Tüberküloz kontrol protokolü, Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonunun saptanması, aktif hastalığın doğrulanması, temaslıların ve risk gruplarının taranması, latent enfeksiyonun yönetimi, ilaç duyarlılığının değerlendirilmesi, tedavinin sürdürülmesi ve toplum düzeyindeki bulaşın azaltılması için kullanılan klinik ve halk sağlığı uygulamalarının bütünüdür. Aimilios Pliatsikas ve çalışma arkadaşlarının anlatı derlemesi, Avrupa'daki TB kontrolünün erken semptom-temelli ve radyolojik yaklaşımlardan modern moleküler tanı, immünolojik testler, ilaç direnci sürveyansı ve hedefli toplum sağlığı programlarına nasıl dönüştüğünü inceler. Çalışma WHO, ECDC, ulusal halk sağlığı otoriteleri ve hakemli literatürdeki verileri Doğu, Batı, Kuzey ve Güney Avrupa çerçevesinde karşılaştırmakta; Türkiye ve Rusya Federasyonu'nu ayrıca değerlendirmektedir.

Kaynağın temel sonucu Avrupa'nın tek tip bir TB epidemiyolojisine veya kontrol altyapısına sahip olmadığıdır. Batı ve Kuzey Avrupa'da insidans genel olarak düşük, moleküler tanı olanakları yaygın, temaslı takibi güçlü ve kontrol stratejileri giderek latent enfeksiyon ile yüksek riskli gruplara yönelmiştir. Doğu Avrupa'da ise özellikle multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB), HIV ko-enfeksiyonu, sağlık sistemi kapasitesi ve sosyoekonomik koşullar daha büyük kontrol sorunları oluşturmaktadır. Güney Avrupa birçok açıdan Batı Avrupa protokollerine yaklaşırken kırsal tanı erişimi, tedavi sürekliliği ve hareketli nüfuslara sağlık hizmeti ulaştırılması gibi uygulama sorunları sürmektedir.

Bu çalışma yeni bir epidemiyolojik veri seti veya klinik müdahale deneyi değildir. Derlemede kullanılan göstergeler farklı yıllardan ve farklı sürveyans raporlarından gelmektedir. Bu nedenle belirli bir ülke için verilen 2018, 2021 veya 2023 verileri 2026'daki güncel epidemiyolojik durum olarak değerlendirilmemelidir. Yazarların Avrupa çapında harmonizasyon, ortak finansman ve düzenleyici iş birliği önerileri de ölçülmüş deney sonuçları değil, derlemeden hareketle geliştirilen kamu sağlığı önerileridir.

Tüberküloz kontrolü neden yalnız ilaç tedavisinden ibaret değildir?

TB kontrolü, yalnız aktif hastaya antibiyotik verilmesini değil, hastalığın erken bulunmasını, enfeksiyon ile aktif hastalığın birbirinden ayrılmasını, ilaç direncinin saptanmasını, yakın temaslıların değerlendirilmesini, latent enfeksiyonun yönetilmesini, tedaviye uyumun desteklenmesini ve toplumdaki bulaş zincirlerinin izlenmesini gerektirir.

Bu nedenle bir ülkenin TB kontrol kapasitesi yalnız ilaç bulunabilirliğiyle açıklanamaz. Mikrobiyoloji laboratuvarı, görüntüleme, moleküler testler, sürveyans sistemi, halk sağlığı personeli, temaslı takibi, sosyal destek ve sağlık hizmetine erişim aynı kontrol zincirinin parçalarıdır.

Tanı tarih boyunca nasıl değişti?

Tüberkülozun tanısı antik çağlarda semptom gözlemine dayanıyordu. Öksürük, hemoptizi, ateş, gece terlemesi ve ilerleyici kilo kaybı gibi bulgular hastalıktan şüphelenmek için kullanılabiliyor fakat özgül tanı sağlayamıyordu.

1882'de Robert Koch'un TB basilini tanımlaması, hastalığın klinik belirtilerden bağımsız mikrobiyolojik bir etkenle doğrulanabilmesinin temelini oluşturdu. Daha sonra Ziehl–Neelsen asit-fast boyama, Löwenstein–Jensen kültürü, tüberkülin deri testi ve göğüs radyografisi modern TB tanısının tarihsel omurgasını oluşturdu.

20. yüzyılın sonu ve 21. yüzyılda tanı yapısına immünolojik ve moleküler yöntemler eklendi. Interferon-gamma release assay (IGRA), kişinin M. tuberculosis'e karşı hücresel immün yanıtını değerlendirirken Xpert MTB/RIF gibi PCR tabanlı sistemler mikobakteriyel DNA'yı ve rifampisin direnciyle ilişkili sinyalleri çok daha kısa sürede saptayabilmektedir.

Latent tüberküloz enfeksiyonu ile aktif tüberküloz tanısı arasındaki fark nedir?

Latent TB enfeksiyonunda TST veya IGRA kişinin M. tuberculosis ile karşılaşmasına karşı oluşmuş immünolojik belleği gösterirken aktif TB tanısı çoğalan bakterinin veya bakteriyel DNA'nın balgam ya da başka klinik örneklerde mikroskopi, kültür veya moleküler testlerle gösterilmesini ve hastalık bulgularının değerlendirilmesini amaçlar; bu nedenle pozitif TST veya IGRA tek başına aktif tüberküloz tanısı değildir.

Kültür neden hâlâ önemini koruyor?

Moleküler testler çok hızlı sonuç verebilse de kültür aktif TB tanısında ve ilaç duyarlılığının değerlendirilmesinde temel laboratuvar yöntemlerinden biri olmaya devam etmektedir. Moleküler yöntemler hız avantajı sağlarken kültür canlı mikroorganizmanın çoğaltılmasına ve daha kapsamlı fenotipik değerlendirmeye olanak verir.

Xpert MTB/RIF'in katkısı nedir?

Kaynak Xpert MTB/RIF'i TB tanısındaki en önemli modern moleküler gelişmelerden biri olarak değerlendirir. PCR temelli sistem, M. tuberculosis'i ve rifampisin direnciyle ilişkili sonucu klasik kültürün gerektirdiği haftalar yerine saatler içinde sağlayabilir.

Bu hız özellikle ilaç direnci olasılığının yüksek olduğu ortamlarda erken tedavi kararları ve izolasyon/halk sağlığı yönetimi açısından önemlidir.

IGRA neyi ölçer?

IGRA, kişinin T hücrelerinin M. tuberculosis'e özgü antijenlere karşı interferon-gamma üretimini ölçer. Dolayısıyla doğrudan bakteri aramaz; immün sistemin daha önce TB antijenleriyle karşılaşmasına verdiği cevabı değerlendirir.

Bu nedenle aktif hastalık araştırmasında IGRA sonucunun mikrobiyolojik, klinik ve radyolojik bulguların yerine geçirilmemesi gerekir.

Tedavide tarihsel dönüşüm

Etkili antimikrobiyal tedavinin bulunmasından önce TB yönetimi uzun süreli yatak istirahati, beslenme ve sanatoryum bakımına dayanıyordu. Streptomisinin 1943'te keşfi modern kemoterapi döneminin başlamasında temel kilometre taşlarından biri oldu.

Daha sonra tek ilaç yaklaşımının yerini kombinasyon tedavileri, standardize edilmiş rejimler ve tedavi süresini kısaltmayı amaçlayan çoklu ilaç protokolleri aldı. Günümüzde ilaç duyarlı TB ve ilaç dirençli TB aynı tedavi algoritmasıyla yönetilmemekte; direnç profili tedavi seçiminin temel belirleyicilerinden biridir.

Avrupa'da tüberküloz kontrol protokolleri neden bölgelere göre farklılık gösteriyor?

Kaynağın karşılaştırmasına göre farklılıklar yalnız TB bakterisinin biyolojisinden değil; geçmiş salgın yükü, MDR-TB prevalansı, sağlık sistemi kapasitesi, laboratuvar altyapısı, gelir ve sosyal eşitsizlikler, HIV ko-enfeksiyonu, nüfus hareketliliği, temaslı takibi ve ulusal halk sağlığı uygulamalarının tarihsel gelişiminden kaynaklanmaktadır; bu nedenle aynı WHO/ECDC çerçevesi ülkelerde farklı uygulama kapasitesine dönüşebilmektedir.

Doğu Avrupa

Kaynağa göre Doğu Avrupa, WHO Avrupa Bölgesi içindeki en önemli TB ve MDR-TB yüklerinden birini taşımaktadır. Sovyetler Birliği'nin dağılması sonrasındaki sağlık sistemi aksaklıkları, ilaç tedarik sorunları, sosyoekonomik dönüşüm ve HIV epidemiyolojisi tarihsel bağlamın önemli parçaları olarak değerlendirilir.

2021 verileri kaynakta Ukrayna için yaklaşık 71, Romanya için 42 vaka/100.000 nüfus düzeyinde TB insidansı örnekleri olarak verilmektedir. Daha önce tedavi edilmiş hastalar arasında Belarus için %69 ve Moldova için %62 düzeyinde MDR-TB oranı bildiren tarihsel kaynaklar da tartışılmaktadır.

Doğu Avrupa'daki protokoller uzun hastanede yatış ve yaygın radyolojik tarama gibi eski modellerden hızlı moleküler tanı, daha kısa oral MDR-TB rejimleri, toplum temelli bakım ve dijital sürveyans sistemlerine geçmektedir. Ancak kaynak bu geçişin ülkeler arasında eşit olmadığını vurgular.

Batı Avrupa

Batı Avrupa'nın büyük bölümünde yıllık TB insidansı düşük düzeydedir ve kontrol stratejileri giderek yüksek riskli gruplara, temaslılara ve latent enfeksiyona odaklanmaktadır.

Tanı altyapısında IGRA, Xpert ve line-probe assay gibi hızlı testlere geniş erişim; sistematik temaslı araştırması ve belirli risk gruplarında tarama temel uygulamalardır.

BCG politikası da epidemiyolojiyle birlikte değişmiştir. Birçok düşük insidanslı Batı Avrupa ülkesinde evrensel aşılama yerine yüksek risk taşıyan çocuklara yönelik hedefli BCG uygulamaları kullanılmaktadır.

Kuzey Avrupa

Kuzey Avrupa, kaynağın bölgesel karşılaştırmasında en düşük TB yüklerine sahip alanlardan biridir. 2021 için İzlanda yaklaşık 2, Norveç 3 ve İsveç 4 vaka/100.000 nüfus örnekleri verilmektedir.

İskandinav ülkelerinde temaslı takibi, merkezi referans laboratuvarları, hızlı moleküler testler ve bazı ortamlarda whole-genome analysis kullanımı öne çıkmaktadır.

Baltık ülkeleri bölgenin geri kalanından farklı bir tarihsel MDR-TB profiline sahiptir. Litvanya, Letonya ve Estonya'da laboratuvar kapasitesi ve yeni MDR-TB tedavilerine erişimin geliştirilmesi bu nedenle ayrı önem taşımaktadır.

Güney Avrupa

Güney Avrupa kaynakta Batı/Kuzey Avrupa'nın düşük yükü ile Doğu Avrupa'nın daha yüksek yükü arasında bir geçiş profili olarak tanımlanmaktadır.

İtalya, İspanya, Yunanistan, Portekiz, Malta ve Kıbrıs gibi ülkelerde mikroskopi, kültür ve moleküler testler genel olarak mevcuttur. Bununla birlikte özellikle bazı kırsal alanlarda Xpert gibi sistemlere doğrudan erişim olmayabilir ve örnekler merkezi laboratuvarlara gönderilebilir.

BCG politikaları birçok Güney Avrupa ülkesinde evrensel uygulamadan risk-temelli modele kaymıştır. Kaynak aynı zamanda göçmen ve hareketli nüfuslara yönelik tarama, tedavi devamlılığı ve sosyal destek gereksinimlerini bu bölge için önemli uygulama konuları olarak değerlendirmektedir.

Türkiye

Kaynak Türkiye'yi WHO Avrupa Bölgesi içinde bulunan transkıtasal ülke olarak ayrıca ele alır. 2000–2010 dönemini inceleyen kaynaklara göre TB insidansında yaklaşık %86,6 azalma raporlanmıştır.

Ulusal TB kontrol faaliyetlerinin Sağlık Bakanlığı çatısı altında, vaka-temelli sürveyans, sistematik vaka bulma ve denetimli tedavi yaklaşımıyla yürütüldüğü belirtilmektedir.

Bu %86,6 değeri belirli tarihsel çalışma dönemine aittir ve Türkiye'nin 2026'daki TB insidansı değildir.

Rusya Federasyonu

Rusya Federasyonu kaynakta yüksek tarihsel TB ve MDR-TB yükü nedeniyle ayrı ele alınmaktadır. Sovyetler Birliği'nin dağılmasını izleyen dönemde 1991–2000 arasında bildirilen vakaların yaklaşık iki katına çıktığı ve insidansın yaklaşık 90 vaka/100.000 nüfusa ulaştığı tarihsel veriler aktarılmaktadır.

Bazı bölgelerde MDR-TB prevalansının yaklaşık %40'a ulaştığı ve TB/HIV ko-enfeksiyonunun önemli olduğu belirtilmektedir. Kaynak aynı zamanda daha sonraki dönemlerde güçlendirilmiş ulusal kontrol programlarıyla TB morbiditesinde önemli düşüşler görüldüğünü de vurgulamaktadır.

2023 ülke verileri ne gösteriyor?

Kaynak Table 3, seçilmiş Avrupa ülkelerinin 2023 yıllık TB göstergelerini aynı tabloda karşılaştırmaktadır. İnsidans değerleri bölgesel heterojenliği açık biçimde göstermektedir.

Bu tablo bütün Avrupa ülkelerinin eksiksiz 2023 sıralaması değildir; çalışma yalnız seçilmiş ülkeleri örnek olarak göstermektedir.

MDR-TB neden kontrol protokollerini değiştiriyor?

İlaç dirençli TB'de standart ilaç duyarlı TB rejimlerinin yeterli olmaması, tanının başında veya tedavi sırasında direnç profilinin belirlenmesini kritik hale getirir. Bu nedenle hızlı moleküler direnç testleri, referans laboratuvarları ve yeni ilaçlara erişim özellikle yüksek MDR-TB yükü bulunan bölgelerde kontrol programının temel parçalarıdır.

Kaynak Doğu Avrupa ve Baltık ülkelerinde bu gereksinimi özellikle vurgulamaktadır. Güney Avrupa bölümünde ise seçilmiş MDR-TB hastalarında daha kısa rejimler ve BPaL gibi yeni tedavi seçeneklerine erişim örnekleri verilmektedir.

Göçmenlik ve TB verileri nasıl yorumlanmalı?

Kaynak bazı Avrupa ülkelerinde yabancı doğumlu veya yabancı kökenli kişilerin toplam TB bildirimlerinin yüksek bir bölümünü oluşturduğunu göstermektedir. Bu oran ülkeden ülkeye büyük ölçüde değişir ve kaynak Table 5'te kullanılan veriler WHO'nun 2018 tarihli mülteci ve göçmen sağlığı raporuna dayanmaktadır.

Bu oranlar bireysel bulaştırıcılığı ölçmez ve ev sahibi toplumda oluşan ikincil bulaş miktarını göstermez. Kaynak ayrıca mevcut kanıtların göçmen ve mülteci gruplarından ev sahibi ülkelerin genel nüfusuna TB bulaş riskinin düşük olduğunu belirttiğini aktarmaktadır.

Kaynağın halk sağlığı yaklaşımı, belirli köken gruplarını damgalamak yerine risk-temelli tarama, sağlık hizmetine erişim, barınma koşulları, tedavi devamlılığı ve kültürel olarak uygun iletişim gibi hizmet unsurlarının güçlendirilmesine odaklanmaktadır.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Derleme tasarımı

Çalışma bir narrative review olarak tasarlanmıştır. Yazarlar Avrupa'daki TB tanı ve kontrolünün tarihsel gelişimini, bölgesel farklılıklarını ve güncel uygulama yönelimlerini uzunlamasına karşılaştırmalı çerçevede incelemiştir.

Kaynak seçimi

Temel kaynak grupları WHO, ECDC ve ulusal halk sağlığı otoritelerinin yayınları, kılavuzları ve sürveyans raporlarıdır. Ek hakemli araştırmalar tarihsel bağlam ve bölgesel karşılaştırmayı desteklemek için kullanılmıştır.

Kaynak seçimi, Avrupa bağlamında TB önleme ve sürveyansının evrimiyle ilgisine göre yapılmıştır.

Formal sistematik derleme unsurları var mı?

Makale formal sistematik derleme olarak raporlanmamıştır. Belirli veri tabanlarından oluşan bir arama listesi, tekrarlanabilir tam arama dizgileri, PRISMA akışı, dahil etme/dışlama sayıları, çift araştırmacılı tarama veya risk-of-bias değerlendirmesi bulunmamaktadır.

Dolayısıyla çalışma kapsamlı ve kaynak açısından zengin olmakla birlikte, sistematik derleme veya meta-analysis ile aynı yöntemsel kanıt düzeyinde değerlendirilmemelidir.

Coğrafi sınıflandırma

Avrupa dört ana grupta değerlendirilmiştir:

1. Doğu Avrupa,
2. Batı Avrupa,
3. Kuzey Avrupa,
4. Güney Avrupa.

Hem AB hem de AB dışı ülkeler analize dahil edilmiştir. Türkiye ve Rusya Federasyonu transkıtasal konumları nedeniyle ayrı alt bölümde değerlendirilmiştir.

Kaynak Table 4'ün ana bölgesel karşılaştırması

Yazarların önerdiği Avrupa çapındaki kontrol yaklaşımı

Kaynak sonuç bölümünde ölçülmüş bir müdahale karşılaştırmasından ziyade derleme bulgularına dayalı kamu sağlığı önerileri sunmaktadır.

• ECDC/WHO koordinasyonunda tanı altyapısının daha fazla uyumlaştırılması.
• Yüksek yük bulunan bölgelerde modern moleküler tanı cihazı ve laboratuvar kapasitesinin artırılması.
• Uzak bölgelerde taşınabilir moleküler testlerin ve örnek-transfer ağlarının geliştirilmesi.
• MDR-TB için güncel ve daha kısa oral tedavi rejimlerine erişimin genişletilmesi.
• Bedaquiline ve delamanid gibi yeni ilaçlara erişimde ülkeler arasındaki eşitsizliğin azaltılması.
• TB/HIV ko-enfeksiyonlarında hizmetlerin daha güçlü entegrasyonu.
• Uzun hastane yatışına dayalı modeller yerine uygun hastalarda toplum temelli tedavi ve izlemin güçlendirilmesi.
• Evsizler, madde kullanan kişiler ve sağlık hizmetine ulaşmakta zorlanan gruplar için mobil ekip ve sivil toplum iş birliklerinin geliştirilmesi.
• ECDC, TBnet, WHO iş birlikleri ve ulusal kayıtlar arasında gerçek zamanlı veri alışverişinin güçlendirilmesi.
• Yeni ilaç, aşı ve tanı araçlarına Avrupa çapında araştırma yatırımının sürdürülmesi.

Bunlar makale yazarlarının önerileridir. Bu derleme, önerilerin her birini randomize veya karşılaştırmalı müdahalelerle test etmemiştir.

Çalışmanın desteklediği sonuçlar

• Avrupa'daki TB yükü ve kontrol altyapısı bölgesel olarak heterojendir.
• Tanı yöntemleri semptom, mikroskopi ve radyografiden moleküler ve immünolojik yöntemleri içeren daha karmaşık algoritmalara evrilmiştir.
• TST ve IGRA latent enfeksiyon ile ilişkili immün yanıtı değerlendirir; aktif TB tanısı için doğrudan hastalık ve mikrobiyolojik kanıt gerekir.
• Batı ve Kuzey Avrupa'da düşük insidanslı ortamlara uygun hedefli tarama ve latent enfeksiyon kontrolü daha belirgin hale gelmiştir.
• Doğu Avrupa'da MDR-TB ve HIV ko-enfeksiyonu kaynakta önemli kontrol sorunları olarak tanımlanmaktadır.
• Güney Avrupa'nın tanı ve tedavi protokolleri giderek uluslararası ve Batı Avrupa standartlarıyla uyumlu hale gelmektedir.
• Tanı, sürveyans, tedaviye erişim ve hasta devamlılığında Avrupa çapında daha fazla koordinasyon için alan bulunmaktadır.

Çalışmanın desteklemediği sonuçlar

• Avrupa'daki bütün ülkelerin aynı TB kontrol modeliyle yönetilmesi gerektiği deneysel olarak gösterilmemiştir.
• Bir bölgenin sağlık sisteminin diğerinden tek bir performans ölçütüyle daha iyi olduğu sonucuna varılmamıştır.
• 2018, 2021 ve 2023 verileri 2026'daki eşzamanlı epidemiyolojik durum olarak kullanılamaz.
• Yabancı kökenli TB vaka oranı, göçmenlerin ev sahibi topluma aynı oranda enfeksiyon bulaştırdığı anlamına gelmez.
• Makale herhangi bir göç veya sınır politikasının TB'yi tek başına artırdığını ya da azalttığını deneysel olarak kanıtlamamaktadır.
• Önerilen ECDC/WHO koordinasyonu, dayanışma fonu veya ortak satın alma mekanizmalarının etkisi bu çalışmada deneysel olarak ölçülmemiştir.
• Türkiye için verilen %86,6 azalma 2026 insidansı değildir; 2000–2010 döneminden aktarılmış tarihsel bir sonuçtur.

Temel yöntemsel sınırlılıklar

Birinci sınırlılık, çalışmanın sistematik derleme olmamasıdır. Kaynak seçimi relevans temelli yapılmıştır ve formal risk-of-bias değerlendirmesi raporlanmamaktadır.

İkinci sınırlılık zamansal heterojenliktir. Derleme tarihsel çalışmalar, 2018 göçmen sağlığı verileri, 2021 ulusal/bölgesel göstergeler, 2023 ülke verileri ve 2025 WHO/ECDC raporlarını aynı genel anlatı içinde kullanmaktadır. Bu nedenle bütün sayılar aynı referans yılının karşılaştırması değildir.

Üçüncü sınırlılık coğrafi sınıflandırmanın analitik bir çerçeve olmasıdır. Bir bölge içinde bile ülkelerin sağlık sistemi, TB yükü, gelir seviyesi, göç dinamikleri ve MDR-TB profili birbirinden önemli ölçüde farklı olabilir.

Dördüncü sınırlılık, kamu sağlığı önerilerinin bu çalışma içinde karşılaştırmalı müdahale analiziyle sınanmamış olmasıdır. Öneriler WHO/ECDC literatürü ve bölgesel karşılaştırmalardan türetilmiştir.

Kaynak ve Yöntem Notu

Özgün başlık: Tuberculosis Control Protocols in the European Region: A Brief Overview

Yazarlar: Aimilios Pliatsikas; Costas Tsiamis; Joseph Papaparaskevas; Georgia Vrioni; Athanasios Tsakris.

Corresponding author: Athanasios Tsakris.

Kurumlar: Department of Microbiology, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece; Laboratory of Public and One Health Crises Management, Department of Public and One Health, School of Health Sciences, University of Thessaly, Karditsa, Greece.

Dergi: Acta Microbiologica Hellenica.

Yayınevi: MDPI, Hellenic Society for Microbiology adına.

Bibliyografik kayıt: Acta Microbiol. Hell. 2026, 71(3), Article 26.

DOI: 10.3390/amh71030026

Yayın tarihi: 25 Temmuz 2026.

Editoryal tarihler: Received 13 January 2026; Revised 9 July 2026; Accepted 21 July 2026.

Kaynak türü: Hakemli narrative review; Avrupa TB kontrolünün tarihsel ve bölgesel karşılaştırması.

Lisans: Creative Commons Attribution (CC BY).

Ana kaynaklar: WHO, ECDC, ulusal halk sağlığı otoriteleri ve ek hakemli literatür.

Coğrafi analiz: Doğu, Batı, Kuzey ve Güney Avrupa; Türkiye ve Rusya Federasyonu ayrıca değerlendirilmiştir.

Tanı kapsamı: Klinik değerlendirme, göğüs görüntüleme, asit-fast mikroskopi, kültür, TST, IGRA, NAAT ve Xpert MTB/RIF.

Kontrol kapsamı: Aktif ve latent TB tanısı, temaslı takibi, hedefli tarama, BCG politikası, ilaç duyarlılığı, MDR-TB tedavisi, hasta takibi ve epidemiyolojik sürveyans.

Formal sistematik derleme durumu: Kaynakta PRISMA, kapsamlı veri tabanı arama dizgileri, formal çalışma eleme akışı veya risk-of-bias aracı raporlanmamıştır.

Finansman: Harici finansman yoktur.

Institutional Review Board: Not applicable; insan veya hayvan çalışması değildir.

Informed Consent: Not applicable.

Veri erişilebilirliği: Çalışmadaki verilerin makale içinde bulunduğu belirtilmiştir.

Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan etmiştir.

Yazar katkıları: Conceptualization: Costas Tsiamis ve Athanasios Tsakris; methodology: Aimilios Pliatsikas, Costas Tsiamis, Joseph Papaparaskevas ve Georgia Vrioni; investigation ve formal analysis: Aimilios Pliatsikas ve Costas Tsiamis; original draft: Aimilios Pliatsikas ve Costas Tsiamis; draft editing: Athanasios Tsakris.

Temel yorum sınırı: Makale farklı dönemlerden ve farklı sürveyans kaynaklarından verileri bir araya getiren anlatı derlemesidir. Bölgesel karşılaştırmalar belirli bir tek-yıl Avrupa veri tabanının yeniden analizi değildir ve yazarların kamu sağlığı önerileri doğrudan deneysel müdahale sonuçları olarak yorumlanmamalıdır.