kwa Student t-test.
• Data endelevu zisizosambazwa kawaida zililinganishwa kwa Wilcoxon rank-sum test.
• Kwa data za makundi, chi-square au Fisher exact test zilitumika.
• Multiple imputation ilitumika kwa vigezo vilivyokuwa na upungufu wa data chini ya %30.
• Vigezo huru vinavyohusiana na kifo hospitalini vilichunguzwa kwa Cox proportional hazards model.
• P < 0,05 ya pande mbili ilikubaliwa kama kizingiti cha umuhimu wa kitakwimu.
• Uchambuzi ulifanywa kwa SPSS 22.0.

Muhtasari wa matokeo makuu

Matokeo ya utambuzi chini ya ECMO

Hitimisho la kiufundi

Utafiti unaonyesha kuwa VA-ECMO inaweza kutumika kwanza kusaidia mzunguko wa damu na kisha kufikia utambuzi wa uhakika kwa wagonjwa wanaoshukiwa kuwa na emboli ya mapafu yenye hatari kubwa ambao hawakuwa thabiti kiasi cha kutoweza kufanyiwa CTPA.

Kiwango cha vifo kilikuwa chini kwa namba na kutokwa na damu kunakoua kulikuwa kidogo zaidi katika kundi la ECMO ya mwanzo. Hata hivyo, uchambuzi uliorekebishwa haukuthibitisha manufaa huru ya kuishi ya ECMO.

Ujumbe wa kliniki unaotegemewa zaidi katika utafiti ni kwamba katika kundi hili la wagonjwa wagonjwa sana, alama ya APACHE II na kiwango cha laktati kabla ya matibabu vilihusishwa kwa nguvu na kifo, huku ECMO ikiwa mkakati wa msaada unaoweza kununua muda wa utambuzi na matibabu yanayolenga chanzo.

Kwa sababu ya kutokulingana kwa taarifa, muundo usio wa nasibu na sampuli ndogo, hitimisho la ubora wa matibabu kati ya ECMO na trombolisisi haliwezi kutolewa.

Maelezo ya Chanzo na Mbinu

Maudhui haya yanatokana na utafiti ulioandaliwa na Liusheng Hou, Changzhi Liu, Zhanguo Liu, Lihan Shen, Chunlai Fu, Yuxing Liang, Guanqi Wu, Chou Chen, Xiaozu Liao, Hongkai Liang, Bingfei Li na Haiyan Yin wenye kichwa “Extracorporeal Membrane Oxygenation as Rescue Therapy for Patients with Suspected High-Risk Pulmonary Embolism: A Multicenter Retrospective Cohort Study”.

Waandishi wanafanya kazi katika vitengo vya uangalizi mahututi vya Zhongshan City People’s Hospital, Shunde Hospital of Southern Medical University, Zhujiang Hospital, hospitali zinazohusishwa na Southern Medical University, Foshan Second People’s Hospital na Jinan University First Affiliated Hospital nchini China.

Orodha ya waandishi kwenye ukurasa wa kichwa hailingi kikamilifu na majina katika sehemu ya michango ya waandishi. Majina yaliyotumika katika maudhui yanategemea mpangilio rasmi wa waandishi kwenye ukurasa wa kichwa.

Utafiti ni preprint ya kohorti ya kliniki ya retrospektiva yenye vituo vingi inayochunguza data zilizokusanywa wakati wa huduma za kawaida katika vituo vinne vya ECMO vyenye idadi kubwa ya wagonjwa. Si jaribio la nasibu linalodhibitiwa, jaribio la kliniki la prospektiva wala mapitio ya kimfumo.

Hati inaeleza wazi “This preprint research paper has not been peer reviewed”. Kwa hiyo utafiti haujapitia tathmini ya wahakiki. PDF haitoi uthibitisho wa mwisho wa kukubaliwa na jarida au DOI ya utafiti wenyewe.

Utafiti uliidhinishwa na Bodi ya Maadili ya Utafiti wa Kliniki ya Zhongshan City People’s Hospital kwa nambari 2025-031. Kwa sababu ulikuwa uchambuzi wa retrospektiva wa data za kliniki za kawaida zilizofichwa utambulisho, sharti la ridhaa iliyoandikwa ya mgonjwa liliondolewa. Imeripotiwa kuwa utafiti ulifanywa kwa mujibu wa kanuni za Azimio la Helsinki.

Utafiti ulifadhiliwa na National Natural Science Foundation of China kwa msaada nambari 82470067. Waandishi hawakuripoti mgongano wa maslahi ya kifedha au binafsi.

Data ghafi za wagonjwa hazipatikani hadharani kwa sababu za faragha na maadili. Imeelezwa kuwa data zilizofichwa utambulisho zinaweza kutolewa kwa watafiti wenye sifa baada ya idhini zinazofaa za maadili na taasisi.

Ingawa kiwango cha vifo katika kundi la ECMO ya mwanzo kilionekana kuwa chini, tofauti haikufikia umuhimu wa kitakwimu na katika uchambuzi wenye vigezo vingi mkakati wa matibabu haukuwa kigezo huru cha kifo. Kwa hiyo utafiti hauonyeshi kwamba ECMO ni bora kuliko trombolisisi.

Kutokwa na damu kunakoua kulikuwa mara nyingi zaidi katika kundi la trombolisisi ya mwanzo. Hata hivyo, kwa sababu makundi yalikuwa na mfiduo tofauti sana kwa dawa za trombolitiki, matokeo haya hayapaswi kutafsiriwa kama athari ya moja kwa moja ya ECMO ya kuzuia kutokwa na damu.

Kuna kutokulingana ndani ya utafiti kati ya idadi za wagonjwa, jumla za manusura, baadhi ya asilimia na ulinganifu wa muda wa kujiamini-thamani ya P katika jedwali la Cox. Mambo haya hayawezi kufafanuliwa bila toleo la makala lililosahihishwa au data ghafi.

Maudhui haya yameandaliwa kwa kutegemea tu uteuzi wa wagonjwa, itifaki ya ECMO, majedwali, mchoro wa mtiririko, matokeo ya kitakwimu na tafsiri za waandishi zilizomo katika PDF iliyopakiwa. Hakuna dai ambalo halimo katika PDF kuhusu ubora wa matibabu kwa uhakika, dhamana ya usalama wa kliniki au kutumika kwa wagonjwa wote lililoongezwa.

Utafiti huu si mwongozo wa maamuzi ya dharura ya kitabibu. Usimamizi wa emboli ya mapafu yenye hatari kubwa na ECMO unahitaji tathmini ya pamoja ya timu zenye uzoefu za uangalizi mahututi, kardiolojia, upasuaji wa moyo na mishipa, radiolojia na ECMO katika vituo vyenye miundombinu inayofaa.