SMILE, miopiya və miop astiqmatizmnın düzeltilmesi amacıyla kornea üçünde femtosaniye lazerle ince bir lentikul oluşturulmasına və bu dokunun təxminən 2 milimetrelik küçük bir kəsikdən çıkarılmasına dayanan flepsiz bir refraktiv cərrahi metodidir. Ameliyatın başarısı yalnız lazerin hassasiyetine değil, pasiyentnın kırma kusurunun lazer sistemine hangi dəyərlerle girildiğine və korneadan çıkarılması planlanan doku miktarının ne kadar düzgün tahmin edildiğine de bağlıdır.

Bu tədqiqat, tek bir göz mərkəzinde geliştirilən və pasiyentnın miopiya derecesine göre küresel düzeltme miktarını artıran kişiselleştirilmiş bir nomoqramın altı aylık görsel nəticəlarını dəyərlendirmiştir. Ayrıca lazer yazılımının öngördüğü mərkəzi kornea qalınlığı azalmasıyla əməliyyattan altı ay sonra Pentacam kornea tomografisiyle ölçülen gerçek qalınlıq azalması qarşılaştırılmıştır.

Araşdırmaya Ocak 2023–Nisan 2024 arasında SMILE əməliyyatı geciren 65 arxariciık pasiyentnın 117 gözü daxil edilmişdir. Pasiyentların yaş ortalaması 23,70 ± 4,73 il, yaş aralığı 18–35 ildır. Örneklem 35 kadın və 30 erkekten oluşmakta; kadın pasiyentlər 65, erkek pasiyentlər 52 gözle analize katkıda bulunmaktadır.

Ameliyattan altı ay sonra gözlərin %97’sinde eynəksiz uzak görmə keskinliği 20/20 və ya daha iyi səviyyəe ulaşmıştır. Hdaxilibir gözde əməliyyat əvvəlsindeki en iyi düzeltilmiş görməye göre bir və ya daha çox sıra görmə kaybı bildirilmemiştir. Güvenlik indeksi 1,10 ± 0,14, effektivlik indeksi ise 1,05 ± 0,12 olaraq hesablanmışdır.

Kırma kusurunun öngörülebilirliği de yüksek aşkar edilmişdir:

• Gözlerin %87,2’sinde əməliyyat sonrası küresel eşdəyər hədəfin ±0,50 D sınırında kalmıştır.
• Ortalama əməliyyat sonrası küresel eşdəyər −0,03 D olaraq bildirilmişdir.
• Gözlerin %91,5’inde kalan silindrik kusur 0,50 D və ya daha azdır.
• Astigmatizma ekseni gözlərin %75,6’sında ±15°, %37,3’ünde ±5° üçünde düzeltilmiştir.

Planlanan və gerçekleşen küresel eşdəyər düzeltmeleri arasında güclü düzgünsal ilişki aşkar edilmişdir:

\[ y = 0{,}9042x - 0{,}4148 \]

\[ R^2 = 0{,}9706,\quad p<0{,}0001 \]

Bu denklemde x lazer sistemine girilən planlanmış küresel eşdəyər düzeltmeyi, y altıncı ayda gerçekleşen düzeltmeyi temsil etmektedir. R² dəyərinin 0,9706 olması, gerçekleşen düzeltmedeki dəyişkenliğin büyük bölməünün planlanan düzeltmeyle düzgünsal olaraq əlaqəli olduğunu göstərir. Bu dəyər, bütün gözlərin kusursuz nəticə verdiği və ya %97 düzgünluk garantisi bulunduğu mənasına gəlmir.

Tədqiqatnın en dikkat çekici tapıntısu, planlanan kornea qalınlığı azalmasının gerçekte ölçülen azalmadan sistematik olaraq daha büyük olmasıdır:

Nomogramla planlanan dəyər, gerçekleşen mərkəzi kornea qalınlığı azalmasını ortalama:

\[ 15{,}92 \pm 10{,}12\ \mu m \]

çox tahmin etmiştir.

Planlanan və gerçekleşen kornea qalınlığı azalması arasındaki regresyon denklemi şöyledir:

\[ Gerçekleşen\ azalma = 10 + 0{,}74 \times Planlanan\ azalma \]

\[ R^2 = 0{,}835,\quad p<0{,}001 \]

Örneğin planlama yazılımının 100 µm qalınlıq azalması öngördüğü bir göz üçün bu düzgünsal model təxminən:

\[ 10 + 0{,}74 \times 100 = 84\ \mu m \]

gerçekleşmiş azalma tahmin etmektedir. Bu örnek, tədqiqatdaki regresyon denkleminin matematiksel yorumudur; bireysel pasiyentda kəsikn nəticə garantisi deyil.

Yazarlar bu fərqı əməliyyat sonrasında kornea stromasının biyomekanik olaraq genişlemesi, yara iyiləşmesi və doku yeniden yapılanmasıyla; ayrıca nomoqramın planlanan düzeltme miktarını artırmasıyla ilişkiləndirmektedir. Ancak tədqiqat kornea stromasındaki bu süreçleri birbaşa ölçmemiştir. Dolayısıyla bunlar ölçülen fərq üçün önerilən mekanizmalardır.

Planlanan qalınlıq azalmasının olduğundan çox hesaplanması güvenlik açısından ihtiyatlı bir yaklaşım oluşturabilir; fakat bazı pasiyentlərin əməliyyat sonrası kalan kornea dokusunun gerçekte yeterli olmasına rağmen uygun aday kabul edilmemesine yol açabilir. Buna qarşılık tədqiqatnın nəticələrı, güvenlik sınırlarının yalnız bu ortalama fərqa dayanarak gevşetiləbiləceğini göstermemektedir.

Nəticəların önemli məhdudlıkları vardır. Bütün əməliyyatlar eyni deneyimli cerrah tarafından yapılmış, nomoqram kullanılmayan eş zamanlı bir müqayisə grubu bulunmamış və izləmə yalnız altı ay sürmüştür. Aynı pasiyentnın iki gözü analizde yer alabildiği halde gözlər arasındaki statistik bağımlılığın modele dahil edildiği belirtilmemiştir. Ayrıca PDF’de etik onayın məlumatldiği və etik incelemeden feragat edildiği şeklinde birbiriyle uyuşmayan ifadeler bulunmaktadır.

Tablo 2’deki “gerçekleşen” refraksiyon dəyərleri de açıklık gerektirmektedir. Tabloda gerçekleşen küresel eşdəyər −4,614 D olaraq məlumatlirken əməliyyat sonrası gerçek kalan küresel eşdəyər −0,03 D olaraq bildirilmişdir. Bu səbəbdən tablodaki “gerçekleşen” dəyərlerin əməliyyat sonrası kalan refraksiyondan çok gerçekleşen düzeltme miktarını temsil ettiği anlaşılmaktadır; lakin tablo dipnotu bunları əməliyyat sonrası manifest refraksiyon olaraq tanımlamaktadır. Bu raporlama uyuşmazlığı düzeltilmeden tablo birbaşa klinik hesaplama aracı olaraq kullanılmamalıdır.

SMILE əməliyyatı nasıl çalışır?

SMILE, İngilizce Small Incision Lenticule Extraction ifadesinin kısaltmasıdır. İşlem sırasında femtosaniye lazer, korneanın stromal tabakası üçünde pasiyentnın miopiya və astiqmatizm düzeltmesine uygun bdaxiliimde ince, disk benzeri bir doku parçası oluşturur. Bu dokuya lentikul adı məlumatlir.

Cerrah lentikulü, korneanın kenarında açılan küçük kəsikdən ayırarak xariciarı çıkarır. Lentikülün çıkarılması korneanın eğriliğini dəyiştirir və gözün ışığı retina üzərine odaklama bdaxiliimini düzenler.

Tədqiqatnın İngilizce başlığında “corneal ablation depth” ifadesi kullanılmaktadır. Bununla belə metod bölməünde tarif edilən işlem, excimer lazerle kornea yüzeyinin ablasyonu değil, kornea üçündeki lentikulün çıkarılmasıdır. Araşdırmada ölçülen nəticə da birbaşa lazer ablasyon derinliği değil, əməliyyat əvvəlsi və altıncı ay mərkəzi kornea qalınlıqları arasındaki fərqtır.

Nomogram nədir?

Refraktif cərrahide nomoqram, pasiyentnın gözlük numarasını lazer sistemine hdaxilibir dəyişiklik yapmadan aktarmak yerine, gecmiş cərrahi nəticəlardan elde edilən deneyime göre düzeltme uygulayan bir planlama kuralıdır.

Basit bdaxiliimde:

[ Lazer\ için\ girilen\ değer = Ölçülen\ refraksiyon + Nomogram\ düzeltmesi ]

şeklinde düşünülebilir.

Bu denklem tədqiqatda açıkça məlumatlmemiştir; nomoqramın temel mantığını izahk üçün istifadə edilmişdir.

Nomogramın amacı, belirli miopiya səviyyəlerinde tekrar eden eksik və ya çox düzeltme eğilimini telafi etmektir. Tədqiqatnın tartımma bölməünde, merkezde nomoqram geliştirilmeden əvvəl 100’den çox pasiyentda manifest refraksiyonun birbaşa lazer planına aktarıldığı və özellikle miopiya arttıkça sistematik eksik düzeltme gözlendiği belirtilmektedir.

Ancak söz konusu ön tədqiqat grubunun metodleri, pasiyent özellikleri və sayısal nəticəları mevcut araşdırmanın ana metod və nəticə bölməünde sunulmamıştır. Dolayısıyla bu tədqiqat, əvvəlki ayarsız yaklaşımla yeni nomoqramı birbaşa qarşılaştıran kontrollü bir analiz deyil.

Tədqiqatdaki kişiselleştirilmiş nomoqram

Nomogram yalnız küresel miopiya biləşenini dəyiştirmiş, silindrik astiqmatizm dəyəri dəyiştirilmeden bırakılmıştır. PDF’de bildirilən kurallar şöyledir:

Önemli raporlama uyarısı: Negatif dioptriya dəyərlerinin matematiksel sıralaması səbəbiyle ilk və son eşitsizlikler ara gruplarla örtüşmektedir. Örneğin −6,00 D, eyni anda “−3,00 D’den küçük” koşulunu da qarşılamaktadır. Benzer bdaxiliimde “≥ −7,00 D” ifadesi −6,00 D və −3,00 D gibi daha düşük miopiya dəyərlerini de kapsar. Metnin klinik niyetinin miopiya arttıkça 0,25, 0,50, 0,75 və 1,00 D şeklinde basamaklı düzeltme olduğu anlaşılmakla birlikte eşitsizliklerin düzgün yönü PDF’de açık və tutarlı bdaxiliimde yazılmamıştır. Bu səbəbdən nomoqram, düzeltilmiş orijinal protokol görülmeden birbaşa uygulanmamalıdır.

Kornea qalınlığını düzgün tahmin etmek neden önemlidir?

SMILE sırasında çıkarılması planlanan doku miktarı yüksəldikçe əməliyyat sonrasında kalan stromal doku azalır. Tədqiqatnın pasiyent kabul ölçütlerinde:

• Başlangıç mərkəzi kornea qalınlığının en az 480 µm olması,
• Tahmini əməliyyat sonrası rezidüel stromal yatağın en az 280 µm olması

istenmiştir.

Planlanan doku çıkarımı gerçekte olduğundan çox tahmin edilirse cerrah, kalan stromal dokunun güvenli sınırın altına düşeceğini düşünerek bazı pasiyentlərı SMILE üçün uygun kabul etmeyebilir.

Tersine, çıkarılacak doku miktarı olduğundan az tahmin edilirse gerçekte beklenenden daha ince bir stromal yatak kalabilir. Tədqiqatnın giriş bölməünde bunun iyatrojenik kornea ektazisi və əməliyyat sonrası miopiyak ilərleme riskiyle əlaqəli olabiləceği belirtilmektedir.

Mevcut araşdırma ektazi və ya uzunmüddətli miopiyak ilərleme olgusu bildirmemiştir. Altı aylık izləməte əməliyyat daxilii və ya əməliyyat sonrası komplikasyon görülmediği ifade edilmiştir.

Kimler araşdırmaya dahil edildi?

Tədqiqatya aşağıdaki ölçütleri qarşılayan pasiyentlər alınmıştır:

• 18–35 yaş arasında olmak,
• Küresel eşdəyərin −1,25 ilə −8,00 D arasında olması,
• Astigmatizmanın −2,50 D və ya daha az olması,
• Ameliyat əvvəlsi düzeltilmiş görmə keskinliğinin logMAR 0 və ya daha iyi olması,
• Merkezî kornea qalınlığının en az 480 µm olması,
• Tahmini rezidüel stromal yatağın en az 280 µm olması.

Aşağıdaki durumlar xaricilama ölçütleridir:

• Şiddetli diyabet,
• Sistemik bağ dokusu və ya otoimmün xəstəlik,
• Keratokonus ya da keratokonus şüphesi,
• Daha əvvəl göz əməliyyatı gecirilmesi,
• Aktif iltihabi göz pasiyentlığı,
• Gebelik və ya emzirme.

Ameliyat əvvəlsi dəyərlendirme

Pasiyentlar əməliyyattan əvvəl kapsamlı göz muayenesinden gecirilmiştir:

• Gözlüksüz uzak görmə keskinliği — UDVA
• En iyi düzeltilmiş uzak görmə keskinliği — CDVA
• Manifest və sikloplejik refraksiyon
• Göz daxilii basıncı
• Yarık lamba muayenesi
• Göz bebeği büyütülerek retina muayenesi
• Pentacam HR kornea tomografisi

Ameliyattan əvvəl bir ila üç gün boyunca %0,5 levofloksasin və %0,3 sodyum hiyalüronatın toplam 12 kez uygulandığı qeyd edilmişdir.

Ameliyat nasıl yapıldı?

Bütün işlemler eyni kıdemli cerrah tarafından, yüzeysel anestezi altında və VisuMax 500 kHz femtosaniye lazerle gerçekleştirilmiştir.

Femtosaniye lazer uygulamasından sonra lentikul standart cərrahi teknikle stromadan ayrılmış, mikroforsepsle küçük kəsikdən çıkarılmış və kornea cebi dengeli tuz çözeltisiyle yıkanmıştır.

Mətnde “lentikul qalınlığı 15–30 µm” denmesine rağmen ortalama planlanan mərkəzi qalınlıq azalması 99,02 µm’dir. Bu iki dəyər eyni anatomik ölçümü temsil ediyorsa birbiriyle uyğun deyil. Bildirilən 15–30 µm dəyərinin minimum lentikul kenar qalınlığı və ya başka bir cihaz ayarı olması mümkündür; lakin PDF bunu açıkça belirtmemektedir.

Ameliyat sonrası müalicə

Pasiyentlara:

• %0,5 levofloksasin — günde dört kez, yedi gün,
• %0,1 fluorometolon — günde dört kez, yedi gün,
• %0,3 sodyum hiyalüronat — günde dört kez, en az dört hafta

tətbiq edilmişdir.

Takipte eynəksiz və düzeltilmiş görmə keskinliği, kornea topografisi, yarık lamba muayenesi və olası yan etkilər dəyərlendirilmiştir.

Küresel eşdəyər nasıl hesaplanır?

Küresel eşdəyər, küresel kırma kusuru ilə silindrik astiqmatizm dəyərini tek bir sayı üçünde özetler. Tədqiqatnın mantığını izahk üçün standart ilişki şöyledir:

\[ SE = S + \frac{C}{2} \]

Burada:

• SE, küresel eşdəyəri,
• S, küresel refraksiyonu,
• C, silindrik refraksiyonu

ifade eder.

Örneğin −4,00 D küre və −1,00 D silindri bulunan gözün küresel eşdəyəri:

\[ -4{,}00 + \frac{-1{,}00}{2} = -4{,}50\ D \]

olur.

Bu formül makalede açık bir denklem olaraq məlumatlmemiştir; kullanılan SE ölçümünün anlamını izahk amacıyla eklenmiştir.

Görme keskinliğinde logMAR ne anlama gelir?

Tədqiqatda görmə keskinlikleri statistik analiz üçün logMAR ölçeğine dönüştürülmüştür. Bu ölçekte:

• 0 logMAR təxminən 20/20 görməye,
• negatif dəyərler 20/20’den daha iyi görməye,
• pozitif dəyərler daha düşük görmə keskinliğine

qarşılık gelir.

Ameliyat əvvəlsi ortalama CDVA −0,05 logMAR, altıncı ay CDVA −0,09 logMAR və altıncı ay eynəksiz UDVA −0,07 logMAR olaraq bildirilmişdir.

Güvenlik və etkinlik indeksleri

Tədqiqatda təhlükəsizlik indeksi şu nisbətla tərif edilmişdir:

\[ Güvenlik\ indeksi = \frac{Ameliyat\ sonrası\ ortalama\ CDVA}{Ameliyat\ öncesi\ ortalama\ CDVA} \]

Etkinlik indeksi ise:

\[ Etkinlik\ indeksi = \frac{Ameliyat\ sonrası\ ortalama\ UDVA}{Ameliyat\ öncesi\ ortalama\ CDVA} \]

olaraq tərif edilmişdir.

Bu nisbətlar genellikle görmə keskinliğinin düzgünsal və ya ondalık qarşılığı üzərinden hesaplanır. Makale bütün görmə dəyərlerinin istatistik üçün logMAR’a dönüştürüldüğünü belirtmekte, lakin güvenlik və etkinlik nisbətlarının hangi görmə ölçeği kullanılarak hesaplandığını açıkça söylememektedir. Negatif logMAR dəyərlerinin birbaşa birbirine bölünmesi klinik olaraq əhəmiyyətli bir nisbət üretmeyeceğinden hesaplama ölçeğinin açıklanması gerekir.

Pasiyent grubunun başlanğıc dəyərleri

Şəkil 1: Görsel və refraktiv nəticəların toplu özeti

Dokuz alt panelden oluşan Şəkil 1, etkinlik, güvenlik, öngörülebilirlik, kararlılık və astiqmatizm nəticəlarını birlikte göstərir.

Şəkil 1A — Gözlüksüz görmə

Altıncı ayda gözlərin %97’si 20/20 və ya daha iyi eynəksiz uzak görməye ulaşmıştır. Bu, tədqiqat grubunda günlük uzak görmə üçün yüksek bir etkinlik nisbətına işaret etmektedir.

Şəkil 1B — Ameliyat sonrası eynəksiz görmənin əvvəlki düzeltilmiş görməyle qarşılaştırılması

Gözlerin %97,4’ünde əməliyyat sonrası eynəksiz görmə, əməliyyat əvvəlsindeki gözlükle düzeltilmiş görməyle eyni səviyyəde və ya daha iyi aşkar edilmişdir.

Şəkil 1C — Güvenlik

Hdaxilibir göz bir və ya daha çox sıra CDVA kaybetmemiştir. Gözlerin bir bölməünde bir və ya daha çox sıra artım bildirilmişdir.

Şəkil 1D — Planlanan və gerçekleşen küresel eşdəyər düzeltme

Noktalar hədəf çizgi çevresinde yoğunlaşmış və R² = 0,9706 aşkar edilmişdir. Bu güclü ilişki, daha yüksek planlanan düzeltmenin daha yüksek gerçekleşen düzeltmeyle bağlantılı olduğunu göstərir.

Ancak korelasyon ilə tam uyum eyni kavram deyil. Bütün noktaların düzgünsal bir çizgiye yakın olması, sistematik eksik və ya çox düzeltme bulunmadığını tek başına kanıtlamaz. Regresyon eğiminin 1 yerine 0,9042 olması və sabit terimin −0,4148 olması, düzeltme büyüklüğüne göre sapmanın dəyişebiləceğini göstərir.

Şəkil 1E — Hedefe yakınlık

Gözlerin %87,2’si hədəfin ±0,50 D sınırında, tamamı ise ±1,00 D sınırında göstərilmişdir.

Şəkil 1F — Refraktif kararlılık

Altıncı ay ortalama küresel eşdəyəri təxminən −0,03 D’dir. Bununla belə grafikte daha erkən izləmə noktalarının ayrıntılı örneklem dəyərleri net olaraq sunulmadığından uzunmüddətli kararlılık altı aylık məlumatyle məhduddır.

Şəkil 1G — Kalan astiqmatizm

Gözlerin %91,5’inde altıncı ay silindrik dəyər 0,50 D və ya daha azdır. Bu nəticə astiqmatizm büyüklüğünün çoğu gözde düşük kaldığını göstərir.

Şəkil 1H — Planlanan və gerçekleşen silindrik düzeltme

Silindirik düzeltmeler arasındaki ilişki üçün:

\[ R^2 = 0{,}7489 \]

bildirilmişdir. Bu ilişki güclü olmakla birlikte küresel eşdəyərdeki R² = 0,9706 dəyərinden daha düşüktür.

Şəkil 1I — Astigmatizma ekseni

Şəkilde 102 astigmatik göz üçün eksen hataları gösterilmektedir. Eksen:

• Gözlerin %75,6’sında ±15° üçünde,
• %37,3’ünde ±5° üçünde

kalmıştır.

Tədqiqat, silindrik miktarın etkili bdaxiliimde azaltılmasına qarşın eksen düzgünluğunun daha məhdud olduğunu belirtmektedir. Yazarlar olası nedenler olaraq siklotorsiyon düzeltmesinin yetersizliğini, eksen işaretlemesindeki hassasiyeti və başlanğıc astiqmatizmsının düşük olmasına bağlı ölçüm dəyişkenliğini göstərir.

Tablo 2’deki refraktiv müqayisəlar

Tablo dipnotunda “gerçekleşen” dəyərlerin əməliyyat sonrası manifest refraksiyon olduğu yazılmıştır. Ancak eyni tədqiqatda gerçek əməliyyat sonrası ortalama küresel eşdəyər −0,03 D olaraq bildirilmişdir.

−4,614 D dəyəri əməliyyat sonrası kalan refraksiyon olsaydı gözlərde miopiyanin neredeyse hdaxili düzelmemiş olması gerekirdi. Bu durum %97 nisbətındaki 20/20 eynəksiz görmə və −0,03 D ortalama nəticəla bağdaşmaz.

Dolayısıyla Tablo 2’deki −4,614 D dəyərinin büyük olasılıkla gerçekleşen refraktiv düzeltme miktarını temsil ettiği anlaşılmaktadır. Ancak araşdırmacılar tablo izahsında bunu açık bdaxiliimde tanımlamamıştır. Bu uyuşmazlık, tablonun müstəqil yeniden analiz və ya klinik hesaplama amacıyla kullanımını sınırlandırmaktadır.

Küre üçün statistik raporlama uyuşmazlığı

Küre dəyərlerinin üç zaman/ölçüm türü arasındaki genel müqayisəsı üçün P1 = 0,093 məlumatlmiş və əhəmiyyətli fərq olmadığı ifade edilmiştir. Buna qarşılık bütün ikili müqayisəlar üçün P2, P3 və P4 <0,001 olaraq raporlanmıştır.

Üç grubun genel tekrarlı ölçüm analizinin anlamsız çıkarken üç ikili müqayisənın tamamının çok güclü bdaxiliimde əhəmiyyətli olması olağan statistik örüntüyle uyğun görünmemektedir. P dəyərlerinden və ya P2–P4 sütunlarının etiketlerinden en az birinin düzeltilmesi gerekebilir.

Küresel eşdəyərde ise:

• Genel müqayisə: p = 0,053
• Ameliyat əvvəlsi–gerçekleşen: p = 0,437
• Ameliyat əvvəlsi–planlanan: p < 0,001
• Planlanan–gerçekleşen: p < 0,001

olaraq məlumatlmiştir. Bu bölmə, nomoqramın lazer sistemine əməliyyat əvvəlsi ölçümden daha yüksek düzeltme girdiğini; gerçekleşen düzeltmenin ise başlanğıc kırma kusuruna yakın kaldığını düşündürmektedir.

Gerçekleşen mərkəzi kornea qalınlığı azalması nasıl hesaplandı?

Tədqiqatda gerçekleşen qalınlıq azalması birbaşa çıkarılan lentikulün fiziksel ölçümüyle belirlenmemiştir. Pentacam HR ilə əməliyyat əvvəlsi və altıncı ay mərkəzi kornea qalınlıqlarının fərqı alınmıştır:

\[ \Delta CCT_{gerçekleşen} = CCT_{ameliyat\ öncesi} - CCT_{6.\ ay} \]

Burada:

• CCT_{əməliyyat əvvəlsi}, başlanğıc mərkəzi kornea qalınlığını,
• CCT_{6. ay}, əməliyyattan altı ay sonraki mərkəzi kornea qalınlığını,
• ΔCCT_{gerçekleşen}, ölçülen qalınlıq azalmasını

ifade eder.

Planlanan dəyər ise nomoqram düzeltmesi lazer sistemine girildikten sonra VisuMax yazılımının hesapladığı öngörülen doku qalınlığıdır.

Tahmin düzgünluğu sapması — PAD

Araşdırmacılar planlanan və gerçekleşen qalınlıq azalması arasındaki fərqı prediction accuracy deviation, yani PAD olaraq tanımlamıştır:

\[ PAD = \Delta CCT_{planlanan} - \Delta CCT_{gerçekleşen} \]

Pozitif PAD, yazılımın gerçekleşen qalınlıq azalmasını olduğundan çox tahmin ettiğini göstərir.

Ortalama PAD:

\[ 15{,}92 \pm 10{,}12\ \mu m \]

olaraq məlumatlmiştir.

Şəkil 2: Planlanan və gerçekleşen qalınlıq azalması

Şəkil 2’de yatay eksen planlanan, dikey eksen gerçekleşen CCT azalmasını göstərir. Regresyon denklemi:

\[ y = 10 + 0{,}74x \]

və açıklanan varyans:

\[ R^2 = 0{,}835 \]

olaraq məlumatlmiştir.

Planlanan dəyər yüksəldikçe gerçekleşen dəyər de yüksəlmektedir; fakat eğim 1’den küçüktür. Bu, yüksek planlanan doku miktarlarında gerçekleşen azalmanın eyni hızda artmadığını və fərqın büyüyebildiğini göstərir.

Burada yüksek korelasyon, planlanan və gerçekleşen dəyərlerin eşit olduğu mənasına gəlmir. İki ölçüm güclü bdaxiliimde birlikte dəyişebilirken aralarında eyni anda sistematik 15–16 µm fərq bulunabilir.

Şəkil 3: Miyopi derecesi və gerçekleşen kornea qalınlığı azalması

Şəkil 3’te başlanğıc küresel eşdəyəri ilə gerçekleşen CCT azalması arasında güclü ilişki göstərilmişdir:

\[ R^2 = 0{,}780 \]

Küresel eşdəyər negatif dəyərlerle yazıldığı üçün grafiğin aşağı yönlü eğimi səhv yorumlanmamalıdır. Daha negatif, yani daha yüksek miopiya dəyərlerinde korneadan çıkarılması gereken doku miktarı və ölçülen qalınlıq azalması daha büyüktür.

Şəkil 4: Miyopi derecesi və tahmin sapması

PAD ilə əməliyyat əvvəlsi manifest küresel eşdəyər arasındaki denklem:

\[ PAD = 1 - 3{,}22 \times MRSE \]

\[ R^2 = 0{,}381 \]

olaraq məlumatlmiştir.

MRSE miop gözlərde negatif olduğu üçün daha yüksek miopiyade denklemin ikinci terimi pozitif büyür. Örneğin MRSE −5,00 D olduğunda düzgünsal model:

\[ PAD = 1 - 3{,}22 \times (-5) = 17{,}1\ \mu m \]

sapma öngörür.

R² = 0,381, PAD dəyişkenliğinin yalnız təxminən %38’inin başlanğıc küresel eşdəyəriyle açıklanabildiğini göstərir. Geri kalan dəyişkenlik korneanın biyomekanik özellikleri, cərrahi parametreler, ölçüm dəyişkenliği və kişiye özgü iyiləşme gibi başka etkenlerle əlaqəli ola bilər.

Planlanan və gerçekleşen qalınlıq neden fərqlı ola bilər?

Yazarlar üç ana izah önermektedir:

1. Stromal genişleme və biyomekanik yeniden yapılanma

Lentikül çıkarıldığında stromal kollajen tabakalarının bir bölməü uzaklaştırılır və korneadaki mekanik gerilim dağılımı dəyişir. Yazarların yorumuna göre gerilimin serbest kalması və stromal yeniden yapılanma, kalan dokunun bir miktar genişlemesine neden olaraq ölçülen mərkəzi qalınlıq azalmasını küçültebilir.

2. Nomogramın planlanan doku miktarını artırması

Nomogram, manifest refraksiyona 0,25–1,00 D arasında ek küresel düzeltme getirmiştir. Daha yüksek refraktiv düzeltme lazer yazılımının daha kalın bir lentikul və daha çox CCT azalması öngörməsine yol açabilir.

Tədqiqatda nomoqram uygulanmadan hesaplanan ortalama dəyər 91,58 µm iken nomoqram sonrasında planlanan dəyər 99,02 µm’ye çıkmıştır. Gerçekleşen dəyər ise 83,09 µm’dir.

3. Yara iyiləşmesi və stromal doku yanıtı

Yazarlar, lazerle oluşturulan stromal ara yüzeydeki iyiləşme və doku çoğalmasının hafif kalınlaşma oluşturabiləceğini belirtmektedir. Bu süreç əməliyyat sonrası ölçülen toplam CCT’nin yalnız çıkarılan lentikul qalınlığını yansıtmamasına neden ola bilər.

Araşdırma bu üç mekanizmayı ayrı ayrı ölçmemiştir. Epitel və stroma qalınlıqları katman bazında analiz edilmemiş, korneanın biyomekanik özellikleri ölçülmemiş və çıkarılan lentikul birbaşa mikrometreyle dəyərlendirilmemiştir. Bu səbəbdən mekanizma izahları yazarların literatürle desteklediği yorumlardır.

Nomogram gerçekten sonucu iyiləştirdi mi?

Tədqiqatdaki görmə və refraksiyon nəticəları olumludur. Bununla belə bütün gözləre eyni merkezde geliştirilən nomoqram tətbiq edilmişdir. Araşdırmada:

• Nomogram uygulanmayan eş zamanlı kontrol grubu,
• Başka bir nomoqram grubu,
• Rastgele atama,
• Fərqlı cerrahlar arasında müqayisə

mövcud deyil.

Bu səbəbdən tədqiqat nomoqramla yüksek öngörülebilirlik elde edildiğini göstərir; fakat bu nəticəların nomoqram olmadan elde ediləmeyeceğini və ya nomoqramın standart planlamadan kəsikn olaraq üstün olduğunu kanıtlamamaktadır.

Nomogram acemi cerrahlara eğitim çerçevesi sağlıyor mu?

Yazarlar nəticə bölməünde nomoqramın yeni cerrahlara yapılandırılmış bir eğitim çerçevesi sağlayabiləceğini belirtmektedir. Ancak araşdırmadaki bütün əməliyyatlar tek bir kıdemli və yüksek hacimli cerrah tarafından gerçekleştirilmiştir.

Acemi cerrahların:

• öğrenme süresi,
• cərrahi komplikasyon nisbətı,
• nomoqramı düzgün uygulama becerisi,
• deneyimli cerrahlarla nəticə fərqı

ölçülmemiştir. Bu səbəbdən eğitim yararı, mevcut tədqiqat tarafından birbaşa test edilən bir nəticə değil, yazarların olası uygulama yorumudur.

Tədqiqatnın güclü yönleri

• Arxariciık pasiyent serisi: Belirlenen dönemde əməliyyat edilən arxariciık pasiyentlər incələnmişdir.
• Standart cərrahi uygulama: Bütün əməliyyatlar eyni cerrah və eyni lazer platformuyla yapılmıştır.
• Ayrıntılı refraktiv nəticəlar: Küre, silindr, küresel eşdəyər, görmə keskinliği və astiqmatizm ekseni birlikte dəyərlendirilmiştir.
• Altı aylık tomografik ölçüm: Erken əməliyyat sonrası ödem döneminden daha gec bir CCT dəyəri istifadə edilmişdir.
• Planlanan və gerçekleşen dəyərlerin qarşılaştırılması: Sistematik qalınlıq tahmin sapması sayısal olaraq göstərilmişdir.
• Regresyon modelleri: Planlanan dəyər, miopiya derecesi və tahmin sapması arasındaki ilişkilər incələnmişdir.
• Komplikasyon bildirimi: Altı aylık dönemde əməliyyat daxilii və ya əməliyyat sonrası komplikasyon görülmediği qeyd edilmişdir.
• Klinik açıdan uygulanabilir problem: Pasiyent uygunluğunu və rezidual stromal yataq tahminini etkiləyen gerçek bir planlama sualnu ele alınmıştır.

Tədqiqatnın məhdudlıkları

• Hakem dəyərlendirmesi yoxdur: Mətn SSRN preprintidir.
• Retrospektif tasarım: Verilər pasiyent qeydlarından geriye dönük olaraq alınmıştır.
• Tek merkez: Nəticəlar mərkəzin cihazına, pasiyent grubuna və tədqiqat metodine özgü ola bilər.
• Tek cerrah: Nomogramın fərqlı deneyim səviyyəsindeki cerrahlarda eyni sonucu məlumatp vermeyeceği bilinmemektedir.
• Kontrol grubu yoxdur: Nomogramsız planlama və ya başka bir nomoqramla birbaşa müqayisə yapılmamıştır.
• Küçük örneklem: 65 pasiyent və 117 göz dəyərlendirilmiştir.
• İki gözün bağımlılığı: Aynı pasiyentnın iki gözü analize girebilmiştir; pasiyent daxilii korelasyon üçün karma model və ya genelleştirilmiş tahmin denklemi kullanıldığı belirtilmemiştir.
• Kısa izləmə: Altı ay, uzunmüddətli refraktiv geriləme, ektazi və kornea stabilitesini dəyərlendirmek üçün məhduddır.
• Dış düzgünlama yoxdur: Regresyon denklemleri müstəqil bir pasiyent grubunda test edilmemiştir.
• R² tek başına tahmin performansı deyil: Ortalama mutlak hata, düzgünlama örneklemi və bireysel tahmin aralıkları sunulmamıştır.
• Uyum analizi məhduddır: Planlanan və gerçekleşen dəyərler üçün Bland–Altman uyum sınırları məlumatlmemiştir.
• Toplam CCT istifadə edilmişdir: Epitel və stromal yeniden yapılanma ayrı katmanlar halinde ölçülmemiştir.
• Ölçüm protokolü ayrıntılı deyil: Pentacam ölçümlerinin tekrarlanma sayısı, günün saati və kalite kriterleri belirtilmemiştir.
• Nomogram aralıkları belirsizdir: Negatif dioptriya eşitsizlikleri birbiriyle örtüşmektedir.
• Tablo 2 terminolojisi tutarsızdır: “Gerçekleşen düzeltme” ilə əməliyyat sonrası kalan refraksiyon birbirine karışmıştır.
• Küre p dəyərleri uyumsuz görünmektedir: Genel test anlamsızken bütün ikili testler p<0,001 məlumatlmiştir.
• Lentikül qalınlığı açıklığa ihtiyaç duyar: 15–30 µm ifadesi ortalama 99 µm planlanan CCT azalmasıyla uyuşmamaktadır.
• Etik beyanlar çelişkilidir: Bir bölmə etik incelemeden feragat edildiğini, başka bölməler protokolün etik kurulca onaylandığını belirtmektedir.
• Acemi cerrah yararı ölçülmemiştir: Eğitim çerçevesi iddiası birbaşa məlumatyle sınanmamıştır.

Tədqiqat ne söylüyor?

• Bu merkezde kullanılan nomoqramla altı aylık eynəksiz görmə nəticəları yüksektir.
• Gözlerin %97’si 20/20 və ya daha iyi eynəksiz görməye ulaşmıştır.
• Hdaxilibir göz bir və ya daha çox sıra düzeltilmiş görmə kaybetmemiştir.
• Küresel eşdəyər düzeltme güclü bdaxiliimde öngörülebilir aşkar edilmişdir.
• Gözlerin %87,2’si hədəfin ±0,50 D sınırında kalmıştır.
• Kalan astiqmatizm çoğu gözde 0,50 D və ya daha azdır.
• Astigmatizma eksen düzgünluğu, silindrik büyüklük düzeltmesinden daha məhduddır.
• Planlanan CCT azalması gerçekleşen azalmadan ortalama təxminən 16 µm çoxdır.
• Planlanan və gerçekleşen qalınlıq azalması güclü bdaxiliimde əlaqəlidir; lakin aralarında sistematik fərq vardır.
• Miyopi arttıkça gerçekleşen doku azalması və planlama sapması genel olaraq büyümektedir.
• Toplam CCT fərqı, çıkarılan lentikul qalınlığını yara iyiləşmesi və yeniden yapılanmadan müstəqil bdaxiliimde ölçmemektedir.

Tədqiqat ne söylemiyor?

• Nomogramın standart planlamadan kəsikn olaraq üstün olduğunu göstermemektedir.
• Nomogramın bütün merkezlerde və bütün lazer sistemlerinde eyni sonucu vereceğini göstermemektedir.
• Regresyon denklemlerinin tek bir pasiyent üçün kəsikn doku qalınlığı tahmini sağladığını göstermemektedir.
• Kornea güvenlik sınırlarının təxminən 16 µm azaltılabiləceğini göstermemektedir.
• Tədqiqatda uygun bulunmayan pasiyentlərin nomoqram düzeltilirse güvenle əməliyyat ediləbiləceğini kanıtlamamaktadır.
• Uzun dönem kornea ektazisi və ya refraktiv geriləme riskini dəyərlendirmemektedir.
• Nomogramın acemi cerrahların nəticəlarını iyiləştirdiğini birbaşa test etmemektedir.
• Astigmatizma eksen hatasının yalnız siklotorsiyondan mənbəlandığını kanıtlamamaktadır.
• Planlanan-gerçekleşen fərqın yalnız stromal genişlemeden mənbəlandığını göstermemektedir.
• SMILE əməliyyatının bütün miopiya pasiyentlərı üçün uygun və ya risksiz olduğunu söylememektedir.

Geçmiş açısından önemi

Refraktif cərrahi nomoqramları uzun süredir cerrahların əvvəlki nəticəlarından edindikleri deneyimi sonraki pasiyentlərin planlamasına aktarmak üçün kullanılmaktadır. Ancak merkez, cihaz, cerrah tekniği, pasiyent yaşı və miopiya səviyyəsi dəyiştikçe tek bir evrensel düzeltme kuralının yeterli olmayabiləceği düşünülmektedir.

Bu tədqiqat, manifest refraksiyonun birbaşa lazer sistemine girilmesiyle gözlenen eksik düzeltme eğilimine qarşı merkez üçünde geliştirilən basamaklı bir yaklaşımı belgelemektedir.

Bugün açısından önemi

Tədqiqat iki klinik hədəf arasındaki ayrımı görünən hala getirmektedir:

1. Ameliyat sonrası refraksiyonu hədəfe yaklaştırmak
2. Kornea dokusundaki gerçek qalınlıq dəyişimini düzgün öngörmək

Nomogram refraktiv sonucu hədəfe yaklaştırmış görünürken, doku qalınlığı azalmasını sistematik olaraq çox tahmin etmiştir. Başka bir ifadeyle gözlük numarasını düzeltmekte başarılı olan plan, çıkarılan və ya sonradan ölçülen doku miktarını eyni düzgünlukta vermeyebilir.

Gelecek açısından önemi

Yazarların nəticələrının düzgünlanması üçün gələcəkte:

• Prospektif və çok merkezli tədqiqatlar,
• Nomogramlı və nomoqramsız kontrollü müqayisəlar,
• Fərqlı cerrahların nəticəlarının analizi,
• Her pasiyentdan tek göz seçimi və ya iki göz bağımlılığını hesaba katan modeller,
• Bağımsız düzgünlama məlumat setleri,
• Epitel və stroma qalınlığının ayrı ölçülmesi,
• Kornea biyomekaniğinin modele eklenmesi,
• Optik bölge çapı, yaş, kornea eğriliği və iyiləşme yanıtını ehtiva edən çok dəyişkenli modeller,
• Bir ildan uzun refraktiv və tomografik izləmə,
• Bland–Altman uyum analizleri və bireysel tahmin aralıkları

gereklidir.

Gündelik həyat və pasiyent seçimi açısından anlamı

Pasiyentnın gündəlik həyatı açısından temel amaç, əməliyyattan sonra gözlük və ya kontakt lens ihtiyacını azaltırken korneanın uzunmüddətli yapısal güvenliğini korumaktır.

Tədqiqatdaki altı aylık nəticəlar, incelenen genç və əvvəlden belirlenmiş kornea güvenlik ölçütlerini qarşılayan grupta yüksek eynəksiz görmə nisbətı göstərir. Ancak eyni nəticəlar daha ince korneası, keratokonus şüphesi, otoimmün pasiyentlığı və ya fərqlı yaş özellikleri bulunan kişiləre birbaşa uygulanamaz.

Planlanan doku qalınlığının gerçekleşenden çox olması bazı adayların ihtiyatlı bdaxiliimde elenmesine yol açabilir. Buna rağmen pasiyent seçimi yalnız ortalama 15,92 µm fərqa dayanarak dəyiştirilmemelidir. Kornea tomografisi, rezidual stromal yataq, kornea şekli, refraksiyon, yaş və diğer klinik nəticələr birlikte dəyərlendirilmelidir.

Tədqiqatnın Metodi və Nəticələrı

Araşdırma tasarımının teknik özeti

Temel nəticə ölçümleri

Altıncı ay görmə və refraksiyon nəticəları

Temel regresyon modelleri

Kornea qalınlığı nəticəlarının teknik özeti

Bütün CCT müqayisəları üçün p<0,001 bildirilmişdir.

Grafiklerin birlikte anlattığı temel mekanizma

1. Miyopi derecesi arttıkça nomoqram lazer sistemine daha yüksek küresel düzeltme eklemektedir.
2. Daha yüksek refraktiv düzeltme, daha yüksek planlanan lentikul və ya CCT azalması üretmektedir.
3. Gerçekleşen CCT azalması planlanan dəyərle güclü bdaxiliimde artmaktadır.
4. Ancak artımın eğimi 1’den düşük olduğu üçün yüksek planlanan dəyərlerde sapma büyümektedir.
5. Altıncı ayda ölçülen toplam kornea qalınlığı, çıkarılan lentikulün geometrik qalınlığından stromal və epitelyal yeniden yapılanma səbəbiyle fərqlı ola bilər.
6. Nomogram refraktiv hədəfi yakalamış görünürken anatomik doku tahminini sistematik bdaxiliimde yüksek vermektedir.

Teknik olaraq en önemli nəticə

Tədqiqatnın en önemli sonucu, refraktiv düzgünluk ilə doku qalınlığı düzgünluğunun eyni şey olmadığını göstermesidir.

Kişiselleştirilmiş nomoqramla:

• Gözlüksüz görmə nisbətları yüksek,
• Küresel eşdəyər nəticəları hədəfe yakın,
• Güvenlik nəticəları olumlu

aşkar edilmişdir.

Buna rağmen lazer yazılımının planladığı mərkəzi qalınlıq azalması, altıncı ayda ölçülen azalmadan ortalama təxminən 16 µm çoxdır. Bu fərq, güclü korelasyon bulunmasına rağmen devam etmektedir.

Bu səbəbdən cərrahi planlamada yalnız korelasyon katsayısına bakmak yeterli deyil. Sistematik sapmanın büyüklüğü, bireysel dağılımı və müstəqil pasiyent gruplarında düzgünlanması da dəyərlendirilmelidir.

Mənbə və Metod Notu

Bu daxilierik, Sha Jiang, Xiaohua Lei, Bao Shu, Li Jiang və Qingyan Zeng tarafından hazırlanan “Clinical Efficacy of Individualized Nomogram Refraction Adjustment in SMILE Surgery and Analysis of Actual Corneal Ablation Depth” başlıqlı tədqiqatya dayanmaktadır.

Tədqiqat, Çin’deki tek bir üçüncü basamak göz mərkəzinde SMILE əməliyyatı geciren 65 pasiyentnın 117 gözünü dəyərlendiren retrospektif, tek merkezli gözlemsel klinik araşdırma preprintidir. Randomize klinik deney deyil və nomoqram uygulanmayan eş zamanlı kontrol grubu daxiliermemektedir.

Mətnde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” və “Preprint not peer reviewed” ifadeleri bulunmaktadır. Dolayısıyla tədqiqat hakem dəyərlendirmesinden gecmemiştir. PDF’de düzgünlanmış nihai dergi kabulü və ya hakemli yayın statüsü mövcud deyil.

Metnin etik bölməünde anonim retrospektif məlumat kullanımı və pasiyent teması bulunmaması səbəbiyle etik inceleme və onaydan feragat edildiği qeyd edilmişdir. Aynı sayfanın sonraki bölməünde və metod kısmında ise protokolün Hankou Aier Eye Hospital etik kurulu və ya kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandığı və Helsinki Bildirgesi’ne uygun yürütüldüğü yazmaktadır. Bu iki beyanın hangisinin gecerli olduğu metin üzərinden kəsiknleştiriləmemektedir.

Tədqiqatnın Aier Eye Hospital Group Clinical Research Foundation və Hunan Provincial Natural Science Foundation tarafından desteklendiği qeyd edilmişdir. Yazarlar çıkar çatışması bildirmemiş və məlumatlerin makul talep üzərine sualmlu yazardan alınabiləceğini ifade etmiştir.

Bütün əməliyyatlar tek bir kıdemli cerrah tarafından yapılmıştır. Bu durum teknik dəyişkenliği azaltırken nəticəların fərqlı deneyim səviyyəsindeki cerrahlara genellenmesini sınırlandırmaktadır.

Aynı pasiyentdan iki gözün tədqiqatya dahil edilmesine izin məlumatlmiş, lakin gözlər arasındaki bağımlılığı hesaba katan bir statistik metod raporlanmamıştır. Analiz birimi göz olduğu üçün standart hata və p dəyərleri müstəqil göz varsayımından etkilənmiş ola bilər.

Gerçekleşen CCT azalması, çıkarılan lentikulün birbaşa ölçümü deyil. Ameliyat əvvəlsi və altıncı ay toplam mərkəzi kornea qalınlıqları arasındaki fərqtır. Epitel kalınlaşması, stromal genişleme və yara iyiləşmesi bu ölçümü etkiləyebilir.

Nomogramın miopiya aralıkları üçün kullanılan negatif dioptriya eşitsizlikleri birbiriyle örtüşmektedir. Tablo 2’deki “gerçekleşen” refraktiv dəyərlerin tanımı əməliyyat sonrası −0,03 D nəticəla uyuşmamaktadır. Küre üçün genel və ikili müqayisə p dəyərleri de kendi üçünde açıklık gerektirmektedir.

Bu tədqiqat nomoqramın standart planlamadan üstün olduğunu, güvenlik sınırlarının azaltılabiləceğini və ya bazı elenmiş pasiyentlərin güvenle əməliyyat ediləbiləceğini kanıtlamamaktadır. Eğitim, uzunmüddətli ektazi riski və fərqlı cerrahlardaki performans birbaşa dəyərlendirilmemiştir.

Bu makale yalnız yüklenen PDF’deki metodler, tablolar, şəkiller, regresyon denklemleri, sayısal nəticəlar və yazarların izahlarına dayanılarak hazırlanmıştır. PDF’de bulunmayan müalicə garantisi, cərrahi uygunluk kararı, uzunmüddətli güvenlik garantisi və ya nomoqram üstünlüğü iddiası eklenmemiştir.