Преэклампсия, кош бойлуулукte эне жана ымыркай açısından олуттуу натыйжаlar алып келиши мүмкүн болгон hipertansif бир бейтапlıktır. Erken төрөт жумаlarında gelişen преэклампсия bireysel катары көбүрөөк ağır seyredebilse de vakaların чоң бөлүгү term dönemde пайда болот. Бул себептен term преэклампсияnin алдын алуу, гана бейтапlığın таанылышына эмес, riskli кош бойлуулукlerin өз убагында аныкталышына жана төрөтun ылайыктуу zamanda ишке ашырылышына de bağlıdır.

PREVENT-PE аттуу рандомизацияланган көзөмөлдүү изилдөөda, gebeliğin 35–36. жумаsında преэклампсия riski эсептелген жана risk düzeyine ылайык 37 менен 40. жумаlar ортосунда пландалган төрөт сунушталган. Жалпы 8.094 аялı камтыган негизги изилдөөda bu yaklaşım, преэклампсияyle gerçekleşen төрөтları болжол менен %30 азайткан; жалпы катары шашылыш кесарево же эң аз 48 saatlik жаңы төрөлгөн ымыркай ünitesi yatışında маанилүү өсүү көрсөткөн эмес.

Ancak негизги изилдөөda risk hesaplaması кийлигишүүnin бир бөлүгү болгон жана көзөмөл тобуndaki бардык аялlar үчүн жасалган эмес. Бул себептен ilk натыйжаlar, yararın кайсы risk катмарlarından булакlandığını açıklayamıyordu.

Жаңы изилдөө, King’s College Hospital merkezindeki 4.734 катышуучуyı изилдейт. Кийлигишүү тобундагы 2.871 аялın yanı sıra biyolojik örnekleri жана kan basıncı değerlendirmeleri сакталган 1.863 көзөмөл тобу катышуучуsının преэклампсия riski артка багытталган катары эсептелген. Ошентип ошол эле risk катмарındaki кийлигишүү жана кадимки кам көрүү grupları түз салыштырылган.

Genel натыйжаta преэклампсияyle gerçekleşen төрөт катышы кийлигишүү тобунда %4,1, көзөмөл тобуnda %5,7’dir. Байестик analiz, кийлигишүүnin yararlı olma olasılığını 0,995 катары hesaplamıştır. Tahmini инциденттүүлүк катышы 0,72’dir; башка бир туюнтма менен кийлигишүү тобундагы преэклампсия инциденттүүлүкı көзөмөл тобуndakinin болжол менен %72’si düzeyindedir.

Fakat yarar бардык risk катмарlarına бирдей бөлүштүрүлгөн эмес. En күчтүү натыйжаlar, пландалган төрөтun 39 жана 40. жумаlarda başlatıldığı gruplarda көрүнгөн:

• 39 жума катмарı: Преэклампсия инциденттүүлүкı кийлигишүү тобунда %12,6, кадимки кам көрүү тобунда %21,0; пайда ыктымалдыгы 0,985.
• 40 жума катмарı: Преэклампсия инциденттүүлүкı кийлигишүү тобунда %5,0, кадимки кам көрүү тобунда %11,2; пайда ыктымалдыгы 0,992.

Buna каршы 37 жана 38. жумаlarda төрөт önerilen эң жогорку riskli gruplarda преэклампсияnin önlendiğine байланыштуу күчтүү далил табылган эмес. Бул gruplarda эрте төрөтa bağlı olabilecek эң аз 48 saatlik жаңы төрөлгөн ымыркай ünitesi yatışında өсүү yönünde бир işaret de көрүнгөн. Ancak катышуучу жана окуя sayıları кичинекей болгону үчүн белгисиздик кең.

Изилдөөnın негизги yorumu, risk негизгиli пландалган төрөтun эң açık yarar-зыян dengesinin болжол менен 39. жумаda пайда чыгышы мүмкүн экендиги. En жогорку riskli аялlarda болсо гана 37–38. жумаya төрөт planlamak бейтапlığı önlemek үчүн yetersiz kalabilir; 36. жумаdan itibaren көбүрөөк yoğun kan basıncı izlemi жана klinik табылгаlara ылайык bireyselleştirilmiş төрөт zamanlaması gerekebilir.

Преэклампсия эмне үчүн гана эрте төрөтlarla ilişkili бир sorun эмес?

Преэклампсия, кош бойлуулук sırasında gelişen жогорку kan basıncıyla birlikte эне organlarında же plasentada işlev bozukluğu bulunabilen бир кош бойлуулук komplikasyonudur. Ağır olgularda эне açısından nöbet, inme жана çoklu organ hasarı; ымыркай açısından büyüme kısıtlılığı, эрте төрөт жана perinatal kayıp gibi натыйжаlarla ilişkilidir.

Изилдөөnın giriş bölümünde dünya genelinde ар бир жыл болжол менен 46.000 эне ölümü жана 500.000 perinatal ölümün преэклампсияyle ilişkili болгону belirtilmektedir. Preterm преэклампсия жалгыз бир кош бойлуулук açısından көбүрөөк жогорку risk taşısa da term преэклампсия болжол менен dört kat көбүрөөк sık görüldüğü үчүн toplam komplikasyon yükünün маанилүү бир bölümünü oluşturmaktadır.

Бул себептен изилдөөcılar гана эрте преэклампсияyi tedavi etmeye эмес, henüz бейтапlık gelişmeden önce term dönemde kimlerin risk altında olduğunu belirlemeye odaklanmaktadır.

35–36. жумаda risk nasıl hesaplandı?

Изилдөөda Fetal Medicine Foundation tarafından geliştirilen “yarışan riskler” modeli колдонулган. Model, бир аялın gebeliğin ilerleyen жумаlarında term преэклампсия geliştirme olasılığını hesaplamak amacıyla aşağıdaki маалымат türlerini birleştirmektedir:

• Annenin demografik жана tıbbi özellikleri,
• Кош бойлуулук жана төрөт öyküsü,
• Kan basıncı ölçümleri,
• Plasental büyüme faktörü катары adlandırılan PlGF,
• Çözünür fms-benzeri tirozin kinaz-1 катары adlandırılan sFlt-1.

Modelin ürettiği risk, örneğin “1/20” же “1/50” biçiminde ifade edilmektedir. “1/20 risk”, benzer özelliklere sahip ар бир 20 кош бойлуулукten болжол менен birinde belirtilen sonucun gelişebileceğini anlatan model tabanlı бир ыктымалдык tahminidir. Бул, жалгыз бир аялda бейтапlığın kesin gelişeceği anlamına gelmez.

Risk катмарları менен planlanan төрөт жумаları

PDF’nin 15. sayfasındaki Tablo 1, кийлигишүү тобунда колдонулган beş risk катмарını көрсөтөт.

Risk yükseldikçe төрөт көбүрөөк эрте бир кош бойлуулук жумаsına planlanmıştır. Buradaki amaç, преэклампсия gelişmeden önce gebeliği sonlandırarak бейтапlığın пайда çıkabileceği убакыт aralığını kısaltmaktır.

Ana PREVENT-PE изилдөөsı ne göstermişti?

Ana PREVENT-PE изилдөөsı iki merkezde yürütülen, ачык этикеткалуу жана рандомизацияланган көзөмөлдүү бир изилдөөdır. Катышуучуlar кийлигишүү жана көзөмөл gruplarına 1:1 oranında atanmıştır.

Кийлигишүү тобунда 35+0 менен 36+6 жумаları ортосунда risk taraması жасалган жана risk эң аз 1/50 болсо risk düzeyine ылайык пландалган term төрөт сунушталган. Kontrol grubu кадимки кам көрүүı sürdürmüştür.

Ana изилдөөnın натыйжаları şöyledir:

Бул натыйжаlar жалпы örneklemde преэклампсияnin болжол менен %30 azaldığını, буга каршы шашылыш кесарево же uzun жаңы төрөлгөн ымыркай ünitesi yatışında жалпы бир өсүү saptanmadığını göstermiştir.

Эмне үчүн yeni бир analiz gerekliydi?

Ana изилдөөda көзөмөл тобуndaki бардык аялların преэклампсия riski hesaplanmadığı үчүн, örneğin 39 жумаda төрөт önerilen кийлигишүү grubunun ошол эле risk düzeyindeki көзөмөл тобуyla түз karşılaştırılması mümkün değildi.

King’s College Hospital merkezindeki көзөмөл тобу катышуучуlarının %67’si biyobanka үчүн serum örneği vermiş жана hemodinamik değerlendirmeye katılmıştı. Изилдөөcılar bu örneklerdeki PlGF жана sFlt-1 değerleriyle kan basıncı маалыматlerini kullanarak riskleri артка багытталган hesapladı.

Ошентип кийлигишүү uygulanmamış көзөмөл катышуучуları da, кийлигишүү тобунда колдонулган ошол эле 37–41 жума risk катмарlarına ayrılabildi.

Бул изилдөө эмне үчүн “post hoc” катары adlandırılıyor?

Post hoc, analizin оригиналдуу изилдөө protokolünde önceden belirlenmediğini жана маалыматler elde edildikten кийин geliştirildiğini ifade eder.

Бул tür analizler, негизги sonucun кайсы alt gruplardan булакlandığını anlamak үчүн değerlidir. Ancak sonradan seçilen alt топтор кичинекей olabilir жана изилдөө bu sorular үчүн özel катары güçlendirilmemiş olabilir. Бул себептен натыйжаlar doğrulayıcı kanıttan өтө yeni бир hipotez же gelecek изилдөө yönü oluşturur.

Катышуучуlar kimlerdi?

Жаңы analizde toplam 4.734 катышуучу bulunmaktadır:

• Кийлигишүү grubu: 2.871 аял,
• Kontrol grubu: 1.863 аял.

Катышуучуların орточо yaşı 34,2 yıldır. En sık bildirilen etnik grup %71,3 менен beyazdır. Кош бойлуулукlerin %92,1’i kendiliğinden oluşmuş, %7,3’ü in vitro fertilizasyon sonucunda gerçekleşmiştir.

Катышуучуların %51,7’si көбүрөөк önce төрөт yapmamış, %48,3’ü эң аз бир önceki төрөтa sahipti. Önceki gebeliğinde преэклампсия yaşamış olanların катышы %3,0’dır.

Tablo 2’de кийлигишүү жана көзөмөл gruplarının yaş, vücut kitle indeksi, etnik grup, кош бойлуулук şekli, tıbbi öykü, obstetrik öykü жана tarama biyobelirteçleri bakımından жалпы катары benzer болгону görülmektedir.

Төрөт zamanlaması чыны менен değişti mi?

PDF’nin 20. sayfasındaki Şekil 1, ар бир risk катмарında кош бойлуулук жумаsına ылайык кумулятивдүү төрөт oranlarını көрсөтөт. Gri alan, кийлигишүү тобунда hedeflenen төрөт жумаsını temsil etmektedir.

Кийлигишүү grubunun eğrileri özellikle жогорку riskli катмарlarda sola, yani көбүрөөк эрте кош бойлуулук жумаlarına kaymıştır. Бул абал кийлигишүүnin төрөт zamanlamasını amaçlandığı gibi değiştirdiğini doğrulamaktadır.

Örneğin 37 жума катмарında:

• Кийлигишүү тобундагы 43 gebeliğin 40’ı, yani %93’ü, 37+6 жумаya kadar төрөт yapmıştır.
• Kontrol тобундагы 26 gebeliğin 10’u, yani %38,5’i, ошол эле zamana kadar төрөт yapmıştır.

Dolayısıyla 37 жума катмарında planlama төрөтu айкын түрдө öne çekmiştir. Fakat төрөтun көбүрөөк эрте gerçekleşmesi, преэклампсияnin mutlaka önlendiği anlamına gelmemiştir.

Байестик yaklaşım neyi farklı yapıyor?

Изилдөөcılar klasik p değerleri yerine, ар бир risk катмарında кийлигишүүnin yararlı же зыянlı olma olasılığını түз ifade edebilmek үчүн Байестик analiz kullanmıştır.

Her gruptaki окуя sayısı binom dağılımıyla modellenmiştir:

\[ X_{sg}\mid p_{sg}\sim\operatorname{Binomial}(n_{sg},p_{sg}) \]

• \(X_{sg}\): Belirli risk катмарı жана изилдөө тобундагы окуя sayısı,
• \(n_{sg}\): Aynı катмар жана gruptaki toplam катышуучу sayısı,
• \(p_{sg}\): İlgili sonucun gerçek инциденттүүлүк ыктымалдыгы,
• \(s\): Risk катмарı,
• \(g\): Кийлигишүү же көзөмөл тобу.

Изилдөөda başlangıçta бардык olasılıklara бирдей ağırlık veren uniform önsel dağılımlar колдонулган:

\[ p_{sg}\sim\operatorname{Beta}(1,1) \]

Binom маалыматsiyle birleştirildiğinde sonsal dağılım şu biçimi alır:

\[ p_{sg}\mid X_{sg} \sim \operatorname{Beta} \left( X_{sg}+1,\, n_{sg}-X_{sg}+1 \right) \]

Бул dağılımlardan кийлигишүү жана көзөмөл инциденттүүлүкlarının катышы эсептелген:

\[ RR_s=\frac{p_{s,\mathrm{кийлигишүү}}}{p_{s,\mathrm{көзөмөл}}} \]

Преэклампсия gibi istenmeyen бир натыйжа үчүн:

\[ P(\text{yarar})=P(RR_s<1\mid\text{маалымат}) \]

катары tanımlanmıştır. Oranın 1’den кичинекей olması, olayın кийлигишүү тобунда көбүрөөк төмөн olduğunu gösterir.

Örneğin пайда ыктымалдыгыnın 0,992 olması, колдонулган model жана önsel varsayımlar altında sonsal dağılımın %99,2’sinin кийлигишүү lehindeki bölgede bulunduğu anlamına gelir. Бул değer “başarı kesinlikle %99,2’dir” же “sonucun tekrarlanma ыктымалдыгы %99,2’dir” biçiminde yorumlanmamalıdır.

Genel преэклампсия sonucu

Байестик karşılaştırmada:

• Sonsal medyan инциденттүүлүк катышы: 0,72,
• %95 ишенимдүүлүк аралыгы: 0,56–0,93,
• Mutlak инциденттүүлүк farkı: -1,6 yüzde puanı,
• %95 ишенимдүүлүк аралыгы: -2,9 менен -0,4 yüzde puanı,
• Кийлигишүүnin yararlı olma ыктымалдыгы: 0,995.

Бул натыйжа, жалгыз merkezli alt örneklemdeki жалпы etkinin негизги PREVENT-PE изилдөөsındaki болжол менен %30’luk göreli azalmayla yön жана büyüklük bakımından uyumlu olduğunu көрсөтөт.

39 жума катмарı

39 жумаda пландалган төрөт önerilen катмар, 35–36. жумаda hesaplanan преэклампсия riski 1/20 менен 1/5 ортосунда olan аялlardan oluşmaktadır.

• İnsidans катышы: 0,60.
• %95 ишенимдүүлүк аралыгы: 0,38–0,95.
• Mutlak fark: -8,4 yüzde puanı.
• %95 ишенимдүүлүк аралыгы: -16,4 менен -0,8.
• Yarar ыктымалдыгы: 0,985.

Бул катмарda кийлигишүү, hem göreli hem mutlak ölçekte преэклампсия azalmasıyla ilişkilidir.

Ancak шашылыш кесарево açısından ошол эле деңгээлде net бир tablo yoktur. Acil sezaryen инциденттүүлүкı кийлигишүү тобунда %28,6, көзөмөл тобуnda %23,7’dir. İnsidans катышы 1,21 жана зыян ыктымалдыгы 0,857’dir. İnanılırlık aralığı 0,86–1,74 болгону үчүн маанилүү бир yarar же зыян ыктымалдыгы kesin түрдө dışlanamamaktadır.

40 жума катмарı

40 жумаda пландалган төрөт önerilen катмарda risk 1/50 менен 1/20 arasındadır.

• İnsidans катышы: 0,45.
• %95 ишенимдүүлүк аралыгы: 0,23–0,86.
• Mutlak fark: -6,1 yüzde puanı.
• Yarar ыктымалдыгы: 0,992.

Metnin натыйжа bölümünde mutlak farkın ишенимдүүлүк аралыгы -11,1 менен -1,1 катары маалыматlirken, PDF’nin 18. sayfasındaki Tablo 3’te alt sınır -11,7 катары gösterilmektedir. Бул кичинекей sayısal uyumsuzluk ön baskının nihai olmayan niteliği içinde dikkate alınmalıdır.

Acil sezaryen açısından 40 жума катмарında зыян yönünde айкын бир işaret табылган эмес. Zarar ыктымалдыгы 0,353’tür.

Эмне үчүн toplam yararın чоң бөлүгү 39 жана 40 жумаdan geliyor?

39 жана 40 жума катмарları изилдөө nüfusunun гана болжол менен %18’ini oluşturmasına rağmen бардык преэклампсия vakalarının %41’ini kapsamıştır.

Бул gruplarda iki koşul ошол эле anda gerçekleşmiş olabilir:

1. Преэклампсия riski, önleyici төрөтdan маанилүү yarar sağlayacak kadar жогоркуtir.
2. Төрөт, эрте-term dönemin жаңы төрөлгөн ымыркай risklerini mümkün olduğunca azaltacak kadar geç бир жумаda gerçekleştirilmiştir.

Бул себептен 39–40 жума, эне açısından бейтапlık gelişmeden gebeliği sonlandırma yararı менен ымыркай açısından gebeliği yeterince sürdürme yararının көбүрөөк dengeli birleştiği бир убакыт aralığı olabilir.

37 жума катмарı

37 жума катмарı, tahmini преэклампсия riski эң аз 1/2 olan эң жогорку riskli gruptur.

• İnsidans катышы: 1,02.
• %95 ишенимдүүлүк аралыгы: 0,65–1,70.
• Mutlak fark: +1,1 yüzde puanı.
• Yarar ыктымалдыгы: 0,463.

Төрөт кийлигишүү тобунда айкын түрдө erkene çekilmiş olmasına rağmen преэклампсия инциденттүүлүкı hemen hemen değişmemiştir. Бул örüntü, төрөтun бейтапlığın gelişmesinden önce gerçekleştirilmediğini düşündürmektedir.

Yazarların yorumuna ылайык bu аялların бир bölümünde преэклампсия planlanan төрөт tarihinden önce başlamış olabilir. Төрөт zamanı гана бейтапlıkla gerçekleşen төрөтun tarihini öne çekmiş, бейтапlığın kendisini önlememiş olabilir.

38 жума катмарı

38 жума катмарında risk 1/5 менен 1/2 arasındadır.

• İnsidans катышы: 0,92.
• %95 ишенимдүүлүк аралыгы: 0,54–1,58.
• Mutlak fark: -2,7 yüzde puanı.
• Yarar ыктымалдыгы: 0,622.

Натыйжа кийлигишүү lehine кичинекей бир yön көрсөтөт; бирок geniş inanılırlık aralıkları hem маанилүү yarar hem de зыян ыктымалдыгыna izin vermektedir. Бул себептен изилдөө bu катмарda yeterli yarar kanıtı bulunduğunu söylememektedir.

37–38. жумаlarda эрте төрөт эмне үчүн бейтапlığı önlememiş olabilir?

PREVENT-PE protokolünde rutin 36. жума ziyaretinden кийин ilave yoğun kan basıncı izlemi yapılmamıştır. En жогорку riskli аялlarda преэклампсия 36. жума менен planlanan төрөт tarihi ортосунда gelişmiş olabilir.

Belirti oluşmadığında бейтапlık, кийлигишүү тобунда пландалган төрөт үчүн бейтапneye yatış sırasında; көзөмөл тобуnda болсо көбүрөөк sonraki antenatal ziyaretlerde tanınmış olabilir.

Бул абалда 37 же 38. жумаda пландалган төрөт yapmak, tanısı henüz konmamış бирок biyolojik катары başlamış преэклампсияyi engellemez. Yalnızca бейтапlığın fark edildiği жана төрөтun gerçekleştiği zamanı değiştirir.

En аз 48 saatlik жаңы төрөлгөн ымыркай ünitesi yatışı

Genel örneklemde жаңы төрөлгөн ымыркай ünitesine эң аз 48 saat yatış bakımından айкын fark görülmemiştir:

• Кийлигишүү grubu инциденттүүлүкı: %5,1.
• Kontrol grubu инциденттүүлүкı: %5,3.
• İnsidans катышы: 0,97.
• %95 ишенимдүүлүк аралыгы: 0,76–1,25.
• Yarar ыктымалдыгы: 0,591.

Risk катмарları ayrıldığında болсо farklı бир örüntü пайда болот.

37 жана 38 жума катмарlarında натыйжаlar зыян yönünde бир işaret көрсөтөт. Ancak inanılırlık aralıkları кең:

• 37 жума катышы үчүн %95 ишенимдүүлүк аралыгы: 0,45–3,53.
• 38 жума катышы үчүн %95 ишенимдүүлүк аралыгы: 0,56–3,72.

Бул aralıklar hem yarar hem de маанилүү зыян ыктымалдыгыnı kapsamaktadır. Dolayısıyla “эрте төрөт жаңы төрөлгөн ымыркай yatışını kesin artırdı” sonucu çıkarılamaz. Buna karşın işaret, 37–38 жумаlık эрте-term төрөтun bilinen klinik hassasiyetiyle uyumlu bulunduğu үчүн изилдөөcılar tarafından önemsenmektedir.

Acil sezaryen натыйжаları

Genel örneklemde шашылыш кесарево oranları birbirine yakındır:

• Кийлигишүү: %22,9.
• Kontrol: %22,3.
• İnsidans катышы: 1,03.
• %95 ишенимдүүлүк аралыгы: 0,92–1,15.
• Yarar ыктымалдыгы: 0,315.
• Zarar ыктымалдыгы: 0,685.

Катмарların кичинекей olması nedeniyle 37–40 жума gruplarında белгисиздик жогоркуtir. Özellikle 39 жума тобунда зыян ыктымалдыгы 0,857’dir; бирок ишенимдүүлүк аралыгы hem yarar hem зыян bölgelerini kapsamaktadır.

Бул себептен изилдөө 39 жумаlık пландалган төрөтun шашылыш кесаревоi kesin artırdığını söylememektedir. Yazarlar, преэклампсия azalmasına байланыштуу көбүрөөк күчтүү далил менен sezaryen konusundaki belirsizliği birlikte değerlendirmektedir.

21. sayfadaki Байестик grafik nasıl okunmalı?

PDF’nin 21. sayfasındaki Şekil 2 üç sütundan oluşmaktadır:

1. Sol sütun: Кийлигишүү жана кадимки кам көрүү gruplarındaki преэклампсия инциденттүүлүкının sonsal dağılımları.
2. Orta sütun: Кийлигишүү/көзөмөл инциденттүүлүк oranının dağılımı.
3. Sağ sütun: Кийлигишүү eksi көзөмөл mutlak инциденттүүлүк farkının dağılımı.

Oran grafiğinde dikey 1 çizgisi etkisizlik sınırıdır:

• Dağılımın 1’in solunda kalması кийлигишүү lehine yararı,
• 1’in sağında kalması зыян yönünü gösterir.

Fark grafiğinde dikey 0 çizgisi etkisizlik sınırıdır:

• Negatif fark, кийлигишүү тобунда көбүрөөк аз преэклампсия,
• Pozitif fark, кийлигишүү тобунда көбүрөөк fazla преэклампсия anlamına gelir.

39 жана 40 жума satırlarında oran жана fark dağılımlarının чоң бөлүгү yarar bölgesindedir. Buna каршы 37 жана 38 жума dağılımları etkisizlik çizgisini geniş түрдө geçmektedir. Бул görsel, farklı risk катмарlarındaki далил gücünün эмне үчүн ошол эле эмес экенин açık түрдө көрсөтөт.

41 жума төмөн risk grubu

Riskin 1/50’den төмөн болгону аялlarda кийлигишүү жана көзөмөл тобуnun төрөт yönetimi esas катары aynıydı. Преэклампсия инциденттүүлүкı кийлигишүү тобунда %1,5, көзөмөл тобуnda %1,9’dur.

İnsidans катышы 0,80, пайда ыктымалдыгы 0,813’tür; бирок %95 ишенимдүүлүк аралыгы 0,49–1,32 менен etkisizlik sınırını kapsamaktadır.

Yenidoğan ünitesi yatışında 41 жума grubu кийлигишүү lehine orta derecede бир işaret göstermiştir. Изилдөөcılar bunun, кийлигишүү тобунда risk bilgisinin аялların же sağlık çalışanlarının kararlarını dolaylı катары değiştirmiş olabileceği ihtimaliyle ilişkili olabileceğini belirtmektedir. Бул açıklama түз test edilmemiştir.

Изилдөөnın önerdiği klinik чечмелөө

Изилдөө, term преэклампсия riski yükselmiş аялların tamamına ошол эле кош бойлуулук жумаsında төрөт önerilmesi gerektiğini savunmamaktadır.

Yazarların yorumuna ылайык:

• 39 жумаya yakın пландалган төрөт, эне açısından преэклампсия azalması менен жаңы төрөлгөн ымыркай açısından sınırlı зыян işareti ортосунда эң açık dengeyi sunmaktadır.
• 40 жума катмарı da күчтүү преэклампсия azalması göstermiştir.
• En жогорку riskli 37–38 жума gruplarında гана пландалган эрте төрөт yeterli olmayabilir.
• Бул аялlarda 36. жумаdan itibaren көбүрөөк yoğun kan basıncı izlemi, бейтапlığın gelişimini planlanan төрөтdan önce yakalayabilir.
• 37–38 жумаda төрөт, rutin takvim kararı yerine gelişen klinik табылгаlara ылайык bireyselleştirilebilir.

Bunlar ön baskının изилдөөчү натыйжаlarından geliştirilen изилдөө жана uygulama önerileridir. Mevcut klinik kılavuzun yerine geçen kesin сунуштар эмес.

PREVENT-2 эмне үчүн yürütülüyor?

Изилдөө, табылгаların PREVENT-2 аттуу yeni рандомизацияланган көзөмөлдүү изилдөөda incelendiğini belirtmektedir.

PREVENT-2’nin iki негизги soruyu изилдөөsı planlanmaktadır:

1. Artmış term преэклампсия riski bulunan аялların çoğunda 39 жумаda пландалган төрөтun etkisi,
2. En жогорку riskli аялlarda 36. жумаdan başlayan yoğun izlemin жана гана klinik gerekçe пайда çıktığında эрте төрөтun көбүрөөк ылайыктуу olup olmadığı.

Бул улантуу изилдөөsı, mevcut post hoc analizde пайда çıkan hipotezleri önceden belirlenmiş бир protokol altında sınamak açısından önem taşımaktadır.

Изилдөөnın geçmiş literatüre katkısı

Önceki изилдөөlar, төмөн riskli кош бойлуулукlerde 39. жумаya yakın төрөт indüksiyonunun кош бойлуулук hipertansiyonunu azaltabileceğini жана жалпы катары sezaryen же olumsuz жаңы төрөлгөн ымыркай натыйжаlarını artırmayabileceğini билдирген.

PREVENT-PE мамилеси bundan farklı катары бардык аялlara ошол эле zamanlamayı uygulamamış; төрөт жумаsını 35–36. жумаdaki bireysel преэклампсия riskine ылайык belirlemiştir.

Жаңы analiz, bu stratejinin жалпы başarısının кайсы risk gruplarından булакlanmış olabileceğini көрсөтөт. En маанилүү katkısı, toplam %30’luk azalmanın arkasındaki heterojenliği көрүнүктүү абалга getirmesidir.

Bugünkü önemi

Изилдөөnın негизги mesajı, бир кийлигишүүnin toplam örneklemde yararlı bulunmasının ар бир alt grupta ошол эле yarar-зыян dengesine sahip болгону anlamına gelmediğidir.

Genel örneklemde жаңы төрөлгөн ымыркай ünitesi yatışında өсүү görülmemesi, кичинекей жана жогорку riskli 37–38 жума gruplarında зыян ihtimalinin bulunmadığını kanıtlamaz. Benzer түрдө bu gruplardaki белгисиздик, 39–40 жума gruplarında görülen yararı ortadan kaldırmaz.

Risk катмарlarına ылайык ayrıştırılmış Байестик analiz, ар бир klinik grup үчүн yarar жана зыян yönündeki belirsizliğin ayrı ayrı değerlendirilmesini sağlamaktadır.

Изилдөөnın söylediği

• Risk негизгиli пландалган төрөт, incelenen alt örneklemde жалпы преэклампсия инциденттүүлүкını %5,7’den %4,1’e düşürmüştür.
• Genel пайда ыктымалдыгы 0,995 катары эсептелген.
• Жалпы yararın чоң бөлүгү 39 жана 40 жума risk катмарlarından булакlanmıştır.
• 39 жума катмарında инциденттүүлүк катышы 0,60 жана пайда ыктымалдыгы 0,985’tir.
• 40 жума катмарında инциденттүүлүк катышы 0,45 жана пайда ыктымалдыгы 0,992’dir.
• 37 жана 38 жума катмарlarında преэклампсияnin önlendiğine байланыштуу күчтүү далил yoktur.
• 37 жана 38 жума катмарlarında жаңы төрөлгөн ымыркай ünitesi yatışında өсүү yönünde belirsiz бир işaret vardır.
• Genel örneklemde шашылыш кесарево же uzun жаңы төрөлгөн ымыркай ünitesi yatışında айкын fark табылган эмес.
• En жогорку riskli аялlarda yoğun izlem жана bireyselleştirilmiş төрөт zamanlaması ayrıca araştırılmalıdır.

Изилдөөnın söylemediği

• Bütün gebelerin 39. жумаda төрөт yapması gerektiğini söylememektedir.
• 39 жумаlık пландалган төрөтun ар бир birey үчүн kesin түрдө коопсуз olduğunu kanıtlamamaktadır.
• 37–38 жумаda пландалган төрөтun бардык durumlarda зыянlı olduğunu göstermemektedir.
• Acil sezaryen riskinin 39 жумаda kesin катары arttığını kanıtlamamaktadır.
• Yenidoğan ünitesi yatışındaki катмар farklılıklarını kesinleştirecek büyüklükte örnekleme sahip эмес.
• Преэклампсия risk modelinin бардык ülkelerde жана sağlık системаlerinde ошол эле performansı göstereceğini kanıtlamamaktadır.
• Tek merkezli alt analiz натыйжаlarının негизги изилдөөnın бардык катышуучуlarına tamamen genellenebileceğini göstermemektedir.
• Mevcut obstetrik kılavuzların değiştirilmesi үчүн жалгыз өзү yeterli nihai далил sunmamaktadır.
• Преэклампсия belirtisi bulunan бир gebede acil klinik değerlendirmenin yerine risk hesaplamasını koymamaktadır.

Изилдөөnın Методi жана Табылгаларı

Изилдөө tasarımı

Dâhil edilme критерийлери

Ana PREVENT-PE изилдөөsının uygunluk критерийлери şunlardır:

• 16 yaşından чоң olmak,
• Canlı жана tekil кош бойлуулук taşımak,
• Fetüste чоң yapısal anormallik bulunmaması,
• Randomizasyon sırasında преэклампсия bulunmaması,
• Çakışan башка бир klinik изилдөөya katılmamak,
• Yazılı bilgilendirilmiş onam vermek.

Kontrol grubu risklerinin артка багытталган hesaplanması

Kontrol тобундагы 1.863 катышуучуnın сакталган serum örnekleri жана hemodinamik ölçümleri колдонулган. PlGF, sFlt-1 жана kan basıncı değerleri, кийлигишүү тобунда колдонулган ошол эле FMF modeline girilmiştir.

Бул метод, көзөмөл тобуnu varsayımsal катары şu soruya ылайык sınıflandırmıştır:

“Бул аял кийлигишүү тобунда olsaydı, hesaplanan riskine ылайык төрөтu кайсы жумаya planlanacaktı?”

Kontrol тобундагы төрөт yönetimi gerçekte değiştirilmemiştir; гана karşılaştırma amacıyla risk катмарı belirlenmiştir.

Натыйжаların tanımı

• Преэклампсия: ISSHP 2021 ölçütlerine ылайык tanımlanan жана төрөтu komplike eden преэклампсия.
• Acil sezaryen: Planlı olmayan шашылыш кесаревоle gerçekleşen төрөт.
• Yenidoğan ünitesi yatışı: Yenidoğanın эң аз 48 saat süreyle neonatal bakım ünitesinde kalması.

Genel натыйжаların özeti

Преэклампсия үчүн катмар натыйжаları

Mutlak жана göreli etkinin ayrılması

İnsidans катышы кийлигишүүnin göreli etkisini, инциденттүүлүк farkı болсо 100 кош бойлуулук өзү болжол менен kaç olayın azaldığını gösterir.

Örneğin 39 жума катмарında:

\[ RR=\frac{12{,}6}{21{,}0}\approx0{,}60 \]

Mutlak fark болсо:

\[ 12{,}6-21{,}0=-8{,}4 \]

yüzde puanıdır.

Бул değer, gözlenen sonsal medyanlara ылайык 100 benzer кош бойлуулукte болжол менен 8,4 көбүрөөк аз преэклампсияyle gerçekleşen төрөтla uyumlu бир farkı ifade eder. Bunun bireysel бейтап үчүн kesin натыйжа olmadığı жана ишенимдүүлүк аралыгыyla birlikte yorumlanması gerektiği unutulmamalıdır.

Etik макулдук

Изилдөө үчүн NHS Health Research Authority London–Surrey Research Ethics Committee tarafından etik макулдук маалыматlmiştir. Etik kurul numarası 22/LO/0794’tür. Bütün катышуучуlar yazılı bilgilendirilmiş onam vermiştir.

Finansman жана çıkar çatışması

Изилдөө Fetal Medicine Foundation tarafından desteklenmiştir. Serum PlGF жана sFlt-1 ölçümleri үчүн колдонулган reaktif жана ekipmanlar Thermo Fisher Scientific tarafından ücretsiz sağlanmıştır.

Yazarların açıklamasına ылайык bu kuruluşlar изилдөө tasarımı, маалымат toplama, analiz, натыйжаların yorumlanması, raporun yazılması же yayına gönderme kararında rol almamıştır.

Yazarlar çıkar çatışması bulunmadığını билдирген.

Veri paylaşımı

Verilerin, gerekli izinlere bağlı катары жана sorumlu yazara makul бир talepte bulunulması hâlinde paylaşılabileceği belirtilmektedir.

Изилдөөnın күчтүү yönleri

• Randomize kontrollü негизги изилдөөnın маалыматlerine dayanması,
• Kontrol тобундагы biyobanka örnekleriyle ошол эле risk modelinin артка багытталган uygulanabilmesi,
• Кийлигишүү жана көзөмөл тобуnun ошол эле risk катмарı içinde karşılaştırılması,
• Anne жана жаңы төрөлгөн ымыркай натыйжаlarının birlikte değerlendirilmesi,
• Göreli riskin yanı sıra mutlak risk farklarının sunulması,
• Байестик методle yarar жана зыян olasılıklarının түз gösterilmesi,
• Төрөт жумаsındaki değişimin grafiklerle doğrulanması,
• Genel изилдөө sonucunun arkasındaki alt grup heterojenliğini көрүнүктүү абалга getirmesi.

Изилдөөnın чектөөлөрү

• Analiz негизги изилдөө protokolünde önceden belirlenmemiştir.
• Keşifsel жана post hoc niteliktedir.
• Yalnızca King’s College Hospital merkezindeki катышуучуlar incelenmiştir.
• Kontrol grubunun гана biyobanka жана hemodinamik değerlendirmeye onam veren %67’si dâhil жүргүзүлгөн.
• Alt топтор үчүн önceden эсептелген örneklem büyüklüğü же статистикалык güç bulunmamaktadır.
• 37 жана 38 жума катмарlarında катышуучу жана окуя sayıları küçüktür.
• Geniş inanılırlık aralıkları маанилүү yarar же зыян olasılıklarını dışlayamamaktadır.
• Изилдөө nüfusu жалгыз бир Birleşik Krallık бейтапnesinden alınmıştır.
• Farklı ülkelerdeki bakım protokollerine genellenebilirlik sınırlı olabilir.
• 36. жумаdan кийин yoğun kan basıncı izlemi yapılmamıştır.
• En жогорку riskli аялlarda бейтапlığın пландалган төрөтdan önce başlamış olup olmadığı түз belirlenmemiştir.
• Acil sezaryen жана жаңы төрөлгөн ымыркай натыйжаları үчүн катмар düzeyindeki белгисиздик büyüktür.
• Ön baskı hakem değerlendirmesinden geçmemiştir.
• 40 жума mutlak farkının ишенимдүүлүк аралыгыnda metin менен tablo ортосунда кичинекей бир sayısal farklılık bulunmaktadır.

Натыйжаların далил düzeyi

Ana PREVENT-PE изилдөөsı рандомизацияланган көзөмөлдүү бир изилдөө olsa da bu makaledeki risk катмарı karşılaştırmaları оригиналдуу protokolde önceden belirlenmemiştir. Бул себептен alt grup натыйжаları, негизги randomizasyonun sağladığı бардык nedensel güvenceyi otomatik катары taşımaz.

Özellikle 37 жана 38 жума gruplarında кичинекей örneklem nedeniyle натыйжаların yönü değişebilir. Buna каршы 39 жана 40 жумаdaki күчтүү yarar olasılıkları, yeni жана önceden planlanmış изилдөөlarla doğrulanması gereken маанилүү бир işaret oluşturmaktadır.

Булак жана Метод Notu

Изилдөөnın tam оригиналдуу adı:Preeclampsia Prevention by Risk-Stratified Timed Birth: A Bayesian Analysis

Yazarlar жана sıraları: David Wright, Lucy Singh, Argyro Syngelaki, Laura A. Magee, Peter von Dadelszen, Alan Wright жана Kypros H. Nicolaides.

Eş katkı же eş birinci yazarlık: PDF’de eş katkı ya da eş birinci yazarlık açıklaması bulunmamaktadır.

Sorumlu yazar: Profesör Kypros H. Nicolaides.

Kurumsal bağlantılar:

• Department of Clinical and Biomedical Sciences, University of Exeter, Exeter, Birleşik Krallık,
• Fetal Medicine Research Institute, King’s College Hospital, Londra, Birleşik Krallık,
• Department of Women & Children’s Health, School of Life Course & Population Sciences, Faculty of Life Sciences & Medicine, King’s College London, Birleşik Krallık.

DOI: 10.2139/ssrn.7092612

SSRN kayıt numarası: 7092612

SSRN paylaşım tarihi: 11 Temmuz 2026.

Булак türü: Klinik изилдөө маалыматlerinin post hoc, изилдөөчү жана Байестик alt grup analizi; SSRN ön baskısı.

Dergi: Бул analiz үчүн yayımlanmış nihai бир akademik dergi kaydı bulunmamaktadır.

Yayın platformu: SSRN.

Hakemlik durumu: PDF’nin ар бир sayfasında изилдөөnın hakem değerlendirmesinden geçmediği belirtilmektedir. Натыйжаlar ön baskı niteliği dikkate alınarak yorumlanmalıdır.

Dayanılan негизги изилдөө: PREVENT-PE, ISRCTN41632964 kayıt numaralı ачык этикеткалуу рандомизацияланган көзөмөлдүү изилдөөdır. Ana изилдөө 8.094 катышуучуyı kapsamıştır.

Devam изилдөөsı: PREVENT-2, ISRCTN16931476 kayıt numarasıyla yürütülmektedir.

Yazar katkıları: David Wright kavramsallaştırma, tasarım, метод, analiz жана ilk taslakta; Alan Wright tasarım, метод жана resmî analizde; башка yazarlar kavramsallaştırma, изилдөө, маалымат edinimi, denetim жана metin değerlendirmesinde katkı sağlamıştır. Kypros H. Nicolaides yayına gönderme kararında nihai sorumluluğu üstlenmiştir.

Finansman: Fetal Medicine Foundation. PlGF жана sFlt-1 ölçümlerindeki reaktif жана ekipmanlar Thermo Fisher Scientific tarafından ücretsiz sağlanmıştır.

Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiştir.

Etik kurul: NHS Health Research Authority London–Surrey Research Ethics Committee, 22/LO/0794.

Yapay zekâ kullanımı: PDF’de yapay zekâ kullanımına байланыштуу бир açıklama bulunmamaktadır.

Hazırlama методi: Бул Türkçe makale, yüklenen 21 sayfalık ön baskının tamamına dayanılarak hazırlanmıştır. Özet, изилдөө bağlamı, giriş, метод, натыйжаlar, tartışma, yazar katkıları, finansman, булакça, risk катмарı tabloları, катышуучу özellikleri жана натыйжа tabloları birlikte değerlendirilmiştir.

Görsel inceleme: PDF’nin 15. sayfasındaki risk катмарı tablosu; 16–17. sayfalardaki катышуучу özellikleri; 18–19. sayfalardaki натыйжа tablosu; 20. sayfadaki төрөт жумаsı dağılımları жана 21. sayfadaki Байестик инциденттүүлүк, oran жана fark dağılımları ayrıca görsel катары incelenmiştir.

Dış doğrulama sınırı: Dış булакlar гана DOI, SSRN kaydı, негизги изилдөөnın yayını жана klinik изилдөө kayıt numaraları gibi bibliyografik bilgileri doğrulamak amacıyla колдонулган. Bilimsel натыйжаların anlatımı yüklenen PDF менен sınırlandırılmıştır.

Klinik kapsam uyarısı: Makale, kişisel tedavi же төрөт zamanlaması önerisi эмес. Преэклампсия riski, kan basıncı takibi, төрөт indüksiyonu жана төрөт жумаsıyla ilgili kararlar gebeyi izleyen uzman sağlık ekibi tarafından маалыматlmelidir.