Ventilatör ilişkili pnömoni (ventilator-associated pneumonia, VAP), yapay hava yolu ve invaziv mekanik ventilasyonla ilişkili olarak gelişen, yoğun bakım pratiğinde önemli morbidite, antimikrobiyal kullanım ve direnç sorunlarıyla bağlantılı bir hastane kaynaklı pnömoni türüdür. Bu retrospektif kohort çalışması, VAP'nin yalnız başlangıç zamanına göre “erken” veya “geç” olarak sınıflandırılmasının ampirik antibiyotik seçiminde ne ölçüde bilgi sağladığını araştırdı. Mayıs 2020-Mayıs 2022 arasında üçüncü basamak bir üniversite hastanesinin yoğun bakım ünitesinde VAP tanısı alan 194 erişkin hasta incelendi; 41 hasta erken başlangıçlı VAP (EOVAP), 153 hasta geç başlangıçlı VAP (LOVAP) grubundaydı.

Çalışmanın en önemli bulgusu, antimikrobiyal direncin erken başlangıçlı VAP'de de dikkate değer düzeyde bulunmasıdır. Amoksisilin-klavulanat direnci EOVAP grubunda %48,8, LOVAP grubunda %62,1 olarak saptandı ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Buna karşılık piperasilin-tazobaktam direnci EOVAP'ta %19,5 iken LOVAP'ta %41,2; meropenem direnci sırasıyla %0 ve %12,4 idi ve bu iki karşılaştırmadaki farklar istatistiksel olarak anlamlıydı. İlk ampirik tedavi hastaların %86,6'sında izole edilen mikroorganizmalara karşı yeterliydi; toplam hastaların %26,8'inde de-eskalasyon, %13,4'ünde eskalasyon uygulandı.

Sonuçlar, geleneksel beş günlük EOVAP/LOVAP sınırının tamamen kullanılmaması gerektiğini kanıtlamıyor. Daha sınırlı fakat klinik açıdan önemli çıkarım, VAP'nin ortaya çıkış zamanının tek başına direnç riskini temsil etmeyebileceğidir. Ampirik antibiyotik seçiminin hasta özellikleri, önceki antimikrobiyal maruziyet, önceki mikrobiyoloji sonuçları, sağlık hizmeti maruziyeti ve yerel direnç ekolojisiyle birlikte değerlendirilmesi gerektiği öne çıkmaktadır. Bununla birlikte çalışma retrospektif ve tek merkezlidir, büyük ölçüde COVID-19 pandemisi dönemine aittir ve özellikle VAP öncesindeki ayrıntılı antibiyotik maruziyet verileri eksiktir; bu nedenle nedensel sonuç çıkarılamaz.

Ventilatör ilişkili pnömoni neden başlangıç zamanına göre sınıflandırılıyor?

Çalışmada VAP, yapay hava yoluna maruziyet başladıktan 48 saatten sonra gelişen akciğer parankim enfeksiyonu çerçevesinde ele alınmaktadır. İnvaziv mekanik ventilasyon normal hava yolu savunmalarını değiştirir. Endotrakeal tüp mukosiliyer temizliği ve doğal hava yolu bariyerlerini bozar; sedasyon öksürük refleksini azaltabilir; mikroaspirasyon, biyofilm oluşumu ve mikrobiyal ekolojide değişiklikler ortaya çıkabilir.

Bu süreçlerin zaman içinde birikmesi, VAP'nin başlangıç zamanının mikrobiyolojik profil hakkında bilgi verebileceği düşüncesine yol açmıştır. Geleneksel sınıflamada invaziv mekanik ventilasyonun beşinci gününden önce ortaya çıkan olgular erken başlangıçlı VAP (EOVAP), beşinci gün veya sonrasında ortaya çıkanlar ise geç başlangıçlı VAP (LOVAP) olarak tanımlanır.

Bu ayrım tarihsel olarak çok ilaca dirençli mikroorganizma olasılığını tahmin etmek ve ampirik antibiyotik tedavisine yön vermek amacıyla kullanılmıştır. Ancak mekanik ventilasyon süresi direnç seçilimine etki eden tek değişken değildir. Önceki antibiyotik kullanımı, geniş spektrumlu antimikrobiyal maruziyet, immün baskılanma, hastalığın şiddeti, daha önceki sağlık hizmeti maruziyetleri ve yoğun bakım ünitesinin yerel mikrobiyolojik ekolojisi de direnç riskini etkileyebilir.

Erken Başlangıçlı VAP Daha Düşük Antimikrobiyal Direnç Anlamına Gelir mi?

Bu kohortun sonuçları, erken başlangıç zamanının otomatik olarak düşük direnç anlamına gelmediğini gösteriyor. EOVAP grubunda amoksisilin-klavulanat direnci %48,8 düzeyindeydi ve LOVAP'taki %62,1 oranından istatistiksel olarak anlamlı biçimde farklı değildi. Bununla birlikte piperasilin-tazobaktam ve meropenem direnci LOVAP grubunda anlamlı biçimde daha yüksekti. Dolayısıyla çalışma iki uçlu bir sonuç vermektedir: zamanlama bazı antibiyotikler için direnç farklılığıyla ilişkili olabilir, ancak başlangıç zamanı tek başına tüm direnç profilinin güvenilir bir göstergesi değildir.

Çalışmanın klinik sorusu

Temel araştırma sorusu, VAP'nin erken veya geç ortaya çıkmasının alt solunum yolu örneklerinden izole edilen bakterilerin dağılımı ve antibiyotik direnç örüntülerini anlamlı biçimde ayırıp ayırmadığıydı. Buna ek olarak araştırmacılar ampirik antibiyotik seçimini, ampirik tedavinin yeterliliğini, tedavi eskalasyonunu ve de-eskalasyonunu, yoğun bakım ve hastane mortalitesini ve ilk antibiyotik tedavi küründen sonraki solunum örneklerini değerlendirdi.

Çalışma hangi hastaları kapsadı?

Mayıs 2020 ile Mayıs 2022 arasında çalışmanın gerçekleştirildiği yoğun bakım ünitesine 2813 hasta kabul edildi. Bunların 1633'üne invaziv mekanik ventilasyon uygulandı ve 194 hastaya VAP tanısı kondu. Araştırmacıların bildirdiği VAP insidansı 1000 invaziv mekanik ventilasyon günü başına 17,58 idi.

VAP tanısı alan 194 hastanın %73,7'si erkekti. Median yaş 61 yıl, çeyrekler arası aralık 58-63 yıldı. EOVAP grubunda 41 hasta (%21), LOVAP grubunda 153 hasta (%79) bulunuyordu.

EOVAP tanısına kadar geçen median süre 4 gün [IQR 4-4], LOVAP için 11 gün [IQR 8-16] idi. Bu ayrım önemlidir çünkü EOVAP grubunun büyük bölümü geleneksel beş günlük eşik değerine oldukça yakındı.

COVID-19 bağlamı neden önemli?

Kohortun %70,6'sı yoğun bakıma enfeksiyonla ilişkili solunum yetmezliği nedeniyle kabul edilmişti ve 115 hastada, yani %59,3'ünde, birincil tanı COVID-19 idi. COVID pnömonisi toplam 128 hastada (%66,0) VAP'yi kolaylaştırabilecek hasta koşulları arasında yer alıyordu.

Bu nedenle çalışma sıradan bir yoğun bakım döneminin nötr örneği olarak değerlendirilmemelidir. Pandemi sırasında uzun mekanik ventilasyon süreleri, değişen yoğun bakım hasta profili ve yaygın antimikrobiyal kullanım, solunum yolu mikrobiyotasındaki seçilim baskısını ve direnç dağılımını etkilemiş olabilir.

Araştırmacılar özellikle EOVAP/LOVAP sınıflamasının yalnız mekanik ventilasyon süresini dikkate aldığına, hastanın entübasyon öncesi veya kritik hastalığın ilk günlerindeki antimikrobiyal maruziyetini doğrudan içermediğine dikkat çekmektedir. Bu durum, mekanik ventilasyonun henüz birkaçıncı gününde bulunmasına rağmen dirençli mikroorganizma taşıyan bir hastanın neden “erken başlangıç” grubunda bulunabileceğini açıklayabilecek olası bir mekanizmadır; ancak bu çalışmada ayrıntılı VAP öncesi antibiyotik maruziyeti ölçülmediği için nedensel olarak kanıtlanmamıştır.

Yoğun bakım kalış süresi ve mortalite

LOVAP grubunda yoğun bakımda kalış süresi anlamlı biçimde daha uzundu. Buna karşılık yoğun bakım ve hastane mortalitesi sayısal olarak LOVAP grubunda daha yüksek görünse de tabloda raporlanan grup farklılıkları istatistiksel anlamlılık eşiğini geçmedi. Bu nedenle çalışma, geç başlangıçlı VAP'nin bu kohortta bağımsız olarak daha yüksek mortaliteye yol açtığını göstermemektedir.

Antibiyotik direnç örüntüsü

Bu tablo çalışmanın merkezi bilimsel sonucunu daha net gösterir. Amoksisilin-klavulanat direnci erken başlangıçlı grupta bile yaklaşık her iki izolattan biri düzeyindedir. Ancak piperasilin-tazobaktam ve meropenem için geç başlangıçlı grupta daha yüksek direnç oranları gözlenmiştir.

Bunun anlamı, “başlangıç zamanı hiç önemli değil” değildir. Daha doğru yorum, zaman bilgisinin farklı antibiyotikler ve lokal direnç örüntüleri açısından farklı bilgi değeri taşıdığı ve tek başına bütün mikrobiyolojik riski özetleyemediğidir.

Şekil 1 ne gösteriyor?

Kaynağın Şekil 1'i, VAP tanısından önce geçen invaziv mekanik ventilasyon günleri arttıkça amoksisilin-klavulanat, piperasilin-tazobaktam ve meropenem direncinin model tarafından tahmin edilen olasılıklarını göstermektedir. Yatay eksen VAP tanısına kadar geçen mekanik ventilasyon günlerini, dikey eksen direnç olasılığını gösterir. Eğrilerin çevresindeki gölgeli alanlar %95 güven aralıklarıdır.

Amoksisilin-klavulanat ve piperasilin-tazobaktam için model tahminli direnç olasılığı mekanik ventilasyon süresiyle yükselirken meropenem eğrisi daha düşük düzeyde kalmaktadır. Ancak 20 günden sonraki zaman noktalarında hasta sayısı belirgin biçimde azalır; bu nedenle grafiğin ileri günlerdeki eğilimleri erken zaman noktalarıyla aynı kesinlikle yorumlanmamalıdır.

Kaynak, amoksisilin-klavulanat ve piperasilin-tazobaktam için direnç tahminlerinin yaklaşık olarak 4. günde sırasıyla %50 ve %30'a, 30-35. günlerde ise %78 ve %65'e yükseldiğini bildirmektedir. Bunlar model tahminleridir; her gün doğrudan aynı sayıda hastadan ölçülmüş ham oranlar olarak yorumlanmamalıdır.

Ampirik Antibiyotik Seçiminde Başlangıç Zamanı Tek Başına Yeterli mi?

Çalışmanın verileri bu soruya mutlak bir “hayır” yanıtı vermemektedir. Araştırmacılar EOVAP/LOVAP sınıflamasının yetersiz olduğunu kanıtladıklarını söylemiyor. Bulgular, başlangıç zamanının ampirik tedavi seçiminde hasta özelindeki direnç riskleri, önceki mikrobiyolojik sonuçlar, sağlık hizmeti ve antimikrobiyal maruziyet ve yoğun bakım ünitesinin yerel direnç ekolojisiyle birlikte yorumlanmasını desteklemektedir.

Ampirik tedavi ne kadar sıklıkla yeterliydi?

Çalışmada “yeterli ampirik tedavi”, başlangıçta verilen ampirik rejimdeki en az bir antimikrobiyal ajanın daha sonra izole edilen patojene duyarlı bulunması olarak tanımlandı.

De-eskalasyon EOVAP grubunda sayısal olarak daha sık, eskalasyon ise LOVAP grubunda daha sık görülmüştür; ancak bu farklılıkların hiçbiri kaynakta istatistiksel olarak anlamlı değildir. Bu nedenle yalnız yüzdelere bakılarak erken veya geç başlangıç grubunun tedavi değişikliğine “daha iyi yanıt verdiği” sonucu çıkarılmamalıdır.

Başlangıç ampirik tedavisinde en sık kullanılan antibiyotik piperasilin-tazobaktamdı ve hastaların %45'ine verildi. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanım oranı LOVAP'ta %70, EOVAP'ta %61 idi; fark anlamlı değildi (p=0,3132). MRSA kapsaması için vankomisin kullanım oranı yaklaşık %10'du; merkezdeki MRSA izolasyon oranı ise çalışmanın değerlendirdiği dönemde yaklaşık %3 olarak bildirildi.

276 mikroorganizma neden 194 hastadan fazla?

Çalışmada 194 hasta bulunmasına rağmen toplam 276 mikroorganizma analiz edilmiştir: 59'u EOVAP, 217'si LOVAP grubundan. Bunun nedeni polimikrobiyal kültürlerde aynı solunum örneğinden birden fazla klinik olarak anlamlı mikroorganizmanın kaydedilmesidir. Dolayısıyla “izolat sayısı” ile “hasta sayısı” aynı ölçüt değildir.

Solunum örneklerinin büyük kısmı bronşiyal sekresyonlardan elde edilmiştir. Bronkoalveoler lavaj örnekleri daha az sayıdadır; araştırmacılar bunun çalışma döneminde bronkoskopinin sınırlı kullanılmasını yansıttığını belirtmektedir.

Tedavi sonrasındaki pozitif kültürler

İlk antibiyotik kürü bittikten sonra 82 hastadan takip trakeobronşiyal örneği alındı. Bunların 60'ında (%73,2) mikrobiyolojik sonuç pozitifti ve 51 hasta (%62,2) daha sonra yeni bir antibiyotik tedavi kürü aldı. Yeni bir VAP epizodu resmi tanı kriterleriyle 28 hastada doğrulandı; bunların 9'u başlangıçta EOVAP, 19'u LOVAP grubundaydı.

Takip örneklerinde sık izole edilen mikroorganizmalar arasında Klebsiella türleri (%26,32), Serratia marcescens (%19,87), metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA; %16,30), Pseudomonas aeruginosa (%9,78) ve Escherichia coli (%6,16) yer aldı.

Ancak pozitif bir trakeobronşiyal kültür otomatik olarak aktif enfeksiyon anlamına gelmez. Mekanik ventilasyon altındaki hastalarda kolonizasyon, kalıcı enfeksiyon ve yeni/recurrent VAP arasındaki ayrım klinik bağlam gerektirir. Retrospektif örnekleme yapısı bu ayrımı çalışmanın önemli sınırlılıklarından biri haline getirmiştir.

Takip kültürünün pozitif kalmasıyla ilişkili faktörler

Çok değişkenli analizde devam eden koma durumu, Glasgow Koma Skalası'nın 8'in altında olmasıyla tanımlanarak, takip kültürünün pozitif olmasıyla ilişkilendirildi: OR 3,52; %95 güven aralığı 1,6-7,8; p=0,002.

İlk antibiyotik tedavi kürünün 7 günden uzun sürmesi de pozitif takip kültürüyle ilişkiliydi: OR 2,31; %95 güven aralığı 1,1-4,9; p=0,031.

Bu sonuçlar gözlemsel ilişkilerdir. Örneğin uzun antibiyotik süresinin doğrudan mikrobiyolojik kalıcılığa “neden olduğunu” bu çalışma göstermez; daha ağır veya çözülmesi güç enfeksiyonların hem daha uzun tedaviye hem daha fazla takip örneklemesine yol açması gibi alternatif açıklamalar mümkündür.

Pozitif trakeobronşiyal izolatları devam eden hastalarda yoğun bakımda kalış süresi ve invaziv mekanik ventilasyon gereksinimi de negatif takip örneği olan hastalardan daha uzundu (p<0,001). Yine bu ilişki tek başına nedensellik olarak yorumlanamaz.

Direnç ve mortalite aynı şey değildir

Amoksisilin-klavulanata duyarlı izolatları bulunan hastalarda mortalite %43,0, dirençli izolatları bulunanlarda %42,6 olarak bildirildi (p=0,953). Tek değişkenli lojistik regresyonda amoksisilin-klavulanat direnci mortaliteyle ilişkili değildi: OR 0,98; %95 güven aralığı 0,55-1,75; p=0,953.

Kaynak, şiddete göre düzeltilmiş analiz için OR 0,28, %95 güven aralığı 0,11-1,75 ve p=0,011 değerlerini birlikte raporlamaktadır. Verilen güven aralığının 1 değerini içermesi ile p=0,011 değeri arasında istatistiksel bir uyumsuzluk görünmektedir. Bu Verianla metni değeri sessizce düzeltmez; kaynağın raporunu olduğu gibi işaretler. Dolayısıyla söz konusu düzeltilmiş analiz kesin bir sonuç olarak kullanılmamalıdır.

Pre-hospital entübasyon bulgusu

Hastane öncesi entübasyon EOVAP grubunda %21, LOVAP grubunda %6 olarak raporlandı ve fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,002). Bu, iki grubun mekanik ventilasyon başlangıcı öncesindeki veya erken dönem sağlık hizmeti maruziyetlerinin tamamen aynı olmadığını gösteren kohort özelliklerinden biridir.

Bu çalışma “beş günlük sınır yanlıştır” mı diyor?

Hayır. Çalışmanın tartışması bu konuda açık bir sınır çiziyor. Bulgular, EOVAP/LOVAP sınıflamasının ampirik tedavi için yetersiz olduğunu kanıtlamamaktadır. Araştırmacıların daha sınırlı önerisi, VAP'nin başlangıç zamanının tek başına farklı antibiyotik duyarlılık profillerine sahip hastaları güvenilir biçimde ayırmakta yetersiz kalabileceğidir.

Bu nedenle zamanlama; önceki antimikrobiyal maruziyet, önceki mikrobiyoloji, hasta özelindeki riskler, sağlık hizmeti maruziyeti ve yerel direnç paternleriyle birlikte ele alınmalıdır.

Yerel mikrobiyolojik ekoloji neden önemlidir?

Bir yoğun bakım ünitesinde belirli bir antibiyotiğe dirençli bakterilerin sıklığı, başka bir hastanenin yoğun bakım ünitesiyle aynı olmayabilir. Ampirik tedavi, etken henüz kesinleşmeden başlanması gereken tedavidir; dolayısıyla karar başlangıçta olasılıklar üzerinden verilir.

Çalışmanın bulgusu bu noktada özellikle önemlidir: geleneksel zaman sınıfı hastanın direnç riskini tek başına yeterince temsil etmiyorsa, merkezde gerçekten hangi mikroorganizmaların dolaştığı ve hangi antibiyotiklere ne ölçüde direnç gösterdiği ampirik tedavi kararının önemli bir bilgi kaynağı haline gelir.

Bu sonuç, çalışmadaki belirli antibiyotiklerin başka bir hastane veya ülkede otomatik olarak tercih edilmesi gerektiği anlamına gelmez. Tam tersine, makalenin mesajı yerel mikrobiyolojik ekolojinin dikkate alınmasıdır.

Çalışmanın Yöntemi ve Bulguları

Çalışma tasarımı

• Tasarım: Retrospektif kohort.
• Merkez: Üçüncü basamak üniversite hastanesinde karma medikal ve cerrahi yoğun bakım ünitesi.
• Dönem: Mayıs 2020-Mayıs 2022.
• Popülasyon: VAP tanısıyla taburcu edilen 18 yaş ve üzerindeki yetişkinler.
• Dışlama: Önceden belirlenmiş VAP tanı ölçütlerini karşılamayan veya başlangıç zamanına göre sınıflandırmaya yetecek klinik/mikrobiyolojik verisi bulunmayan hastalar.
• EOVAP: İnvaziv mekanik ventilasyon süresi <5 gün.
• LOVAP: İnvaziv mekanik ventilasyon süresi ≥5 gün.
• Gün 0: İlk endotrakeal entübasyon ve invaziv mekanik ventilasyonun başlatıldığı gün.

VAP tanı çerçevesi

Katılımcı merkezde VAP tanısı; ateş veya lökositoz gibi inflamatuvar yanıt belirtileri, pürülan balgam veya artmış bronkospazm ve akciğer grafisinde yeni ya da kötüleşen pulmoner infiltratların birlikte değerlendirilmesine dayanıyordu. Bu araştırmada ayrıca solunum yolu örneğinden mikroorganizma izole edilmiş olması şartı arandı.

Toplanan değişkenler

Elektronik hasta kayıtlarından yaş, cinsiyet, komorbiditeler, yoğun bakım kalış süresi, SAPS II ve SOFA şiddet skorları, septik şok, VAP tanısından önceki invaziv mekanik ventilasyon süresi, eşzamanlı SARS-CoV-2 enfeksiyonu, izole edilen mikroorganizmalar ve antimikrobiyal duyarlılık sonuçları çıkarıldı.

İmmün baskılanma; aktif solid veya hematolojik malignite, kemoterapi, sistemik kortikosteroid, diğer immün baskılayıcı ilaçlar, solid organ veya hematopoietik transplantasyon ve HIV enfeksiyonu gibi durumları içeriyordu. COVID-19 nedeniyle kullanılan sistemik kortikosteroid tedavisi de çalışma tanımında immün baskılayıcı tedavi olarak değerlendirildi.

Mikrobiyolojik yöntem

Solunum örnekleri endotrakeal aspirasyon veya bronkoalveoler lavaj yoluyla alındı. Kültürler nitel mikrobiyolojik yöntemlerle gerçekleştirildi; ardından mikroorganizma tanımlaması ve antimikrobiyal duyarlılık testi yapıldı.

Polimikrobiyal kültürlerde klinik açıdan anlamlı kabul edilen bütün mikroorganizmalar analiz edildi. Bu nedenle izolat sayısının hasta sayısından yüksek olması beklenen bir yöntemsel sonuçtur.

İstatistiksel analiz

Kategorik değişkenler mutlak sayı ve yüzde olarak raporlandı ve ki-kare veya Fisher kesin testiyle karşılaştırıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımı değerlendirildi; uygun olduğunda Student t-testi veya Mann-Whitney U testi kullanıldı.

Kalıcı solunum yolu mikroorganizma izolasyonuyla ilişkili faktörleri değerlendirmek için çok değişkenli lojistik regresyon kullanıldı. Sonuçlar odds oranı (OR) ve %95 güven aralığıyla raporlandı. İki yönlü p<0,05 istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. Analizler Stata 14.0 yazılımıyla gerçekleştirildi.

İstatistiksel analizde kullanılan değişkenlerde eksik veri saptanmadığı için imputasyon uygulanmadı.

Ana nicel sonuçlar

İstatistiksel olarak anlamlı grup farklılıkları

• LOVAP grubunun median yaşı daha yüksekti: 61 yıla karşı 58 yıl; p=0,020.
• COVID pnömonisi LOVAP grubunda daha sık bulundu: %70,6'ya karşı %48,8; p=0,001.
• Hastane öncesi entübasyon EOVAP'ta daha sık bulundu: yaklaşık %22'ye karşı %5,9; p=0,002.
• Yoğun bakım kalış süresi LOVAP'ta daha uzundu: median 29 güne karşı 20 gün; p<0,001.
• Piperasilin-tazobaktam direnci LOVAP'ta daha yüksekti: %41,2'ye karşı %19,5; p=0,010.
• Meropenem direnci LOVAP'ta daha yüksekti: %12,4'e karşı %0; p=0,018.

İstatistiksel olarak anlamlı olmayan önemli karşılaştırmalar

• Amoksisilin-klavulanat direnci: %62,1 LOVAP ve %48,8 EOVAP; p=0,123.
• Yeterli ampirik tedavi: %85,6 LOVAP ve %90,2 EOVAP; p=0,440.
• De-eskalasyon: %24,2 LOVAP ve %36,6 EOVAP; p=0,111.
• Eskalasyon: %14,4 LOVAP ve %9,8 EOVAP; p=0,440.
• Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı: %70 LOVAP ve %61 EOVAP; p=0,3132.
• Yoğun bakım ve hastane mortalitesindeki grup farklılıkları istatistiksel anlamlılık göstermedi.

Çalışmanın güçlü tarafı nedir?

Çalışma yalnız antibiyotik direnci tablosuna bakmamaktadır. Gerçek yaşam yoğun bakım kohortunda başlangıç zamanını, ampirik tedaviyi, de-eskalasyon ve eskalasyonu, takip kültürlerini ve hasta sonuçlarını aynı klinik çerçevede değerlendirmektedir. Bu, EOVAP/LOVAP ayrımının yalnız teorik bir sınıflama olarak değil gerçek antibiyotik karar süreçleri içindeki bilgi değerini tartışmaya olanak verir.

Sınırlılıklar

• Retrospektif tasarım: ilişki gösterebilir fakat nedenselliği güvenilir biçimde kuramaz.
• Tek merkez: yerel mikrobiyolojik ekoloji başka yoğun bakım ünitelerine doğrudan genellenemez.
• COVID-19 dönemi: hasta bileşimi, mekanik ventilasyon süreleri ve antimikrobiyal kullanım alışkanlıkları olağan dönemlerden farklı olabilir.
• Dengesiz grup büyüklüğü: EOVAP grubunda 41, LOVAP grubunda 153 hasta bulunması bazı karşılaştırmaların istatistiksel gücünü azaltabilir.
• Tanı yeniden değerlendirilmedi: yalnız taburculukta VAP tanısı bulunan hastalar dahil edildiğinden bazı tanısal yanlış sınıflamalar dışlanamaz.
• Takip örneklemesi standardize değildi: takip kültürlerinin klinik şüphe devam eden hastalarda daha sık alınmış olması seçim yanlılığı yaratabilir.
• Kolonizasyon-enfeksiyon ayrımı: pozitif takip örneğinin kalıcı enfeksiyon, rekürrens veya kolonizasyonu temsil edip etmediği her hastada kesin olarak çözülememektedir.
• VAP öncesi antibiyotik maruziyeti: ayrıntılı longitudinal verilerin bulunmaması, erken başlangıçlı olgulardaki direnç için ileri sürülen antimikrobiyal seçilim açıklamasının doğrudan test edilmesini engellemektedir.
• Şekil 1'in ileri zaman noktaları: 20 günden sonra gözlem sayısı belirgin biçimde azalmakta, model tahminlerindeki belirsizlik artmaktadır.

Çalışma ne söylüyor?

Bu kohortta antimikrobiyal direnç erken başlangıçlı VAP'de de önemliydi. Amoksisilin-klavulanat direnci her iki başlangıç grubunda yüksekti; piperasilin-tazobaktam ve meropenem direnci ise LOVAP'ta anlamlı biçimde daha yüksekti. Bulgular, başlangıç zamanının yerel direnç verileri ve hasta özelindeki risklerle birlikte değerlendirilmesini desteklemektedir.

Çalışma ne söylemiyor?

Çalışma belirli bir antibiyotiğin bütün VAP hastaları için en iyi ampirik seçenek olduğunu göstermemektedir. EOVAP/LOVAP sınıflamasının tamamen terk edilmesi gerektiğini kanıtlamamaktadır. COVID-19 dönemindeki tek bir yoğun bakım ünitesinin direnç oranlarının başka hastanelere veya ülkelere doğrudan aktarılabileceğini göstermemektedir. Ayrıca önceki antibiyotik kullanımının erken başlangıçlı dirençli VAP'ye neden olduğunu doğrudan kanıtlamamaktadır.

Kaynak ve Yöntem Notu

Özgün çalışma: Antibiotic Selection in Ventilator-Associated Pneumonia: Moving Beyond Early- vs. Late-Onset Paradigms?—A Retrospective Cohort Study

Yazarlar: Sara Salema Travassos; Sara Cameira Croca; Rui Gomes; João Grilo; Ana Rita Silva; Gustavo Nobre de Jesus; Susana Mendes Fernandes; João Miguel Ribeiro.

Sorumlu yazar: Sara Salema Travassos.

Kurumlar: Serviço de Medicina Intensiva, Unidade Local de Saúde de Santa Maria; Clínica Universitária de Medicina Intensiva, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa; Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portekiz.

Dergi: Acta Microbiologica Hellenica.

Yayınevi: MDPI, Hellenic Society for Microbiology adına.

Bibliyografik kayıt: Acta Microbiol. Hell. 2026, 71(3), 34.

DOI: 10.3390/amh71030034

Kaynak türü: Communication; retrospektif kohort çalışması.

Yayın süreci: Alındı 29 Temmuz 2026; revize edildi 2 Eylül 2026; kabul edildi 3 Eylül 2026; yayımlandı 7 Eylül 2026.

Lisans: Creative Commons Attribution (CC BY).

Finansman: Çalışma finansman almamıştır.

Etik: Kurum politikası uyarınca, tamamen anonimleştirilmiş ve çift kodlama yöntemiyle korunan retrospektif veriler kullanıldığı için formal etik kurul onayı gerekli görülmemiştir.

Bilgilendirilmiş onam: Retrospektif ve tamamen anonimleştirilmiş veri kullanımı nedeniyle onam gerekliliğinden feragat edilmiştir.

Veri erişilebilirliği: Çalışmanın temel katkıları makale ve ek materyallerde sunulmuştur; ilave talepler sorumlu yazara yönlendirilebilir.

Ek materyaller: Table S1, ventilatör ilişkili pnömoninin mikrobiyolojik profilini; Table S2, VAP'de başlangıç ilaç reçetelerini içerir.

Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemektedir.

Yazar katkıları: Çalışma kavramsallaştırması Sara Salema Travassos ve Gustavo Nobre de Jesus; veri toplama Sara Salema Travassos, Rui Gomes, João Grilo ve Ana Rita Silva; veri analizi Sara Salema Travassos ve Susana Mendes Fernandes tarafından yürütülmüştür. Veri yorumlama, taslak yazımı ve nihai gözden geçirme görevleri makalede CRediT benzeri ayrıntılı katkı dağılımıyla belirtilmiştir.

Temel yöntemsel sınır: Bu araştırma retrospektif ve tek merkezli olduğundan ilişki bulguları nedensel sonuç olarak yorumlanamaz. Grup büyüklükleri dengesizdir, takip mikrobiyolojisi prospektif olarak standardize edilmemiştir ve VAP öncesi ayrıntılı longitudinal antibiyotik maruziyeti bulunmamaktadır. COVID-19 pandemisinin kohort yapısı ve antimikrobiyal ekoloji üzerindeki etkisi de genellenebilirliği sınırlar.

Kaynak içi istatistiksel not: Kaynak metinde amoksisilin-klavulanat direncinin mortaliteyle ilişkisine ait şiddete göre düzeltilmiş analiz “OR 0,28; %95 GA 0,11-1,75; p=0,011” olarak raporlanmıştır. Güven aralığının 1'i içermesiyle p değerinin 0,011 olması arasında görünür bir tutarsızlık vardır. Verianla bu rakamlardan herhangi birini tahminen düzeltmemiş ve bu analizi kesin sonuç olarak kullanmamıştır.

Verianla içerik yöntemi: Bu Türkçe makale kaynak PDF'nin cümle cümle çevirisi değildir. Araştırma sorusu, hasta seçimi, EOVAP/LOVAP tanımları, istatistiksel yöntem, tablolar, Şekil 1, direnç verileri, ampirik tedavi sonuçları, takip kültürleri, sınırlılıklar ve yazarların yorum sınırları korunarak bağımsız Türkçe bilimsel anlatım oluşturulmuştur. Kaynakta bulunmayan klinik sonuç, antibiyotik etkinliği veya direnç oranı eklenmemiştir.