Mitral darlığı, kalbin sol kulakçığı ilə sol karıncığı arasındaki mitral qapaq açıklığının daralmasıdır. Gebelikte kan hacmi, ürək debisi və ürək hızı arttığından, zaten dar olan kapaktan daha fazla kanın geçirilmesi lazımdır. bu durum sol kulakçık basıncını və akciğer damar basıncını yükselterek nefes darlığı, pulmoner ödem, ürək çatışmazlığı və ritim bozukluğu riskini artırabilir. eyni dolaşım kısıtlılığı plasentaya ulaşan kanı də etkileyerek erkən doğuş, aşağı doğuş çəkisi və fetal büyüme geriliyiyle ilişkilendirilebilir.

bu tədqiqatda İran’daki üçüncü basamak bir merkezde, revmatik kökenli ilerleyici, ciddi və ya çox ciddi mitral stenoz bulunan və hamiləliklerini sürdürmeyi seçen 50 qadın prospektiv kimi izlənmişdir. Hastaların 4’ünde ilerleyici, 29’unda ciddi və 17’sinde çox ciddi mitral stenoz tapılmışdır. Dolayısıyla başlık 50 ciddi mitral stenoz xəstəsından söz etse də ana tədqiqat grubunda dört ilerleyici darlık xəstəsı də yer almaktadır; ciddi və çox ciddi alt grup toplamı 46’dır.

Yönetim modeli; kardiyoloji, obstetri, anesteziyoloji və neonatoloji ekiplerinin birlikte izlemini, ürək hızını 60-70 atım/dakika aralığında tutmayı hedefleyen beta bloker kullanımını, klinik və hemodinamik gereksinime göre diüretik müalicəsini, seri ekokardiyografiyi, semptomlara göre xəstəneye yatırmayı və planlanmış doğuş yönetimini içermiştir. Hastaların tamamı beta bloker almış, tabloda ciddi və çox ciddi gruptaki xəstələrın %82’sinin doğuşdan üç hafta əvvəl diüretik kullandığı və doğuş sırasında tamamının diüretik aldığı bildirilmişdir. Yalnızca bir xəstəya hamiləliyin 26. haftasında perkütan mitral girişim uygulanmış, bir xəstəda atriyal fibrilasyon gelişmiştir.

Çalışmada anne ölümü, ölü doğuş, pulmoner ödem, inme, tromboembolik olay, hemodinamik çöküş və ya uzun dönemli yeni kardiyovasküler komplikasyon bildirilmemiştir. Bununla birlikte yenidoğulmuş nəticələri tamamen komplikasyonsuz deyildir: 12 körpəte erkən doğuş, 18 körpəte 2,5 kg altında doğuş ağırlığı, 5 körpəte yenidoğulmuş yoğun bakım gereksinimi və 2 körpəte rahim içi büyüme geriliyi görülmüştür. Doğumların %96’sı keysəriyyəle gerçekleştirilmiştir.

Sonuçlar, seçilmiş xəstələrda və güçlü bir üçüncü basamak organizasyonu içinde hamiləliyin olumlu nəticələrla tamamlanabileceyini göstermektedir. Ancak tədqiqat tək mərkəzlidir, yalnızca 50 kişiyi içerir, müqayisə qrupu yoxdurtur və xəstələrın mühüm bir bölümü hamiləlikten əvvəl müalicə almaktadır. bu nedenle nəticələr, ciddi mitral stenoznda hamiləliyin genel kimi güvenli olduğunu və ya Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı risk sınıflamasının bu tədqiqat temelinde deyiştirilmesi gerektiyini sübut etmir. Çalışma daha çox, hamiləliyin sürdürüldüğü zorunlu və ya tercih edilmiş durumlarda yapılandırılmış multidisipliner bakımın incelenmeye dəyər bir yaklaşım olduğunu göstermektedir.

Mitral darlığı hamiləlikte niyə özel bir risk oluşturur?

Mitral kapak, akciğerlerden gelen oksijenlenmiş kanın toplandığı sol kulakçık ilə kanı vücuda pompalayan sol karıncık arasında yer alır. Kapak açıklığı daraldığında kanın sol karıncığa geçişi zorlaşır. bu engel sabit olduğundan, vücudun artan dolaşım gereksinimlerine kapak açıklığını büyüterek cevap vermesi mümkün deyildir.

Çalışmada ciddi mitral stenoz üçün kullanılan eşik bu şekilde ifade edilmektedir:

\[ \mathrm{MVA} \leq 1.5\,\mathrm{cm}^{2} \]

Burada MVA, mitral qapaq alanını ifade eder. Kapak alanı küçüldükçe kanın kapaktan geçebilmesi üçün gereken basınç farkı artar. bu dəyər matematiksel bir müalicə formülü deyil, tədqiqatda kullanılan klinik şiddet ölçütüdür.

Gebelik boyunca dolaşan kan hacmi, ürək debisi və ürək hızı yükselir. Kalp hızı arttığında kalbin gevşeme dönemi, yani kanın mitral qapaqtan sol karıncığa geçtiyi süre kısalır. Dar kapaktan daha yüksək miktarda kanın daha kısa sürede geçirilmesi gerektiyinde sol kulakçık basıncı yükselir. bu basınç akciğer toplardamarlarına və ardından akciğer dolaşımına aktarılabilir.

Ortaya çıkabilecek nəticələr arasında şunlar bulunmaktadır:

• Nefes darlığı və egzersiz kapasitesinde azalma,
• Akciğer damar basıncında yükselme,
• Pulmoner ödem,
• Atriyal fibrilasyon və diğer ritim bozuklukları,
• sağ karıncık yüklenmesi və ya işlev bozukluğu,
• Kalp debisinin hamiləliyin gereksinimine yeterince uyarlanamaması,
• Uteroplasental kan akımının azalması və fetal büyümenin etkilenmesi.

Doğum və doğuş sonrasındaki ilk dönem də ayrıca önemlidir. Rahmin kasılması və plasental dolaşımın sona ermesi, kanın yeniden merkezi dolaşıma yönelmesine niyə ola bilər. bu ani hacim deyişimi, dar mitral kapağı bulunan bir ürəkte sol kulakçık və akciğer basıncını yükseltebilir. Çalışma protokolünde doğuş öncesi diüretik kullanımına verilen önem bu fizyolojik riskle ilişkilidir.

Çalışmanın yanıtlamaya çalıştığı soru

Makalenin aktardığı kılavuz çerçevesinde ciddi mitral stenoz, hamiləlik açısından çox yüksək riskli bir durum kimi sınıflandırılmaktadır. Yazarlar, xüsusilə ciddi darlık hamiləlik öncesinde biliniyorsa kapak girişiminin hamiləlikten əvvəl yapılmasının önerildiyini; hamiləlik sırasında diaqnoz konduğunda ise anne və fetüs açısından yüksək risk səbəbindən hamiləliyin sonlandırılmasının gündeme gelebildiyini belirtmektedir.

Bununla birlikte bazı qadınlar kişisel, kültürel və ya dini nedenlerle hamiləliyi sürdürmeyi tercih edebilir. Bazı xəstələr sağlık merkezine hamiləliyin sonlandırılması üçün kabul edilen süreden sonra başvurabilir. Dolayısıyla klinik uygulamada yalnızca “hamiləlik önerilmez” demek yeterli deyildir; hamiləliyin devam ettiyi xəstələrın necə yönetileceyi də somut bir sorun kimi ortaya çıkar.

Çalışmanın əsas araşdırma sorusu şudur: Romatizmal ciddi və ya çox ciddi mitral stenoz bulunan hamiləlerde, protokole dayalı dərman müalicəsi, yakın takip, multidisipliner dəyərlendirme və planlı doğuş yönetimiyle kabul edilebilir maternal və neonatal nəticələr elde edilebilir mi?

Makalenin başlığındaki ikinci soru ise daha ileri bir tartışma açmaktadır: bu nəticələr, hamiləlikte ürək xəstəliyi üçün kullanılan Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı risk sınıflamasının yeniden dəyərlendirilmesini gerektirir mi?

İlk soru bakımından tədqiqat bir gerçek yaşam serisi sunmaktadır. İkinci soru bakımından ise tədqiqatnın tasarımı sınırlıdır. Karşılaştırma grubu olmayan 50 kişilik tək mərkəzli diaqnozmlayıcı tədqiqat, kendi başına uluslararası risk sınıflamasını deyiştirecek düzeyde kanıt üretmez. Bununla birlikte daha büyük və kontrollü tədqiqatlar üçün bir araşdırma gerekçesi oluşturabilir.

Araştırma nerede və kimler üzerinde yürütüldü?

Prospektif diaqnozmlayıcı tədqiqat, 2015-2025 yılları arasında İran’ın Yazd kentindeki Afshar Hospital adlı üçüncü basamak kardiyovasküler və maternal-fetal tıp merkezinde yürütülmüştür. Toplam 50 hamilə tədqiqatya dahil edilmiştir.

Katılım ölçütleri şunlardır:

• Herhangi bir hamiləlik haftasında olmak,
• Ekokardiyografiyle doğrulanmış ilerleyici və ya ciddi revmatik mitral stenoz bulunması,
• NYHA sınıf I-IV arasında semptom düzeyine sahip olmak,
• Hastalıkla ilişkili riskler və hamiləliyin sonlandırılması önerisi açıklanmasına rağmen hamiləliyi sürdürmeyi seçmek.

Dışlama ölçütleri arasında cerrahi girişim gerektiren diğer mühüm ürək lezyonları, revmatik olmayan mitral qapaq xəstəliyi, kanser, protez ürək kapağı, doğuşsal ürək xəstəliyi və mitral stenozndan bağımsız ileri pulmoner hipertansiyon gibi nəticələrı mühüm ölçüde etkileyebilecek durumlar yer almıştır. Mekanik və ya biyoprotez kapağı bulunan qadınlar də tədqiqatya alınmamıştır.

bu dışlama ölçütleri nəticələrın yorumlanması açısından önemlidir. Çalışma, ciddi mitral stenoz bulunan bütün hamiləleri deyil, belirli ek riskleri olmayan və üçüncü basamak merkezde takip edilebilen seçilmiş bir grubu temsil etmektedir.

Hastaların mitral stenoz ne kadar ileriydi?

Toplam 50 xəstənın ortalama mitral qapaq alanı 1,18 ± 0,27 cm² kimi bildirilmişdir. Ortalama Wilkins skoru 7,9 ± 1,8’dir. Wilkins skoru mitral kapağın yaprakçık hareketliliyi, kalınlaşması, kalsifikasyonu və kapak altı yapıların durumu gibi morfolojik xüsusiləri dəyərlendirmek üçün istifadə edilmişdir.

Hastalık şiddeti dağılımı şöyledir:

• İlerleyici mitral stenoz: 4 xəstə, %8,
• Ciddi mitral stenoz: 29 xəstə, %58,
• çox ciddi mitral stenoz: 17 xəstə, %34.

Ciddi və çox ciddi gruplar birlikte dəyərlendirildiyinde 46 xəstə bulunmaktadır. Makaledeki bazı müalicə və sonuç tabloları bu 46 xəstəyı əsas alırken, bazı neonatal və genel demografik nəticələr 50 kişilik toplam grubu kullanmaktadır. Yüzdelerin dəyərlendirilmesinde bu fərqli paydalar dikkate alınmalıdır.

Ciddi mitral stenoz grubunda ortalama kapak alanı 1,31 ± 0,21 cm², çox ciddi grupta ise 0,80 ± 0,11 cm² kimi verilmiştir. Gruplar arasındaki fark statistik olaraq əhəmiyyətlidır; p<0,001.

Pulmoner arter basıncı və sağ ürək nəticələrı

Toplam ciddi və çox ciddi grupta ortalama sistolik pulmonar arter təzyiqi 41,9 ± 20,5 mmHg kimi bildirilmişdir. Ciddi grupta ortalama SPAP 33,9 ± 6,2 mmHg, çox ciddi grupta 59,4 ± 24,5 mmHg’dir. Fark p<0,001 düzeyinde anlamlıdır.

On iki xəstəda, yani ciddi və çox ciddi grubun təxminən %26’sında SPAP 50 mmHg’nin üzerindedir. bu xəstələrın 11’i çox ciddi mitral stenoz grubunda, biri ciddi gruptadır. Üç xəstəda SPAP 100 mmHg’nin üzerine çıkmıştır və bu üç xəstənın tamamı çox ciddi mitral stenoz grubundadır.

sağ karıncık sistolik işlev bozukluğu 12 xəstəda bildirilmişdir. Ciddi mitral stenoz grubunda 2 xəstəda, çox ciddi grupta 10 xəstəda görülmüştür. Oranlar sırasıyla təxminən %7 və %58’dir; fark p<0,001 kimi verilmiştir.

Yazarlar, ekokardiyografik sağ karıncık işlev bozukluğuna rağmen xəstələrda klinik sağ ürək çatışmazlığı bulgusu saptanmadığını belirtmektedir. bu ayrım önemlidir: Görüntülemede işlev bozukluğu görülmesi, xəstənın mutlaka belirgin ödem, venöz dolgunluk və ya diğer klinik sağ ürək çatışmazlığı nəticələrını taşıdığı anlamına gelmez.

Gebelik öncesinde və hamiləlik sırasında semptom düzeyi

Hastaların hiçbiri hamiləlikten əvvəl NYHA sınıf III və ya IV kimi sınıflandırılmamıştır. Gebelik sırasında sekiz xəstə, yani ciddi və çox ciddi gruptaki xəstələrın təxminən %17’si NYHA sınıf III’e ilerlemiştir. Hiçbir xəstəda NYHA sınıf IV bildirilmemiştir.

Genel kimi ciddi və çox ciddi gruplar arasındaki NYHA sınıf III nisbətı anlamlı biçimde fərqli deyildir; p=0,77. Buna karşılık sınıf III’e ilerleyen xəstələrın hamiləlik dönemlerine dağılımı incelendiyinde:

• bir xəstənın birinci trimesterde,
• Üç xəstənın ikinci trimesterde,
• Dört xəstənın üçüncü trimesterde

NYHA sınıf III’e geçtiyi bildirilmişdir. Gebelik ilerledikçe semptomatik kötüleşme dağılımındaki deyişiklik üçün p=0,03 verilmiştir. bu bulgu, dolaşımsal yükün xüsusilə hamiləliyin ileri dönemlerinde artmasının klinik belirtilere yansıdığı yorumuyla uyumludur.

Multidisipliner takip necə yapıldı?

Hastalar kardiyoloji, obstetri, anesteziyoloji və neonatoloji ekiplerinin birlikte çalıştığı bir programla takip edilmiştir. klinik dəyərlendirmelerde nefes darlığı, NYHA sınıfı, ürək hızı, ritim, kan basıncı, ödem, pulmoner konjesyon və pulmonar arter təzyiqi dikkate alınmıştır.

Ekokardiyografide bu ölçümler istifadə edilmişdir:

• Mitral kapak alanı: iki boyutlu planimetri,
• Sistolik pulmonar arter təzyiqi: triküspit yetersizlik akım hızı,
• sol karıncık ejeksiyon fraksiyonu: iki düzlemli Simpson metodi,
• Mitral kapak morfolojisi: Wilkins skoru.

Metinde takip programı genel kimi 6-8 haftalık optimizasyon dəyərlendirmeleriyle diaqnozmlanmakta; ikinci trimesterde dört haftada bir, üçüncü trimesterde iki haftada bir kontrole geçildiyi belirtilmektedir. Semptom kötüleşmesi olduğunda daha erken dəyərlendirme yapılmıştır.

Takibin yalnızca sabit takvime deyil, xəstənın klinik deyişimine göre dinamik biçimde düzenlendiyi vurgulanmaktadır. Nefes darlığında artış, ürək hızının yükselmesi, yeni ritim bozukluğu və ya pulmoner konjesyon bulgusu olduğunda dərman müalicəsi və xəstəneye yatış gereksinimi yeniden qiymətləndirilmişdir.

Beta bloker müalicəsinin amacı

Kontrendikasyonu bulunmayan bütün xəstələra metoprolol süksinat verilmiş və istirahat ürək hızının 60-70 atım/dakika aralığında tutulması hedeflenmiştir:

\[ \mathrm{Hedef\ ürək\ hızı}=60\text{-}70\ \mathrm{atım/dakika} \]

bu hedefin fizyolojik amacı ürək hızını yavaşlatarak diyastol süresini uzatmaktır. Diyastol uzadığında kanın dar mitral qapaqtan geçebilmesi üçün daha fazla zaman oluşur. Böylece sol kulakçık basıncının və akciğer dolaşımındaki basınç yükünün azaltılması amaçlanır.

Metinde metoprololün başlangıç dozaau “23/75 mg/day” biçiminde yazılmıştır. bu ifade nokta yerine eyik çizgi kullanılan 23,75 mg/gün dozaaunu kastediyor ola bilər; lakin PDF bunu açıkça açıklamamaktadır. bu nedenle dozaa bilgisi düzeltilmeden və klinik öneriye dönüştürülmeden aktarılmalıdır.

Hastaların tamamının beta bloker kullandığı bildirilmişdir. Yenidoğanlar, annenin beta bloker kullanımı səbəbindən doğuşdan sonra 48-72 saat boyunca bradikardi, hipotansiyon və hipoglisemi açısından izlənmişdir.

Diüretik protokolü

Furosemid, sistolik pulmonar arter təzyiqi 50 mmHg’nin üzerinde olan və ya optimize beta bloker müalicəsine rağmen NYHA sınıf III və üzeri semptomları süren xəstələra verilmiştir. Başlangıç dozaau metinde 20 mg/gün kimi bildirilmiş, dozaaun semptom və sıvı durumuna göre artırıldığı qeyd edilmişdir.

Çalışmanın mevcut kılavuz yaklaşımından ayrıldığını söylediyi nokta, hamiləlik sırasında diüretik kullanmamış xəstələrda dahi planlanan doğuşdan üç hafta əvvəl koruyucu diüretik başlanmasıdır. Amaç, doğuş çevresindeki ani hacim yüklenmesini və buna bağlı pulmoner komplikasyonları azaltmaktır.

Ancak raporlamada bir uyumsuzluk bulunmaktadır:

• Ana metod metni, hamiləlik boyunca diüretik almayan bütün xəstələrda doğuşdan üç hafta əvvəl diüretik başlandığını belirtmektedir.
• Sonuç metni xəstələrın %82’sinin diüretik aldığını söylemektedir.
• Tablo 3, ciddi və çox ciddi grupta doğuşdan üç hafta əvvəl diüretik kullanımını 41 xəstə, yani %82 kimi; doğuş sırasındaki kullanımı ise 46 xəstə, yani %100 kimi göstermektedir.

PDF bu farklılığın nedenini açıklamamaktadır. bu nedenle protokolün tam kimi hansı xəstələra hansı tarihte uygulandığı konusunda kesin yorum yapmak mümkün deyildir.

Perkütan mitral girişim ne zaman düşünülmüştür?

Optimal beta bloker və diüretik müalicəsine rağmen NYHA sınıf III və ya üzeri semptomları devam eden və kapak anatomisi uygun olan xəstələrda perkütan balon mitral valvotomi ya də perkütan transvenöz mitral komissürotomi düşünülmüştür.

İşlemin ideal kimi hamiləliyin 20-28. haftaları arasında yapılması planlanmış, lakin klinik gereklilik hâlinde fərqli haftalarda də uygulanabileceyi qeyd edilmişdir. Radyasyon maruziyetini sınırlama amacı vurgulanmıştır.

Çalışmada yalnızca bir xəstəya hamiləliyin 26. haftasında bu girişim tətbiq edilmişdir. Hasta çox ciddi mitral stenozna və 50 mmHg üzerinde pulmonar arter təzyiqina sahiptir. Hiçbir xəstəya hamiləlik sırasında kapak deyiştirme ameliyatı yapılmamıştır.

Dolayısıyla bu seri yalnızca dərman müalicəsinden oluşmamaktadır. Yönetim esas kimi medikal olsa də klinik gereksinime göre girişimsel müalicəye geçilebilen basamaklı bir protokoldür.

Antikoagülasyon yaklaşımı

Antikoagülasyon yalnızca atriyal fibrilasyon gelişen xəstələrda istifadə edilmişdir. Çalışmada çox ciddi mitral stenoz bulunan bir xəstəda hamiləlik sırasında atriyal fibrilasyon gelişmiş və antikoagülan müalicə başlanmıştır.

bu xəstəda inme, ürək çatışmazlığı və ya tromboembolik komplikasyon bildirilmemiştir. Ancak tek bir olgudaki komplikasyonsuz seyir, kullanılan antikoagülasyon stratejisinin bütün xəstələrda güvenli və ya yeterli olduğunu sübut etmir.

Doğum planlaması

Protokolde doğuşun mümkünse hamiləliyin 37. haftasında, kardiyoloji, obstetri, anesteziyoloji və neonatoloji ekiplerinin bulunduğu üçüncü basamak merkezde gerçekleştirilmesi hedeflenmiştir.

Merkezin sınırlı kaynakları və etkili doğuş analjezisi gereksinimi səbəbindən tercih edilen metod elektif keysəriyyə olmuştur. Toplam 50 doğuşun 48’i, yani %96’sı keysəriyyəle gerçekleştirilmiştir. klinik kimi stabil olan, keysəriyyə üçün obstetrik endikasyonu bulunmayan iki xəstə yakın anne və fetüs izlemi altında vajinal doğuş yapmıştır.

İki vajinal doğuş sırasında akut ürək çatışmazlığı və ya şok bildirilmemiştir. Bununla birlikte vajinal doğuş sayısı yalnızca iki olduğu üçün bu sonuçtan metodler arasında güvenilir bir karşılaştırma yapılamaz.

yüksək keysəriyyə nisbətı, tədqiqatnın olumlu nəticələrının belirli bir merkezin doğuş yönetimi stratejisi içinde elde edildiyini göstermektedir. bu nisbət, bütün ciddi mitral stenoz hamiləliklerinde keysəriyyəin zorunlu və ya üstün olduğunu sübut etmir.

Ana nəticələri

Ciddi və çox ciddi mitral stenoz bulunan 46 xəstəda hamiləlik, doğuş və altı aylık doğuş sonrası izlem boyunca aşağıdaki ciddi olayların görülmediyi bildirilmişdir:

• Anne ölümü,
• Pulmoner ödem,
• İnme,
• Tromboembolik olay,
• Hemodinamik instabilite,
• Müdahale gerektiren klinik kimi anlamlı ritim bozukluğu,
• Endokardit,
• Doğum sonrası kanama,
• Uzamış ürək yoğun bakım yatışı.

bir xəstəda atriyal fibrilasyon, bir xəstəda hamiləliyin 31. haftasında antibiyotikle müalicə edilen pnömoni və bir xəstəda preeklampsi gelişmiştir.

Tabloda medyan koroner yoğun bakım yatış süresi 2 gün kimi və aralık 1-3 gün şeklinde verilmiştir. çox ciddi grupta aralık 1-4 gündür. Buna karşılık ana metinde pulmonar arter təzyiqi 50 mmHg’nin üzerinde olan xəstələrın təxminən iki hafta yoğun bakımda izlendiyi belirtilmektedir. bu iki raporlama birbiriyle tam uyumlu deyildir və PDF’də açıklanmamıştır.

Anne ölümü və büyük kardiyovasküler olay görülmemesi dikkat çekici bir bulgudur. Ancak toplam örneklem küçüktür. Nadir fakat ağır bir olayın 46 xəstəda görülmemesi, gerçek riskin sıfır olduğu anlamına gelmez.

Yenidoğulmuş nəticələri

Yenidoğanlarda ölü doğuş, doğuşsal anomali, mekonyum aspirasyonu, neonatal sepsis, doğuş asfiksisi və ya beşinci dakika Apgar skorunun 7’nin altında olması bildirilmemiştir.

Bununla birlikte aşağıdaki olumsuz nəticələr görülmüştür:

• Erken doğuş: 12 körpə, %24,
• aşağı doğuş ağırlığı, 2,5 kg altı: 18 körpə, %36,
• Yenidoğan yoğun bakım yatışı: 5 körpə, %10,
• Rahim içi büyüme geriliyi: 2 körpə, %4.

Ortalama doğuş haftası 36,4 ± 2,7 hafta kimi bildirilmişdir. Birinci dakika medyan Apgar skoru 9, beşinci dakika medyan Apgar skoru də 9’dur.

Ortalama doğuş ağırlığı ana metinde 2830 ± 68 gram kimi verilmiştir. Tablo 5’in satır başlığında birim “kg” şeklinde yazılmış olmasına rağmen dəyərler 2830, 2850 və 2740 kimi sunulmaktadır; bu dəyərlerin gram olduğu ana metinden anlaşılmaktadır. Tablo başlığındaki birim hatası PDF’də düzeltilmemiştir.

Ciddi grupta ortalama doğuş ağırlığı 2850 ± 51 gram, çox ciddi grupta 2740 ± 42 gram kimi bildirilmiş; fark p=0,08 ilə istatistiksel anlamlılık sınırına ulaşmamıştır.

Çalışmanın tartışma bölümünde yenidoğulmuşların %68’inde hiperbilirubinemi görüldüğü, lakin bunun iyi huylu və kendiliyinden sınırlanan bir durum olduğu ifade edilmektedir. bu sonuç ana neonatal sonuç tablosunda ayrıntılandırılmamıştır.

Fetal nəticələr niyə tamamen risksiz sayılamaz?

Anne ölümü və ölü doğuş görülmemesi olumlu olmakla birlikte, her dört körpəten təxminən birinin erken doğması və her üç körpəten birinden fazlasının 2,5 kg altında doğması klinik açıdan önemlidir.

Yazarlar bu nəticələrı mitral stenoz səbəbindən artan dolaşım gereksinimine yeterince uyum sağlanamaması və uteroplasental perfüzyonun etkilenmesiyle ilişkilendirmektedir. Ancak tədqiqat plasenta kan akımını birbaşa ölçmemiş və aşağı doğuş çəkisi üçün ayrı çox deyişkenli nedensellik analizi sunmamıştır. bu nedenle mekanizma bioloji kimi makul olsa də bu tədqiqatda birbaşa kanıtlanmış deyildir.

Beta bloker kullanımı, hamiləlik haftası, annenin ürək debisi, eşlik eden xəstəliklar, planlanmış erkən doğuş və diğer obstetrik faktörler də doğuş ağırlığını etkileyebilir. Çalışma bu etkenlerin bağımsız katkılarını birbirinden ayırmamıştır.

Hastaların mühüm bir bölümü hamiləlik öncesinde müalicə görmüştü

Ciddi və çox ciddi mitral stenoz bulunan 46 xəstənın 34’ünde, yani %74’ünde müalicə hamiləlikten əvvəl başlamıştır. On iki xəstəda müalicə hamiləlik sırasında başlatılmıştır. Ayrıca toplam 50 xəstənın 14’ünde, yani %28’inde daha əvvəl perkütan mitral komissürotomi öyküsü bulunmaktadır.

bu durum nəticələrın yorumlanmasında önemlidir. Çalışma, daha əvvəl hiç dəyərlendirilmemiş və müalicə edilmemiş 50 ileri mitral stenoz xəstəsını temsil etmemektedir. Hastaların mühüm bir kısmı hamiləlikten əvvəl diaqnoz və ya müalicə almış, bazıları geçmişte mitral qapaq girişimi geçirmiştir.

Önceden müalicə görmüş xəstələrın daha iyi hazırlanmış olması nəticələrı olumlu yönde etkileyebilir. Çalışmada hamiləlik öncesi müalicə alanlarla hamiləlik sırasında müalicəye başlayanların maternal və neonatal nəticələrını ayrıntılı biçimde karşılaştıran düzeltilmiş analiz sunulmamıştır.

Eşlik eden ürək kapak xəstəlikları

Ciddi və ya çox ciddi mitral stenoz bulunan 46 xəstənın sekizinde mühüm ek kapak xəstəliyi aşkar edilmişdir:

• Üç xəstəda ciddi aort yetersizliyi,
• Beş xəstəda ciddi mitral yetersizliyi.

İlerleyici darlığı bulunan dört xəstənın ikisinde də eşlik eden ciddi mitral yetersizliyi bulunduğu belirtilmektedir. bu dört xəstə beta blokerle izlenmiş, birine ikinci trimesterde diüretik eklenmiş və tamamı keysəriyyəle doğuş yapmıştır. bu alt grupta mühüm maternal və ya fetal komplikasyon bildirilmemiştir.

Tədqiqatın güclü tərəfləri

• Veriler geriye dönük dosya taraması yerine prospektiv biçimde toplanmıştır.
• On yıllık gerçek yaşam deneyimi sunulmuştur.
• Hastalar üçüncü basamak kardiyoloji və maternal-fetal tıp merkezinde izlənmişdir.
• Kardiyoloji, obstetri, anesteziyoloji və neonatoloji ekipleri birlikte çalışmıştır.
• Mitral kapak alanı, pulmonar arter təzyiqi, ejeksiyon fraksiyonu və kapak morfolojisi qiymətləndirilmişdir.
• Gebelik, doğuş və altı aylık doğuş sonrası dönem birlikte izlənmişdir.
• Maternal nəticələrla birlikte erkən doğuş, aşağı doğuş çəkisi, Apgar və yenidoğulmuş yoğun bakım gereksinimi raporlanmıştır.
• İlaç müalicəsine rağmen kötüleşen xəstələr üçün perkütan girişime geçiş seçeneyi korunmuştur.

Tədqiqatın əsas məhdudiyyətləri

• Karşılaştırma grubu yoxdurtur: eyni xüsusiləre sahip, fərqli bir protokolle yönetilen xəstələrla karşılaştırma yapılmamıştır.
• Nedensellik gösterilemez: Olumlu nəticələrın beta blokerden, diüretikten, yakın takipten, xəstə seçiminden, önceki müalicəden və ya diğer faktörlerden hangisine bağlı olduğu ayrılamaz.
• Tek merkezlidir: Deneyimli üçüncü basamak merkezde elde edilen nəticələr, eyni ekip və olanaklara sahip olmayan xəstənelere birbaşa genellenemez.
• Örneklem küçüktür: Toplam 50, ciddi və çox ciddi grupta 46 xəstə vardır. Nadir maternal ölümler və ya ağır komplikasyonlar bu büyüklükteki bir seride görülmeyebilir.
• Hasta seçimi vardır: mühüm ek ürək lezyonları, protez kapaklar və bazı ciddi eşlik eden xəstəliklar dışlanmıştır.
• Gebelik öncesi müalicə yaygındır: Hastaların %74’ü hamiləlikten əvvəl müalicə almakta, %28’inde geçmiş PTMC öyküsü bulunmaktadır.
• Doğum metodi tek tipe yakındır: Doğumların %96’sı keysəriyyədir; vajinal doğuşla güvenilir karşılaştırma yapılamaz.
• Uzun dönem takip sınırlıdır: Anne izlemi altı ayla, yenidoğulmuş izlemi erken çocukluk dönemiyle sınırlıdır.
• İstatistiksel metod ayrıntıları yetersizdir: hansı sonuç üçün hansı karşılaştırmalı testin kullanıldığı her tabloda açıq deyildir; bazı tablo dipnotlarında kategorik nəticələr üçün də ANOVA ifadesi yer almaktadır.
• Raporlama uyumsuzlukları vardır: Diüretik kullanım zamanı, yoğun bakım yatış süresi, metoprolol başlangıç dozaau və doğuş ağırlığı birimi gibi bilgiler metin və tablolar arasında tam uyumlu deyildir.
• çox deyişkenli risk düzeltmesi sunulmamıştır: Hastalık şiddeti, pulmoner hipertansiyon, önceki girişim, beta bloker, diüretik, doğuş haftası və diğer faktörlerin bağımsız etkileri ayrıştırılmamıştır.

Tədqiqat nə deyir?

• Üçüncü basamak bir merkezde takip edilen seçilmiş 50 revmatik mitral stenoz hamiləsinde anne ölümü və ya ölü doğuş bildirilmemiştir.
• Ciddi və çox ciddi grupta pulmoner ödem, inme və tromboembolik olay görülmemiştir.
• Hastaların tamamı beta bloker kullanmış, büyük bölümü diüretik almıştır.
• Yalnızca bir xəstəda hamiləlik sırasında perkütan mitral girişim gerekmiştir.
• çox ciddi mitral stenoz, daha yüksək pulmonar arter təzyiqi və daha sık sağ karıncık işlev bozukluğuyla ilişkilidir.
• Erken doğuş və aşağı doğuş çəkisi, ciddi maternal olaylardan daha sık görülen olumsuz nəticələrdır.
• Yazarların uyguladığı yapılandırılmış multidisipliner program altında hamiləliyin sürdürülmesi bazı xəstələrda olumlu sonuçlanmıştır.

Tədqiqat nə demir?

• Ciddi mitral stenoznda hamiləliyin genel kimi güvenli olduğu kanıtlanmamıştır.
• Anne və fetüs üçün gerçek riskin sıfır olduğu gösterilmemiştir.
• Gebelik öncesi kapak girişiminin gereksiz olduğu söylenmemektedir.
• Beta bloker və diüretik müalicəsinin tek başına bütün komplikasyonları önlediyi kanıtlanmamıştır.
• Doğumdan üç hafta əvvəl bütün xəstələra diüretik verilmesinin üstünlüyü kontrollü biçimde gösterilmemiştir.
• Sezaryenin vajinal doğuşdan daha güvenli olduğu kanıtlanmamıştır.
• SPAP dəyəri 100 mmHg üzerinde olan bütün hamiləlerin eyni nəticələra ulaşacağı söylenemez.
• Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı risk sınıflamasının bu tədqiqat səbəbindən deyiştirilmesi lazım olduğu kanıtlanmamıştır.
• Sonuçlar, üçüncü basamak merkeze erişimi olmayan xəstələra birbaşa uygulanamaz.

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı sınıflaması gerçekten deyiştirilmeli mi?

Makalenin başlığı provokatif və mühüm bir soru sormaktadır. Yazarlar, çox ciddi mitral stenoz və yüksək pulmonar arter təzyiqi bulunan bazı xəstələrda dahi olumlu nəticələr elde edilmesini, mevcut risk sınıflamasının gelecekte yeniden tartışılabileceyine işaret eden bir bulgu kimi dəyərlendirmektedir.

Ancak risk sınıflaması yalnızca başarılı merkez nəticələrına göre belirlenmez. bir sınıflamanın deyiştirilmesi üçün fərqli ülkelerden, fərqli sağlık sistemi koşullarından, daha büyük xəstə gruplarından və mümkünse karşılaştırmalı məlumatlarden yararlanılması lazımdır. Maternal ölüm gibi nadir fakat ağır nəticələrın gerçek sıklığını belirlemek üçün 50 kişiden çox daha büyük örneklemler gereklidir.

Ayrıca bu tədqiqatdaki qadınlar yoğun izlem, uzman ekip, planlı doğuş, yaygın beta bloker və diüretik kullanımı ilə gerektiyinde girişimsel müalicəye erişim avantajına sahiptir. bu koşulların bulunmadığı ortamlarda risk fərqli ola bilər.

bu nedenle tədqiqat, mevcut sınıflamanın yanlış olduğunu göstermemektedir. daha doğru yorum, bazı yüksək riskli hamiləliklerin uzman merkezlerde beklenenden daha iyi yönetilebildiyi və bu konunun daha güçlü araşdırma tasarımlarıyla incelenmesi gerektiyidir.

Gündəlik həyat baxımından mənası

bu araşdırmanın gündelik yaşama yansıyan əsas mesajı, ciddi ürək kapak xəstəliyi bulunan bir hamiləde bakımın yalnızca tek bir doktorun və ya tek bir dərman kararının işi olmadığıdır. Kalp hızı, sıvı dengesi, nefes darlığı, pulmoner basınç, fetüsün büyümesi, doğuş haftası, doğuş metodi, anestezi və doğuş sonrası hacim deyişimleri birlikte yönetilmelidir.

Çalışma ayrıca “anne hayatta kaldı və körpə doğdu” sonucunun tek başına yeterli olmadığını göstermektedir. Erken doğuş, aşağı doğuş çəkisi və yenidoğulmuş yoğun bakım gereksinimi gibi nəticələr hem aile hem sağlık sistemi üçün önemlidir.

bu nəticələr bireysel müalicə önerisi kimi kullanılmamalıdır. Ciddi mitral stenoz bulunan və ya hamiləlik planlayan bir kişi üçün risk; kapak alanı, semptom düzeyi, pulmoner basınç, ritim, sağ ürək işlevi, önceki girişimler və merkezin imkânları birlikte dəyərlendirilerek belirlenir.

Tədqiqatın Metodu və Nəticələri

Tədqiqat dizaynının texniki xülasəsi

Başlangıç demografik xüsusiləri

Ciddi və çox ciddi mitral stenoznın karşılaştırılması

İdarəetmə protokolu

1. Kontrendikasyon yoxdursa diaqnozdan sonra metoprolol süksinat başlandı.
2. İstirahat ürək hızı 60-70 atım/dakika hedeflendi.
3. SPAP >50 mmHg və ya beta blokere rağmen kalıcı NYHA sınıf III və üzeri semptom varsa furosemid eklendi.
4. Doğum öncesi hacim yükünü azaltmak amacıyla profilaktik diüretik yaklaşımı uygulandı.
5. Optimal müalicəye rağmen semptomatik kalan və anatomisi uygun xəstələrda perkütan mitral girişim düşünüldü.
6. Antikoagülasyon yalnızca atriyal fibrilasyon durumunda kullanıldı.
7. Pulmoner hipertansiyon və ya kalıcı sınıf III semptomlarda xəstəneye yatırma planlandı.
8. Doğumun təxminən 37. haftada üçüncü basamak merkezde yapılması hedeflendi.
9. Anne və yenidoğulmuş doğuş sonrasında yakın takip edildi.

Müalicə bölgüsü

Ana və doğuş nəticələri

Yenidoğulmuş nəticələri

Statistik yanaşma

Veriler SPSS 26.0 ilə analiz edilmiştir. Sürekli deyişkenler ortalama ± standart sapma və ya medyan və çeyrekler arası aralıkla, kategorik deyişkenler sayı və yüzdeyle sunulmuştur. Anlamlılık sınırı p<0,05 kimi belirlenmiştir.

Metin, karşılaştırmalarda uygun testlerin kullanıldığını belirtmekle birlikte, her sonuç üçün kullanılan testin ayrıntısını sistematik biçimde sunmamaktadır. Tablo dipnotlarında Student t testi, ki-kare, Fisher kesin testi və ANOVA ifadeleri bulunmaktadır. Özellikle kategorik və nadir olayların bulunduğu bazı tablolarda ANOVA dipnotunun niyə kullanıldığı açıklanmamıştır.

Çalışmada çox deyişkenli regresyon, risk ayarlaması, eyilim skoru, nəzarət qrupu karşılaştırması və ya müalicə etkisini izole eden nedensel analiz bulunmamaktadır.

Mənbə və Metod Qeydi

bu məzmun, Hasan Haghaninejad, Mojtaba Jokar və Mohamad Reza Zare-Khormizi tarafından hazırlanan “Severe Mitral Stenosis in Pregnancy: Real-World Success in 50 Patients Managed Guideline-Based at a Multidisciplinary Tertiary Center ‘Do We Need Revised WHO Classification for Pregnancy and Heart Disease?’” başlıqlı tədqiqata əsaslanır.

Çalışma, Afshar Hospital Research Development Center, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences və Yazd Cardiovascular Research Center ilə ilişkili tədqiqatçılar tarafından hazırlanmıştır.

bu yayın, 2015-2025 yılları arasında 50 hamilənin izlendiyi prospektiv, diaqnozmlayıcı, tək mərkəzli gözlemsel bir tədqiqatdır. Randomize kontrollü klinik tədqiqat deyildir. Nəzarət qrupu bulunmadığından uygulanan protokolün nəticələrı nedensel kimi iyileştirdiyi kanıtlanmamıştır.

Çalışma SSRN’də yayımlanmış bir preprintdir. Metinde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” ifadesi yer almaktadır. Dolayısıyla tədqiqat rəyçi qiymətləndirməsindən keçməmiştir. Metinde doğrulanabilir bir DOI və ya dergi kabul bilgisi bulunmamaktadır.

Araştırmanın Yazd University of Medical Sciences Etik Kurulu tarafından IR.SSU.REC.1404.013 numarasıyla onaylandığı və katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındığı qeyd edilmişdir.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiş və tədqiqat üçün özel bir kamu, ticari və ya kâr amacı gütmeyen kuruluş fonu alınmadığını açıklamıştır. Veri setlerinin makul talep üzerine sorumlu yazardan alınabileceyi qeyd edilmişdir.

Çalışma başlığı 50 ciddi mitral stenoz xəstəsına işaret etse də toplam grubun dört kişisi ilerleyici mitral stenoz, 46 kişisi ciddi və ya çox ciddi mitral stenoz grubundadır. bu nedenle bazı nəticələrda 50, bazı tablolarda 46 kişilik payda istifadə edilmişdir.

PDF’də metoprolol başlangıç dozaau “23/75 mg/day” biçiminde yazılmıştır. Ayrıca doğuşdan üç hafta əvvəl diüretik kullanımının kapsamı, yoğun bakım yatış süresi və doğuş ağırlığının tablo birimi konusunda metin və tablolar arasında uyumsuzluklar bulunmaktadır. bu bilgiler düzeltilmemiş, PDF’də sunuldukları biçimde və belirsizlikleri belirtilerek aktarılmıştır.

Çalışmanın Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı risk sınıflamasının deyiştirilmesi lazım olduğu yönündeki sorusu, yazarların tartışmaya açtığı bir öneridir. Tek merkezli, küçük və kontrolsüz bu tədqiqat mevcut sınıflamayı deyiştirecek kesin kanıt sunmamaktadır.

bu makale yalnızca yüklenen PDF’də bildirilen metod, xəstə xüsusiyyətləri, müalicə protokolü, rəqəmsal nəticələr, tablolar, yazar yorumları və məhdudiyyətlar əsas alınarak hazırlanmıştır. PDF’də bulunmayan müalicə garantisi, bireysel dərman önerisi, hamiləlik güvenliyi garantisi, keysəriyyə üstünlüyü və ya kılavuz deyişikliyi iddiası eklenmemiştir.