Stenosis ya mitral ni kupungua kwa uwazi wa vali ya mitral kati ya atiria ya kushoto na ventrikali ya kushoto ya moyo. Kwa sababu ujazo wa damu, pato la moyo na mapigo ya moyo huongezeka wakati wa ujauzito, kiasi kikubwa zaidi cha damu kinapaswa kupita kupitia vali ambayo tayari imebanwa. Hali hii inaweza kuongeza shinikizo la atiria ya kushoto na shinikizo la mishipa ya mapafu, na hivyo kuongeza hatari ya upungufu wa pumzi, edema ya mapafu, kushindwa kwa moyo na matatizo ya mpangilio wa mapigo. Kizuizi hicho hicho cha mzunguko kinaweza pia kuathiri damu inayofika kwenye plasenta na kuhusishwa na kujifungua kabla ya wakati, uzito mdogo wa kuzaliwa na kizuizi cha ukuaji wa fetasi.

Katika utafiti huu, wanawake 50 wenye stenosis ya mitral ya asili ya rheumatic iliyoendelea, kali au kali sana, ambao walichagua kuendelea na ujauzito wao, walifuatiliwa kwa mtazamo wa mbele katika kituo cha rufaa cha ngazi ya tatu nchini Iran. Wagonjwa 4 walikuwa na stenosis iliyoendelea, 29 walikuwa na stenosis kali na 17 walikuwa na stenosis kali sana. Kwa hiyo, ingawa kichwa kinataja wagonjwa 50 wenye stenosis kali ya mitral, kundi kuu la utafiti pia linajumuisha wagonjwa wanne wenye stenosis iliyoendelea; jumla ya kundi dogo la kali na kali sana ni 46.

Muundo wa usimamizi ulijumuisha ufuatiliaji wa pamoja wa timu za kardiolojia, uzazi, anesthesiolojia na neonatolojia; matumizi ya beta blocker kwa lengo la kuweka mapigo ya moyo katika kiwango cha 60-70 kwa dakika; tiba ya diuretiki kulingana na mahitaji ya kliniki na hemodinamiki; echocardiografia za mfululizo; kulazwa hospitalini kulingana na dalili; na usimamizi uliopangwa wa kujifungua. Wagonjwa wote walipokea beta blocker; jedwali liliripoti kuwa %82 ya wagonjwa katika makundi ya kali na kali sana walitumia diuretiki wiki tatu kabla ya kujifungua na kwamba wote walipokea diuretiki wakati wa kujifungua. Ni mgonjwa mmoja tu aliyefanyiwa uingiliaji wa mitral kupitia ngozi katika wiki ya 26 ya ujauzito, na mgonjwa mmoja alipata atrial fibrillation.

Hakuna kifo cha mama, mtoto kuzaliwa akiwa amekufa, edema ya mapafu, kiharusi, tukio la thromboembolic, kuanguka kwa hemodinamiki au tatizo jipya la muda mrefu la moyo na mishipa lililoripotiwa katika utafiti. Hata hivyo, matokeo ya watoto wachanga hayakuwa bila matatizo kabisa: watoto 12 walizaliwa kabla ya wakati, watoto 18 walikuwa na uzito wa kuzaliwa chini ya 2,5 kg, watoto 5 walihitaji huduma ya wagonjwa mahututi ya watoto wachanga na watoto 2 walikuwa na kizuizi cha ukuaji ndani ya uterasi. %96 ya kujifungua kulifanywa kwa upasuaji wa cesarean.

Matokeo yanaonyesha kuwa katika wagonjwa waliochaguliwa na ndani ya mfumo wenye nguvu wa huduma ya ngazi ya tatu, ujauzito unaweza kukamilika kwa matokeo mazuri. Hata hivyo, utafiti ni wa kituo kimoja, unajumuisha watu 50 pekee, hauna kundi la kulinganisha, na sehemu muhimu ya wagonjwa ilikuwa tayari inapata matibabu kabla ya ujauzito. Kwa hiyo, matokeo haya hayathibitishi kwamba ujauzito kwa stenosis kali ya mitral ni salama kwa ujumla au kwamba uainishaji wa hatari wa Shirika la Afya Duniani unapaswa kubadilishwa kwa msingi wa utafiti huu. Badala yake, utafiti unaonyesha kuwa katika hali ambazo ujauzito unaendelea kwa sababu ya ulazima au chaguo, huduma ya fani nyingi iliyoandaliwa kwa muundo maalum ni mbinu inayostahili kuchunguzwa.

Kwa nini stenosis ya mitral inaleta hatari maalum wakati wa ujauzito?

Vali ya mitral iko kati ya atiria ya kushoto, ambako damu yenye oksijeni kutoka mapafuni hukusanyika, na ventrikali ya kushoto, ambayo husukuma damu mwilini. Uwazi wa vali unapopungua, damu hupata ugumu kupita kwenda ventrikali ya kushoto. Kwa kuwa kizuizi hiki ni cha kudumu, mwili hauwezi kukabiliana na mahitaji yanayoongezeka ya mzunguko kwa kupanua uwazi wa vali.

Kizingiti kilichotumiwa katika utafiti kwa stenosis kali ya mitral kinaelezwa hivi:

\[ \mathrm{MVA} \leq 1.5\,\mathrm{cm}^{2} \]

Hapa MVA inawakilisha eneo la vali ya mitral. Kadiri eneo la vali linavyopungua, ndivyo tofauti ya shinikizo inayohitajika ili damu ipite kupitia vali inavyoongezeka. Thamani hii si fomula ya kihisabati ya matibabu, bali ni kipimo cha ukali wa kliniki kilichotumika katika utafiti.

Katika kipindi cha ujauzito, ujazo wa damu inayozunguka, pato la moyo na mapigo ya moyo huongezeka. Mapigo ya moyo yanapoongezeka, kipindi cha kulegea kwa moyo, yaani muda ambao damu hupita kupitia vali ya mitral kwenda ventrikali ya kushoto, hupungua. Wakati kiasi kikubwa zaidi cha damu kinapaswa kupita kupitia vali nyembamba kwa muda mfupi zaidi, shinikizo la atiria ya kushoto huongezeka. Shinikizo hili linaweza kusambaa hadi kwenye vena za mapafu na baadaye mzunguko wa mapafu.

Matokeo yanayoweza kutokea ni pamoja na:

• Upungufu wa pumzi na kupungua kwa uwezo wa kufanya mazoezi,
• Kuongezeka kwa shinikizo la mishipa ya mapafu,
• Edema ya mapafu,
• Atrial fibrillation na matatizo mengine ya mpangilio wa mapigo,
• Kuongezeka kwa mzigo au kuharibika kwa utendaji wa ventrikali ya kulia,
• Pato la moyo kutoweza kuendana vya kutosha na mahitaji ya ujauzito,
• Kupungua kwa mtiririko wa damu wa uteroplacental na kuathirika kwa ukuaji wa fetasi.

Kujifungua na kipindi cha mapema baada ya kujifungua pia ni muhimu. Mikazo ya uterasi na kukoma kwa mzunguko wa plasenta vinaweza kuelekeza damu tena kwenye mzunguko wa kati. Mabadiliko haya ya ghafla ya ujazo yanaweza kuongeza shinikizo la atiria ya kushoto na la mapafu katika moyo wenye vali ya mitral iliyobana. Umuhimu uliowekwa kwenye matumizi ya diuretiki kabla ya kujifungua katika itifaki ya utafiti unahusiana na hatari hii ya kifizikia.

Swali ambalo utafiti unajaribu kujibu

Katika mfumo wa miongozo unaoelezwa na makala, stenosis kali ya mitral inaainishwa kama hali yenye hatari kubwa sana wakati wa ujauzito. Waandishi wanaeleza kuwa hasa ikiwa stenosis kali inajulikana kabla ya ujauzito, uingiliaji wa vali unapendekezwa kabla ya ujauzito; ikiwa utambuzi unafanywa wakati wa ujauzito, kusitisha ujauzito kunaweza kuzingatiwa kwa sababu ya hatari kubwa kwa mama na fetasi.

Hata hivyo, baadhi ya wanawake wanaweza kuchagua kuendelea na ujauzito kwa sababu za kibinafsi, kitamaduni au kidini. Baadhi ya wagonjwa wanaweza kufika katika kituo cha afya baada ya kipindi kinachokubalika kwa kusitisha ujauzito. Kwa hiyo, katika utendaji wa kliniki haitoshi kusema tu “ujauzito haupendekezwi”; namna ya kusimamia wagonjwa ambao ujauzito wao unaendelea pia huwa tatizo halisi.

Swali kuu la utafiti ni hili: Je, kwa wanawake wajawazito wenye stenosis ya mitral ya rheumatic kali au kali sana, matokeo yanayokubalika kwa mama na mtoto mchanga yanaweza kupatikana kwa tiba ya dawa inayotegemea itifaki, ufuatiliaji wa karibu, tathmini ya fani nyingi na usimamizi uliopangwa wa kujifungua?

Swali la pili katika kichwa cha makala linafungua mjadala mpana zaidi: Je, matokeo haya yanahitaji kuangaliwa upya kwa uainishaji wa hatari wa Shirika la Afya Duniani unaotumika kwa ugonjwa wa moyo wakati wa ujauzito?

Kwa swali la kwanza, utafiti unatoa mfululizo wa wagonjwa wa maisha halisi. Kwa swali la pili, muundo wa utafiti una mipaka. Utafiti wa maelezo wa kituo kimoja wenye watu 50 bila kundi la kulinganisha hauwezi, peke yake, kutoa ushahidi wa kiwango cha kubadilisha uainishaji wa kimataifa wa hatari. Hata hivyo, unaweza kutoa sababu ya kufanya tafiti kubwa zaidi na zenye udhibiti.

Utafiti ulifanyika wapi na kwa nani?

Utafiti wa maelezo wa mtazamo wa mbele ulifanyika kati ya 2015-2025 katika Afshar Hospital, kituo cha ngazi ya tatu cha moyo na mishipa na tiba ya mama-fetasi katika mji wa Yazd, Iran. Jumla ya wanawake wajawazito 50 walijumuishwa katika utafiti.

Vigezo vya kuingizwa vilikuwa:

• Kuwa katika wiki yoyote ya ujauzito,
• Kuwa na stenosis ya mitral ya rheumatic iliyoendelea au kali iliyothibitishwa kwa echocardiografia,
• Kuwa na kiwango cha dalili cha NYHA daraja I-IV,
• Kuchagua kuendelea na ujauzito licha ya kuelezwa hatari zinazohusiana na ugonjwa na pendekezo la kusitisha ujauzito.

Vigezo vya kutengwa vilijumuisha vidonda vingine muhimu vya moyo vinavyohitaji uingiliaji wa upasuaji, ugonjwa wa vali ya mitral usio wa rheumatic, saratani, vali bandia ya moyo, ugonjwa wa moyo wa kuzaliwa na pulmonary hypertension ya juu isiyohusiana na stenosis ya mitral ambayo ingeweza kuathiri sana matokeo. Wanawake wenye vali ya mitambo au bioprosthetic pia hawakujumuishwa.

Vigezo hivi vya kutengwa ni muhimu katika kutafsiri matokeo. Utafiti hauwakilishi wanawake wote wajawazito wenye stenosis kali ya mitral, bali kundi lililochaguliwa ambalo halikuwa na baadhi ya hatari za ziada na ambalo lingeweza kufuatiliwa katika kituo cha ngazi ya tatu.

Stenosis ya mitral ya wagonjwa ilikuwa imeendelea kwa kiwango gani?

Eneo la wastani la vali ya mitral kwa wagonjwa 50 liliripotiwa kuwa 1,18 ± 0,27 cm². Alama ya wastani ya Wilkins ilikuwa 7,9 ± 1,8. Alama ya Wilkins ilitumika kutathmini sifa za kimofolojia kama uhamaji wa vijikaratasi vya vali ya mitral, unene, calcification na hali ya miundo ya chini ya vali.

Mgawanyo wa ukali wa ugonjwa ulikuwa:

• Stenosis ya mitral iliyoendelea: wagonjwa 4, %8,
• Stenosis kali ya mitral: wagonjwa 29, %58,
• Stenosis kali sana ya mitral: wagonjwa 17, %34.

Makundi ya kali na kali sana yanapotathminiwa pamoja, kuna wagonjwa 46. Baadhi ya majedwali ya matibabu na matokeo katika makala yanategemea wagonjwa hawa 46, wakati baadhi ya matokeo ya watoto wachanga na demografia ya jumla yanatumia kundi lote la watu 50. Tofauti hii ya madhehebu inapaswa kuzingatiwa wakati wa kutathmini asilimia.

Katika kundi la stenosis kali ya mitral, eneo la wastani la vali lilikuwa 1,31 ± 0,21 cm², na katika kundi la kali sana lilikuwa 0,80 ± 0,11 cm². Tofauti kati ya makundi ilikuwa muhimu kitakwimu; p<0,001.

Shinikizo la ateri ya mapafu na matokeo ya upande wa kulia wa moyo

Katika kundi la jumla la stenosis kali na kali sana, shinikizo la wastani la systolic la ateri ya mapafu liliripotiwa kuwa 41,9 ± 20,5 mmHg. Katika kundi kali, wastani wa SPAP ulikuwa 33,9 ± 6,2 mmHg, na katika kundi kali sana ulikuwa 59,4 ± 24,5 mmHg. Tofauti ilikuwa muhimu katika kiwango cha p<0,001.

Kwa wagonjwa kumi na wawili, yaani takribani %26 ya kundi kali na kali sana, SPAP ilikuwa zaidi ya 50 mmHg. Wagonjwa 11 kati yao walikuwa katika kundi kali sana na mmoja katika kundi kali. Kwa wagonjwa watatu SPAP ilizidi 100 mmHg na wagonjwa wote watatu walikuwa katika kundi kali sana.

Uharibifu wa utendaji wa systolic wa ventrikali ya kulia uliripotiwa kwa wagonjwa kumi na wawili. Ulikuwepo kwa wagonjwa 2 katika kundi kali na wagonjwa 10 katika kundi kali sana. Viwango vilikuwa takribani %7 na %58 mtawalia; tofauti iliripotiwa kuwa p<0,001.

Waandishi wanaeleza kuwa licha ya uharibifu wa utendaji wa ventrikali ya kulia unaoonekana kwenye echocardiografia, wagonjwa hawakuwa na ishara za kliniki za kushindwa kwa moyo wa kulia. Tofauti hii ni muhimu: kuona uharibifu wa utendaji kwenye picha haimaanishi lazima mgonjwa ana edema dhahiri, kujaa kwa vena au ishara nyingine za kliniki za kushindwa kwa moyo wa kulia.

Kiwango cha dalili kabla na wakati wa ujauzito

Hakuna mgonjwa aliyekuwa ameainishwa kama NYHA daraja III au IV kabla ya ujauzito. Wakati wa ujauzito, wagonjwa wanane, yaani takribani %17 ya wagonjwa wa kundi kali na kali sana, walifikia NYHA daraja III. Hakuna NYHA daraja IV iliyoripotiwa kwa mgonjwa yeyote.

Kwa ujumla, kiwango cha NYHA daraja III hakikuwa tofauti kwa maana ya kitakwimu kati ya makundi kali na kali sana; p=0,77. Hata hivyo, wakati mgawanyo wa wagonjwa walioendelea hadi daraja III ulipochunguzwa kulingana na vipindi vya ujauzito, iliripotiwa kwamba:

• Mgonjwa mmoja aliingia daraja III katika trimester ya kwanza,
• Wagonjwa watatu katika trimester ya pili,
• Wagonjwa wanne katika trimester ya tatu

walifikia NYHA daraja III. Kwa mabadiliko katika mgawanyo wa kuzorota kwa dalili kadiri ujauzito ulivyoendelea, p=0,03 ilitolewa. Matokeo haya yanaendana na tafsiri kwamba kuongezeka kwa mzigo wa mzunguko, hasa katika hatua za mwisho za ujauzito, hujitokeza katika dalili za kliniki.

Ufuatiliaji wa fani nyingi ulifanywaje?

Wagonjwa walifuatiliwa kwa programu ambayo timu za kardiolojia, uzazi, anesthesiolojia na neonatolojia zilifanya kazi kwa pamoja. Katika tathmini za kliniki, upungufu wa pumzi, daraja la NYHA, mapigo ya moyo, mpangilio wa mapigo, shinikizo la damu, edema, msongamano wa mapafu na shinikizo la ateri ya mapafu zilizingatiwa.

Vipimo vifuatavyo vilitumiwa katika echocardiografia:

• Eneo la vali ya mitral: planimetry ya pande mbili,
• Shinikizo la systolic la ateri ya mapafu: kasi ya mtiririko wa tricuspid regurgitation,
• Ejection fraction ya ventrikali ya kushoto: njia ya biplane Simpson,
• Mofolojia ya vali ya mitral: alama ya Wilkins.

Katika maandishi, programu ya ufuatiliaji inaelezwa kwa jumla kama tathmini za uboreshaji kila baada ya 6-8 wiki; katika trimester ya pili, ufuatiliaji ulifanywa kila wiki nne, na katika trimester ya tatu kila wiki mbili. Tathmini ya mapema zaidi ilifanywa dalili zilipozidi.

Inasisitizwa kwamba ufuatiliaji haukupangwa kwa ratiba ngumu pekee, bali ulibadilishwa kulingana na mabadiliko ya kliniki ya mgonjwa. Upungufu wa pumzi ulipoongezeka, mapigo ya moyo yalipopanda, tatizo jipya la mpangilio wa mapigo lilipotokea au ishara za msongamano wa mapafu zilipoonekana, tiba ya dawa na hitaji la kulazwa vilitathminiwa upya.

Lengo la tiba ya beta blocker

Wagonjwa wote ambao hawakuwa na contraindication walipewa metoprolol succinate na lengo lilikuwa kuweka mapigo ya moyo wakati wa kupumzika katika kiwango cha 60-70 kwa dakika:

\[ \mathrm{Hedef\ kalp\ hızı}=60\text{-}70\ \mathrm{atım/dakika} \]

Lengo la kifizikia ni kupunguza mapigo ya moyo na kuongeza muda wa diastole. Diastole inapoongezeka, damu hupata muda zaidi wa kupita kupitia vali nyembamba ya mitral. Hivyo lengo ni kupunguza shinikizo la atiria ya kushoto na mzigo wa shinikizo katika mzunguko wa mapafu.

Maandishi yanaandika dozi ya kuanzia ya metoprolol kama “23/75 mg/day”. Hii inaweza kuwa inamaanisha 23,75 mg/siku kwa kutumia alama ya mkwaju badala ya nukta, lakini PDF haielezi jambo hili wazi. Kwa hiyo, taarifa ya dozi inapaswa kuwasilishwa bila kusahihishwa na bila kubadilishwa kuwa pendekezo la kliniki.

Iliripotiwa kuwa wagonjwa wote walitumia beta blocker. Kwa sababu ya matumizi ya beta blocker ya mama, watoto wachanga walifuatiliwa kwa 48-72 saa baada ya kuzaliwa kwa bradycardia, hypotension na hypoglycemia.

Itifaki ya diuretiki

Furosemide ilitolewa kwa wagonjwa wenye shinikizo la systolic la ateri ya mapafu zaidi ya 50 mmHg au wale ambao dalili za NYHA daraja III au zaidi ziliendelea licha ya tiba ya beta blocker iliyoboreshwa. Dozi ya kuanzia iliripotiwa katika maandishi kuwa 20 mg/siku, na dozi iliongezwa kulingana na dalili na hali ya maji mwilini.

Jambo ambalo utafiti unasema linatofautiana na mbinu ya sasa ya miongozo ni kuanza diuretiki ya kuzuia wiki tatu kabla ya kujifungua kulikopangwa hata kwa wagonjwa ambao hawakuwa wametumia diuretiki wakati wa ujauzito. Lengo lilikuwa kupunguza ongezeko la ghafla la ujazo karibu na kujifungua na matatizo ya mapafu yanayoweza kuhusiana nalo.

Hata hivyo, kuna kutokulingana katika uripoti:

• Maandishi makuu ya mbinu yanaeleza kwamba diuretiki ilianzishwa wiki tatu kabla ya kujifungua kwa wagonjwa wote ambao hawakuwa wameitumia wakati wa ujauzito.
• Maandishi ya matokeo yanaeleza kuwa %82 ya wagonjwa walipokea diuretiki.
• Jedwali 3 linaonyesha matumizi ya diuretiki wiki tatu kabla ya kujifungua katika kundi kali na kali sana kwa wagonjwa 41, yaani %82, na matumizi wakati wa kujifungua kwa wagonjwa 46, yaani %100.

PDF haielezi sababu ya tofauti hii. Kwa hiyo, haiwezekani kutoa tafsiri ya uhakika kuhusu ni wagonjwa gani hasa waliopokea itifaki hiyo na kwa tarehe gani.

Uingiliaji wa mitral kupitia ngozi ulizingatiwa lini?

Kwa wagonjwa ambao dalili za NYHA daraja III au zaidi ziliendelea licha ya beta blocker na diuretiki zilizoboreshwa, na ambao anatomia ya vali ilifaa, percutaneous balloon mitral valvotomy au percutaneous transvenous mitral commissurotomy ilizingatiwa.

Utaratibu ulipangwa kufanywa kwa njia bora kati ya wiki ya 20-28 ya ujauzito, ingawa ilielezwa kuwa unaweza kufanywa katika wiki nyingine endapo hali ya kliniki itahitaji. Lengo la kupunguza mionzi lilisisitizwa.

Katika utafiti, mgonjwa mmoja tu alifanyiwa uingiliaji huu katika wiki ya 26 ya ujauzito. Mgonjwa huyo alikuwa na stenosis kali sana ya mitral na shinikizo la ateri ya mapafu zaidi ya 50 mmHg. Hakuna mgonjwa aliyefanyiwa upasuaji wa kubadilisha vali wakati wa ujauzito.

Kwa hiyo, mfululizo huu haujumuishi tiba ya dawa pekee. Ingawa usimamizi ulikuwa hasa wa dawa, ulikuwa itifaki ya hatua kwa hatua iliyoruhusu kuhamia kwenye uingiliaji pale mahitaji ya kliniki yalipojitokeza.

Mbinu ya anticoagulation

Anticoagulation ilitumika tu kwa wagonjwa waliopata atrial fibrillation. Katika utafiti, mgonjwa mmoja mwenye stenosis kali sana ya mitral alipata atrial fibrillation wakati wa ujauzito na akaanzishiwa matibabu ya anticoagulant.

Hakuna kiharusi, kushindwa kwa moyo au tatizo la thromboembolic lililoripotiwa kwa mgonjwa huyu. Hata hivyo, kutokuwa na tatizo katika kisa kimoja hakuthibitishi kwamba mkakati wa anticoagulation uliotumika ni salama au wa kutosha kwa wagonjwa wote.

Mpango wa kujifungua

Itifaki ililenga, inapowezekana, kujifungua katika wiki ya 37 ya ujauzito katika kituo cha ngazi ya tatu chenye timu za kardiolojia, uzazi, anesthesiolojia na neonatolojia.

Kwa sababu ya rasilimali chache za kituo na hitaji la analgesia madhubuti ya kujifungua, njia iliyopendelewa ilikuwa upasuaji wa cesarean uliopangwa. Kati ya kujifungua 50, 48, yaani %96, kulifanywa kwa cesarean. Wagonjwa wawili waliokuwa imara kliniki na hawakuwa na sababu ya uzazi ya cesarean walijifungua kwa njia ya uke chini ya ufuatiliaji wa karibu wa mama na fetasi.

Hakuna kushindwa kwa moyo kwa ghafla au mshtuko ulioripotiwa wakati wa kujifungua kwa uke kwa wagonjwa hao wawili. Hata hivyo, kwa kuwa idadi ya kujifungua kwa uke ilikuwa mbili tu, matokeo haya hayawezi kutumika kufanya kulinganisha kwa kuaminika kati ya njia za kujifungua.

Kiwango kikubwa cha cesarean kinaonyesha kwamba matokeo mazuri ya utafiti yalipatikana ndani ya mkakati maalum wa usimamizi wa kujifungua wa kituo hicho. Kiwango hiki hakithibitishi kwamba cesarean ni lazima au bora katika ujauzito wote wenye stenosis kali ya mitral.

Matokeo ya mama

Kwa wagonjwa 46 wenye stenosis kali na kali sana ya mitral, iliripotiwa kwamba matukio makubwa yafuatayo hayakuonekana wakati wa ujauzito, kujifungua na ufuatiliaji wa miezi sita baada ya kujifungua:

• Kifo cha mama,
• Edema ya mapafu,
• Kiharusi,
• Tukio la thromboembolic,
• Kutokuwa thabiti kwa hemodinamiki,
• Tatizo la mpangilio wa mapigo lenye umuhimu wa kliniki linalohitaji uingiliaji,
• Endocarditis,
• Kutokwa damu baada ya kujifungua,
• Kukaa muda mrefu katika ICU ya moyo.

Mgonjwa mmoja alipata atrial fibrillation, mgonjwa mmoja alipata pneumonia katika wiki ya 31 ya ujauzito iliyotibiwa kwa antibiotiki, na mgonjwa mmoja alipata preeclampsia.

Katika jedwali, muda wa median wa kulazwa katika coronary care unit ni siku 2, kwa kiwango cha siku 1-3. Katika kundi kali sana, kiwango ni siku 1-4. Kinyume chake, maandishi makuu yanaeleza kwamba wagonjwa wenye shinikizo la ateri ya mapafu zaidi ya 50 mmHg walifuatiliwa katika ICU kwa takribani wiki mbili. Taarifa hizi mbili haziendani kikamilifu na hakuna maelezo katika PDF.

Kutokuwepo kwa vifo vya mama na matukio makubwa ya moyo na mishipa ni matokeo yanayovutia. Hata hivyo, ukubwa wa sampuli ni mdogo. Kutotokea kwa tukio nadra lakini kubwa katika wagonjwa 46 hakumaanishi kwamba hatari halisi ni sifuri.

Matokeo ya watoto wachanga

Hakuna mtoto kuzaliwa akiwa amekufa, kasoro ya kuzaliwa, aspiration ya meconium, sepsis ya watoto wachanga, asphyxia ya kujifungua au alama ya Apgar ya dakika ya tano chini ya 7 iliyoripotiwa.

Hata hivyo, matokeo yasiyofaa yafuatayo yalionekana:

• Kujifungua kabla ya wakati: watoto 12, %24,
• Uzito mdogo wa kuzaliwa, chini ya 2,5 kg: watoto 18, %36,
• Kulazwa katika ICU ya watoto wachanga: watoto 5, %10,
• Kizuizi cha ukuaji ndani ya uterasi: watoto 2, %4.

Wiki ya wastani ya kujifungua iliripotiwa kuwa 36,4 ± 2,7. Alama ya median ya Apgar dakika ya kwanza ilikuwa 9, na dakika ya tano pia 9.

Uzito wa wastani wa kuzaliwa katika maandishi makuu ulitolewa kuwa 2830 ± 68 gramu. Ingawa kichwa cha mstari katika Jedwali 5 kinaonyesha kitengo “kg”, thamani zimetolewa kama 2830, 2850 na 2740; maandishi makuu yanaonyesha wazi kwamba thamani hizi ni gramu. Hitilafu ya kitengo katika kichwa cha jedwali haikusahihishwa katika PDF.

Katika kundi kali, uzito wa wastani wa kuzaliwa ulikuwa 2850 ± 51 gramu, na katika kundi kali sana ulikuwa 2740 ± 42 gramu; tofauti ya p=0,08 haikufikia kiwango cha umuhimu wa kitakwimu.

Katika sehemu ya majadiliano ya utafiti, inasemekana kuwa hyperbilirubinemia ilionekana kwa %68 ya watoto wachanga, lakini ilikuwa hali isiyo hatari na inayojitawala. Matokeo haya hayakuelezwa kwa kina katika jedwali kuu la matokeo ya watoto wachanga.

Kwa nini matokeo ya fetasi hayawezi kuchukuliwa kuwa bila hatari kabisa?

Ingawa kutokuwepo kwa kifo cha mama na mtoto kuzaliwa akiwa amekufa ni jambo zuri, ni muhimu kliniki kwamba takribani mtoto mmoja kati ya wanne alizaliwa kabla ya wakati na zaidi ya mtoto mmoja kati ya watatu alizaliwa akiwa na uzito chini ya 2,5 kg.

Waandishi wanahusisha matokeo haya na kutoweza kukidhi kikamilifu mahitaji yanayoongezeka ya mzunguko kutokana na stenosis ya mitral na kuathirika kwa uteroplacental perfusion. Hata hivyo, utafiti haukupima moja kwa moja mtiririko wa damu wa plasenta na haukutoa uchambuzi tofauti wa sababu nyingi kwa uzito mdogo wa kuzaliwa. Kwa hiyo, ingawa utaratibu huo unawezekana kibayolojia, haujathibitishwa moja kwa moja katika utafiti huu.

Matumizi ya beta blocker, wiki ya ujauzito, pato la moyo la mama, magonjwa yanayoambatana, kujifungua mapema kulikopangwa na mambo mengine ya uzazi pia yanaweza kuathiri uzito wa kuzaliwa. Utafiti haukutenganisha mchango wa kila sababu kwa kujitegemea.

Sehemu kubwa ya wagonjwa ilikuwa imetibiwa kabla ya ujauzito

Kwa wagonjwa 34 kati ya 46 wenye stenosis kali na kali sana ya mitral, yaani %74, matibabu yalikuwa yameanza kabla ya ujauzito. Kwa wagonjwa 12 matibabu yalianzishwa wakati wa ujauzito. Zaidi ya hayo, wagonjwa 14 kati ya 50, yaani %28, walikuwa na historia ya percutaneous mitral commissurotomy.

Hali hii ni muhimu katika kutafsiri matokeo. Utafiti hauwakilishi wagonjwa 50 wa stenosis ya mitral iliyoendelea ambao hawakuwahi kutathminiwa wala kutibiwa. Sehemu muhimu ya wagonjwa ilikuwa imepata utambuzi au matibabu kabla ya ujauzito, na baadhi walikuwa wamefanyiwa uingiliaji wa vali ya mitral hapo awali.

Wagonjwa waliotibiwa mapema wanaweza kuwa wameandaliwa vizuri zaidi, jambo ambalo linaweza kuboresha matokeo. Utafiti haukutoa uchambuzi uliorekebishwa unaolinganisha kwa kina matokeo ya mama na mtoto kati ya waliotibiwa kabla ya ujauzito na walioanza matibabu wakati wa ujauzito.

Magonjwa mengine ya vali ya moyo yanayoambatana

Magonjwa mengine muhimu ya vali yaligunduliwa kwa wagonjwa wanane kati ya 46 wenye stenosis kali au kali sana ya mitral:

• Wagonjwa watatu walikuwa na aortic regurgitation kali,
• Wagonjwa watano walikuwa na mitral regurgitation kali.

Pia inaelezwa kwamba wagonjwa wawili kati ya wanne wenye stenosis iliyoendelea walikuwa na mitral regurgitation kali. Wagonjwa hawa wanne walifuatiliwa kwa beta blocker, mmoja aliongezewa diuretiki katika trimester ya pili, na wote walijifungua kwa cesarean. Hakuna tatizo kubwa la mama au fetasi lililoripotiwa katika kundi hili dogo.

Nguvu za utafiti

• Data zilikusanywa kwa mtazamo wa mbele badala ya kupitia majalada ya nyuma.
• Unatoa uzoefu wa maisha halisi wa miaka kumi.
• Wagonjwa walifuatiliwa katika kituo cha ngazi ya tatu cha kardiolojia na tiba ya mama-fetasi.
• Timu za kardiolojia, uzazi, anesthesiolojia na neonatolojia zilifanya kazi kwa pamoja.
• Eneo la vali ya mitral, shinikizo la ateri ya mapafu, ejection fraction na mofolojia ya vali zilitathminiwa.
• Ujauzito, kujifungua na kipindi cha miezi sita baada ya kujifungua vilifuatiliwa pamoja.
• Pamoja na matokeo ya mama, kujifungua kabla ya wakati, uzito mdogo wa kuzaliwa, Apgar na hitaji la ICU ya watoto wachanga viliripotiwa.
• Chaguo la kuhamia kwenye uingiliaji wa percutaneous lilibaki kwa wagonjwa waliokuwa wakizorota licha ya tiba ya dawa.

Mapungufu makuu ya utafiti

• Hakuna kundi la kulinganisha: Hakukuwa na kulinganisha na wagonjwa wenye sifa sawa waliotibiwa kwa itifaki tofauti.
• Sababu na athari haziwezi kuthibitishwa: Haiwezekani kutenganisha ni kiasi gani matokeo mazuri yanatokana na beta blocker, diuretiki, ufuatiliaji wa karibu, uteuzi wa wagonjwa, matibabu ya awali au mambo mengine.
• Ni wa kituo kimoja: Matokeo ya kituo cha ngazi ya tatu chenye uzoefu hayawezi kuhamishwa moja kwa moja kwenye hospitali zisizo na timu na rasilimali sawa.
• Sampuli ni ndogo: Kuna wagonjwa 50 kwa jumla na 46 katika kundi kali + kali sana. Vifo vya mama vilivyo nadra au matatizo makubwa yanaweza yasitokee katika mfululizo wa ukubwa huu.
• Kuna uteuzi wa wagonjwa: Vidonda muhimu vya moyo, vali bandia na baadhi ya magonjwa makubwa yanayoambatana yalitengwa.
• Matibabu kabla ya ujauzito yalikuwa ya kawaida: %74 ya wagonjwa walikuwa wakitibiwa kabla ya ujauzito na %28 walikuwa na historia ya PTMC.
• Njia ya kujifungua ilikuwa karibu aina moja: %96 ya kujifungua ilikuwa cesarean; kulinganisha kwa kuaminika na kujifungua kwa uke hakuwezekani.
• Ufuatiliaji wa muda mrefu ni mdogo: Ufuatiliaji wa mama ulikuwa miezi sita na wa watoto ulilenga kipindi cha mapema tu.
• Maelezo ya mbinu za kitakwimu hayatoshi: Haielezwi wazi katika kila jedwali ni jaribio gani la kulinganisha lililotumika kwa kila matokeo; baadhi ya maelezo ya chini ya jedwali yanataja ANOVA hata kwa matokeo ya kategoria.
• Kuna kutokulingana katika uripoti: Muda wa matumizi ya diuretiki, muda wa kulazwa ICU, dozi ya kuanzia ya metoprolol na kitengo cha uzito wa kuzaliwa havilingani kikamilifu kati ya maandishi na majedwali.
• Hakuna marekebisho ya hatari ya vigezo vingi: Athari huru za ukali wa ugonjwa, pulmonary hypertension, uingiliaji wa awali, beta blocker, diuretiki, wiki ya kujifungua na mambo mengine hazikutenganishwa.

Utafiti unasema nini?

• Hakuna kifo cha mama au mtoto kuzaliwa akiwa amekufa kilichoripotiwa kwa wanawake wajawazito 50 waliochaguliwa wenye stenosis ya mitral ya rheumatic waliokuwa wakifuatiliwa katika kituo cha ngazi ya tatu.
• Hakuna edema ya mapafu, kiharusi au tukio la thromboembolic lililoonekana katika kundi kali na kali sana.
• Wagonjwa wote walitumia beta blocker na wengi walipokea diuretiki.
• Mgonjwa mmoja tu alihitaji uingiliaji wa percutaneous wa mitral wakati wa ujauzito.
• Stenosis kali sana ya mitral ilihusishwa na shinikizo kubwa zaidi la ateri ya mapafu na uharibifu wa mara kwa mara zaidi wa ventrikali ya kulia.
• Kujifungua kabla ya wakati na uzito mdogo wa kuzaliwa vilikuwa matokeo mabaya yanayoonekana mara nyingi zaidi kuliko matukio makubwa ya mama.
• Chini ya programu ya fani nyingi iliyopangwa na waandishi, kuendelea na ujauzito kulimalizika vyema kwa baadhi ya wagonjwa.

Utafiti hausami nini?

• Haijathibitishwa kwamba ujauzito kwa stenosis kali ya mitral ni salama kwa ujumla.
• Haijaonyeshwa kwamba hatari halisi kwa mama na fetasi ni sifuri.
• Haijasemwa kwamba uingiliaji wa vali kabla ya ujauzito hauhitajiki.
• Haijathibitishwa kwamba beta blocker na diuretiki pekee huzuia matatizo yote.
• Ubora wa kutoa diuretiki kwa wagonjwa wote wiki tatu kabla ya kujifungua haujaonyeshwa kwa majaribio yaliyodhibitiwa.
• Haijathibitishwa kwamba cesarean ni salama zaidi kuliko kujifungua kwa uke.
• Haiwezi kusemwa kwamba wanawake wote wajawazito wenye SPAP zaidi ya 100 mmHg watapata matokeo sawa.
• Haijathibitishwa kwamba uainishaji wa hatari wa Shirika la Afya Duniani unapaswa kubadilishwa kwa sababu ya utafiti huu.
• Matokeo hayawezi kutumika moja kwa moja kwa wagonjwa wasioweza kufikia kituo cha ngazi ya tatu.

Je, uainishaji wa Shirika la Afya Duniani unapaswa kubadilishwa kweli?

Kichwa cha makala kinauliza swali la uchokozi na muhimu. Waandishi wanaona kwamba matokeo mazuri yaliyopatikana hata kwa baadhi ya wagonjwa wenye stenosis kali sana ya mitral na shinikizo kubwa la ateri ya mapafu yanaweza kuashiria kwamba uainishaji wa sasa wa hatari unaweza kujadiliwa upya baadaye.

Hata hivyo, uainishaji wa hatari hauamuliwi kwa matokeo ya mafanikio ya kituo kimoja pekee. Ili kubadilisha uainishaji, data kutoka nchi tofauti, mazingira tofauti ya mifumo ya afya, makundi makubwa zaidi ya wagonjwa na ikiwezekana data ya kulinganisha inahitajika. Sampuli kubwa zaidi kuliko watu 50 zinahitajika ili kubainisha kiwango halisi cha matokeo nadra lakini makubwa kama kifo cha mama.

Zaidi ya hayo, wanawake katika utafiti huu walikuwa na faida ya ufuatiliaji wa karibu, timu za wataalamu, kujifungua kulikopangwa, matumizi makubwa ya beta blocker na diuretiki, na ufikiaji wa matibabu ya kuingilia pale ilipohitajika. Katika mazingira yasiyo na masharti haya, hatari inaweza kuwa tofauti.

Kwa hiyo, utafiti hauonyeshi kwamba uainishaji wa sasa ni makosa. Tafsiri sahihi zaidi ni kwamba baadhi ya ujauzito wa hatari kubwa unaweza kusimamiwa vizuri kuliko ilivyotarajiwa katika vituo maalum, na kwamba suala hili linahitaji kuchunguzwa kwa miundo imara zaidi ya utafiti.

Maana yake katika maisha ya kila siku

Ujumbe mkuu wa utafiti huu katika maisha ya kila siku ni kwamba huduma ya mwanamke mjamzito mwenye ugonjwa mkubwa wa vali ya moyo si jukumu la daktari mmoja au uamuzi mmoja wa dawa. Mapigo ya moyo, usawa wa maji, upungufu wa pumzi, shinikizo la mapafu, ukuaji wa fetasi, wiki ya kujifungua, njia ya kujifungua, anesthesia na mabadiliko ya ujazo baada ya kujifungua vinapaswa kusimamiwa kwa pamoja.

Utafiti pia unaonyesha kwamba matokeo ya “mama alinusurika na mtoto alizaliwa” pekee hayatoshi. Kujifungua kabla ya wakati, uzito mdogo wa kuzaliwa na hitaji la ICU ya watoto wachanga ni muhimu kwa familia na mfumo wa afya.

Matokeo haya hayapaswi kutumika kama pendekezo la matibabu ya mtu binafsi. Kwa mtu mwenye stenosis kali ya mitral au anayepanga ujauzito, hatari inapaswa kutathminiwa kwa pamoja kwa kuangalia eneo la vali, kiwango cha dalili, shinikizo la mapafu, mpangilio wa mapigo, utendaji wa upande wa kulia wa moyo, uingiliaji wa awali na uwezo wa kituo cha matibabu.

Mbinu na Matokeo ya Utafiti

Muhtasari wa kiufundi wa muundo wa utafiti

Sifa za awali za kidemografia

Ulinganisho wa stenosis kali na kali sana ya mitral

Itifaki ya usimamizi

1. Metoprolol succinate ilianzishwa baada ya utambuzi ikiwa hakuna contraindication.
2. Mapigo ya moyo wakati wa kupumzika yalilengwa kuwa 60-70 kwa dakika.
3. Furosemide iliongezwa ikiwa SPAP >50 mmHg au dalili za kudumu za NYHA daraja III au zaidi ziliendelea licha ya beta blocker.
4. Mbinu ya diuretiki ya kuzuia ilitumika kupunguza mzigo wa ujazo kabla ya kujifungua.
5. Uingiliaji wa percutaneous wa mitral ulizingatiwa kwa wagonjwa waliobaki na dalili licha ya tiba bora na wenye anatomia inayofaa.
6. Anticoagulation ilitumika tu katika atrial fibrillation.
7. Kulazwa kulipangwa katika pulmonary hypertension au dalili za kudumu za daraja III.
8. Kujifungua kulilengwa kufanywa takribani wiki ya 37 katika kituo cha ngazi ya tatu.
9. Mama na mtoto mchanga walifuatiliwa kwa karibu baada ya kujifungua.

Mgawanyo wa matibabu

Matokeo ya mama na kujifungua

Matokeo ya watoto wachanga

Mbinu ya kitakwimu

Data zilichambuliwa kwa SPSS 26.0. Vigezo endelevu vilitolewa kama wastani ± standard deviation au median na interquartile range, na vigezo vya kategoria kama idadi na asilimia. Kiwango cha umuhimu kiliwekwa p<0,05.

Ingawa maandishi yanaeleza kwamba majaribio yanayofaa yalitumika katika kulinganisha, hayatoi kwa mfumo maelezo ya jaribio lililotumika kwa kila matokeo. Maelezo ya chini ya majedwali yanataja Student t test, chi-square, Fisher exact test na ANOVA. Hasa katika baadhi ya majedwali yenye matokeo ya kategoria na matukio adimu, sababu ya kutajwa kwa ANOVA haijaelezwa.

Hakuna multivariable regression, risk adjustment, propensity score, kulinganisha na kundi la udhibiti au uchambuzi wa sababu unaolenga kutenganisha athari ya matibabu katika utafiti.

Maelezo ya Chanzo na Mbinu

Maudhui haya yanatokana na utafiti wa Hasan Haghaninejad, Mojtaba Jokar na Mohamad Reza Zare-Khormizi wenye kichwa “Severe Mitral Stenosis in Pregnancy: Real-World Success in 50 Patients Managed Guideline-Based at a Multidisciplinary Tertiary Center ‘Do We Need Revised WHO Classification for Pregnancy and Heart Disease?’”.

Utafiti uliandaliwa na watafiti wanaohusishwa na Afshar Hospital Research Development Center, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences na Yazd Cardiovascular Research Center.

Chapisho hili ni utafiti wa mtazamo wa mbele, wa maelezo, wa kituo kimoja na wa uchunguzi ambao ulifuatilia wanawake wajawazito 50 kati ya 2015-2025. Si randomized controlled clinical trial. Kwa kuwa hakuna kundi la udhibiti, haijathibitishwa kwamba itifaki iliyotumika iliboresha matokeo kwa uhusiano wa sababu na athari.

Utafiti ni preprint iliyochapishwa kwenye SSRN. Maandishi yana kauli wazi “This preprint research paper has not been peer reviewed”. Kwa hiyo, utafiti haujapitiwa na wahakiki wenza. Hakuna DOI inayoweza kuthibitishwa au taarifa ya kukubaliwa na jarida katika maandishi.

Inaelezwa kwamba utafiti uliidhinishwa na Kamati ya Maadili ya Yazd University of Medical Sciences kwa nambari IR.SSU.REC.1404.013 na kwamba washiriki walitoa ridhaa iliyoandikwa baada ya kupewa taarifa.

Waandishi hawakuripoti mgongano wa maslahi na walieleza kwamba hakuna ufadhili maalum wa umma, biashara au shirika lisilo la faida uliopokelewa kwa utafiti. Pia imeelezwa kwamba seti za data zinaweza kupatikana kutoka kwa mwandishi anayewajibika kwa ombi lenye sababu.

Ingawa kichwa cha utafiti kinaashiria wagonjwa 50 wenye stenosis kali ya mitral, watu wanne katika kundi lote walikuwa na stenosis iliyoendelea na 46 walikuwa katika kundi kali au kali sana. Kwa hiyo, baadhi ya matokeo hutumia madhehebu ya 50 na baadhi ya majedwali madhehebu ya 46.

Katika PDF dozi ya kuanzia ya metoprolol imeandikwa “23/75 mg/day”. Pia kuna kutokulingana kati ya maandishi na majedwali kuhusu wigo wa matumizi ya diuretiki wiki tatu kabla ya kujifungua, muda wa kulazwa katika ICU na kitengo cha uzito wa kuzaliwa. Taarifa hizi hazijasahihishwa; zimewasilishwa kama zilivyo katika PDF pamoja na kutajwa kwa kutokuwa na uhakika.

Swali la utafiti kuhusu kama uainishaji wa hatari wa Shirika la Afya Duniani unapaswa kubadilishwa ni pendekezo la mjadala la waandishi. Utafiti huu mdogo, wa kituo kimoja na usio na udhibiti hautoi ushahidi wa uhakika wa kubadilisha uainishaji uliopo.

Makala hii imeandaliwa tu kwa msingi wa mbinu, sifa za wagonjwa, itifaki ya matibabu, matokeo ya namba, majedwali, tafsiri za waandishi na mapungufu yaliyoripotiwa katika PDF iliyopakiwa. Hakuna dhamana ya matibabu, pendekezo la dawa kwa mtu binafsi, dhamana ya usalama wa ujauzito, ubora wa cesarean au dai la mabadiliko ya mwongozo ambalo halipo kwenye PDF lililoongezwa.