Bu çalışma, ağrı yoğunluğunu hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütleriyle değerlendirirken kullanılan aracın yalnız teknik geçerliliğinin değil, hastanın aracı anlayabilmesinin, ölçüm zamanının, hatırlama ve bildirim yanlılıklarının, fiziksel veya bilişsel kapasitenin, dilsel-kültürel bağlamın ve dijital arayüzün de sonucu etkileyebileceğini açıklayan klinik-metodolojik bir Perspectives yazısıdır. Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütü (patient-reported outcome measure; PROM), kişinin yaşadığı belirti veya sonucu başka bir gözlemcinin yerine doğrudan kendisinin bildirdiği ölçüm yaklaşımıdır. Kaynağın odaklandığı üç temel ağrı yoğunluğu aracı Görsel Analog Ölçek (Visual Analogue Scale; VAS), Sözel Derecelendirme Ölçeği (Verbal Rating Scale; VRS) ve Sayısal Derecelendirme Ölçeğidir (Numerical Rating Scale; NRS).

Makale VAS, VRS ve NRS'nin klinik açıdan pratik ve doğrulanmış araçlar olduğunu, fakat “en iyi ölçek” seçiminin tek başına ölçüm hassasiyetiyle yapılamayacağını savunur. VAS daha yüksek hassasiyet istendiğinde ve özellikle erişkinlerin tekrarlı izlemlerinde yararlı olabilirken; kullanım kolaylığının, zamanın, sağlık okuryazarlığının veya fiziksel ve bilişsel sınırlılıkların ön plana çıktığı koşullarda VRS veya NRS daha uygun olabilir. Kaynak, orofasiyal uygulamalarda üç ölçek arasında iyi uyum ve VAS ile NRS arasında >%85 korelasyon bildirildiğini aktarmaktadır; ancak bu benzerlik araçların bütün hastalarda veya bütün ortamlarda birbirinin yerine koşulsuz kullanılabileceği anlamına gelmez.

Çalışmanın ana mesajı, ağrı puanının ağrının kendisi olmadığıdır. Ölçülen değer; gerçek ağrı deneyimi, hastanın onu hatırlama biçimi, ölçeğin zihinsel temsilini anlayabilmesi, değerlendirme ortamı, beklentileri, geçmiş deneyimleri ve kullanılan teknolojinin özellikleri arasındaki etkileşimin sonucudur. Bu nedenle araştırmada standartlaştırma ve eğitim, klinikte ise hasta merkezli ve bağlama uygun ölçüm temel önemdedir. Ortalama çalışma sonuçlarının tek bir hastanın tedavi hedefi yerine kullanılmaması ve ağrı şiddetinin yanında fonksiyonun da değerlendirilmesi gerektiği özellikle vurgulanır.

Hasta Tarafından Bildirilen Ağrı Ölçümü Neden Zordur?

Ağrı ölçümü zordur çünkü ağrı kişinin doğrudan yaşadığı, çok boyutlu ve öznel bir deneyimdir; klinisyen ağrının kendisini doğrudan ölçmek yerine kişinin bu deneyimi bir sözcüğe, sayıya veya ölçek üzerindeki konuma dönüştürerek yaptığı bildirimi ölçer ve bu dönüşüm bellek, anlama, bağlam ve beklenti gibi çok sayıda etkene açıktır.

Ağrı yönetimi özellikle cerrahi bakımın önemli hedeflerinden biridir. Bununla birlikte “ağrı var mı?” sorusu ile “ağrı ne kadar şiddetli?” sorusunun ölçülmesi aynı zorlukları taşımaz. Kaynak, ağrının birden fazla boyutu bulunmasına rağmen klinik uygulamada en sık ele alınan boyutun ağrı yoğunluğu olduğunu belirtir.

Orofasiyal bölgede ağrının kaynağı da tek tip değildir. Kaynak odontojenik ağrı, temporomandibular eklem kaynaklı ağrı, postoperatif ağrı, nevraljik veya nöropatik ağrı, miyofasiyal ağrı ve yumuşak doku kaynaklı ağrı gibi farklı örnekler verir. Farklı kökenler, kişinin ağrıyı algılama ve ifade biçimini de klinik bağlam açısından önemli hale getirir.

Ölçüm zincirinin temel problemi

Ağrı ölçeğinin sonucu doğrudan biyolojik bir sensör çıktısı değildir. Arada birkaç dönüşüm vardır:

1. Kişi ağrıyı yaşar.
2. Ağrının yoğunluğunu ve niteliğini algılar.
3. Ölçüm geçmiş bir olayı soruyorsa deneyimi belleğinden geri çağırır.
4. Ölçeğin kendisinden ne istediğini anlamaya çalışır.
5. Deneyimini sözel, sayısal veya görsel bir karşılığa dönüştürür.
6. Sonuç klinisyen veya araştırmacı tarafından kaydedilir.
7. Kaydedilen puan klinik veya araştırma amacıyla yorumlanır.

Kaynağın tartıştığı yanlılıkların önemli bir bölümü bu zincirin farklı basamaklarında ortaya çıkar. Dolayısıyla teknik olarak doğrulanmış bir ölçek kullanmak gerekli olsa da tek başına kusursuz ölçüm sağlamaz.

VAS, VRS ve NRS Arasındaki Pratik Farklar Nelerdir?

VAS ağrıyı bir çizgi üzerinde işaretleyerek, VRS önceden tanımlanmış sözel kategorilerle, NRS ise sayısal bir derecelendirmeyle ifade ettirir; kaynak VAS'ı daha yüksek hassasiyet gereken erişkin ve tekrarlı ölçümlerde yararlı görürken, VRS ve NRS'yi kullanım kolaylığı, sözlü uygulama, uzaktan değerlendirme veya fiziksel-bilişsel sınırlılıkların bulunduğu durumlarda pratik seçenekler olarak tartışmaktadır.

Ölçekler arasında yüksek korelasyon ne anlama gelir?

Kaynak, orofasiyal ortamda VAS, VRS ve NRS arasında iyi uyum bulunduğunu ve VAS ile NRS arasındaki korelasyonun %85'in üzerinde olduğunu aktarmaktadır. Bu sonuç ölçümlerin benzer yönde hareket edebildiğini destekler. Bununla birlikte makalenin kendi pratik önerisi, aracı yalnız bu benzerliğe bakarak seçmek değil; hastanın özelliklerini ve ölçüm bağlamını hesaba katmaktır.

İnsanlar hangi bildirim biçimini tercih ediyor?

Kaynakta aktarılan literatüre göre kişiler önce sözcüklerle ifade edilen VRS'yi, ardından sayısal NRS'yi tercih etmekte; bir çizgi üzerine işaretleme gerektiren VAS daha az tercih edilmektedir. Tercih ile ölçüm hassasiyeti aynı kavram değildir. Daha kolay kullanılan bir araç bazı durumlarda daha uygulanabilir olabilirken, daha hassas bir aracın karmaşıklığı başka durumlarda hata üretebilir.

Ekolojik Anlık Değerlendirme Hatırlama Yanlılığını Nasıl Azaltabilir?

Ekolojik anlık değerlendirme (Ecological Momentary Assessment; EMA), kişiden ağrı yoğunluğunu deneyimin gerçekleştiği zamana yakın bir anda kaydetmesini isteyerek geçmiş ağrının bellekten yeniden oluşturulmasına olan bağımlılığı azaltmayı amaçlayan bir değerlendirme yaklaşımıdır.

Hatırlama yanlılığı

Ağrı zaman içinde değişen dinamik bir deneyimdir. Kişiye saatler veya günler önce nasıl hissettiği sorulduğunda verilen cevap, o anda yaşanan deneyimin doğrudan kaydı değil, bellekte kalan temsilidir.

Kaynak özellikle olumsuz veya güçlü duygusal olayların daha belirgin hatırlanabileceğini ve bunun bildirimi “daha şiddetli” yöne kaydırabileceğini tartışır. Böylece ölçüm yalnız ağrının şiddetini değil, ağrıyla birlikte yaşanan daha geniş deneyimi de yansıtabilir.

EMA'nın avantajı ve sınırı

EMA ile değerlendirme ağrının ortaya çıktığı zamana yaklaştırıldığında belleğe bağımlı süre kısalır. Ancak çalışma daha sık ölçümün otomatik olarak her zaman daha iyi olduğunu söylemez. İnsanlardan çok sık biçimde ağrılarını değerlendirmelerini istemenin psikolojik etkisi olabileceği için değerlendirme sıklığının dengelenmesini önerir.

Tekrarlı ölçüm neden yararlı olabilir?

Kaynağa göre insanlar mutlak yargılardan çok karşılaştırmalarda daha başarılı olabilir. Aynı kişide tekrarlanan ölçümler bu nedenle tek bir zaman noktasındaki ölçümden daha yararlı olabilir. Hastanın ölçeğe aşinalığının artması da bildirim sürecini kolaylaştırabilir.

Bunun ters yüzü, ilk uygulamaların daha sorunlu olabilmesidir. Kaynak ilk iki veya üç ağrı değerlendirmesinin, kişi ölçeği yeterince tanımadığı için daha az güvenilir olabileceğini belirtir.

İlk kullanımda ölçek neden karıştırılabilir?

“Çizgi üzerine bir işaret koyun” veya “ağrınızı en iyi tanımlayan sözcüğü seçin” gibi yönergeler eğitimli bir araştırmacıya açık görünse de kullanıcı için bir dizi yeni karar oluşturabilir. Kaynak, hastanın işaretin biçimini, nereye konacağını veya iki sözel/sayısal seçenek arasında kalan deneyimin nasıl ifade edilmesi gerektiğini sorgulayabileceğine dikkat çeker.

Bu nedenle araştırmada standart talimatların nötr bir dil ve tonla verilmesi, değerlendiricilerin eğitilmesi ve araçların önceden pilotlanması önerilir.

180 katılımcılı VAS örneği

Yazar kendi kontrollü ayaktan hasta araştırması deneyiminden bir örnek verir: VAS ile ağrı yoğunluğu değerlendirilen 180 katılımcının yaklaşık 20'sinin, kaynakta yaklaşık %10 olarak ifade edilen oranda, geçersiz işaretleme yaptığı belirtilir. Bu gözlem yeni makalenin ana deneysel veri seti değildir; Perspectives yazısında VAS'ın kontrollü koşullarda bile kullanım hatası üretebileceğini göstermek amacıyla sunulan pratik bir örnektir.

Yazar buradan, gerçek yaşam koşullarında ve özellikle yatan hasta veya akut bakım ortamlarında uygulama sorunlarının daha önemli olabileceği görüşüne ulaşır. Bunun çözümü olarak basit talimatlar ve ölçüm öncesi eğitim vurgulanır.

Ağrı bildirimini etkileyebilecek kişisel ve bağlamsal faktörler

Kaynak; genetik özellikler, yaş, ırk, geçmiş deneyimler, travma ve stres, toplumsal ayrımcılık ve eşitsizlikler, yaşam olayları, eşlik eden hastalıklar, devam eden ağrı, yakın dönem fiziksel veya psikososyal faktörler ve önceden var olan paresteziyi ağrı algısı ve bildirimini değiştirebilecek etkenlerin kapsamlı olmayan örnekleri arasında sayar.

Bu nedenle aynı ölçüm aracının bütün kişilerde aynı bilişsel ve kültürel süreç üzerinden işlendiği varsayılmamalıdır. Kaynak, talimatların basit, tanıdık dilde ve kültürel/dilsel açıdan uygun bir tonla verilmesini önerir.

Okuma yönü ve ölçek düzeni

Çalışma, kişinin alışkın olduğu yazı sisteminin yönünün ölçüm aracıyla etkileşebileceğini de tartışır. Çin yazı sistemini örnek vererek dikey yönelimli araçların bazı kullanıcı gruplarında daha doğal olabileceği görüşünü dile getirir. Bu örnek makalenin kendi karşılaştırmalı deneyinden türetilmiş değildir; araç tasarımında dilsel ve kültürel uygunluğun dikkate alınması gerektiğini göstermek için kullanılan pratik bir öneridir.

Karma yöntem yaklaşımı

Kaynak, doğrulanmış bir ağrı ölçeğinin odaklanmış görüşmeyle desteklenmesini yararlı bir seçenek olarak tartışır. Sayısal veya kategorik skor karşılaştırılabilir veri sağlarken, görüşme ağrının hangi koşullarda ortaya çıktığı, kişinin skoru neden öyle verdiği ve işlevi nasıl etkilediği konusunda bağlam sağlayabilir.

Kişiye kendi verdiği skoru yeniden açıklatmanın döngüsellik yaratabileceği düşünülebilir. Yazar, ağrının doğası gereği kişinin öznel deneyimi olması nedeniyle bu endişenin ağrı değerlendirmesinde daha sınırlı olduğunu savunur.

Dijital Ağrı Ölçeği Kâğıt Ölçeğinin Doğrudan Eşdeğeri midir?

Kaynağa göre mutlaka değildir; dijital araç ekran boyutu, ölçeğin fiziksel uzunluğu, kullanıcı arayüzü ve teknolojik erişim gibi özellikleri değiştirebildiği için kâğıt-kalem sürümünden farklı psikometrik ve kullanılabilirlik özellikleri gösterebilir ve bu nedenle dijital uygulamanın ayrıca doğrulanması gerekir.

Dijital veri toplamanın avantajı

Dijital araçlar verinin doğrudan analiz iş akışına aktarılmasını kolaylaştırabilir. Böylece manuel transkripsiyon azaltılabilir, zaman kazanılabilir ve veri aktarım hatalarının bir bölümü önlenebilir.

Ekran boyutu neden önemlidir?

Bir VAS veya başka görsel ölçek küçük ekrana taşındığında ekranda tüm genişliği kaplasa bile fiziksel uzunluğu kâğıttaki uygulamadan farklı olabilir. Kullanıcının dokunma, kaydırma veya işaretleme biçimi de değişebilir. Kaynak bu nedenle “aynı soru dijital ekranda gösteriliyor” gerekçesinin iki sürümün ölçüm özelliklerinin otomatik olarak eşit olduğu sonucunu doğurmadığını vurgular.

Teknolojik engeller

Bir kişinin akıllı telefon, tablet veya belirli kullanıcı arayüzlerine aşinalığı da kullanım deneyimini etkileyebilir. Dijital ölçümün kolaylaştırıcı tarafı ile yeni hata kaynakları birlikte değerlendirilmelidir.

Fiziksel, görsel ve bilişsel sınırlılıklar

Kaynak fiziksel veya görsel yetersizliği bulunan kişilerde VAS kullanımının zorlaşabileceğini belirtir. Bu koşullarda VRS veya NRS sözlü olarak uygulanabilir. Perioperatif ve yoğun bakım ortamlarında bilişsel bozukluk ise kişinin kendi ağrısını tutarlı biçimde raporlayabilmesini sınırlayabilir.

Yazar, yenilikçi VAS varyantlarının geliştirilebileceğini ancak bu araçların kullanıcıların katıldığı bir tasarım süreciyle oluşturulmasını ve gerçek yaşam ortamlarında sürekli değerlendirilmesini önerir.

Yaşlı bireylerde pratiklik

Kaynağa göre yaşlı bireylerin NRS ve VRS'ye yanıt verebilirliği, bu araçların basit olması ve sözel olarak uygulanabilmesi nedeniyle daha iyi olabilir. Bu ifade bütün yaşlı bireylerde tek bir ölçeğin zorunlu olarak tercih edilmesi gerektiği anlamına gelmez; makalenin genel ilkesi yine bağlama ve kişinin özelliklerine göre araç seçimidir.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Aynı Ağrı Puanı Değişimi Aynı Fonksiyonel Etkiyi Gösterir mi?

Hayır; kaynak ağrı yoğunluğu ile fonksiyon arasındaki ilişkinin doğrusal olmak zorunda olmadığını ve aynı büyüklükteki ağrı artışı ile ağrı azalmasının işlev üzerinde birbirinin tam simetriği olan etkiler üretmeyebileceğini özellikle belirtmektedir.

Makale bunun için NRS üzerinden öğretici bir örnek kullanır. Ağrının üç puan artmasının oluşturduğu işlevsel bozulma, ağrının üç puan azalmasının sağlayacağı işlevsel iyileşmeyle aynı büyüklükte olmak zorunda değildir. Bu örnek çalışmada hesaplanmış yeni bir fonksiyon eğrisi değildir; ağrı şiddeti ile fonksiyonun ayrı klinik sonuçlar olarak ele alınması gerektiğini göstermek için kullanılır.

Perspectives yazısının yöntemsel yapısı

Ağrı ölçümünde hata ve yanlılık kaynakları

Aşırı ve eksik bildirim neden oluşabilir?

Kaynak ağrı skorunun hastanın tedavi beklentilerinden etkilenebileceğini açıkça tartışır. Bir hasta yüksek ağrı puanının daha fazla tedavi sağlayacağını düşünebilir. Bunun tersi de mümkündür: kişi “problem hasta” olarak görülme korkusuyla ağrısını olduğundan düşük bildirebilir.

Bu nedenle klinisyen ile hasta arasındaki iletişimin ölçümün bir parçası olduğu kabul edilmelidir. Hastaya doğru ve dürüst bildirimin uygun tedavi kararına yardımcı olduğu, gereksiz test veya aşırı tedaviden kaçınmaya katkı sağlayabileceği açık biçimde anlatılmalıdır.

Araştırma ortamında standardizasyon

Bir çalışmada birden fazla değerlendirici görev alıyorsa aynı ölçeğin farklı kişiler tarafından farklı biçimde açıklanması sistematik ölçüm hatası oluşturabilir. Kaynak bu nedenle araştırmacıların ortak eğitim almasını, talimatların aynı biçimde uygulanmasını ve değerlendiriciler arası ve aynı değerlendiricinin kendi içindeki tutarlılığın yüksek tutulmasını önerir.

Standartlaştırma yalnız araştırma protokolüne uyum meselesi değildir. Ölçeğin gerçek performansının değerlendirilmesi için ölçüm sürecinin mümkün olduğunca tutarlı olması gerekir.

Klinik ortam ile araştırma ortamı arasındaki fark

Çalışmanın desteklediği sonuçlar

• VAS, VRS ve NRS orofasiyal ağrı değerlendirmesinde kullanılabilen doğrulanmış ve pratik araçlardır.
• Araç seçimi hassasiyet, kullanım kolaylığı, kişinin kapasitesi ve ölçüm bağlamıyla birlikte yapılmalıdır.
• Geçmiş ağrının bellekten bildirilmesi hatırlama yanlılığına açıktır.
• EMA ölçümü deneyimin zamanına yaklaştırarak bu sorunu azaltmaya yardımcı olabilir.
• Ölçeğe aşinalık ve açık talimatlar ölçüm kalitesi açısından önemlidir.
• Dijital ölçeğin kâğıt sürümle otomatik olarak aynı psikometrik özellikleri taşıdığı varsayılmamalıdır.
• Fiziksel, görsel ve bilişsel sınırlılıklar ölçek seçimini etkileyebilir.
• Ağrı yoğunluğu ile fonksiyon arasında basit doğrusal ilişki varsayılmamalıdır.
• Araştırma grubunun ortalama ağrı değişimi bireysel klinik hedefin yerine geçmez.

Çalışmanın desteklemediği sonuçlar

• Tek bir ağrı ölçeğinin bütün hastalar ve bütün klinik ortamlar için üstün olduğu gösterilmemiştir.
• VAS, VRS veya NRS'nin bu makalede yeni bir doğrulama çalışması yapılmamıştır.
• VAS ile NRS arasındaki yüksek korelasyon bütün koşullarda ölçümlerin özdeş olduğu anlamına gelmez.
• Kaynak yeni bir universal dijital ağrı ölçeği sunmamaktadır.
• 180 kişilik VAS örneği, bütün kliniklerde aynı geçersiz işaretleme oranının görüleceğini kanıtlamaz.
• Bir ağrı skorunun tek başına kişinin fonksiyonunu veya gerekli tedaviyi eksiksiz belirleyebileceği gösterilmemiştir.
• Kaynak hasta özelinde tanı veya tedavi algoritması sunmamaktadır.

Pratik bilimsel mesaj

Bu Perspectives yazısının en güçlü öğretici mesajı, ağrı ölçeğinin klinik kararın kendisi değil bir ölçüm aracı olduğudur. Sayısal veya sözel değer, hastanın deneyimini yapılandırılmış biçimde görünür hale getirir; fakat değerin güvenilirliği aracın nasıl açıklandığına, ne zaman uygulandığına, kişinin aracı anlayıp anlayamadığına ve bağlama bağlıdır.

Bu nedenle ağrı ölçümünde “hangi ölçek en iyidir?” sorusundan önce “hangi kişi, hangi amaç, hangi ortam, hangi uygulama biçimi ve hangi takip düzeni için hangi ölçek uygundur?” sorusu daha işlevsel hale gelir.

Kaynak ve Yöntem Notu

Özgün başlık:Assessing pain using patient-reported outcome measures: Pragmatic considerations in clinical and research settings.

Yazar: Akilesh Ramasamy.

Kaynak PDF'deki akademik bilgi: MDS (Oral and Maxillofacial Surgery).

Afiliasyon: Department of Dentistry, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research (JIPMER), Karaikal Campus, Puducherry, India.

Makale türü: Perspectives.

Yüklenen dosyanın sürüm tanımı: POST-PRINT; aynı PDF'nin SSRN sayfa altlarında “Preprint not peer reviewed” uyarısı bulunmaktadır.

Yayımlanmış bibliyografik kayıt:Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2024; 82(2):139–141.

DOI: 10.1016/j.joms.2023.11.007.

PMID: 38191208.

PII: S0278-2391(23)01250-8.

Kaynak PDF'de verilen tam metin bağlantısı: https://www.joms.org/article/S0278-2391(23)01250-8/fulltext

Etik sorunlar: Kaynak “None” olarak bildirmektedir.

Çıkar çatışması ve finansman: Kaynak “None to declare” olarak bildirmektedir.

Yeni veri seti: Bu Perspectives yazısının kendi ana ampirik veri seti bulunmamaktadır. Yazar daha önceki kontrollü araştırmasından 180 katılımcıya ilişkin VAS uygulama örneğini pratik gözlem olarak aktarmaktadır.

Lisans: Yüklenen PDF'de doğrulanabilir bir açık lisans beyanı bulunmadığından yeniden kullanım izni varsayılmamıştır.

Verianla yöntem notu: Bu içerik kaynak makalenin tam metin çevirisi veya paragraf-paragraf yeniden yazımı değildir. Kaynaktaki doğrulanabilir klinik-metodolojik bilgiler, ölçüm araçlarının özellikleri, yanlılık kaynakları, uygulama önerileri ve yorum sınırları çıkarılmış; bunlar bağımsız bir eğitim yapısında yeniden düzenlenmiştir. Kaynakta bulunmayan ölçek aralıkları, eşik değerleri, klinik başarı oranları veya tanı/tedavi önerileri eklenmemiştir.