İnme sonrası disfaji, kişinin suyu, yiyecekleri veya tükürüğünü güvenli ve etkili biçimde yutmasını zorlaştıran önemli bir nörolojik komplikasyondur. Sorun yalnızca yemek yerken hissedilen güçlükten ibaret değildir. Yutma koordinasyonunun bozulması; yiyecek veya sıvının solunum yoluna kaçmasına, aspirasyon pnömonisine, yetersiz beslenmeye, susuz kalmaya, hastanede kalış süresinin uzamasına ve rehabilitasyonun gecikmesine yol açabilir.

Bu sistematik derleme ve meta-analiz, göz çevresindeki belirli akupunktur bölgelerine kısa iğnelerle uygulanan göz akupunkturunun, standart inme rehabilitasyonuna eklenmesinin inme sonrası disfaji üzerindeki etkisini değerlendirmiştir. İncelenen müdahale göz küresine iğne uygulanması değildir; göz çevresindeki, yani perioküler bölgelerde tanımlanan akupunktur alanlarının uyarılmasıdır.

Araştırmacılar CNKI, Wanfang, VIP, SinoMed, PubMed, Embase ve Web of Science veri tabanlarını ve klinik araştırma kayıtlarını 19 Aralık 2025’e kadar taramıştır. Son değerlendirmeye 2009-2022 yılları arasında Çin ana karasında yürütülmüş 23 randomize kontrollü çalışma ve toplam 1.708 katılımcı alınmıştır. Tekil çalışmaların örneklem büyüklükleri 50 ile 120 kişi arasında değişmiş, müdahaleler çoğunlukla iki-dört hafta sürmüştür.

Deney gruplarında göz akupunkturu; yutma rehabilitasyonu, genel rehabilitasyon, ilaç tedavisi, vücut akupunkturu, nöromüsküler elektriksel stimülasyon, transkraniyal doğru akım stimülasyonu veya bazı geleneksel Çin tıbbı uygulamalarıyla birlikte kullanılmıştır. Kontrol grupları ise göz akupunkturu olmadan benzer standart tedavileri almıştır. Bu nedenle sonuçlar göz akupunkturunun tek başına etkisini değil, çoğunlukla standart tedaviye eklenmesiyle ortaya çıkan toplam farkı göstermektedir.

Birincil sonuç olan Su Yutma Testinde göz akupunkturu eklenen gruplar lehine ortalama 0,89 puanlık azalma bulunmuştur: ortalama fark −0,89, yüzde 95 güven aralığı −1,22 ile −0,55 arasındadır. Su Yutma Testinde düşük puan daha iyi işlevi temsil etmektedir. Bununla birlikte çalışmalar arasındaki heterojenlik yüzde 96 ile son derece yüksektir. Başka bir ifadeyle çalışmalar aynı yönde genel bir eğilim göstermiş olsa da bildirilen faydanın büyüklüğü araştırmalar arasında önemli ölçüde değişmiştir.

Görüntülemeye dayalı Videofloroskopik Yutma Çalışması puanlarında ortalama 2,10 puanlık artış, Fujishima Disfaji Ölçeğinde 0,88 puanlık artış, yutmayla ilişkili yaşam kalitesi ölçeğinde 31,95 puanlık artış ve Standartlaştırılmış Yutma Değerlendirmesinde 9,58 puanlık azalma bildirilmiştir. Ancak bu sonuçların bazıları yalnızca iki veya üç küçük çalışmaya dayanmış ve heterojenlik yüzde 89-97’ye ulaşmıştır.

Yutma dışındaki sonuçlarda Fugl-Meyer motor işlev puanı ortalama 13,70, Barthel Günlük Yaşam Aktiviteleri İndeksi 6,74 puan artmıştır. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi ise 10,37 puan azalmıştır. Bu bulgular göz akupunkturu içeren tedavi paketlerinin motor işlev, günlük yaşam bağımsızlığı ve uyku açısından da olası yararlar sağlayabileceğini düşündürmektedir. Ancak göz akupunkturunun doğrudan bu geniş sonuçların tümünü oluşturduğu gösterilmemiştir.

Yirmi bir çalışmada bildirilen “genel tedavi etkinliği” için göreli risk 1,18’dir. Bu değer, göz akupunkturu eklenen gruplarda araştırmacıların tanımladığı etkinlik ölçütlerini karşılama olasılığının kontrol gruplarına göre göreli olarak yüzde 18 daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bu ölçüt gerçek yaşamda yüzde 18 puanlık mutlak iyileşme anlamına gelmez. Ayrıca özgün çalışmaların kullandığı “etkili”, “iyileşmiş” veya “belirgin düzelmiş” sınıflandırmaları birbirinden farklı ve kısmen araştırmacı değerlendirmesine dayalı olabilir.

Güvenlik konusunda güçlü bir sonuca ulaşılamamıştır. Yirmi üç çalışmanın yalnızca ikisi advers olay bildirmiştir. Deney gruplarında baş dönmesi, cilt kızarıklığı, kaşıntı ve göz çevresinde deri altı morarma; kontrol gruplarında baş dönmesi, bulantı ve başka akupunktur noktalarında morarma bildirilmiştir. Ciddi advers olay rapor edilmemiştir. Ancak çalışmaların büyük çoğunluğunda güvenlik verisi bulunmaması, “ciddi olay görülmedi” ifadesinin “tedavi güvenlidir” biçiminde yorumlanmasına izin vermemektedir.

Cochrane ROB 2.0 değerlendirmesinde yalnızca dört çalışma genel olarak düşük yanlılık riski taşırken 19 çalışma için bazı endişeler belirlenmiştir. GRADE değerlendirmesi bütün sonuçlar için kanıt kesinliğini düşük veya çok düşük olarak sınıflandırmıştır. Bu nedenle meta-analizdeki istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar, kesin ve yüksek güvenilirlikte klinik kanıt olarak değerlendirilmemelidir.

Çalışmanın genel sonucu, göz akupunkturunun standart tedavilerin yerine değil, onlara eklenen bir müdahale olarak yutma işlevinde olası iyileşme sağlayabileceğidir. Mevcut kanıtlar göz akupunkturunun aspirasyon pnömonisini önlediğini, beslenme tüpü gereksinimini azalttığını, kalıcı iyileşme sağladığını veya uzun dönem hasta sonuçlarını geliştirdiğini göstermemektedir.

İnme sonrası disfaji nedir?

Yutma, dışarıdan basit görünen fakat beyin kabuğu, beyin sapı, kraniyal sinirler, duyu yolları ve çok sayıda kas grubunun milisaniyeler içinde koordineli çalışmasını gerektiren karmaşık bir sensorimotor süreçtir.

Yutma işlevi genel olarak üç aşamayla açıklanabilir:

• Oral aşama: Besinin çiğnenmesi, ağız içinde kontrol edilmesi ve dil tarafından geriye taşınması.
• Faringeal aşama: Yutma refleksinin başlaması, hava yolunun korunması ve besinin yutaktan geçirilmesi.
• Özofageal aşama: Besinin yemek borusundan mideye taşınması.

İnme; motor korteks, duyu alanları, kortikobulber yollar, beyin sapındaki yutma merkezleri veya bu sistemleri birbirine bağlayan ağları etkilediğinde yutma süreci bozulabilir. Hastalarda şu belirtiler görülebilir:

• Su içerken veya yemek yerken öksürme,
• Boğulur gibi olma,
• Yutmanın gecikmesi,
• Yiyeceğin boğazda kaldığı hissi,
• Yemek sonrasında sesin ıslak veya gürültülü çıkması,
• Ağızda besin kalıntısı,
• Yemek süresinin uzaması,
• Tekrarlayan göğüs enfeksiyonları,
• Kilo kaybı ve beslenme yetersizliği.

Çalışmada aktarılan literatüre göre inme sonrası disfaji sıklığı kullanılan tanı yöntemi, inmenin evresi ve hasta grubuna bağlı olarak büyük ölçüde değişmekte ve bazı araştırmalarda yüzde 80’e kadar ulaşabilmektedir.

Disfaji neden rehabilitasyonun merkezinde yer alır?

İnme rehabilitasyonunda ilk bakışta kol-bacak hareketleri, konuşma veya yürüme öne çıkabilir. Ancak güvenli yutma sağlanamadığında hastanın yeterli enerji ve sıvı alması zorlaşır. Bu durum diğer rehabilitasyon programlarına katılımı da etkileyebilir.

Yutma güçlüğünün önemli sonuçları şunlardır:

• Yiyecek veya sıvının solunum yoluna kaçması,
• Aspirasyon ve aspirasyon pnömonisi,
• Dehidrasyon,
• Malnütrisyon,
• Beslenme tüpüne bağımlılık,
• Hastanede kalış süresinin uzaması,
• Yeniden hastaneye yatış,
• Sosyal ortamlarda yemek yemekten kaçınma,
• Yaşam kalitesinde azalma.

Disfaji yalnızca kas gücü sorunu değildir. Duyu kaybı, yutma refleksinin zamanlaması, bilişsel bozukluk, dikkat, yorgunluk, depresyon, beslenme durumu ve inmenin doğal iyileşme süreci sonuçları etkileyebilir.

Standart tedavi yaklaşımı neleri içerir?

İnme sonrası disfaji yönetimi çoğunlukla birden fazla müdahaleyi birleştirir:

• Erken disfaji taraması,
• Klinik ve gerektiğinde görüntülemeye dayalı yutma değerlendirmesi,
• Yiyecek kıvamının değiştirilmesi,
• Sıvıların koyulaştırılması,
• Baş ve gövde pozisyonunun ayarlanması,
• Ağız ve yutma kaslarına yönelik egzersizler,
• Duyusal uyarım,
• Beslenme ve sıvı desteği,
• Ağız hijyeni,
• Aspirasyon riskinin izlenmesi,
• Uygun hastalarda nöromodülasyon yöntemleri.

Çalışmada tekrarlayıcı transkraniyal manyetik stimülasyon, transkraniyal doğru akım stimülasyonu, faringeal elektriksel stimülasyon ve nöromüsküler elektriksel stimülasyon gibi nöromodülasyon yaklaşımlarından söz edilmektedir. Ancak bu yöntemlerin cihaz, eğitim, maliyet ve standart protokol gereksinimleri bazı sağlık ortamlarında uygulanabilirliği sınırlandırabilir.

Göz akupunkturu nedir?

Göz akupunkturu, göz küresinin içine uygulanan bir işlem değildir. Göz çevresindeki belirlenmiş akupunktur bölgelerine kısa ve ince iğnelerin yerleştirildiği özel bir mikro-iğneleme yaklaşımıdır.

Çalışmanın aktardığı özelliklere göre göz akupunkturunda yaklaşık 13 milimetre uzunluğunda iğneler kullanılmaktadır. Geleneksel vücut akupunkturuna kıyasla:

• Daha az sayıda bölgeye uygulanması,
• İğnelerin daha kısa olması,
• Daha sınırlı bir anatomik alanda çalışılması,
• Giysilerin çıkarılmasını daha az gerektirmesi,
• Rehabilitasyon seanslarıyla birlikte uygulanabilmesi

gibi pratik avantajlara sahip olabileceği ileri sürülmektedir.

Bununla birlikte göz çevresi yoğun damar ve sinir yapıları içerir. İğnenin açısı, derinliği ve uygulama bölgesi uygun biçimde kontrol edilmezse morarma, hematom ve başka lokal sorunlar meydana gelebilir. Bu nedenle işlem basit görünse de eğitimli uygulayıcı ve standart teknik gerektirir.

Araştırma neden yapılmıştır?

Göz akupunkturu Çin’de inme ve inme sekellerinin rehabilitasyonunda kullanılmakla birlikte tekil araştırmaların çoğu küçük örneklemliydi. Kullanılan akupunktur bölgeleri, iğneleme teknikleri, tedavi süreleri, kontrol müdahaleleri ve sonuç ölçekleri birbirinden farklıydı.

2025 yılında yayımlanan önceki bir sistematik derlemenin:

• Daha az sayıda çalışma içermesi,
• Cochrane ROB 2.0 aracını kullanmaması,
• GRADE kanıt kesinliği değerlendirmesi yapmaması

nedeniyle güncellenmiş bir kanıt sentezine ihtiyaç olduğu belirtilmiştir.

Yeni meta-analizin amacı, göz akupunkturunun standart müdahalelere eklenmesinin yutma işlevi, yaşam kalitesi, motor iyileşme, günlük yaşam aktiviteleri, uyku ve genel tedavi yanıtı üzerindeki sonuçlarını değerlendirmek ve kanıtın güvenilirliğini derecelendirmektir.

PICOS çerçevesi

İnme türü, hastalık evresi, yaş ve cinsiyet için katı bir kısıtlama uygulanmamıştır. Bu geniş kapsam daha fazla çalışmanın dâhil edilmesini sağlamış, fakat hasta grupları arasındaki farklılıkların artmasına da yol açmış olabilir.

Literatür taraması nasıl yapıldı?

Tarama şu veri kaynaklarını kapsamıştır:

• CNKI,
• Wanfang Data,
• VIP,
• SinoMed,
• PubMed,
• Embase,
• Web of Science,
• Klinik araştırma kayıtları,
• Dâhil edilen araştırmaların ve ilgili derlemelerin kaynakçaları.

Ana kavramlar “inme”, “inme sonrası disfaji”, “yutma bozukluğu”, “göz akupunkturu” ve “oküler akupunktur” terimleriydi.

PRISMA akışında toplam 177 kayıt belirlenmiştir:

• CNKI: 55,
• Wanfang: 51,
• VIP: 23,
• SinoMed: 48.

Bu dört sayı toplam 177 kaydı oluşturmaktadır. Sonuç bölümünde PubMed’den sıfır kayıt geldiği belirtilmiş, Embase ve Web of Science için ayrı kayıt sayıları gösterilmemiştir. Yöntemde tam stratejinin Ek A’da bulunduğu belirtilmesine rağmen yüklenen 29 sayfalık sürümde Ek A’nın ayrıntılı arama dizileri yer almamaktadır. Ek dosyanın ayrı sunulmuş olması mümkündür; ancak bu PDF üzerinden tam arama stratejisi yeniden üretilememektedir.

PRISMA çalışma seçimi

1. 177 kayıt bulundu.
2. 87 yinelenen kayıt çıkarıldı.
3. 90 kayıt başlık ve özet düzeyinde tarandı.
4. 43 randomize olmayan çalışma, 8 hayvan deneyi ve 3 derleme olmak üzere 54 kayıt elendi.
5. 36 tam metin uygunluk açısından değerlendirildi.
6. Açık tanı ölçütü bulunmayan 4, uygun olmayan müdahale kullanan 3 ve gerekli sonucu raporlamayan 6 çalışma çıkarıldı.
7. Sonuçta 23 randomize kontrollü çalışma meta-analize alındı.

Akış şeması seçim sürecini açık biçimde göstermektedir. Bununla birlikte yalnızca yayımlanmış veya erişilebilen çalışmaların dâhil edilmesi, yayımlanmamış olumsuz sonuçların gözden kaçması ihtimalini tamamen ortadan kaldırmaz.

Dâhil edilen çalışmaların özellikleri

Yirmi üç araştırmanın tamamı Çin ana karasında yürütülmüş ve 2009-2022 yılları arasında yayımlanmıştır.

• Toplam katılımcı sayısı: 1.708
• Tekil örneklem büyüklüğü: 50-120 kişi
• Katılımcıların bildirilen ortalama yaşları: çoğunlukla 52-72 yıl
• Yaygın tedavi süresi: 2-4 hafta
• En kısa süre: 20 gün
• En uzun süre: 8 hafta

Üç çalışma katılımcıların yaş veya cinsiyet bilgisini bildirmemiştir. İnmenin tipi, evresi, lezyon yeri ve disfaji şiddeti bütün çalışmalarda aynı ayrıntıda sunulmamıştır.

Göz akupunkturu hangi tedavilerle birlikte kullanıldı?

Müdahale paketleri tamamen standart değildi. Göz akupunkturu şu uygulamalarla birleştirilmiştir:

• Yutma rehabilitasyonu,
• Genel rehabilitasyon eğitimi,
• Vücut akupunkturu,
• Standart ilaç tedavileri,
• Ultra erken rehabilitasyon,
• Nöromüsküler elektriksel stimülasyon,
• Transkraniyal doğru akım stimülasyonu,
• Tongyan yakı uygulaması,
• Huaiyan Zhuyu adlı bitkisel karışım.

Altı çalışmada kontrol grubunda vücut akupunkturu uygulanmıştır. Diğer çalışmalarda kontrol grupları çoğunlukla deney grubundaki temel rehabilitasyon veya ilaç programını göz akupunkturu olmadan almıştır.

Bu çeşitlilik, meta-analizin “göz akupunkturu + çeşitli standart müdahaleler” ile “çeşitli standart müdahaleler” arasındaki ortalama farkı ölçtüğü anlamına gelir. Tek bir standart göz akupunkturu protokolünün etkisi ölçülmemiştir.

Meta-analizdeki temel kavramlar

Ortalama fark

Aynı ölçeği kullanan çalışmalardaki grup ortalamaları arasındaki fark şu temel ilişkiyle anlaşılabilir:

\[ \mathrm{MD}=\bar{X}_{\mathrm{göz\ akupunkturu}}-\bar{X}_{\mathrm{kontrol}} \]

Bu formülde:

• MD, ortalama farktır.
• X̄_{göz akupunkturu}, deney grubunun ortalama puanıdır.
• X̄_kontrol, kontrol grubunun ortalama puanıdır.

İşaretin anlamı ölçeğe göre değişir. WST, SSA ve PSQI gibi düşük puanın daha iyi olduğu ölçeklerde negatif değer deney grubunu destekler. VFSS, FDS, SWAL-QOL, FMA ve Barthel İndeksi gibi yüksek puanın daha iyi olduğu ölçeklerde pozitif değer deney grubunu destekler.

Göreli risk

İkili sonuçlarda göreli risk şu ilişkiyle açıklanabilir:

\[ \mathrm{RR}=\frac{P(\mathrm{etkinlik}\mid\mathrm{göz\ akupunkturu})}{P(\mathrm{etkinlik}\mid\mathrm{kontrol})} \]

RR değerinin 1’den büyük olması etkinlik olarak sınıflandırılan sonuçların deney grubunda daha sık olduğunu gösterir. RR = 1,18, göreli olasılığın yüzde 18 yüksek olduğu anlamına gelir; mutlak yüzde farkı ifade etmez.

Yüzde 95 güven aralığı

Güven aralığı, örnekleme belirsizliği altında etkinin makul değer aralığını gösterir. Ortalama fark için güven aralığı sıfırı, göreli risk için 1’i içermiyorsa sonuç istatistiksel olarak anlamlı kabul edilir.

Güven aralığının dar olması tahminin daha kesin, geniş olması ise daha belirsiz olduğunu gösterir. Ancak dar güven aralığı tek başına düşük yanlılık veya yüksek kanıt kalitesi anlamına gelmez.

Heterojenlik ve I²

I² istatistiği çalışmalar arasındaki sonuç farklılıklarının ne kadarının yalnızca rastlantısal örnekleme değişiminden daha büyük olduğunu özetler:

\[ I^2=\max\left(0,\frac{Q-df}{Q}\right)\times100\% \]

Bu formül çalışmanın kullandığı istatistiksel kavramı açıklamak amacıyla verilmiştir.

• I² değeri 0’a yakınsa çalışmaların sonuçları görece uyumludur.
• Değer yükseldikçe çalışma sonuçları arasındaki farklılık artar.
• Yüzde 90’ın üzerindeki değerler çok ciddi heterojenliğe işaret eder.

Yüksek heterojenlik, ortalama etkinin yanlış olduğu anlamına gelmez; fakat tek bir ortak etkinin bütün hasta ve protokoller için geçerli kabul edilmesini zorlaştırır.

Su Yutma Testi sonucu

Sekiz çalışma ve 700 katılımcı analiz edilmiştir:

• Deney grupları: 351 kişi
• Kontrol grupları: 349 kişi

Birleştirilmiş sonuç:

\[ \mathrm{MD}=-0{,}89\quad (\%95\ GA:\ -1{,}22\ \mathrm{ile}\ -0{,}55) \]

P değeri 0,00001’in altındadır. Düşük WST puanı daha iyi yutma performansını temsil ettiğinden sonuç göz akupunkturu eklenen gruplar lehinedir.

Ancak heterojenlik:

\[ I^2=96\% \]

olarak bulunmuştur. Bu, çalışmaların faydanın büyüklüğü konusunda büyük ölçüde farklılaştığını gösterir.

Zhou 2022 çalışması çıkarıldığında:

\[ \mathrm{MD}=-0{,}71\quad (\%95\ GA:\ -0{,}86\ \mathrm{ile}\ -0{,}56) \]

ve:

\[ I^2=71\% \]

elde edilmiştir. Etkinin yönü korunmuş, fakat heterojenlik azalmıştır. Araştırmacılar bu farklılığı Zhou çalışmasında akut dönemdeki, daha genç ve daha büyük bir hasta örnekleminin bulunmasıyla ilişkilendirmiştir.

Akut dönemde doğal nörolojik iyileşme daha hızlı olabileceğinden gözlenen değişimin ne kadarının müdahaleye, ne kadarının doğal iyileşmeye ait olduğunu ayırmak daha zor olabilir.

Videofloroskopik Yutma Çalışması

VFSS, kişinin farklı kıvamlardaki yiyecek veya sıvıları yutarken ağız, yutak ve üst yemek borusu hareketlerini hareketli röntgen görüntüsüyle değerlendiren bir yöntemdir.

Üç çalışma ve 264 katılımcının sonucu:

\[ \mathrm{MD}=2{,}10\quad (\%95\ GA:\ 1{,}19\ \mathrm{ile}\ 3{,}00) \]

olarak bildirilmiştir. Yüksek puan daha iyi yutma işlevini temsil ettiğinden sonuç deney grupları lehinedir.

Heterojenlik:

\[ I^2=89\% \]

ile yüksektir.

Nöromüsküler elektriksel stimülasyonun da uygulandığı Liu Chao 2018B çalışması çıkarıldığında:

\[ \mathrm{MD}=1{,}60\quad (\%95\ GA:\ 1{,}28\ \mathrm{ile}\ 1{,}92) \]

ve:

\[ I^2=0\% \]

bulunmuştur.

Bu sonuç, birleşik elektriksel stimülasyonun başlangıçtaki yüksek farklılığın önemli bir kaynağı olabileceğini göstermektedir. Aynı zamanda göz akupunkturu etkisinin farklı eş tedavilerden bağımsız değerlendirilmesinin önemini ortaya koymaktadır.

Fujishima Disfaji Ölçeği

İki çalışma ve 140 katılımcı değerlendirilmiştir.

\[ \mathrm{MD}=0{,}88\quad (\%95\ GA:\ 0{,}62\ \mathrm{ile}\ 1{,}13) \]

Heterojenlik:

\[ I^2=0\% \]

olarak bulunmuştur.

İki çalışmanın sonuçları birbiriyle uyumludur. Ancak yalnızca iki küçük araştırmaya dayanması, tahminin farklı merkezlerde ve farklı hasta gruplarında ne kadar genellenebileceğini sınırlar.

Standartlaştırılmış Yutma Değerlendirmesi

İki çalışma ve 180 katılımcının sonucu:

\[ \mathrm{MD}=-9{,}58\quad (\%95\ GA:\ -10{,}55\ \mathrm{ile}\ -8{,}60) \]

olarak bildirilmiştir. SSA’da düşük puan daha iyi yutma işlevini temsil etmektedir.

Heterojenlik:

\[ I^2=97\% \]

ile son derece yüksektir. Yalnızca iki çalışmada bu kadar yüksek farklılık bulunması, ortalama 9,58 puanlık etkinin tek ve kararlı bir büyüklük gibi değerlendirilmesini engeller.

Yutmayla ilişkili yaşam kalitesi

SWAL-QOL; yemek yeme süresi, besin seçimi, korku, sosyal katılım, iletişim ve yutma sorununun günlük yaşama etkileri gibi hasta tarafından hissedilen sonuçları değerlendirir.

İki çalışma ve 156 katılımcının sonucu:

\[ \mathrm{MD}=31{,}95\quad (\%95\ GA:\ 27{,}99\ \mathrm{ile}\ 35{,}91) \]

olarak bulunmuştur.

Heterojenlik:

\[ I^2=94\% \]

ile yüksektir. Dolayısıyla yaşam kalitesi açısından büyük bir iyileşme bildirilmiş olsa da kanıt yalnızca iki araştırmaya ve birbirinden farklı büyüklükte sonuçlara dayanmaktadır.

Çalışmada kullanılan ölçekler için minimal klinik olarak önemli fark eşikleri değerlendirilmemiştir. Bu nedenle istatistiksel olarak anlamlı puan değişimlerinin hastalar tarafından ne ölçüde fark edilen klinik iyileşmeye karşılık geldiği kesinleştirilememektedir.

Fugl-Meyer motor işlev sonucu

Dört çalışma ve 318 katılımcıda:

\[ \mathrm{MD}=13{,}70\quad (\%95\ GA:\ 11{,}78\ \mathrm{ile}\ 15{,}62) \]

bulunmuştur.

Heterojenlik:

\[ I^2=0\% \]

olarak raporlanmıştır.

Fugl-Meyer değerlendirmesi esas olarak inme sonrası motor işlevi ölçer. Göz akupunkturu eklenen tedavi paketlerinin motor sonuçlarda da daha yüksek puan üretmesi, müdahalelerin yalnızca yutma eğitimiyle sınırlı olmayan daha geniş rehabilitasyon programlarının içinde verilmiş olabileceğini düşündürmektedir.

Meta-analiz göz akupunkturunun motor iyileşmeyi doğrudan hangi mekanizmayla oluşturduğunu veya sonucun göz akupunkturundan bağımsız olarak eşlik eden rehabilitasyon yoğunluğundan etkilenip etkilenmediğini belirleyememektedir.

Barthel İndeksi

Dört çalışma ve 292 katılımcının sonucu:

\[ \mathrm{MD}=6{,}74\quad (\%95\ GA:\ 5{,}06\ \mathrm{ile}\ 8{,}42) \]

olarak bulunmuştur.

Heterojenlik:

\[ I^2=83\% \]

ile yüksektir.

Barthel İndeksi beslenme, kişisel bakım, tuvalet, hareket ve günlük yaşam bağımsızlığı gibi alanları ölçer. Sonuç göz akupunkturu içeren müdahalelerin günlük yaşam performansında ek faydayla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir; ancak yutma işlevindeki iyileşmenin mi, motor rehabilitasyonun mu veya diğer tedavilerin mi bu sonuca katkıda bulunduğu ayrılamamaktadır.

Uyku kalitesi sonucu

Üç çalışma ve 212 katılımcının Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi sonucu:

\[ \mathrm{MD}=-10{,}37\quad (\%95\ GA:\ -12{,}18\ \mathrm{ile}\ -8{,}56) \]

olarak bildirilmiştir.

Heterojenlik:

\[ I^2=0\% \]

olarak bulunmuştur.

Negatif fark daha iyi uyku kalitesini temsil etmektedir. Bildirilen değişim oldukça büyüktür; ancak yalnızca üç küçük çalışmaya dayanır. Çalışmaların körleme ve müdahale raporlamasındaki sorunları, öznel uyku değerlendirmesinin beklenti etkilerinden etkilenebilme olasılığını artırmaktadır.

Genel tedavi etkinliği

Yirmi bir çalışma ve 1.644 katılımcı analiz edilmiştir:

• Deney grupları: 823 kişi
• Kontrol grupları: 821 kişi

Birleştirilmiş sonuç:

\[ \mathrm{RR}=1{,}18\quad (\%95\ GA:\ 1{,}13\ \mathrm{ile}\ 1{,}23) \]

Heterojenlik:

\[ I^2=0\% \]

olarak bulunmuştur.

Düşük heterojenlik, çalışmaların “genel etkinlik” sonucunda benzer yön bildirdiğini göstermektedir. Ancak bu sonuçların objektifliği sınırlıdır. Geleneksel Çin tıbbı ve rehabilitasyon çalışmalarındaki genel etkinlik sınıfları:

• Belirti değişimini,
• Ölçek puanlarını,
• Araştırmacı değerlendirmesini,
• “İyileşmiş”, “belirgin etkili” ve “etkili” gibi kategorileri

bir araya getirebilir.

Bu nedenle RR = 1,18 sonucu, görüntülemeyle doğrulanmış aspirasyon azalması veya klinik komplikasyonların önlenmesiyle aynı anlamı taşımaz.

Advers olaylar ve güvenlik

Yirmi üç çalışmadan yalnızca ikisi advers olay bildirmiştir.

Ciddi advers olay rapor edilmemiştir. Ancak 21 çalışmada advers olay raporlamasının bulunmaması iki şekilde açıklanabilir:

• Gerçekten olay yaşanmamış olabilir.
• Olaylar sistematik olarak izlenmemiş veya raporlanmamış olabilir.

Mevcut veriler bu iki ihtimali ayıramamaktadır. Bu nedenle güvenlik kanıtı GRADE kapsamında çok düşük kesinlikte değerlendirilmiştir.

Göz çevresindeki morarma çoğunlukla hafif kabul edilse bile yüz görünümünü etkileyebilir, hastada kaygı oluşturabilir ve yanlış iğne açısı veya derinliği durumunda daha ciddi risklerin teorik önemini gündeme getirir.

Yanlılık riski değerlendirmesi

Cochrane ROB 2.0 değerlendirmesinin genel sonucu:

• Düşük yanlılık riski: 4 çalışma
• Bazı endişeler: 19 çalışma
• Yüksek yanlılık riski: 0 çalışma

Ana sorun alanları:

Bir çalışmanın ROB 2.0 değerlendirmesinde “yüksek risk” almaması, kanıtın yüksek kalitede olduğu anlamına gelmez. GRADE; yanlılık riskine ek olarak çalışmalar arasındaki tutarsızlığı, sonuçların dolaylılığını, örneklem belirsizliğini ve yayın yanlılığını da dikkate alır.

GRADE kanıt kesinliği

“Düşük kesinlik”, gerçek etkinin meta-analizdeki tahminden önemli ölçüde farklı olabileceği anlamına gelir. “Çok düşük kesinlik” ise bildirilen etkinin gerçek büyüklüğü konusunda çok az güven bulunduğunu ifade eder.

Kanıtın düşürülmesinin temel nedenleri şunlardır:

• Randomizasyon ve körleme raporlamasının yetersiz olması,
• Bazı sonuçlarda çok yüksek heterojenlik,
• Az sayıda çalışma,
• Küçük örneklemler,
• Güvenlik olaylarının eksik raporlanması,
• Bütün çalışmaların aynı ülkeden gelmesi.

Metin ayrıntıların Ek B’de bulunduğunu belirtmektedir; ancak yüklenen 29 sayfalık sürümde tam GRADE Summary of Findings tablosu görünmemektedir. Bu nedenle her bir düşürme kararının ayrıntılı gerekçesi PDF üzerinden tam olarak denetlenememektedir.

Yayın yanlılığı değerlendirmesi

Yeterli sayıda çalışma bulunan genel tedavi etkinliği sonucu için huni grafiği ve Harbord testi uygulanmıştır:

\[ t=0{,}37,\qquad P=0{,}714 \]

Test istatistiksel olarak anlamlı değildir ve bu sonuç için belirgin küçük çalışma etkisi saptanmamıştır.

Ancak bu sonuç:

• Yayın yanlılığının kesin olarak bulunmadığını,
• Yayımlanmamış olumsuz çalışmalar olmadığını,
• Diğer sonuçlarda yayın yanlılığı bulunmadığını

göstermez.

Bütün çalışmaların Çin ana karasında yapılmış olması, araştırmaların çoğunun olumlu sonuç bildirmesi ve bazı sonuçlarda test yapılabilecek kadar çalışma bulunmaması nedeniyle dil, bölge ve olumlu sonuç yayımlama yanlılığı ihtimali devam etmektedir.

Olası biyolojik mekanizmalar

Meta-analiz göz akupunkturunun mekanizmasını doğrudan ölçmemiştir. Yazarlar tartışmada daha önceki hayvan ve akupunktur araştırmalarına dayanarak bazı olasılıkları ele almaktadır.

Önerilen kavramsal model şöyledir:

\[ \mathrm{Perioküler\ akupunktur\ uyarımı} \rightarrow \mathrm{Duyusal\ sinyaller\ ve\ merkezi\ sinir\ ağı\ modülasyonu} \]

\[ \mathrm{Sinir\ ağı\ modülasyonu} \rightarrow \mathrm{Yutma\ koordinasyonu\ ve\ nörolojik\ iyileşme\ olasılığı} \]

Bu gösterimler çalışmada klinik olarak doğrulanmış nedensel mekanizmalar değildir.

Hayvan deneylerinde göz akupunkturu ve egzersiz kombinasyonlarının:

• VEGF-VEGFR yolaklarını,
• Ang-1/Tie-2 yolaklarını,
• İskemik bölgede anjiyogenezi,
• Lokal kan akımının yeniden düzenlenmesini

etkileyebileceği ileri sürülmüştür.

Başka bir fare çalışmasında göz akupunkturu değil, Lianquan noktasındaki elektroakupunkturun motor korteks, parabrachial çekirdekler ve nucleus tractus solitarius arasındaki yutma devrelerini etkileyebildiği bildirilmiştir.

Bu mekanistik çalışmalar klinik meta-analizdeki faydayı kanıtlamaz. Farklı akupunktur noktaları, farklı hayvan modelleri ve farklı sinirsel mekanizmalar göz akupunkturunun insanlarda aynı şekilde çalıştığını göstermez.

Çalışmanın güçlü yönleri

• Yalnızca randomize kontrollü çalışmalar dâhil edilmiştir.
• Çin ve uluslararası veri tabanlarının tarandığı bildirilmiştir.
• Çalışma seçimi ve veri çıkarımı iki araştırmacı tarafından bağımsız yürütülmüştür.
• PRISMA 2020 raporlama çerçevesi kullanılmıştır.
• Protokol PROSPERO’ya kaydedilmiştir.
• Cochrane ROB 2.0 ile alan bazlı yanlılık değerlendirmesi yapılmıştır.
• GRADE ile kanıt kesinliği ayrıca değerlendirilmiştir.
• WST yanında VFSS, SSA ve SWAL-QOL gibi birbirini tamamlayan yutma sonuçları incelenmiştir.
• Duyarlılık analizleriyle yüksek heterojenliğin olası kaynakları araştırılmıştır.
• Yeterli çalışma bulunan genel etkinlik sonucu için Harbord testi uygulanmıştır.
• Advers olayların az raporlanmasının güvenlik kanıtını sınırladığı açıkça kabul edilmiştir.

Çalışmanın sınırlılıkları

Bütün çalışmaların tek ülkeden gelmesi: Sağlık sistemi, hasta profili, rehabilitasyon uygulamaları ve göz akupunkturu deneyimi farklı ülkelerde aynı değildir.

Küçük örneklemler: Tekil çalışmaların çoğu 50-120 katılımcıdan oluşmuştur.

Kısa tedavi süreleri: Çalışmalar çoğunlukla iki-dört haftalıktır ve uzun dönem kalıcılık gösterilmemiştir.

Protokol farklılıkları: Akupunktur bölgeleri, iğne yönü, derinliği, stimülasyon biçimi, seans sıklığı, iğne tutma süresi ve toplam tedavi süresi aynı değildir.

Eş tedavi çeşitliliği: Rehabilitasyon, vücut akupunkturu, ilaç, elektriksel stimülasyon ve bitkisel uygulamalar farklı kombinasyonlarda kullanılmıştır.

Kontrol grubu çeşitliliği: Kontroller yalnızca standart yutma eğitimi alan homojen bir grup değildir.

Körleme sorunu: Katılımcı ve uygulayıcı körlemesi yeterli biçimde raporlanmamıştır.

Randomizasyon ayrıntıları: Bazı araştırmalarda rastgele dizi üretme ve tahsis gizleme yöntemi açıklanmamıştır.

Heterojenlik: WST, VFSS, Barthel, SWAL-QOL ve SSA sonuçlarında önemli çalışma farklılıkları vardır.

Objektif sonuç azlığı: VFSS yalnızca üç çalışmada bulunmuştur.

Genel etkinlik ölçütünün sınırlılığı: Çalışmaya özgü ve kısmen öznel bileşik kategoriler kullanılmıştır.

Güvenlik verisinin eksikliği: Yalnızca iki çalışma advers olay raporlamıştır.

Uzun dönem klinik sonuçların bulunmaması: Aspirasyon pnömonisi, beslenme durumu, tüp bağımlılığı, hastaneye yeniden yatış ve ölüm değerlendirilmemiştir.

Alt grup yetersizliği: Akut, subakut ve kronik dönemler; lezyon yeri, inme tipi ve disfaji şiddeti yeterince ayrılmamıştır.

Arama raporlaması: Embase ve Web of Science sonuç sayıları PRISMA akışında ayrıca görünmemekte, Ek A’daki tam strateji yüklenen sürümde bulunmamaktadır.

GRADE ekinin bulunmaması: Çalışma Ek B’ye atıf yapmakta, ancak yüklenen PDF’de ayrıntılı Summary of Findings tablosu yer almamaktadır.

Çalışma ne söylüyor, ne söylemiyor?

Geçmiş, bugün ve gelecek açısından önemi

Geçmiş açısından: Göz akupunkturu uzun süredir Çin’de uygulanmasına rağmen kanıtlar küçük ve birbirinden farklı klinik çalışmalara dağılmıştır. Bu meta-analiz, göz akupunkturuna ait sonuçları modern sistematik derleme araçlarıyla yeniden bir araya getirmiştir.

Bugün açısından: Bulgular göz akupunkturunun standart rehabilitasyona eklenmesinin yutma puanlarında olası yarar oluşturabileceğini göstermektedir. Buna karşılık GRADE sonuçları, klinik kararların bu sonuçlara yüksek güvenle dayandırılamayacağını açık biçimde göstermektedir.

Gelecek açısından: Daha güvenilir kanıt için araştırmacıların önerdiği çalışmalar şu özelliklere sahip olmalıdır:

• Çok merkezli tasarım,
• Daha büyük örneklem,
• Önceden yayımlanmış protokol,
• Uygun rastgele dizi üretimi,
• Tahsis gizleme,
• Kör sonuç değerlendiricileri,
• Standartlaştırılmış göz akupunkturu protokolü,
• STRICTA ve CONSORT’a uygun raporlama,
• VFSS veya benzeri objektif ölçümler,
• Akut, subakut ve kronik hasta alt grupları,
• Disfaji şiddeti ve lezyon yerinin kaydı,
• Beslenme tüpü ve pnömoni sonuçları,
• Uzun dönem izlem,
• Sistematik advers olay takibi.

Gündelik yaşam ve klinik uygulama açısından anlamı

Yutma güçlüğü yaşayan bir inme hastası için tedavinin gerçek amacı yalnızca ölçek puanını değiştirmek değildir. Hastanın su içerken öksürmeden yutabilmesi, yeterli beslenebilmesi, akciğer enfeksiyonundan korunması, yemek sırasında korku yaşamaması ve mümkün olduğunca bağımsız yaşayabilmesi gerekir.

Meta-analiz bu hedeflerin bazılarına ilişkin olumlu ölçüm sinyalleri vermektedir. Ancak beslenme tüpünün çıkarılması, aspirasyon pnömonisinin önlenmesi, hastaneye yatışın azalması ve uzun dönem bağımsız yaşam gibi sonuçlar doğrudan incelenmemiştir.

Mevcut kanıt düzeyinde göz akupunkturu, standart disfaji değerlendirmesinin veya rehabilitasyonun yerine geçmemelidir. Uygulanacaksa:

• Disfajinin nedeni ve şiddeti belirlenmeli,
• Aspirasyon riski değerlendirilmiş olmalı,
• Beslenme ve sıvı planı sürdürülmeli,
• Yutma terapisi bırakılmamalı,
• Göz çevresi anatomisini bilen eğitimli uygulayıcı kullanılmalı,
• Morarma ve başka advers etkiler düzenli kaydedilmelidir.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Teknik araştırma tasarımı

Sonuçların toplu tablosu

Duyarlılık analizinin teknik özeti

Forest plotların birlikte gösterdiği temel nokta

Forest plotlarda çoğu araştırmanın etki tahmini göz akupunkturu eklenen tedavi yönündedir. Buna rağmen çizgilerin uzunluğu ve çalışma sonuçlarının birbirinden uzaklığı bazı sonuçlarda önemli belirsizlik bulunduğunu göstermektedir.

Özellikle WST, VFSS, SWAL-QOL ve SSA grafiklerinde çalışmaların bildirdiği etki büyüklükleri belirgin biçimde farklıdır. Siyah elmasın deney grubu tarafında yer alması ortalama yönü gösterir; fakat bu elmas bütün hastalarda beklenebilecek sabit bir tedavi etkisi değildir.

Çalışmanın teknik sonucu

Meta-analiz, göz akupunkturunun standart tedavilere eklenmesiyle çeşitli yutma, motor işlev, günlük yaşam ve uyku ölçeklerinde istatistiksel iyileşme bulunduğunu göstermektedir.

Ancak teknik olarak daha doğru sonuç şu şekilde ifade edilmelidir:

\[ \mathrm{Göz\ akupunkturu+çeşitli\ standart\ müdahaleler} \rightarrow \mathrm{Kontrole\ göre\ daha\ iyi\ kısa\ dönem\ ölçek\ sonuçları\ olasılığı} \]

Bu gösterim:

• Tek başına göz akupunkturu etkisini,
• Uzun dönem klinik faydayı,
• Aspirasyon pnömonisinin önlenmesini,
• Güvenliğin kesinleşmesini

ifade etmemektedir.

Kaynak ve Yöntem Notu

Bu içerik, Xiaoning Liu, Yihe Qiu, Yan Shao, Mei Wang, Xiaoyao Ma ve Xuan Liu tarafından hazırlanan “Efficacy and safety of eye acupuncture as an adjuvant treatment for post-stroke dysphagia: A systematic review and meta-analysis” başlıklı çalışmaya dayanmaktadır.

Yüklenen PDF’nin görünür gövdesinde yazar listesi bulunmadığından yazar adları çalışmanın SSRN bibliyografik kaydı üzerinden doğrulanmıştır. Makalenin bilimsel yöntemleri, sonuçları ve yorumları ise yüklenen PDF temel alınarak aktarılmıştır.

Kaynak bir sistematik derleme ve meta-analiz preprintidir. Çalışma yeni hasta kaydetmemiş, 23 randomize kontrollü araştırmadaki yayımlanmış toplu verileri birleştirmiştir.

Metinde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” uyarısı bulunmaktadır. Dolayısıyla çalışma bağımsız bilimsel hakem değerlendirmesinden geçmemiştir.

Çalışmanın SSRN kayıt DOI’si 10.2139/ssrn.6964212, PROSPERO kayıt numarası CRD420251269318’dir. SSRN DOI’si bir dergide kabul, yayımlanma veya hakemlik kanıtı değildir.

Dâhil edilen 23 araştırmanın tamamı Çin ana karasında yürütülmüştür. Sonuçların farklı ülkelerdeki hasta gruplarına, rehabilitasyon sistemlerine ve göz akupunkturu protokollerine genellenebilirliği doğrulanmamıştır.

Göz akupunkturu araştırmaların çoğunda tek başına değil, yutma rehabilitasyonu veya başka tedavilere ek olarak uygulanmıştır. Bu nedenle sonuçlar göz akupunkturunun bağımsız ve izole etkisini kesin olarak göstermez.

GRADE değerlendirmesinde bütün sonuçların kanıt kesinliği düşük veya çok düşük bulunmuştur. İstatistiksel olarak anlamlı sonuçlar kesin tedavi etkisi olarak yorumlanmamalıdır.

Yirmi üç çalışmadan yalnızca ikisi advers olay raporlamıştır. Ciddi advers olay bildirilmemiş olması, güvenliğin kesin olarak kanıtlandığı anlamına gelmez. Göz çevresindeki iğne uygulamasının risk profili yeterince açıklığa kavuşmamıştır.

Araştırma göz akupunkturunun aspirasyon pnömonisini, malnütrisyonu, beslenme tüpü bağımlılığını, hastaneye yeniden yatışı veya ölümü azalttığını göstermemiştir. Uzun dönem takip verisi de yetersizdir.

Yazarlar çalışmanın National Natural Science Foundation of China, Liaoning Province Science and Technology Planning Project ve Liaoning Province Department of Education tarafından belirtilen hibelerle desteklendiğini bildirmiştir. Bilinen finansal çıkar çatışması veya kişisel ilişki beyan edilmemiştir. Üretken yapay zekâ kullanımına ilişkin bildirim “uygulanamaz” olarak verilmiştir.

Bu makale yüklenen preprintteki çalışma seçimi, yöntem, tablolar, forest plotlar, yanlılık değerlendirmesi, duyarlılık analizi, GRADE sonuçları, güvenlik bildirimleri ve yazar yorumları temel alınarak hazırlanmıştır. PDF’de bulunmayan klinik tedavi garantisi, güvenlik garantisi, uzun dönem yarar veya standart tedavilerin yerine geçme iddiası eklenmemiştir.