Terapötik plazma değişimi (TPE), hastanın plazmasının dolaşımdan ayrıldığı, hastalıkla ilişkili dolaşımdaki bazı maddelerin bu plazmayla birlikte uzaklaştırıldığı ve çıkarılan plazma hacminin uygun replasman sıvılarıyla karşılandığı bir aferez yöntemidir. Yoğun bakımda TPE; nörolojik, hepatik, otoimmün ve başka plazma aracılı ağır hastalıklarda, kimi zaman mekanik ventilasyon, vazopressör veya renal replasman tedavisi gibi ileri organ destekleriyle aynı dönemde uygulanabilir.

Hospital Juárez de México'da gerçekleştirilen bu retrospektif tek merkezli çalışma, Temmuz 2024 ile Haziran 2026 arasında yoğun bakımda en az bir TPE seansı uygulanan yetişkin hastaları değerlendirdi. Analitik kohortta 47 hasta yer aldı ve toplam 159 TPE seansı gerçekleştirildi. Hastaların medyan yaşı 34 yıl, yoğun bakıma kabulde medyan APACHE II skoru 14, SAPS II skoru 30 ve SOFA skoru 8'di. İlk TPE sırasında hastaların %53,2'si invaziv mekanik ventilasyon, %36,2'si vazopressör ve %14,9'u sürekli renal replasman tedavisi kullanıyordu.

Endikasyonların %44,7'si hepatik, %40,4'ü nörolojik ve %14,9'u romatolojikti. En sık tekil tanılar Guillain-Barré sendromu, hepatit A'ya bağlı akut karaciğer yetmezliği ve diffüz alveoler hemoraji ile seyreden sistemik lupus eritematozustu. İlk TPE'nin yoğun bakım kabulünden sonra başlatılmasına kadar geçen medyan süre 0 gündü ve hastaların büyük bölümünde işlem yoğun bakım sürecinin çok erken döneminde uygulandı.

Yoğun bakım sağkalımı tüm kohortta %74,5 olarak raporlandı; nörolojik endikasyonlarda %94,7, romatolojik endikasyonlarda %71,4 ve hepatik endikasyonlarda %57,1'di. Ancak çalışma kontrol grubu içermediği ve gruplar arasında hastalık şiddetine göre ayarlanmış nedensel karşılaştırma yapılmadığı için bu oranlar TPE'nin tedavi etkinliği veya sağkalım faydası olarak yorumlanamaz. Bulgular esas olarak yoğun bakım ortamında TPE'nin hangi hastalarda, ne kadar erken ve hangi işlemsel özelliklerle kullanıldığını tanımlayan bölgesel gerçek yaşam verisidir.

Terapötik Plazma Değişimi Nedir?

Terapötik plazma değişimi, kanın hücresel bileşenlerini korurken plazmayı dolaşımdan ayırmayı ve çıkarılan plazma hacmini replasman sıvısıyla değiştirmeyi amaçlayan ekstrakorporeal bir tedavidir. Temel gerekçe, belirli hastalıklarda patofizyolojiye katkıda bulunan dolaşımdaki antikorların, immün komplekslerin, toksik maddelerin veya başka plazma bileşenlerinin azaltılmasıdır.

Bu mekanizma TPE'yi tek bir hastalığa özgü tedavi olmaktan çıkarır. Çalışmada nörolojik, hepatik ve romatolojik olmak üzere üç geniş endikasyon grubu yer almaktadır. Bununla birlikte TPE'nin rolü hastalığa göre önemli ölçüde değişir; bir endikasyonda standart tedavinin önemli parçası olabilirken başka bir durumda kanıt düzeyi daha sınırlı olabilir.

Yoğun bakım ortamında TPE neden farklıdır?

Yoğun bakım hastaları genellikle tek organ hastalığıyla sınırlı değildir. Hemodinamik instabilite, solunum yetmezliği, renal yetmezlik, koagülasyon bozukluğu veya başka organ desteklerinin aynı anda yönetilmesi gerekebilir. Bu nedenle TPE yalnız aferez cihazının çalıştırılmasından ibaret değildir.

Çalışmanın yönteminde yoğun bakım TPE uygulaması; deneyimli ekip, vasküler erişim, hemodinamik takip, laboratuvar izlemi, antikoagülasyon, replasman sıvısının seçimi ve devam eden organ desteklerinin koordinasyonunu gerektiren bir işlem olarak ele alınmaktadır.

Çalışmaya Kimler Dahil Edildi?

Çalışma, Temmuz 2024-Haziran 2026 döneminde Hospital Juárez de México yoğun bakım ünitesinde en az bir TPE seansı alan yetişkin hastaların retrospektif analizidir. Endikasyon, işlemsel özellik veya yoğun bakım sonucunun değerlendirilemeyeceği kadar eksik verisi bulunan üç olgu dışlanmıştır.

Son analizde:

APACHE II, SAPS II ve SOFA skorları yoğun bakım hastalığının şiddetini farklı değişkenler üzerinden tanımlayan klinik skorlama sistemleridir. Bu çalışmada skorlar hastaların ağır hastalık bağlamını tanımlamak için raporlanmıştır; çalışma gruplar arası sağkalım farklarını bu skorlarla düzelten çok değişkenli bir etkinlik analizi sunmamaktadır.

İlk TPE Sırasında Hastalar Ne Kadar Ağırdı?

İlk TPE seansı sırasında hastaların önemli bir bölümünde ileri yaşam desteği bulunuyordu. Bu durum kohortun sıradan ayaktan aferez hastalarından değil, aktif kritik hastalık sürecindeki yoğun bakım hastalarından oluştuğunu göstermektedir.

Bu oranlar, TPE'nin çalışmada çoğu zaman diğer yoğun bakım tedavilerinden ayrı bir prosedür olarak değil, çoklu organ desteğinin bir bileşeni olarak gerçekleştirildiğini gösterir.

Yoğun Bakımda TPE En Çok Hangi Endikasyonlarda Kullanıldı?

Kohortun en büyük grubunu hepatik endikasyonlar oluşturdu. Bunu nörolojik ve romatolojik hastalıklar izledi.

En sık tekil tanı Guillain-Barré sendromuydu ve 13 hastada görüldü. Bunu 10 olguyla hepatit A'ya bağlı akut karaciğer yetmezliği ve 6 olguyla diffüz alveoler hemoraji ile seyreden sistemik lupus eritematozus izledi.

Çalışmanın dikkat çekici özelliklerinden biri, nihai kohortta hematolojik endikasyon bulunmamasıdır. Yazarlar bunu, daha geniş aferez serilerinden farklı bir yoğun bakım vaka karışımı olarak değerlendiriyor. Tersiyer referans yoğun bakımının yapısı nedeniyle hepatik ve nörolojik aciller bu seride belirgin biçimde öne çıkmıştır.

ASFA Kategorileri Bu Çalışmada Ne Anlama Geliyor?

American Society for Apheresis (ASFA), terapötik aferez endikasyonlarını hastalık ve klinik kullanım bağlamına göre kategorize eder. Bu çalışmada ASFA kategorileri retrospektif olarak dokuzuncu ASFA özel sayısına göre atanmıştır.

Category I genel olarak aferezin kabul edilmiş birinci basamak veya temel tedavi rolünün bulunduğu durumları; Category II ikinci basamak kullanımını; Category III ise aferezin optimum rolünün henüz kesin olarak belirlenmediği ve kararın bireyselleştirilmesi gereken durumları ifade eder.

Akut karaciğer yetmezliği neden önemli bir ayrıntıdır?

Çalışmadaki yüksek Category III oranı özellikle akut karaciğer yetmezliği olgularıyla ilişkilidir. ASFA sınıflandırmasında yüksek hacimli plazma değişimi akut karaciğer yetmezliğinde farklı bir kategoriye sahipken standart hacimli TPE'nin kanıt düzeyi ve kategorisi aynı değildir.

Bu kohortta yüksek hacimli TPE stratejisi kullanılmamıştır. Bu nedenle akut karaciğer yetmezliği hastaları standart hacimli TPE olarak değerlendirilmiş ve Category III içinde sınıflandırılmıştır.

Bu ayrım önemlidir; çünkü yalnız “akut karaciğer yetmezliğinde plazma değişimi yapıldı” demek, kullanılan işlemin hacmini ve buna bağlı kanıt kategorisini gizleyebilir.

TPE Ne Kadar Erken Uygulandı?

Yoğun bakıma kabulden ilk TPE seansına kadar geçen medyan süre:

0 gün (IQR 0-1)

olarak raporlanmıştır.

Bu sonuç, TPE'nin kohortta çoğunlukla yoğun bakım sürecinin erken aşamasında kullanıldığını gösterir. Ancak çalışma erken uygulamanın daha geç uygulamaya üstün olduğunu test eden randomize veya karşılaştırmalı bir tasarıma sahip değildir. Dolayısıyla “erken TPE sağkalımı artırdı” şeklinde nedensel bir sonuç bu veriden çıkarılamaz.

TPE Seansları Nasıl Gerçekleştirildi?

Bütün işlemler yoğun bakım fellow'ları tarafından intensivist gözetiminde, santrifügasyon temelli Spectra Optia® sistemi kullanılarak yapılmıştır.

Tahmini plazma hacmi Kaplan formülü kullanılarak hesaplanmış ve her prosedürde:

1,0-1,5 toplam plazma hacmi (TPV)

değiştirilmiştir.

Kohortun gözlenen medyan değişim hacmi 1,44 TPV'dir (IQR 1,39-1,48).

Hasta başına kaç seans uygulandı?

Toplam 159 seans gerçekleştirilmiş ve hasta başına medyan TPE sayısı:

3 seans (IQR 2-5)

olarak bildirilmiştir.

Hangi replasman sıvıları kullanıldı?

Kaynağın “albümin bazlı solüsyon” ifadesi, kurumda seyreltilerek yaklaşık %3-%5 nihai albümin konsantrasyonu elde edilen solüsyonu ifade etmektedir.

Yoğun Bakım Sonuçları Nasıldı?

Yoğun bakımda medyan kalış süresi:

6 gün (IQR 4-11,5)

olarak raporlandı.

47 hastanın 35'i yoğun bakımdan canlı ayrıldı:

Genel yoğun bakım sağkalımı: %74,5

Nörolojik Grubun Daha Yüksek Sağkalımı TPE'nin Daha Etkili Olduğunu Gösteriyor mu?

Hayır. Bu çalışmanın tasarımı böyle bir sonuca izin vermez. Nörolojik, hepatik ve romatolojik gruplar aynı hastalığın farklı tedavi kolları değildir; biyolojik davranışı, başlangıç prognozu ve organ yetmezliği yükü birbirinden farklı hastalık gruplarıdır.

Ayrıca:

• hastalar randomize edilmemiştir,
• TPE uygulanmayan eşleştirilmiş bir kontrol grubu bulunmamaktadır,
• endikasyon grupları küçüktür,
• sağkalım karşılaştırmaları hastalık şiddetine göre ayarlanmamıştır,
• uzun dönem veya hastane sağkalımı değerlendirilmemiştir.

Bu nedenle %94,7 ile %57,1 arasındaki fark “TPE nörolojik hastalıklarda hepatik hastalıklardan daha etkilidir” şeklinde yorumlanamaz. Doğru yorum, bu kohort içinde gözlenen yoğun bakım sağkalımının endikasyon grupları arasında farklılık gösterdiğidir.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Araştırma tasarımı

Çalışma retrospektif, gözlemsel ve tek merkezlidir. Araştırmacılar daha önce klinik amaçla gerçekleştirilmiş TPE uygulamalarının kayıtlarını geriye dönük incelemiştir. Müdahale araştırma amacıyla randomize edilmemiş ve karşılaştırmalı bir tedavi protokolü oluşturulmamıştır.

Değerlendirilen değişkenler

Araştırmacılar demografik özellikler, yoğun bakım şiddet skorları, ilk TPE sırasındaki organ destekleri, TPE endikasyonu, ASFA kategorisi, seans özellikleri, replasman sıvısı, yoğun bakım yatış süresi ve yoğun bakım sağkalımını değerlendirmiştir.

Merkezi sayısal bulgular

Çalışmanın desteklediği sonuçlar

Kaynak, Hospital Juárez de México'nun yoğun bakım pratiğinde TPE'nin 2024-2026 döneminde ağırlıklı olarak hepatik ve nörolojik endikasyonlarda kullanıldığını göstermektedir. TPE'nin çoğunlukla yoğun bakım yatışının ilk günü veya hemen sonrasında başladığını ve hastaların önemli bölümünün mekanik ventilasyon veya vazopressör gibi ileri organ desteği aldığını göstermektedir.

Ayrıca farklı endikasyon gruplarında gözlenen yoğun bakım sağkalımının belirgin biçimde farklı olduğunu ve bu nedenle TPE sonuçlarının yalnız bütün hastaları tek grupta birleştirerek değil, hastalık/endikasyon temelinde değerlendirilmesinin gerekli olduğunu desteklemektedir.

Çalışmanın desteklemediği sonuçlar

Bu çalışma TPE'nin yoğun bakım mortalitesini azalttığını kanıtlamaz. Erken TPE'nin geç TPE'ye üstün olduğunu kanıtlamaz. Standart hacimli TPE'nin akut karaciğer yetmezliğinde yüksek hacimli TPE ile eşdeğer olduğunu göstermez. Ayrıca nörolojik endikasyonlarda gözlenen daha yüksek sağkalımın doğrudan TPE'nin daha yüksek etkinliğinden kaynaklandığını göstermez.

Güçlü yönler

Çalışmanın temel değeri yalnız yoğun bakım hastalarına odaklanmasıdır. Pek çok aferez serisi hematoloji, nefroloji, ayaktan tedavi ve genel hastane popülasyonlarını aynı veri setinde birleştirirken bu kohort kritik hastalık bağlamına özgüdür.

İkinci güçlü yön, TPE'nin işlemsel özelliklerini hastalık şiddeti ve organ desteğiyle birlikte raporlamasıdır. Böylece yalnız “kaç TPE yapıldı?” sorusu değil, bu işlemlerin ne kadar ağır hastalarda ve hangi yoğun bakım koşullarında gerçekleştirildiği de görülebilmektedir.

Sınırlılıklar

Retrospektif tasarım hasta seçimi ve ölçülmeyen karıştırıcılar açısından belirsizlik taşır. Tek merkezli yapı başka hastanelere genellenebilirliği sınırlar. Endikasyon grupları küçük ve heterojendir. Kontrol grubunun bulunmaması TPE'nin nedensel etkisinin belirlenmesini engeller.

Ayrıca sonuç değişkeni yoğun bakım sağkalımıyla sınırlıdır. Hastaneden taburculuk, 28 veya 90 günlük mortalite, fonksiyonel nörolojik sonuçlar, transplantasyonsuz sağkalım ve hastalığa özgü uzun dönem sonuçlar bu çalışmada raporlanmamıştır.

Kaynak ayrıca komplikasyonların ayrıntılı insidansını sunmamaktadır. Bu nedenle mevcut veriden TPE'nin güvenlik profilinin nicel olarak değerlendirilmesi mümkün değildir.

Klinik yorum sınırı

Çalışma TPE'nin hangi hastaya uygulanması gerektiğini tek başına belirleyen bir tedavi kılavuzu değildir. Bulgular, belirli bir üçüncü basamak yoğun bakım merkezindeki seçilmiş hastaların gerçek yaşam deneyimini tanımlar. TPE endikasyonu hastalık türü, mevcut kanıt düzeyi, ASFA sınıflandırması, hastanın klinik durumu ve uzman ekip değerlendirmesiyle birlikte ele alınmalıdır.

Kaynak ve Yöntem Notu

Özgün başlık: Therapeutic Plasma Exchange in Critically Ill Patients: A Two-Year Single-Center ICU Experience

Yazarlar: Juan Angel Morales-Ferrer; Jesús Enrique Castrejón Sánchez; José Carlos Gasca Aldama; Osvaldo Alexis Marché Fernández.

Kurum: Hospital Juárez de México, Mexico City, Mexico.

Kaynak türü: Retrospektif, tek merkezli, gözlemsel yoğun bakım kohort çalışması.

Çalışma dönemi: Temmuz 2024-Haziran 2026.

SSRN yayın tarihi: 1 Ağustos 2026.

SSRN DOI: 10.2139/ssrn.7194897.

Hakemlik durumu: Doğrulanan kaynak SSRN preprint kaydıdır. Kaynağın hakemli dergide kabul edildiğine ilişkin bu sürümde bilgi bulunmamaktadır.

Lisans: SSRN kaydı “All rights reserved. No reuse allowed without permission” olarak listelenmektedir. Verianla bu nedenle özgün ifade ve sunumu yeniden kullanmamış, araştırma olgularını bağımsız öğretici yapıda açıklamıştır.

Hasta sayısı: 47.

TPE seansı: 159.

Temel endikasyon grupları: Hepatik, nörolojik ve romatolojik.

ASFA sınıflandırması: Ninth ASFA Special Issue temel alınarak retrospektif olarak atanmıştır.

TPE sistemi: Spectra Optia® santrifügasyon sistemi.

Plazma hacmi: Kaplan formülüyle tahmin edilmiş; seanslarda 1,0-1,5 toplam plazma hacmi değiştirilmiştir.

Replasman: Albümin bazlı solüsyon, taze donmuş plazma veya ikisinin kombinasyonu.

Birincil raporlanan sonuç: Yoğun bakımdan canlı taburcu olma olarak tanımlanan ICU survival.

Etik: Anonimleştirilmiş kurumsal veriler kullanılmış; Hospital Juárez de México Araştırma ve Etik Komitelerinin HJM 071/24-R ve HJM 036/25-R onaylarına dayandırılmıştır. Retrospektif ve anonim veri kullanımı nedeniyle bilgilendirilmiş onam gerekliliğinden feragat edilmiştir.

Finansman: Harici finansman bildirilmemiştir.

Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiştir.

Veri erişimi: Kurumsal ve etik kısıtlamalara tabi olmak üzere sorumlu yazardan makul talep üzerine sağlanabileceği belirtilmiştir.

Temel yorum sınırı: Kontrol grubu bulunmadığından yoğun bakım sağkalımı TPE'ye atfedilebilir tedavi etkinliği olarak yorumlanamaz. Endikasyon gruplarındaki sağkalım farklılıkları tanımlayıcıdır ve doğrudan gruplar arası tedavi etkisi karşılaştırması oluşturmaz.