Directed Incapacity, Natasha L. Taylor tarafından bu çalışmada ortaya konan ve Amerika Birleşik Devletleri davranışsal sağlık sistemindeki yetersiz finansman, kaynakların kriz ve cezalandırma ağırlıklı kanallara yönelmesi ve toplulukların kendi sağlık altyapılarının zayıflatılması arasındaki tarihsel sürekliliği açıklamayı amaçlayan özgün bir analitik çerçevedir. Çalışma, bu örüntünün bireysel politika yapıcıların kasıtlı zarar verme niyetini kanıtlamayı gerektirmediğini; asıl inceleme biriminin politika sonuçları ve grup-temelli farklılaşmış zarar olduğunu savunmaktadır. Kaynak, tarihsel politika belgeleri, yayımlanmış araştırmalar, Florida davranışsal sağlık verileri ve maliyet karşılaştırmalarını bir araya getirmekte; ancak Directed Incapacity çerçevesinin henüz hakem değerlendirmesinden geçmediğini ve bazı temel veri bağlantılarının daha ileri araştırma gerektirdiğini açıkça kabul etmektedir.

Çalışmanın ampirik odaklarından biri Southwest Florida'dır. Kaynak, Collier, Lee ve Hendry counties için 2018–2024 döneminde 92.583 avoidable hospitalization ve toplam 4,84 milyar USD charge bildirmektedir. Bununla birlikte bu veri seti yayımlanmamıştır ve üç county dışına genellenmesi için tekrar analiz gerekmektedir.

Yazar ayrıca Baker Act giriş yollarını, Medicaid IMD Exclusion politikasını, davranışsal sağlık grant kesintilerini, psychiatric bed kapasitesini, private equity ownership yapısını ve IRS audit disparity literatürünü tek bir politik ekonomi çerçevesi içinde değerlendirmektedir. Bu unsurların tamamının aynı nedensel mekanizmanın kesin olarak kanıtlanmış parçaları olduğu söylenemez; çalışma bunları teorik olarak aynı yapısal örüntü içinde yorumlamaktadır.

Directed Incapacity Nedir?

Directed Incapacity, bu çalışmada kurumsallaşmış ırkçılık koşullarında şekillenen politikaların topluluk-temelli ve önleyici davranışsal sağlık kapasitesini yetersiz finanse etmesi, kaynakları kriz ve cezalandırma ağırlıklı kanallara yönlendirmesi ve toplulukların kendi iyileşme kurumlarını zayıflatması sonucunda belirli grupların zarara karşı öngörülebilir biçimde daha kırılgan hâle gelmesini tanımlamak için önerilen analitik çerçevedir.

Yazar çerçeveyi üç bileşenle açıklar:

1. Underfunding: Kaynakların community-based, preventive ve culturally grounded sağlık hizmetlerinden uzaklaştırılması.
2. Misdirection: Davranışsal sağlık için ayrılan kaynakların reimbursement codes, eligibility rules veya administrative requirements nedeniyle en fazla ihtiyacı bulunan kişiler için fiilen erişilemez hâle gelmesi.
3. Institutional suppression: Toplulukların kendi sağlık ve iyileşme altyapısını kurduğunda bu altyapının gözetlenmesi, finansmanının kaldırılması veya dağıtılması.

Kaynak, Directed Incapacity'yi sıradan “system failure” kavramından ayırmaktadır. Yazarın tezine göre tekil bir sistem başarısızlığı kötü sonuçların istenmeyen yan etkisini ifade ederken Directed Incapacity, tarihsel olarak tekrar eden politika düzenlemelerinin benzer dağılımsal sonuçları üretmesini açıklamaya çalışır.

Bu ayrım çalışmanın teorik tezidir. Çerçevenin bağımsız olarak doğrulanmış bir sağlık politikası sınıflandırması olduğu düşünülmemelidir.

Teorik temel: Jones, Krieger ve Gilmore

Çalışmanın teorik zemini üç ana literatür hattına dayanmaktadır.

Camara Phyllis Jones'un racism framework yaklaşımında institutionalized racism, toplumdaki mal, hizmet ve fırsatlara ırka göre farklılaşmış erişim olarak ele alınır. Kaynak, bazı vergi, ruh sağlığı ve Medicaid mekanizmalarını bu perspektiften yorumlar.

Nancy Krieger'in ecosocial theory yaklaşımı ise ekonomik ve siyasi koşulların yaşam boyunca biyolojik olarak “embodied” hâle gelebileceğini savunur. Çalışma kronik stres, cortisol, allostatic load, inflammation ve kardiyovasküler/ruhsal sağlık sonuçları arasındaki literatürü bu nedenle tartışmaktadır.

Ruth Wilson Gilmore'un racism tanımı, incelemeyi bireysel niyet yerine grup-temelli zarar sonuçlarına kaydırmak için kullanılır.

Çalışma Kasıtlı Bir Komplo İddiasında mı Bulunuyor?

Hayır. Kaynak, Directed Incapacity kavramının bireysel politika yapıcıların bilinçli olarak renkli topluluklara zarar vermek için ortak bir plan kurduğu anlamına gelmediğini açıkça belirtmektedir. Yazarın savı, farklı dönem ve kurumlarda ortaya çıkan politikaların sonuçlarının sistematik biçimde benzer grup-temelli kırılganlıklar üretmesidir.

Bu ayrım özellikle önemlidir. Çalışmanın iddiası “niyet kanıtı” değil, tarihsel süreklilik ve sonuç örüntüsü üzerine kurulmuştur.

1865–2026 tarihsel mimari

PDF'nin 2. sayfasındaki Şekil 1, Directed Incapacity tezinin tarihsel omurgasını göstermektedir.

Deinstitutionalization ve topluluk altyapısının eksik kalması

Kaynak, 1955'te 559.000 civarında olan state psychiatric hospital population sayısının 1980'e kadar 150.000'in altına indiğini aktarır. Ancak Community Mental Health Act kapsamında öngörülen topluluk altyapısının yeterli ölçekte finanse edilmediğini savunmaktadır.

Bu nedenle yazar deinstitutionalization sürecini yalnız hastanelerden çıkış olarak değil, yeterli community-based replacement capacity oluşturulmadan gerçekleşen kurumsal dönüşüm olarak yorumlar.

IMD Exclusion

Çalışmaya göre Social Security Act içindeki IMD Exclusion, 16 yataktan fazla Institutions for Mental Diseases için belirli Medicaid ödemelerini sınırlandırmaktadır. Kaynak, bu yapının specialized psychiatric inpatient capacity üzerinde mali teşvik sorunu oluşturduğunu savunur.

Kaynakta psychiatric bed sayısının 1955'te yaklaşık 559.000'den 2023'te 36.150'ye düştüğü ve kalan kapasitenin %52'sinin criminal legal system üzerinden committed kişiler tarafından kullanıldığı aktarılmaktadır.

2025 finansman değişiklikleri

Kaynak, 28 Şubat–11 Nisan 2025 arasında 474 behavioral health grant'in toplam 2.098.731.548 USD tutarında sonlandırıldığını bildirmektedir. Ayrıca FY2026 bütçesinde SAMHSA discretionary behavioral health funding için 7,37 milyar USD'den 5,8 milyar USD'ye düşüş aktarılmaktadır.

Bunlar kaynağın Directed Incapacity tezinin güncel finansman ayağında kullandığı verilerdir.

Southwest Florida verisi

PDF'nin 6. sayfasındaki Şekil 3'te Collier, Lee ve Hendry counties için şu veriler verilmektedir:

Kaynak bu hospitalizations verisini community-based preventive infrastructure eksikliğinin mali işareti olarak yorumlamaktadır. Ancak veri seti yayımlanmamıştır ve çalışmanın kendi sınırlılık bölümünde başka bölgelere doğrudan genellenmemesi gerektiği belirtilmektedir.

Baker Act Çalışmada Neden Merkezî Bir Örnek Olarak Kullanılıyor?

Baker Act, çalışmada ruh sağlığı krizine giriş kapısının ne ölçüde clinical pathway yerine law-enforcement pathway üzerinden şekillendiğini göstermek için kullanılmaktadır. Kaynakta FY2017/2018 için involuntary examinations'ın %51,67'sinin law enforcement, %46,31'inin professional certificate ve %2,02'sinin ex-parte court order ile başlatıldığı bildirilmektedir.

Kaynak bu dağılımı “carceral mental health delivery” örneği olarak yorumlamaktadır.

Ancak PDF açık biçimde bu yüzdelerin FY2017/2018'e ait olduğunu ve formal journal submission öncesinde en güncel USF Baker Act Reporting Center verisiyle güncellenmesi gerektiğini belirtmektedir.

Mobile Response Teams karşılaştırması

Kaynak, bir Baker Act admission maliyetinin 5.000 USD'nin üzerine çıkabildiğini; Florida Mobile Response Teams için çağrı başına maliyetin 1.200 USD'nin altında olduğunu ve bu ekiplerin involuntary hospitalization yönlendirmelerinin önemli bölümünü önleyebildiğini aktarmaktadır.

Bu karşılaştırma çalışmanın temel ekonomik savına bağlanır: kriz sonrasında yüksek maliyetli containment sistemi yerine daha erken community response kapasitesi finanse edilebilir.

Private equity

Kaynak, 2024 tarihli JAMA Psychiatry çalışmasına dayanarak 31 Temmuz 2023 itibarıyla private equity firmalarının 10.324 mental health facility'nin 652'sine, yani %6,2'sine sahip olduğunu aktarır.

Makale, PE ownership modelinin Medicaid-dependent services ve service hours üzerinde olumsuz sonuçlar doğurabileceğini savunan literatürü Directed Incapacity çerçevesine bağlamaktadır.

IRS audit disparity ve sağlık bağlantısı

Çalışmada en geniş teorik bağlantılardan biri IRS audit disparity ile behavioral health arasındadır. Kaynak Elzayn ve arkadaşlarının 2025 çalışmasının vergi denetimi seçilimindeki ırksal farklılıkları gösterdiğini aktarır.

Ardından financial shock → stress → HPA axis → cortisol → allostatic load → sağlık sonuçları şeklinde Krieger'in ecosocial yaklaşımıyla bir mekanizma önerilmektedir.

Ancak kaynak burada önemli bir sınırlılığı açıkça kabul eder: hiçbir çalışma henüz bireysel bir vergi mükellefini IRS audit sürecinden hospital admission'a kadar izlemiş değildir. Dolayısıyla IRS audit ile hastaneye yatış arasında bireysel düzeyde nedensellik bu çalışmada kanıtlanmamıştır.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Çalışma tasarımı

Bu çalışma klinik araştırma, randomize çalışma veya epidemiyolojik kohort değildir. Yöntem; tarihsel belgelerin, sağlık politikası literatürünün, maliyet verilerinin, yayımlanmış araştırmaların ve bazı yerel idari/veri kaynaklarının politik ekonomi çerçevesinde sentezlenmesine dayanır.

Yazar ayrıca 19 çalışmayı kendi Directed Incapacity çerçevesiyle karşılaştırarak literatürde şu bileşenlerin aynı anda bulunup bulunmadığını sorgular:

• zararın belgelenmesi,
• racialized mechanism,
• fiscal reallocation,
• IRS/Baker Act/private equity bağlantısı,
• Directed Incapacity adı altında bütünleşik çerçeve.

Kaynak, önceki çalışmaların bu bileşenlerin tümünü tek modelde birleştirmediğini ve bunun kendi özgün katkısı olduğunu ileri sürmektedir.

Mevcut Sistem ile Topluluk-Temelli Alternatifler Arasındaki Maliyet Farkı Nedir?

Kaynağın maliyet karşılaştırmaları, peer support, Mobile Response Teams ve community-based care gibi alternatiflerin belirli crisis, hospitalization ve incarceration seçeneklerine kıyasla kişi veya olay başına daha düşük maliyetli olabileceğini göstermeyi amaçlamaktadır; ancak karşılaştırılan hizmetler her durumda klinik olarak birbirinin tam ikamesi değildir ve rakamların bağlamı korunmalıdır.

Bu tablo “peer support her incarceration veya inpatient treatment vakasının klinik olarak doğrudan yerine geçebilir” şeklinde yorumlanmamalıdır. Kaynağın amacı kriz öncesi ve erken aşama topluluk hizmetlerinin mali potansiyelini göstermektir.

20 yıllık tasarruf modeli

Kaynak ayrı bir projeksiyon modelinde şu varsayımları kullanmaktadır:

• mevcut sistem kişi başı yıllık ortalama maliyet: 10.000 USD,
• community-based model: 3.000 USD,
• başlangıç popülasyonu: 50.000 kişi,
• yıllık büyüme: %5.

Bu değerler gerçekleşmiş mali sonuçlar değildir. Model varsayımlarının matematiksel sonucudur ve gerçek uygulamada hizmet kullanımının, vaka karmasının, ücretlerin, inflation, regional variation ve program kapasitesinin farklılaşması sonucu değerler değişebilir.

Reallocation Blueprint

PDF'nin 12. sayfasındaki Şekil 4, çalışmanın politika önerisini iki sistem arasında karşılaştırır.

Yazar bu dönüşümü “yeni para” yaratmaktan ziyade mevcut crisis/incarceration harcamalarının community-based infrastructure'a yeniden tahsis edilmesi olarak kurgulamaktadır.

10 yıllık yol haritası

Kaynak üç aşamalı bir yol haritası önerir:

1. Yıl 1–2, Foundation: Mobile Response Teams'in Florida'nın 67 county'sine genişletilmesi, peer-support Medicaid reimbursement artışı ve Baker Act spending audit.
2. Yıl 3–5, Expansion: CCBHC coverage'ın behavioral health desert counties'e genişletilmesi, community health worker programları ve community land trusts.
3. Yıl 6–10, Systemic Reform: Crisis/incarceration harcamalarından büyük ölçekli yeniden tahsis, IMD Exclusion waiver değişiklikleri ve ulusal uygulama önerileri.

Bu yol haritasındaki “expected outcomes” gerçekleşmiş sonuçlar değil, kaynağın politika hedefleri ve projeksiyonlarıdır.

Çalışmanın desteklediği bulgular

• Amerika Birleşik Devletleri davranışsal sağlık altyapısında uzun dönemli finansman ve kapasite değişiklikleri yaşanmıştır.
• Florida'da Baker Act süreçlerinde law enforcement önemli bir giriş noktasıdır.
• Southwest Florida için kaynakta yüksek sayıda avoidable hospitalization ve yüksek hospital charges bildirilmiştir.
• Community-based alternatives için daha düşük maliyet bildiren program ve çalışmalar bulunmaktadır.
• Bazı davranışsal sağlık finansman programlarında 2025 döneminde büyük ölçekli federal grant sonlandırmaları gerçekleştiği kaynakta raporlanmaktadır.
• Directed Incapacity bu çeşitli bulguları ortak bir politik ekonomi çerçevesinde birleştirmeyi amaçlayan yazarın özgün kavramıdır.

Çalışmanın desteklemediği sonuçlar

• Her davranışsal sağlık politikası kararının bilinçli biçimde ırksal zarar yaratmak amacıyla tasarlandığı kanıtlanmamıştır.
• IRS audit ile belirli bir kişinin sonraki hastaneye yatışı arasında bireysel düzeyde nedensellik gösterilmemiştir.
• Southwest Florida'daki 92.583 hospitalization verisi bütün ABD'ye genellenemez.
• Directed Incapacity çerçevesinin bütün ülkelerde veya bütün davranışsal sağlık sistemlerinde geçerli olduğu gösterilmemiştir.
• 20 yıllık 12,11 milyar USD projeksiyon gerçekleşmiş tasarruf değildir.
• Peer support bütün inpatient psychiatric care veya incarceration vakalarının doğrudan klinik ikamesi değildir.
• Çerçeve henüz bağımsız peer review'dan geçmemiştir.

Temel sınırlılıklar

Kaynak çalışmanın kendi sınırlılıklarını ayrıntılı biçimde kabul etmektedir. Taylor Dataset yalnız üç Florida county'sini kapsamaktadır ve yayımlanmamıştır. Baker Act yüzdesi 2017/2018 verisine dayanmaktadır. Directed Incapacity henüz peer-reviewed değildir.

Yazar ayrıca çerçevenin elite decision-making etkisini fazla vurgulayıp local variation ve community resistance dinamiklerini yetersiz temsil edebileceğini belirtmektedir.

Directed Incapacity'nin Amerika Birleşik Devletleri dışındaki sistemlere uygulanabilirliği ayrıca araştırılmalıdır.

Kaynak ve Yöntem Notu

Tam özgün başlık: DIRECTED INCAPACITY: The Political Economy of Behavioral Health Disinvestment in Communities of Color

Yazar: Natasha L. Taylor, MHA, PMP, MPH Candidate

Kurumsal rol: Founder and Executive Director, She Is Us United Inc.

ORCID: 0009-0001-0877-2692

SSRN Author ID: 10749356

Tarih: June 2026

JEL Classification: I14, I18, J15, H75

DOI: Kaynak çalışmanın kendisi için DOI bildirilmemektedir.

Hakemlik: Kaynak, Directed Incapacity framework'ünün henüz peer review'dan geçmediğini açıkça belirtmektedir.

Ana özgün katkı: Directed Incapacity kavramsal çerçevesi ve dollar-for-dollar reallocation blueprint.

Başlıca teorik kaynaklar: Camara Phyllis Jones'un institutionalized racism framework'ü, Nancy Krieger'in ecosocial theory yaklaşımı ve Ruth Wilson Gilmore'un group-differentiated vulnerability yaklaşımı.

Yerel veri: Dr. Etienne Pracht tarafından sağlanan, Collier, Lee ve Hendry counties için 2018–2024 avoidable hospitalization dataset. Veri seti kaynağa göre yayımlanmamıştır ve author upon request statüsündedir.

Çıkar/kurumsal bağlantı: Yazar She Is Us United Inc.'in Founder and Executive Director'ıdır ve makalenin politika önerileri içinde kuruluşun Health Equity Hub modeline destek çağrısı bulunmaktadır. Bu kurumsal bağlantı değerlendirmede dikkate alınmalıdır.

Finansman: Kaynak, araştırmanın bağımsız olarak yürütüldüğünü belirtmektedir.

AI disclosure: Yazar, AI araçlarının literature review, data organization ve drafting aşamalarını desteklemek için kullanıldığını; tüm içeriğin daha sonra kendisi tarafından gözden geçirilip doğrulandığını beyan etmektedir.

Temel yöntemsel sınır: Makale farklı tarihsel, ekonomik ve sağlık politikası veri kümelerini tek analitik çerçevede sentezlemektedir; bütün bağlantılar bireysel düzeyde nedensel olarak test edilmiş değildir.