Ventilyatorla əlaqəli pnevmoniya (ventilator-associated pneumonia, VAP), süni hava yolu və invaziv mexaniki ventilyasiya ilə əlaqəli olaraq inkişaf edən, intensiv terapiya praktikasında mühüm morbidlik, antimikrob istifadəsi və rezistentlik problemləri ilə bağlı xəstəxana mənşəli pnevmoniya növüdür. Bu retrospektiv kohort tədqiqatı VAP-nin yalnız başlanma vaxtına görə “erkən” və ya “gec” kimi təsnif edilməsinin empirik antibiotik seçimində nə dərəcədə məlumat verdiyini araşdırmışdır. 2020-ci ilin mayından 2022-ci ilin mayınadək üçüncü səviyyəli universitet xəstəxanasının intensiv terapiya şöbəsində VAP diaqnozu qoyulmuş 194 yetkin xəstə araşdırılmışdır; 41 xəstə erkən başlanğıclı VAP (EOVAP), 153 xəstə isə gec başlanğıclı VAP (LOVAP) qrupunda idi.

Tədqiqatın ən mühüm nəticəsi antimikrob rezistentliyin erkən başlanğıclı VAP-də də diqqətəlayiq səviyyədə olmasıdır. Amoksisillin-klavulanat rezistentliyi EOVAP qrupunda %48,8, LOVAP qrupunda %62,1 müəyyən edilmiş və bu fərq statistik baxımdan əhəmiyyətli olmamışdır. Bunun əksinə, piperasilin-tazobaktam rezistentliyi EOVAP-da %19,5 olduğu halda LOVAP-da %41,2; meropenem rezistentliyi isə müvafiq olaraq %0 və %12,4 olmuş və bu iki müqayisədə fərqlər statistik baxımdan əhəmiyyətli olmuşdur. İlkin empirik müalicə xəstələrin %86,6-sında təcrid edilmiş mikroorqanizmlərə qarşı adekvat idi; ümumi xəstələrin %26,8-də deeskalasiya, %13,4-də eskalasiya tətbiq edilmişdir.

Nəticələr ənənəvi beş günlük EOVAP/LOVAP sərhədinin ümumiyyətlə istifadə edilməməli olduğunu sübut etmir. Daha məhdud, lakin klinik baxımdan mühüm nəticə budur ki, VAP-nin başlanma vaxtı təkbaşına rezistentlik riskini təmsil etməyə bilər. Empirik antibiotik seçiminin xəstə xüsusiyyətləri, əvvəlki antimikrob məruz qalması, əvvəlki mikrobioloji nəticələr, səhiyyə xidməti məruz qalması və yerli rezistentlik ekologiyası ilə birlikdə qiymətləndirilməsi təklif olunur. Bununla belə, tədqiqat retrospektiv və tək mərkəzlidir, böyük ölçüdə COVID-19 pandemiyası dövrünə aiddir və xüsusilə VAP-dan əvvəlki ətraflı antibiotik məruz qalması məlumatları çatışmır; buna görə də səbəb-nəticə nəticəsi çıxarmaq olmaz.

Ventilyatorla əlaqəli pnevmoniya niyə başlanma vaxtına görə təsnif edilir?

Tədqiqatda VAP süni hava yoluna məruz qalmanın başlanmasından 48 saat sonra inkişaf edən ağciyər parenximası infeksiyası çərçivəsində nəzərdən keçirilir. İnvaziv mexaniki ventilyasiya normal hava yolu müdafiəsini dəyişdirir. Endotraxeal boru mukosiliar təmizlənməni və təbii hava yolu baryerlərini pozur; sedasiya öskürək refleksini azalda bilər; mikroaspirasiya, biofilm yaranması və mikrob ekologiyasında dəyişikliklər baş verə bilər.

Bu proseslərin zamanla toplanması VAP-nin başlanma vaxtının mikrobioloji profil barədə məlumat verə biləcəyi fikrinə gətirib çıxarmışdır. Ənənəvi təsnifatda invaziv mexaniki ventilyasiyanın beşinci günündən əvvəl yaranan hallar erkən başlanğıclı VAP (EOVAP), beşinci gün və ya daha sonra yarananlar isə gec başlanğıclı VAP (LOVAP) kimi müəyyən edilir.

Bu ayırma tarixən çoxsaylı dərmanlara rezistent mikroorqanizm ehtimalını proqnozlaşdırmaq və empirik antibiotik müalicəsinə istiqamət vermək üçün istifadə edilmişdir. Lakin mexaniki ventilyasiya müddəti rezistentlik seçiliminə təsir edən yeganə dəyişən deyil. Əvvəlki antibiotik istifadəsi, geniş spektrli antimikrob məruz qalması, immunosupressiya, xəstəliyin ağırlığı, əvvəlki səhiyyə xidməti məruz qalmaları və intensiv terapiya şöbəsinin yerli mikrobioloji ekologiyası da rezistentlik riskinə təsir göstərə bilər.

Erkən başlanğıclı VAP daha aşağı antimikrob rezistentlik deməkdirmi?

Bu kohortun nəticələri erkən başlanma vaxtının avtomatik olaraq aşağı rezistentlik demək olmadığını göstərir. EOVAP qrupunda amoksisillin-klavulanat rezistentliyi %48,8 səviyyəsində idi və LOVAP-dakı %62,1 göstəricidən statistik baxımdan əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmirdi. Bununla belə, piperasilin-tazobaktam və meropenem rezistentliyi LOVAP qrupunda əhəmiyyətli dərəcədə daha yüksək idi. Beləliklə, tədqiqat iki istiqamətli nəticə verir: zamanlama bəzi antibiotiklər üçün rezistentlik fərqi ilə əlaqəli ola bilər, lakin başlanma vaxtı təkbaşına bütün rezistentlik profilinin etibarlı göstəricisi deyil.

Tədqiqatın klinik sualı

Əsas tədqiqat sualı VAP-nin erkən və ya gec yaranmasının aşağı tənəffüs yolu nümunələrindən təcrid edilən bakteriyaların paylanmasını və antibiotik rezistentlik nümunələrini əhəmiyyətli dərəcədə ayırıb-ayırmadığı idi. Bundan əlavə, tədqiqatçılar empirik antibiotik seçimini, empirik müalicənin adekvatlığını, müalicənin eskalasiyasını və deeskalasiyasını, intensiv terapiya və xəstəxana mortalitesini, həmçinin ilk antibiotik müalicə kursundan sonrakı tənəffüs nümunələrini qiymətləndirmişlər.

Tədqiqat hansı xəstələri əhatə etdi?

2020-ci ilin mayı ilə 2022-ci ilin mayı arasında tədqiqatın aparıldığı intensiv terapiya şöbəsinə 2813 xəstə qəbul edilmişdir. Onlardan 1633-nə invaziv mexaniki ventilyasiya tətbiq edilmiş və 194 xəstəyə VAP diaqnozu qoyulmuşdur. Tədqiqatçıların bildirdiyi VAP insidansı 1000 invaziv mexaniki ventilyasiya gününə 17,58 idi.

VAP diaqnozu qoyulmuş 194 xəstənin %73,7-si kişi idi. Median yaş 61 il, interkvartil diapazon 58-63 il idi. EOVAP qrupunda 41 xəstə (%21), LOVAP qrupunda isə 153 xəstə (%79) var idi.

EOVAP diaqnozuna qədər median müddət 4 gün [IQR 4-4], LOVAP üçün isə 11 gün [IQR 8-16] idi. Bu ayırma vacibdir, çünki EOVAP qrupunun böyük hissəsi ənənəvi beş günlük həddə çox yaxın idi.

COVID-19 konteksti niyə vacibdir?

Kohortun %70,6-sı intensiv terapiyaya infeksiya ilə əlaqəli tənəffüs çatışmazlığı səbəbindən qəbul edilmişdi və 115 xəstədə, yəni %59,3-də, ilkin diaqnoz COVID-19 idi. COVID pnevmoniyası ümumilikdə 128 xəstədə (%66,0) VAP-ni asanlaşdıra biləcək xəstə vəziyyətləri arasında yer alırdı.

Buna görə də tədqiqat adi intensiv terapiya dövrünün neytral nümunəsi kimi qiymətləndirilməməlidir. Pandemiya dövründə uzun mexaniki ventilyasiya müddətləri, dəyişən intensiv terapiya xəstə profili və geniş antimikrob istifadəsi tənəffüs yolu mikrobiotasındakı seçilim təzyiqinə və rezistentlik paylanmasına təsir etmiş ola bilər.

Tədqiqatçılar xüsusilə vurğulayırlar ki, EOVAP/LOVAP təsnifatı yalnız mexaniki ventilyasiya müddətini nəzərə alır, xəstənin intubasiyadan əvvəlki və ya kritik xəstəliyin ilk günlərindəki antimikrob məruz qalmasını birbaşa əhatə etmir. Bu vəziyyət mexaniki ventilyasiyanın hələ bir neçə günündə olmasına baxmayaraq rezistent mikroorqanizm daşıyan xəstənin niyə “erkən başlanğıc” qrupunda ola biləcəyini izah edə biləcək mümkün mexanizmdir; lakin bu tədqiqatda VAP-dan əvvəlki ətraflı antibiotik məruz qalması ölçülmədiyi üçün səbəbli şəkildə sübut edilməmişdir.

İntensiv terapiyada qalma müddəti və mortalite

LOVAP qrupunda intensiv terapiyada qalma müddəti əhəmiyyətli dərəcədə daha uzun idi. Bunun əksinə, intensiv terapiya və xəstəxana mortalitesi rəqəmsal olaraq LOVAP qrupunda daha yüksək görünsə də, cədvəldə bildirilən qrup fərqləri statistik əhəmiyyət həddini keçməmişdir. Buna görə də tədqiqat gec başlanğıclı VAP-nin bu kohortda müstəqil şəkildə daha yüksək mortaliteyə səbəb olduğunu göstərmir.

Antibiotik rezistentlik nümunəsi

Bu cədvəl tədqiqatın əsas elmi nəticəsini daha aydın göstərir. Amoksisillin-klavulanat rezistentliyi erkən başlanğıclı qrupda belə təxminən hər iki izolatdan biri səviyyəsindədir. Lakin piperasilin-tazobaktam və meropenem üçün gec başlanğıclı qrupda daha yüksək rezistentlik faizləri müşahidə edilmişdir.

Bu, “başlanma vaxtı ümumiyyətlə vacib deyil” demək deyil. Daha düzgün şərh budur ki, zaman məlumatı müxtəlif antibiotiklər və yerli rezistentlik nümunələri baxımından fərqli informasiya dəyəri daşıyır və təkbaşına bütün mikrobioloji riski xülasə edə bilmir.

Şəkil 1 nə göstərir?

Mənbənin Şəkil 1-i VAP diaqnozundan əvvəl keçən invaziv mexaniki ventilyasiya günləri artdıqca amoksisillin-klavulanat, piperasilin-tazobaktam və meropenem rezistentliyinin model tərəfindən proqnozlaşdırılan ehtimallarını göstərir. Üfüqi ox VAP diaqnozuna qədər keçən mexaniki ventilyasiya günlərini, şaquli ox isə rezistentlik ehtimalını göstərir. Əyrilərin ətrafındakı kölgəli sahələr %95 etibar intervallarıdır.

Amoksisillin-klavulanat və piperasilin-tazobaktam üçün model üzrə proqnozlaşdırılan rezistentlik ehtimalı mexaniki ventilyasiya müddəti ilə yüksəldiyi halda, meropenem əyrisi daha aşağı səviyyədə qalır. Lakin 20 gündən sonrakı zaman nöqtələrində xəstə sayı nəzərəçarpacaq dərəcədə azalır; buna görə qrafikin sonrakı günlərdəki meylləri erkən zaman nöqtələri ilə eyni dəqiqliklə şərh edilməməlidir.

Mənbə amoksisillin-klavulanat və piperasilin-tazobaktam üçün rezistentlik proqnozlarının təxminən 4-cü gündə müvafiq olaraq %50 və %30-a, 30-35-ci günlərdə isə %78 və %65-ə yüksəldiyini bildirir. Bunlar model proqnozlarıdır; hər gün birbaşa eyni sayda xəstədən ölçülmüş xam faizlər kimi şərh edilməməlidir.

Empirik antibiotik seçimində başlanma vaxtı təkbaşına kifayətdirmi?

Tədqiqatın məlumatları bu suala mütləq “xeyr” cavabı vermir. Tədqiqatçılar EOVAP/LOVAP təsnifatının qeyri-kafi olduğunu sübut etdiklərini demirlər. Nəticələr başlanma vaxtının empirik müalicə seçimində xəstəyə xas rezistentlik riskləri, əvvəlki mikrobioloji nəticələr, səhiyyə xidməti və antimikrob məruz qalması, eləcə də intensiv terapiya şöbəsinin yerli rezistentlik ekologiyası ilə birlikdə şərh edilməsini dəstəkləyir.

Empirik müalicə nə qədər tez-tez adekvat idi?

Tədqiqatda “adekvat empirik müalicə” başlanğıcda verilmiş empirik rejimdəki ən azı bir antimikrob agentin daha sonra təcrid olunan patogenə qarşı həssas olduğunun müəyyən edilməsi kimi tərif edilmişdir.

Deeskalasiya EOVAP qrupunda rəqəmsal olaraq daha tez-tez, eskalasiya isə LOVAP qrupunda daha tez-tez müşahidə edilmişdir; lakin bu fərqlərin heç biri mənbədə statistik baxımdan əhəmiyyətli deyil. Buna görə yalnız faizlərə baxaraq erkən və ya gec başlanğıc qrupunun müalicə dəyişikliyinə “daha yaxşı cavab verdiyi” nəticəsi çıxarılmamalıdır.

Başlanğıc empirik müalicədə ən çox istifadə olunan antibiotik piperasilin-tazobaktam idi və xəstələrin %45-nə verilmişdir. Geniş spektrli antibiotik istifadə faizi LOVAP-da %70, EOVAP-da %61 idi; fərq əhəmiyyətli deyildi (p=0,3132). MRSA əhatəsi üçün vankomisin istifadə faizi təxminən %10 idi; mərkəzdə MRSA təcrid faizi isə tədqiqatın qiymətləndirdiyi dövrdə təxminən %3 olaraq bildirildi.

Niyə 276 mikroorqanizm 194 xəstədən çoxdur?

Tədqiqatda 194 xəstə olmasına baxmayaraq ümumilikdə 276 mikroorqanizm təhlil edilmişdir: 59-u EOVAP, 217-si LOVAP qrupundan. Bunun səbəbi polimikrob kulturlarda eyni tənəffüs nümunəsindən birdən çox klinik baxımdan əhəmiyyətli mikroorqanizmin qeydə alınmasıdır. Buna görə “izolat sayı” ilə “xəstə sayı” eyni ölçü deyil.

Tənəffüs nümunələrinin böyük hissəsi bronxial sekresiyalardan əldə edilmişdir. Bronxoalveolyar lavaj nümunələri daha az sayda idi; tədqiqatçılar bunun tədqiqat dövründə bronxoskopiyanın məhdud istifadəsini əks etdirdiyini bildirirlər.

Müalicədən sonrakı pozitiv kulturlar

İlk antibiotik kursu bitdikdən sonra 82 xəstədən təqib traxeobronxial nümunəsi alınmışdır. Bunların 60-da (%73,2) mikrobioloji nəticə pozitiv idi və 51 xəstə (%62,2) daha sonra yeni antibiotik müalicə kursu aldı. Yeni VAP epizodu rəsmi diaqnostik meyarlarla 28 xəstədə təsdiqləndi; onlardan 9-u əvvəlcə EOVAP, 19-u LOVAP qrupunda idi.

Təqib nümunələrində tez-tez təcrid olunan mikroorqanizmlər arasında Klebsiella növləri (%26,32), Serratia marcescens (%19,87), metisillinə həssas Staphylococcus aureus (MSSA; %16,30), Pseudomonas aeruginosa (%9,78) və Escherichia coli (%6,16) yer almışdır.

Lakin pozitiv traxeobronxial kultur avtomatik olaraq aktiv infeksiya demək deyil. Mexaniki ventilyasiya altında olan xəstələrdə kolonizasiya, davamlı infeksiya və yeni/recurrent VAP arasındakı fərqləndirmə klinik kontekst tələb edir. Retrospektiv nümunələmə quruluşu bu fərqləndirməni tədqiqatın mühüm məhdudiyyətlərindən birinə çevirmişdir.

Təqib kulturunun pozitiv qalması ilə əlaqəli amillər

Çoxdəyişənli analizdə davam edən koma vəziyyəti Qlazqo Koma Şkalasının 8-dən aşağı olması ilə müəyyən edilərək, təqib kulturunun pozitiv olması ilə əlaqələndirilmişdir: OR 3,52; %95 etibar intervalı 1,6-7,8; p=0,002.

İlk antibiotik müalicə kursunun 7 gündən uzun sürməsi də pozitiv təqib kulturu ilə əlaqəli idi: OR 2,31; %95 etibar intervalı 1,1-4,9; p=0,031.

Bu nəticələr müşahidə xarakterli əlaqələrdir. Məsələn, uzun antibiotik müddətinin birbaşa mikrobioloji davamlılığa “səbəb olduğunu” bu tədqiqat göstərmir; daha ağır və ya həlli çətin infeksiyaların həm daha uzun müalicəyə, həm də daha çox təqib nümunələnməsinə səbəb olması kimi alternativ izahlar mümkündür.

Pozitiv traxeobronxial izolatları davam edən xəstələrdə intensiv terapiyada qalma müddəti və invaziv mexaniki ventilyasiya ehtiyacı da neqativ təqib nümunəsi olan xəstələrdən daha uzun idi (p<0,001). Yenə də bu əlaqə təkbaşına səbəblik kimi şərh edilə bilməz.

Rezistentlik və mortalite eyni şey deyil

Amoksisillin-klavulanata həssas izolatları olan xəstələrdə mortalite %43,0, rezistent izolatları olanlarda %42,6 olaraq bildirildi (p=0,953). Təkm dəyişənli logistik reqressiyada amoksisillin-klavulanat rezistentliyi mortalite ilə əlaqəli deyildi: OR 0,98; %95 etibar intervalı 0,55-1,75; p=0,953.

Mənbə ağırlığa görə düzəldilmiş analiz üçün OR 0,28, %95 etibar intervalı 0,11-1,75 və p=0,011 dəyərlərini birlikdə bildirir. Verilən etibar intervalının 1 dəyərini ehtiva etməsi ilə p=0,011 dəyəri arasında statistik uyğunsuzluq görünür. Bu Verianla mətni dəyəri səssizcə düzəltmir; mənbənin hesabatını olduğu kimi qeyd edir. Buna görə sözügedən düzəldilmiş analiz qəti nəticə kimi istifadə edilməməlidir.

Xəstəxanadan əvvəl intubasiya nəticəsi

Xəstəxanadan əvvəl intubasiya EOVAP qrupunda %21, LOVAP qrupunda %6 olaraq bildirildi və fərq statistik baxımdan əhəmiyyətli idi (p=0,002). Bu, iki qrupun mexaniki ventilyasiyanın başlanmasından əvvəlki və ya erkən dövr səhiyyə xidməti məruz qalmalarının tam eyni olmadığını göstərən kohort xüsusiyyətlərindən biridir.

Bu tədqiqat “beş günlük sərhəd yanlışdır” deyirmi?

Xeyr. Tədqiqatın müzakirəsi bu mövzuda aydın sərhəd qoyur. Nəticələr EOVAP/LOVAP təsnifatının empirik müalicə üçün qeyri-kafi olduğunu sübut etmir. Tədqiqatçıların daha məhdud təklifi VAP-nin başlanma vaxtının təkbaşına fərqli antibiotik həssaslıq profillərinə malik xəstələri etibarlı şəkildə ayırmaqda yetərsiz qala biləcəyidir.

Buna görə zamanlama; əvvəlki antimikrob məruz qalması, əvvəlki mikrobiologiya, xəstəyə xas risklər, səhiyyə xidməti məruz qalması və yerli rezistentlik nümunələri ilə birlikdə nəzərə alınmalıdır.

Yerli mikrobioloji ekologiya niyə vacibdir?

Bir intensiv terapiya şöbəsində müəyyən antibiotikə rezistent bakteriyaların tezliyi başqa xəstəxananın intensiv terapiya şöbəsi ilə eyni olmaya bilər. Empirik müalicə törədici hələ dəqiqləşmədən başlanmalı olan müalicədir; buna görə qərar başlanğıcda ehtimallar əsasında verilir.

Tədqiqatın nəticəsi bu nöqtədə xüsusilə vacibdir: ənənəvi zaman sinfi xəstənin rezistentlik riskini təkbaşına kifayət qədər təmsil etmirsə, mərkəzdə əslində hansı mikroorqanizmlərin dövr etdiyi və hansı antibiotiklərə nə dərəcədə rezistentlik göstərdiyi empirik müalicə qərarının mühüm məlumat mənbəyinə çevrilir.

Bu nəticə tədqiqatdakı müəyyən antibiotiklərin başqa xəstəxana və ya ölkədə avtomatik olaraq üstün tutulmalı olduğu demək deyil. Əksinə, məqalənin mesajı yerli mikrobioloji ekologiyanın nəzərə alınmasıdır.

Tədqiqatın Metodu və Nəticələri

Tədqiqat dizaynı

• Dizayn: Retrospektiv kohort.
• Mərkəz: Üçüncü səviyyəli universitet xəstəxanasında qarışıq tibbi və cərrahi intensiv terapiya şöbəsi.
• Dövr: May 2020-May 2022.
• Populyasiya: VAP diaqnozu ilə xəstəxanadan buraxılmış 18 yaş və yuxarı yetkinlər.
• İstisna: Əvvəlcədən müəyyən edilmiş VAP diaqnostik meyarlarına cavab verməyən və ya başlanma vaxtına görə təsnif etmək üçün kifayət qədər klinik/mikrobioloji məlumatı olmayan xəstələr.
• EOVAP: İnvaziv mexaniki ventilyasiya müddəti <5 gün.
• LOVAP: İnvaziv mexaniki ventilyasiya müddəti ≥5 gün.
• Gün 0: İlk endotraxeal intubasiyanın və invaziv mexaniki ventilyasiyanın başlandığı gün.

VAP diaqnostik çərçivəsi

İştirakçı mərkəzdə VAP diaqnozu; hərarət və ya leykositoz kimi iltihabi cavab əlamətləri, irinli bəlğəm və ya artmış bronxospazm və ağciyər rentgenoqrafiyasında yeni və ya pisləşən pulmonar infiltratların birlikdə qiymətləndirilməsinə əsaslanırdı. Bu tədqiqatda əlavə olaraq tənəffüs yolu nümunəsindən mikroorqanizm təcrid olunması şərti də tələb edilirdi.

Toplanan dəyişənlər

Elektron xəstə qeydlərindən yaş, cins, komorbidliklər, intensiv terapiyada qalma müddəti, SAPS II və SOFA ağırlıq skorları, septik şok, VAP diaqnozundan əvvəlki invaziv mexaniki ventilyasiya müddəti, eyni vaxtda SARS-CoV-2 infeksiyası, təcrid edilən mikroorqanizmlər və antimikrob həssaslıq nəticələri çıxarılmışdır.

İmmunosupressiya; aktiv solid və ya hematoloji malignlik, kimyaterapiya, sistemik kortikosteroid, digər immunosupressiv dərmanlar, solid orqan və ya hematopoetik transplantasiya və HIV infeksiyası kimi vəziyyətləri əhatə edirdi. COVID-19 səbəbindən istifadə olunan sistemik kortikosteroid müalicəsi də tədqiqat tərifində immunosupressiv müalicə kimi qiymətləndirilmişdir.

Mikrobioloji metod

Tənəffüs nümunələri endotraxeal aspirasiya və ya bronxoalveolyar lavaj yolu ilə götürülmüşdür. Kulturlar keyfiyyət mikrobioloji metodlarla aparılmış, daha sonra mikroorqanizmin identifikasiyası və antimikrob həssaslıq testi həyata keçirilmişdir.

Polimikrob kulturlarda klinik baxımdan əhəmiyyətli hesab edilən bütün mikroorqanizmlər təhlil edilmişdir. Buna görə izolat sayının xəstə sayından yüksək olması gözlənilən metodoloji nəticədir.

Statistik analiz

Kateqorik dəyişənlər mütləq say və faiz kimi təqdim edilmiş və xi-kvadrat və ya Fisher dəqiq testi ilə müqayisə olunmuşdur. Davamlı dəyişənlərin paylanması qiymətləndirilmiş; uyğun olduqda Student t-testi və ya Mann-Whitney U testi istifadə edilmişdir.

Davamlı tənəffüs yolu mikroorqanizm təcridi ilə əlaqəli amilləri qiymətləndirmək üçün çoxdəyişənli logistik reqressiya istifadə olunmuşdur. Nəticələr odds nisbəti (OR) və %95 etibar intervalı ilə təqdim edilmişdir. İki tərəfli p<0,05 statistik əhəmiyyət sərhədi kimi qəbul edilmişdir. Analizlər Stata 14.0 proqram təminatı ilə həyata keçirilmişdir.

Statistik analizdə istifadə olunan dəyişənlərdə çatışmayan məlumat aşkar edilmədiyi üçün imputasiya tətbiq olunmamışdır.

Əsas kəmiyyət nəticələri

Statistik baxımdan əhəmiyyətli qrup fərqləri

• LOVAP qrupunun median yaşı daha yüksək idi: 61 ilə qarşı 58 il; p=0,020.
• COVID pnevmoniyası LOVAP qrupunda daha tez-tez idi: %70,6-ya qarşı %48,8; p=0,001.
• Xəstəxanadan əvvəl intubasiya EOVAP-da daha tez-tez idi: təxminən %22-yə qarşı %5,9; p=0,002.
• İntensiv terapiyada qalma müddəti LOVAP-da daha uzun idi: median 29 günə qarşı 20 gün; p<0,001.
• Piperasilin-tazobaktam rezistentliyi LOVAP-da daha yüksək idi: %41,2-yə qarşı %19,5; p=0,010.
• Meropenem rezistentliyi LOVAP-da daha yüksək idi: %12,4-ə qarşı %0; p=0,018.

Statistik baxımdan əhəmiyyətli olmayan mühüm müqayisələr

• Amoksisillin-klavulanat rezistentliyi: %62,1 LOVAP və %48,8 EOVAP; p=0,123.
• Adekvat empirik müalicə: %85,6 LOVAP və %90,2 EOVAP; p=0,440.
• Deeskalasiya: %24,2 LOVAP və %36,6 EOVAP; p=0,111.
• Eskalasiya: %14,4 LOVAP və %9,8 EOVAP; p=0,440.
• Geniş spektrli antibiotik istifadəsi: %70 LOVAP və %61 EOVAP; p=0,3132.
• İntensiv terapiya və xəstəxana mortalitesində qrup fərqləri statistik əhəmiyyət göstərmədi.

Tədqiqatın güclü tərəfi nədir?

Tədqiqat yalnız antibiotik rezistentlik cədvəlinə baxmır. Real həyat intensiv terapiya kohortunda başlanma vaxtını, empirik müalicəni, deeskalasiya və eskalasiyanı, təqib kulturlarını və xəstə nəticələrini eyni klinik çərçivədə qiymətləndirir. Bu, EOVAP/LOVAP ayrımının yalnız nəzəri təsnifat kimi deyil, real antibiotik qərar proseslərindəki informasiya dəyərini müzakirə etməyə imkan verir.

Məhdudiyyətlər

• Retrospektiv dizayn: əlaqə göstərə bilər, lakin səbəbliyi etibarlı şəkildə qura bilməz.
• Tək mərkəz: yerli mikrobioloji ekologiya başqa intensiv terapiya şöbələrinə birbaşa ümumiləşdirilə bilməz.
• COVID-19 dövrü: xəstə tərkibi, mexaniki ventilyasiya müddətləri və antimikrob istifadə vərdişləri adi dövrlərdən fərqli ola bilər.
• Balanssız qrup ölçüsü: EOVAP qrupunda 41, LOVAP qrupunda 153 xəstənin olması bəzi müqayisələrin statistik gücünü azalda bilər.
• Diaqnoz yenidən qiymətləndirilmədi: yalnız xəstəxanadan buraxılarkən VAP diaqnozu olan xəstələr daxil edildiyi üçün bəzi diaqnostik yanlış təsnifatlar istisna edilə bilməz.
• Təqib nümunələməsi standartlaşdırılmamışdı: təqib kulturlarının klinik şübhəsi davam edən xəstələrdə daha tez-tez götürülməsi seçim qərəzi yarada bilər.
• Kolonizasiya-infeksiya ayrımı: pozitiv təqib nümunəsinin davamlı infeksiyanı, rekurrensi və ya kolonizasiyanı təmsil edib-etmədiyi hər xəstədə qəti həll edilə bilmir.
• VAP-dan əvvəl antibiotik məruz qalması: ətraflı longitudinal məlumatların olmaması erkən başlanğıclı hallardakı rezistentlik üçün irəli sürülən antimikrob seçilim izahının birbaşa sınanmasına mane olur.
• Şəkil 1-in gec zaman nöqtələri: 20 gündən sonra müşahidə sayı nəzərəçarpacaq dərəcədə azalır, model proqnozlarındakı qeyri-müəyyənlik artır.

Tədqiqat nə deyir?

Bu kohortda antimikrob rezistentlik erkən başlanğıclı VAP-də də mühüm idi. Amoksisillin-klavulanat rezistentliyi hər iki başlanğıc qrupunda yüksək idi; piperasilin-tazobaktam və meropenem rezistentliyi isə LOVAP-da əhəmiyyətli dərəcədə daha yüksək idi. Nəticələr başlanma vaxtının yerli rezistentlik məlumatları və xəstəyə xas risklərlə birlikdə qiymətləndirilməsini dəstəkləyir.

Tədqiqat nə demir?

Tədqiqat müəyyən bir antibiotikin bütün VAP xəstələri üçün ən yaxşı empirik seçim olduğunu göstərmir. EOVAP/LOVAP təsnifatının tamamilə tərk edilməli olduğunu sübut etmir. COVID-19 dövründə bir intensiv terapiya şöbəsinin rezistentlik faizlərinin başqa xəstəxanalara və ya ölkələrə birbaşa köçürülə biləcəyini göstərmir. Həmçinin əvvəlki antibiotik istifadəsinin erkən başlanğıclı rezistent VAP-yə səbəb olduğunu birbaşa sübut etmir.

Mənbə və Metod Qeydi

Orijinal tədqiqat: Antibiotic Selection in Ventilator-Associated Pneumonia: Moving Beyond Early- vs. Late-Onset Paradigms?—A Retrospective Cohort Study

Müəlliflər: Sara Salema Travassos; Sara Cameira Croca; Rui Gomes; João Grilo; Ana Rita Silva; Gustavo Nobre de Jesus; Susana Mendes Fernandes; João Miguel Ribeiro.

Məsul müəllif: Sara Salema Travassos.

Qurumlar: Serviço de Medicina Intensiva, Unidade Local de Saúde de Santa Maria; Clínica Universitária de Medicina Intensiva, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa; Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portuqaliya.

Jurnal: Acta Microbiologica Hellenica.

Nəşriyyat: MDPI, Hellenic Society for Microbiology adından.

Biblioqrafik qeyd: Acta Microbiol. Hell. 2026, 71(3), 34.

DOI: 10.3390/amh71030034

Mənbə növü: Communication; retrospektiv kohort tədqiqatı.

Nəşr prosesi: Alınıb 29 İyul 2026; yenidən işlənib 2 Sentyabr 2026; qəbul edilib 3 Sentyabr 2026; nəşr edilib 7 Sentyabr 2026.

Lisenziya: Creative Commons Attribution (CC BY).

Maliyyələşdirmə: Tədqiqat maliyyələşdirmə almamışdır.

Etika: Qurum siyasətinə əsasən, tam anonimləşdirilmiş və ikiqat kodlaşdırma üsulu ilə qorunan retrospektiv məlumatlar istifadə edildiyi üçün formal etik komitə təsdiqi zəruri hesab edilməmişdir.

Məlumatlandırılmış razılıq: Retrospektiv və tam anonimləşdirilmiş məlumat istifadəsi səbəbindən razılıq tələbindən imtina edilmişdir.

Məlumat əlçatanlığı: Tədqiqatın əsas töhfələri məqalə və əlavə materiallarda təqdim edilmişdir; əlavə sorğular məsul müəllifə yönəldilə bilər.

Əlavə materiallar: Table S1 ventilyatorla əlaqəli pnevmoniyanın mikrobioloji profilini; Table S2 VAP-də ilkin dərman reseptlərini ehtiva edir.

Maraqların toqquşması: Müəlliflər maraqların toqquşması bildirmirlər.

Müəllif töhfələri: Tədqiqatın konseptuallaşdırılması Sara Salema Travassos və Gustavo Nobre de Jesus; məlumatların toplanması Sara Salema Travassos, Rui Gomes, João Grilo və Ana Rita Silva; məlumatların təhlili Sara Salema Travassos və Susana Mendes Fernandes tərəfindən aparılmışdır. Məlumatların şərhi, ilkin mətnin yazılması və yekun nəzərdən keçirmə vəzifələri məqalədə CRediT-ə bənzər ətraflı töhfə bölgüsü ilə göstərilmişdir.

Əsas metodoloji sərhəd: Bu tədqiqat retrospektiv və tək mərkəzli olduğundan əlaqə nəticələri səbəb-nəticə nəticəsi kimi şərh edilə bilməz. Qrup ölçüləri balanssızdır, təqib mikrobiologiyası prospektiv şəkildə standartlaşdırılmamışdır və VAP-dan əvvəl ətraflı longitudinal antibiotik məruz qalması yoxdur. COVID-19 pandemiyasının kohort quruluşuna və antimikrob ekologiyaya təsiri də ümumiləşdirilə bilənliyi məhdudlaşdırır.

Mənbədaxili statistik qeyd: Mənbə mətnində amoksisillin-klavulanat rezistentliyinin mortalite ilə əlaqəsinə dair ağırlığa görə düzəldilmiş analiz “OR 0,28; %95 GA 0,11-1,75; p=0,011” kimi bildirilmişdir. Etibar intervalının 1-i ehtiva etməsi ilə p dəyərinin 0,011 olması arasında görünən uyğunsuzluq vardır. Verianla bu rəqəmlərdən heç birini təxminlə düzəltməmiş və bu analizi qəti nəticə kimi istifadə etməmişdir.

Verianla məzmun metodu: Bu Azərbaycan dilində məqalə mənbə PDF-nin cümlə-cümlə tərcüməsi deyil. Tədqiqat sualı, xəstə seçimi, EOVAP/LOVAP tərifləri, statistik metod, cədvəllər, Şəkil 1, rezistentlik məlumatları, empirik müalicə nəticələri, təqib kulturları, məhdudiyyətlər və müəlliflərin şərh sərhədləri qorunaraq müstəqil Azərbaycan dilində elmi anlatım yaradılmışdır. Mənbədə olmayan klinik nəticə, antibiotik effektivliyi və ya rezistentlik faizi əlavə edilməmişdir.