Пневмонияи вобаста ба вентилятор (ventilator-associated pneumonia, VAP) навъи пневмонияи беморхонагист, ки дар иртибот бо роҳи сунъии ҳавоӣ ва вентилятсияи механикии инвазивӣ инкишоф ёфта, дар амалияи нигоҳубини интенсивӣ бо беморшавии назаррас, истифодаи зиддимикробӣ ва мушкилоти муқовимат алоқаманд аст. Ин таҳқиқоти ретроспективии когортӣ баррасӣ кард, ки таснифи VAP танҳо аз рӯи вақти оғоз ба “барвақт” ё “дер” то чӣ андоза барои интихоби эмпирикии антибиотик маълумот медиҳад. Аз майи 2020 то майи 2022 дар шуъбаи нигоҳубини интенсивии беморхонаи донишгоҳии сатҳи сеюм 194 бемори калонсол бо ташхиси VAP баррасӣ шуданд; 41 бемор дар гурӯҳи VAP-и барвақт оғозшуда (EOVAP) ва 153 бемор дар гурӯҳи VAP-и дер оғозшуда (LOVAP) буданд.

Муҳимтарин натиҷаи таҳқиқот он буд, ки муқовимати зиддимикробӣ дар VAP-и барвақт оғозшуда низ дар сатҳи қобили таваҷҷуҳ мавҷуд буд. Муқовимат ба амоксициллин-клавуланат дар гурӯҳи EOVAP %48,8 ва дар гурӯҳи LOVAP %62,1 муайян шуд ва ин фарқ аз ҷиҳати оморӣ аҳамиятнок набуд. Баръакс, муқовимат ба пиперациллин-тазобактам дар EOVAP %19,5 ва дар LOVAP %41,2 буд; муқовимат ба меропенем мутаносибан %0 ва %12,4 буд ва фарқҳо дар ин ду муқоиса аз ҷиҳати оморӣ аҳамиятнок буданд. Табобати ибтидоии эмпирикӣ дар %86,6 беморон бар зидди микроорганизмҳои ҷудошуда кофӣ буд; дар %26,8 тамоми беморон деэскалатсия ва дар %13,4 эскалатсия анҷом дода шуд.

Натиҷаҳо исбот намекунанд, ки ҳадди анъанавии панҷрӯзаи EOVAP/LOVAP бояд тамоман истифода нашавад. Хулосаи маҳдудтар, вале аз нигоҳи клиникӣ муҳим ин аст, ки вақти пайдоиши VAP метавонад танҳо ба худӣ худ хавфи муқовиматро ифода накунад. Пешниҳод мешавад, ки интихоби эмпирикии антибиотик дар якҷоягӣ бо хусусиятҳои бемор, таъсири қаблии зиддимикробӣ, натиҷаҳои қаблии микробиологӣ, таъсири хизматрасонии тиббӣ ва экологияи маҳаллии муқовимат арзёбӣ шавад. Бо вуҷуди ин, таҳқиқот ретроспективӣ ва якмарказӣ буда, асосан ба давраи пандемияи COVID-19 рост меояд ва махсусан маълумоти муфассали таъсири антибиотикҳо пеш аз VAP нокифоя аст; бинобар ин хулосаи сабабӣ баровардан мумкин нест.

Чаро пневмонияи вобаста ба вентилятор аз рӯи вақти оғоз тасниф мешавад?

Дар таҳқиқот VAP дар чаҳорчӯби сирояти паренхимаи шуш баррасӣ мешавад, ки пас аз 48 соат аз оғози таъсири роҳи сунъии ҳавоӣ инкишоф меёбад. Вентилятсияи механикии инвазивӣ муҳофизати муқаррарии роҳҳои нафасро тағйир медиҳад. Найчаи эндотрахеалӣ тозакунии мукосилиарӣ ва монеаҳои табиии роҳҳои нафасро халалдор мекунад; седатсия метавонад рефлекси сулфаро коҳиш диҳад; микроаспиратсия, ташаккули биофилм ва тағйирот дар экологияи микробӣ метавонанд ба вуҷуд оянд.

Ҷамъшавии ин равандҳо бо мурури вақт ба андешае овардааст, ки вақти оғози VAP метавонад дар бораи профили микробиологӣ маълумот диҳад. Дар таснифи анъанавӣ ҳолатҳое, ки пеш аз рӯзи панҷуми вентилятсияи механикии инвазивӣ пайдо мешаванд, ҳамчун VAP-и барвақт оғозшуда (EOVAP), ва ҳолатҳое, ки дар рӯзи панҷум ё баъд аз он пайдо мешаванд, ҳамчун VAP-и дер оғозшуда (LOVAP) муайян карда мешаванд.

Ин ҷудокунӣ таърихан барои пешгӯии эҳтимоли микроорганизмҳои ба чанд дору муқовим ва роҳнамоии табобати эмпирикии антибиотик истифода шудааст. Аммо давомнокии вентилятсияи механикӣ ягона тағйирёбандае нест, ки ба интихоби муқовимат таъсир мерасонад. Истифодаи қаблии антибиотикҳо, таъсири зиддимикробии васеъспектр, иммуносупрессия, вазнинии беморӣ, таъсирҳои қаблии хизматрасонии тиббӣ ва экологияи маҳаллии микробиологии шуъбаи нигоҳубини интенсивӣ низ метавонанд ба хавфи муқовимат таъсир расонанд.

Оё VAP-и барвақт оғозшуда маънои муқовимати камтари зиддимикробиро дорад?

Натиҷаҳои ин когорт нишон медиҳанд, ки вақти оғози барвақт ба таври худкор маънои муқовимати пастро надорад. Дар гурӯҳи EOVAP муқовимат ба амоксициллин-клавуланат %48,8 буд ва аз нишондиҳандаи %62,1 дар LOVAP аз ҷиҳати оморӣ аҳамиятнок фарқ намекард. Бо вуҷуди ин, муқовимат ба пиперациллин-тазобактам ва меропенем дар гурӯҳи LOVAP ба таври назаррас баландтар буд. Аз ин рӯ, таҳқиқот натиҷаи дуҷониба медиҳад: вақт метавонад барои баъзе антибиотикҳо бо фарқи муқовимат алоқаманд бошад, аммо вақти оғоз ба танҳоӣ нишондиҳандаи боэътимоди тамоми профили муқовимат нест.

Саволи клиникии таҳқиқот

Саволи асосии таҳқиқот ин буд, ки оё пайдоиши барвақт ё дерии VAP тақсимоти бактерияҳои аз намунаҳои роҳҳои поёнии нафас ҷудошуда ва намунаҳои муқовимат ба антибиотикҳоро ба таври маъноӣ фарқ мекунад ё не. Илова бар ин, муҳаққиқон интихоби эмпирикии антибиотик, кофӣ будани табобати эмпирикӣ, эскалатсия ва деэскалатсияи табобат, фавт дар нигоҳубини интенсивӣ ва беморхона, инчунин намунаҳои нафасии пас аз курси якуми антибиотикҳоро арзёбӣ карданд.

Таҳқиқот кадом беморонро фаро гирифт?

Аз майи 2020 то майи 2022 ба шуъбаи нигоҳубини интенсивие, ки таҳқиқот дар он анҷом дода шуд, 2813 бемор қабул карда шуданд. Ба 1633 нафари онҳо вентилятсияи механикии инвазивӣ гузаронида шуд ва ба 194 бемор ташхиси VAP гузошта шуд. Инсиденти VAP, ки муҳаққиқон гузориш карданд, 17,58 ба ҳар 1000 рӯзи вентилятсияи механикии инвазивӣ буд.

Аз 194 бемори дорои ташхиси VAP, %73,7 мард буданд. Синни медианӣ 61 сол ва фосилаи байни квартилҳо 58-63 сол буд. Дар гурӯҳи EOVAP 41 бемор (%21) ва дар гурӯҳи LOVAP 153 бемор (%79) буданд.

Вақти медианӣ то ташхиси EOVAP 4 рӯз [IQR 4-4] ва барои LOVAP 11 рӯз [IQR 8-16] буд. Ин ҷудокунӣ муҳим аст, зеро қисми зиёди гурӯҳи EOVAP ба ҳадди анъанавии панҷрӯза хеле наздик буд.

Чаро заминаи COVID-19 муҳим аст?

%70,6 когорт ба нигоҳубини интенсивӣ бо норасоии нафаскашии вобаста ба сироят қабул шуда буданд ва дар 115 бемор, яъне %59,3, ташхиси асосӣ COVID-19 буд. Пневмонияи COVID дар маҷмӯъ дар 128 бемор (%66,0) дар байни шароитҳое буд, ки метавонистанд VAP-ро осон кунанд.

Аз ин рӯ, таҳқиқот набояд ҳамчун намунаи бетарафи як давраи оддии нигоҳубини интенсивӣ арзёбӣ шавад. Дар давраи пандемия, давомнокии тӯлонии вентилятсияи механикӣ, тағйирёбии профили беморон дар нигоҳубини интенсивӣ ва истифодаи васеи зиддимикробӣ метавонистанд ба фишори интихоби микробиотаи роҳҳои нафас ва тақсимоти муқовимат таъсир расонанд.

Муҳаққиқон махсус таъкид мекунанд, ки таснифи EOVAP/LOVAP танҳо давомнокии вентилятсияи механикиро ба назар мегирад ва таъсири зиддимикробии беморро пеш аз интубатсия ё дар рӯзҳои аввали бемории вазнин мустақиман дар бар намегирад. Ин вазъият механизми эҳтимолиест, ки метавонад шарҳ диҳад, чаро беморе бо микроорганизми муқовим ҳатто дар рӯзҳои аввали вентилятсияи механикӣ ба гурӯҳи “оғози барвақт” дохил мешавад; аммо азбаски дар ин таҳқиқот таъсири муфассали антибиотикҳо пеш аз VAP чен нашудааст, ин робита аз ҷиҳати сабабӣ исбот нашудааст.

Давомнокии будубош дар нигоҳубини интенсивӣ ва фавт

Дар гурӯҳи LOVAP давомнокии будубош дар нигоҳубини интенсивӣ ба таври назаррас тӯлонитар буд. Баръакс, ҳарчанд фавт дар нигоҳубини интенсивӣ ва беморхона аз ҷиҳати ададӣ дар гурӯҳи LOVAP баландтар менамуд, фарқҳои гурӯҳӣ, ки дар ҷадвал гузориш шудаанд, аз ҳадди аҳамияти оморӣ нагузаштанд. Аз ин рӯ, таҳқиқот нишон намедиҳад, ки VAP-и дер оғозшуда дар ин когорт мустақилона ба фавти бештар оварда мерасонад.

Намунаи муқовимат ба антибиотикҳо

Ин ҷадвал натиҷаи марказии илмии таҳқиқотро равшантар нишон медиҳад. Муқовимат ба амоксициллин-клавуланат ҳатто дар гурӯҳи барвақт оғозшуда тақрибан дар сатҳи яке аз ҳар ду изолят қарор дорад. Аммо барои пиперациллин-тазобактам ва меропенем дар гурӯҳи дер оғозшуда меъёрҳои баландтари муқовимат мушоҳида шуданд.

Ин маънои онро надорад, ки “вақти оғоз тамоман муҳим нест”. Тафсири дурусттар ин аст, ки маълумоти вақт барои антибиотикҳои гуногун ва намунаҳои маҳаллии муқовимат арзиши иттилоотии гуногун дорад ва ба танҳоӣ наметавонад тамоми хавфи микробиологиро ҷамъбаст кунад.

Расми 1 чиро нишон медиҳад?

Расми 1-и манбаъ эҳтимолиятҳои аз тарафи модел пешгӯишудаи муқовимат ба амоксициллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам ва меропенемро нишон медиҳад, ки бо зиёд шудани рӯзҳои вентилятсияи механикии инвазивӣ пеш аз ташхиси VAP тағйир меёбанд. Меҳвари уфуқӣ рӯзҳои вентилятсияи механикӣ то ташхиси VAP ва меҳвари амудӣ эҳтимоли муқовиматро нишон медиҳад. Қитъаҳои соядор дар атрофи хатҳо фосилаҳои эътимодии %95 мебошанд.

Барои амоксициллин-клавуланат ва пиперациллин-тазобактам эҳтимоли муқовимате, ки модел пешгӯӣ кардааст, бо давомнокии вентилятсияи механикӣ боло меравад, дар ҳоле ки хати меропенем дар сатҳи пасттар боқӣ мемонад. Аммо дар нуқтаҳои вақт пас аз 20 рӯз шумораи беморон ба таври назаррас коҳиш меёбад; бинобар ин тамоюлҳои график дар рӯзҳои дертар набояд бо ҳамон дақиқии нуқтаҳои аввали вақт тафсир шаванд.

Манбаъ гузориш медиҳад, ки пешгӯиҳои муқовимат ба амоксициллин-клавуланат ва пиперациллин-тазобактам тақрибан дар рӯзи 4 мутаносибан ба %50 ва %30, ва дар рӯзҳои 30-35 ба %78 ва %65 боло мераванд. Инҳо пешгӯиҳои модел мебошанд; набояд онҳоро ҳамчун меъёрҳои хоме, ки ҳар рӯз аз шумораи баробари беморон мустақиман чен шудаанд, тафсир кард.

Оё вақти оғоз ба танҳоӣ барои интихоби эмпирикии антибиотик кофӣ аст?

Маълумоти таҳқиқот ба ин савол ҷавоби мутлақи “не” намедиҳад. Муҳаққиқон намегӯянд, ки нокифоя будани таснифи EOVAP/LOVAP-ро исбот кардаанд. Натиҷаҳо дастгирӣ мекунанд, ки вақти оғоз дар интихоби табобати эмпирикӣ якҷоя бо хавфҳои муқовимати хоси бемор, натиҷаҳои қаблии микробиологӣ, таъсири хизматрасонии тиббӣ ва зиддимикробӣ, инчунин экологияи маҳаллии муқовимати шуъбаи нигоҳубини интенсивӣ тафсир карда шавад.

Табобати эмпирикӣ чанд вақт кофӣ буд?

Дар таҳқиқот “табобати эмпирикии кофӣ” ҳамчун он муайян карда шуд, ки ҳадди ақал як агенти зиддимикробӣ дар реҷаи эмпирикии ибтидоӣ баъдан нисбат ба патогени ҷудошуда ҳассос бошад.

Деэскалатсия аз ҷиҳати ададӣ дар гурӯҳи EOVAP бештар ва эскалатсия дар гурӯҳи LOVAP бештар мушоҳида шуд; аммо ҳеҷ яке аз ин фарқҳо дар манбаъ аз ҷиҳати оморӣ аҳамиятнок набуд. Аз ин рӯ, танҳо аз рӯи фоизҳо хулоса кардан лозим нест, ки гурӯҳи барвақт ё дер оғозшуда ба тағйири табобат “беҳтар ҷавоб дод”.

Антибиотики аз ҳама бештар истифодашуда дар табобати ибтидоии эмпирикӣ пиперациллин-тазобактам буд ва ба %45 беморон дода шуд. Меъёри истифодаи антибиотикҳои васеъспектр дар LOVAP %70 ва дар EOVAP %61 буд; фарқ аҳамиятнок набуд (p=0,3132). Меъёри истифодаи ванкомицин барои фарогирии MRSA тақрибан %10 буд; меъёри ҷудокунии MRSA дар марказ дар давраи таҳқиқот тақрибан %3 гузориш шуд.

Чаро 276 микроорганизм аз 194 бемор зиёд аст?

Бо вуҷуди он ки дар таҳқиқот 194 бемор буд, дар маҷмӯъ 276 микроорганизм таҳлил карда шуд: 59 аз гурӯҳи EOVAP ва 217 аз гурӯҳи LOVAP. Сабаб дар он аст, ки дар фарҳангҳои полимикробӣ аз як намунаи нафаскашӣ зиёда аз як микроорганизми аз ҷиҳати клиникӣ аҳамиятнок сабт шудааст. Аз ин рӯ, “шумораи изолятҳо” ва “шумораи беморон” як меъёр нестанд.

Қисми зиёди намунаҳои нафаскашӣ аз секретҳои бронхиалӣ гирифта шуданд. Намунаҳои лаважи бронхоалвеолярӣ камтар буданд; муҳаққиқон мегӯянд, ки ин истифодаи маҳдуди бронхоскопияро дар давраи таҳқиқот инъикос мекунад.

Фарҳангҳои мусбат пас аз табобат

Пас аз анҷоми курси якуми антибиотик аз 82 бемор намунаи пайгирии трахеобронхиалӣ гирифта шуд. Дар 60 нафари онҳо (%73,2) натиҷаи микробиологӣ мусбат буд ва 51 бемор (%62,2) баъдан курси нави табобати антибиотик гирифтанд. Эпизоди нави VAP бо меъёрҳои расмии ташхисӣ дар 28 бемор тасдиқ шуд; 9 нафари онҳо ибтидо дар гурӯҳи EOVAP ва 19 нафар дар гурӯҳи LOVAP буданд.

Дар байни микроорганизмҳое, ки дар намунаҳои пайгирӣ бештар ҷудо шуданд, намудҳои Klebsiella (%26,32), Serratia marcescens (%19,87), Staphylococcus aureus-и ҳассос ба метициллин (MSSA; %16,30), Pseudomonas aeruginosa (%9,78) ва Escherichia coli (%6,16) буданд.

Аммо фарҳанги мусбати трахеобронхиалӣ ба таври худкор маънои сирояти фаъолро надорад. Дар беморони зери вентилятсияи механикӣ фарқ гузоштан байни колонизатсия, сирояти давомдор ва VAP-и нав/recurrent ба заминаи клиникӣ ниёз дорад. Сохтори ретроспективии намунагирӣ ин фарқгузориро ба яке аз маҳдудиятҳои муҳими таҳқиқот табдил додааст.

Омилҳои марбут ба мусбат боқӣ мондани фарҳанги пайгирӣ

Дар таҳлили бисёртағйирёбанда ҳолати давомдори кома, ки ҳамчун холҳои камтар аз 8 дар Шкалаи Комаи Глазго муайян шудааст, бо мусбат будани фарҳанги пайгирӣ алоқаманд буд: OR 3,52; фосилаи эътимодии %95 1,6-7,8; p=0,002.

Аз 7 рӯз дарозтар будани курси якуми табобати антибиотик низ бо фарҳанги мусбати пайгирӣ алоқаманд буд: OR 2,31; фосилаи эътимодии %95 1,1-4,9; p=0,031.

Ин натиҷаҳо робитаҳои мушоҳидавӣ мебошанд. Масалан, ин таҳқиқот нишон намедиҳад, ки давомнокии дарози антибиотик бевосита ба устувории микробиологӣ “сабаб мешавад”; шарҳҳои алтернативӣ имконпазиранд, аз ҷумла он ки сироятҳои вазнинтар ё душвортар ҳалшаванда ҳам ба табобати дарозтар ва ҳам ба намунагирии бештари пайгирӣ оварда мерасонанд.

Дар бемороне, ки изолятҳои мусбати трахеобронхиалӣ давом доштанд, давомнокии будубош дар нигоҳубини интенсивӣ ва эҳтиёҷ ба вентилятсияи механикии инвазивӣ низ нисбат ба беморони дорои намунаи пайгирии манфӣ дарозтар буд (p<0,001). Боз ҳам, ин робита ба танҳоӣ ҳамчун сабабият тафсир шуда наметавонад.

Муқовимат ва фавт як чиз нестанд

Дар беморони дорои изолятҳои ҳассос ба амоксициллин-клавуланат фавт %43,0 ва дар беморони дорои изолятҳои муқовим %42,6 гузориш шуд (p=0,953). Дар регрессияи логистикии яктәғйирёбанда муқовимат ба амоксициллин-клавуланат бо фавт алоқаманд набуд: OR 0,98; фосилаи эътимодии %95 0,55-1,75; p=0,953.

Манбаъ барои таҳлили ислоҳшуда аз рӯи вазнинӣ OR 0,28, фосилаи эътимодии %95 0,11-1,75 ва p=0,011-ро якҷоя гузориш медиҳад. Байни он ки фосилаи эътимодии пешниҳодшуда қимати 1-ро дар бар мегирад ва p=0,011 аст, номувофиқии оморӣ ба назар мерасад. Ин матни Verianla қиматро бесадо ислоҳ намекунад; гузориши манбаъро ҳамон тавр ишора мекунад. Аз ин рӯ, таҳлили ислоҳшудаи мазкур набояд ҳамчун натиҷаи қатъӣ истифода шавад.

Натиҷаи интубатсияи пеш аз беморхона

Интубатсияи пеш аз беморхона дар гурӯҳи EOVAP %21 ва дар гурӯҳи LOVAP %6 гузориш шуд ва фарқ аз ҷиҳати оморӣ аҳамиятнок буд (p=0,002). Ин яке аз хусусиятҳои когорт аст, ки нишон медиҳад таъсири хизматрасонии тиббӣ пеш аз оғози вентилятсияи механикӣ ё дар давраи барвақт дар ду гурӯҳ комилан яксон набуд.

Оё ин таҳқиқот мегӯяд, ки “ҳадди панҷрӯза нодуруст аст”?

Не. Муҳокимаи таҳқиқот дар ин масъала ҳадди равшан мегузорад. Натиҷаҳо исбот намекунанд, ки таснифи EOVAP/LOVAP барои табобати эмпирикӣ нокифоя аст. Пешниҳоди маҳдудтари муҳаққиқон ин аст, ки вақти оғози VAP ба танҳоӣ метавонад барои боэътимод ҷудо кардани беморон бо профилҳои гуногуни ҳассосият ба антибиотикҳо нокифоя бошад.

Аз ин рӯ, вақт бояд якҷоя бо таъсири қаблии зиддимикробӣ, микробиологияи қаблӣ, хавфҳои хоси бемор, таъсири хизматрасонии тиббӣ ва намунаҳои маҳаллии муқовимат баррасӣ шавад.

Чаро экологияи маҳаллии микробиологӣ муҳим аст?

Басомади бактерияҳои ба антибиотики муайян муқовим дар як шуъбаи нигоҳубини интенсивӣ метавонад бо шуъбаи нигоҳубини интенсивии беморхонаи дигар яксон набошад. Табобати эмпирикӣ табобатест, ки бояд пеш аз муайян шудани дақиқи омили ангезанда оғоз шавад; бинобар ин қарор дар оғоз бар эҳтимолиятҳо асос меёбад.

Натиҷаи таҳқиқот дар ҳамин нуқта махсусан муҳим аст: агар гурӯҳбандии анъанавии вақт хавфи муқовимати беморро ба танҳоӣ кофӣ ифода накунад, кадом микроорганизмҳо воқеан дар марказ гардиш мекунанд ва ба кадом антибиотикҳо чӣ дараҷа муқовимат нишон медиҳанд, ба манбаи муҳими маълумот барои қарори табобати эмпирикӣ табдил меёбад.

Ин натиҷа маънои онро надорад, ки антибиотикҳои муайяни таҳқиқот бояд дар беморхона ё кишвари дигар ба таври худкор интихоб шаванд. Баръакс, паёми мақола ин аст, ки экологияи маҳаллии микробиологӣ бояд ба назар гирифта шавад.

Усул ва Натиҷаҳои Таҳқиқот

Тарҳи таҳқиқот

• Тарҳ: Когорти ретроспективӣ.
• Марказ: Шуъбаи омехтаи тиббӣ ва ҷарроҳии нигоҳубини интенсивӣ дар беморхонаи донишгоҳии сатҳи сеюм.
• Давра: Май 2020-Май 2022.
• Популятсия: Калонсолони 18-сола ва калонтар, ки бо ташхиси VAP ҷавоб дода шудаанд.
• Истисно: Бемороне, ки ба меъёрҳои пешакӣ муайяншудаи ташхиси VAP ҷавоб намедиҳанд ё барои тасниф аз рӯи вақти оғоз маълумоти кофии клиникӣ/микробиологӣ надоранд.
• EOVAP: Давомнокии вентилятсияи механикии инвазивӣ <5 рӯз.
• LOVAP: Давомнокии вентилятсияи механикии инвазивӣ ≥5 рӯз.
• Рӯзи 0: Рӯзе, ки интубатсияи аввалини эндотрахеалӣ ва вентилятсияи механикии инвазивӣ оғоз шуданд.

Чаҳорчӯбаи ташхиси VAP

Дар маркази иштироккунанда ташхиси VAP ба арзёбии якҷояи нишонаҳои ҷавоби илтиҳобӣ ба монанди таб ё лейкоситоз, балғами чиркӣ ё бронхоспазми афзуда ва инфилтратҳои нави шушӣ ё бадшаванда дар рентгени қафаси сина асос ёфта буд. Дар ин таҳқиқот инчунин ҷудо шудани микроорганизм аз намунаи роҳҳои нафас ҳамчун шарт талаб карда шуд.

Тағйирёбандаҳои ҷамъшуда

Аз сабтҳои электронии беморон синну сол, ҷинс, бемориҳои ҳамроҳ, давомнокии будубош дар нигоҳубини интенсивӣ, холҳои вазнинии SAPS II ва SOFA, шоки септикӣ, давомнокии вентилятсияи механикии инвазивӣ пеш аз ташхиси VAP, сирояти ҳамзамони SARS-CoV-2, микроорганизмҳои ҷудошуда ва натиҷаҳои ҳассосияти зиддимикробӣ гирифта шуданд.

Иммуносупрессия ҳолатҳоеро дар бар мегирифт, аз ҷумла омоси сахт ё гематологии фаъол, химиотерапия, кортикостероидҳои системавӣ, дигар доруҳои иммуносупрессивӣ, трансплантатсияи узви сахт ё гемопоэтикӣ ва сирояти HIV. Табобати кортикостероидии системавӣ барои COVID-19 низ дар таърифи таҳқиқот ҳамчун табобати иммуносупрессивӣ арзёбӣ шуд.

Усули микробиологӣ

Намунаҳои роҳҳои нафас бо аспиратсияи эндотрахеалӣ ё лаважи бронхоалвеолярӣ гирифта шуданд. Фарҳангҳо бо усулҳои сифатии микробиологӣ анҷом дода шуда, сипас муайянкунии микроорганизм ва санҷиши ҳассосияти зиддимикробӣ гузаронида шуд.

Дар фарҳангҳои полимикробӣ ҳамаи микроорганизмҳое, ки аз ҷиҳати клиникӣ аҳамиятнок ҳисоб мешуданд, таҳлил карда шуданд. Аз ин рӯ, зиёд будани шумораи изолятҳо нисбат ба шумораи беморон натиҷаи методологии интизоршаванда аст.

Таҳлили оморӣ

Тағйирёбандаҳои категориалӣ ҳамчун шумораи мутлақ ва фоиз гузориш шуда, бо санҷиши хи-квадрат ё Fisher exact муқоиса шуданд. Тақсимоти тағйирёбандаҳои пайваста арзёбӣ шуд; дар ҳолати мувофиқ санҷиши Student t ё Mann-Whitney U истифода шуд.

Барои арзёбии омилҳои марбут ба ҷудокунии доимии микроорганизм аз роҳҳои нафас регрессияи логистикии бисёртағйирёбанда истифода шуд. Натиҷаҳо ҳамчун таносуби odds (OR) ва фосилаи эътимодии %95 гузориш шуданд. p<0,05-и дутарафа ҳамчун ҳадди аҳамияти оморӣ қабул шуд. Таҳлилҳо бо нармафзори Stata 14.0 анҷом дода шуданд.

Азбаски дар тағйирёбандаҳои истифодашуда дар таҳлили оморӣ маълумоти гумшуда муайян нашуд, импутатсия истифода нагардид.

Натиҷаҳои асосии миқдорӣ

Фарқҳои гурӯҳии аз ҷиҳати оморӣ аҳамиятнок

• Синни медиании гурӯҳи LOVAP баландтар буд: 61 сол бар зидди 58 сол; p=0,020.
• Пневмонияи COVID дар гурӯҳи LOVAP бештар буд: %70,6 бар зидди %48,8; p=0,001.
• Интубатсияи пеш аз беморхона дар EOVAP бештар буд: тақрибан %22 бар зидди %5,9; p=0,002.
• Давомнокии будубош дар нигоҳубини интенсивӣ дар LOVAP дарозтар буд: медиана 29 рӯз бар зидди 20 рӯз; p<0,001.
• Муқовимат ба пиперациллин-тазобактам дар LOVAP баландтар буд: %41,2 бар зидди %19,5; p=0,010.
• Муқовимат ба меропенем дар LOVAP баландтар буд: %12,4 бар зидди %0; p=0,018.

Муқоисаҳои муҳими аз ҷиҳати оморӣ аҳамиятнок набуда

• Муқовимат ба амоксициллин-клавуланат: %62,1 LOVAP ва %48,8 EOVAP; p=0,123.
• Табобати эмпирикии кофӣ: %85,6 LOVAP ва %90,2 EOVAP; p=0,440.
• Деэскалатсия: %24,2 LOVAP ва %36,6 EOVAP; p=0,111.
• Эскалатсия: %14,4 LOVAP ва %9,8 EOVAP; p=0,440.
• Истифодаи антибиотикҳои васеъспектр: %70 LOVAP ва %61 EOVAP; p=0,3132.
• Фарқҳои гурӯҳӣ дар фавти нигоҳубини интенсивӣ ва беморхона аҳамияти оморӣ нишон надоданд.

Ҷиҳати қавии таҳқиқот чист?

Таҳқиқот танҳо ба ҷадвали муқовимат ба антибиотикҳо нигоҳ намекунад. Дар когортҳои воқеии нигоҳубини интенсивӣ он вақти оғоз, табобати эмпирикӣ, деэскалатсия ва эскалатсия, фарҳангҳои пайгирӣ ва натиҷаҳои беморонро дар як чаҳорчӯбаи клиникӣ арзёбӣ мекунад. Ин имкон медиҳад, ки арзиши иттилоотии ҷудокунии EOVAP/LOVAP на танҳо ҳамчун таснифи назариявӣ, балки дар равандҳои воқеии қарори антибиотикҳо муҳокима карда шавад.

Маҳдудиятҳо

• Тарҳи ретроспективӣ: метавонад робита нишон диҳад, аммо сабабиятро боэътимод муқаррар карда наметавонад.
• Як марказ: экологияи маҳаллии микробиологиро ба шуъбаҳои дигари нигоҳубини интенсивӣ мустақиман умумӣ кардан мумкин нест.
• Давраи COVID-19: таркиби беморон, давомнокии вентилятсияи механикӣ ва одатҳои истифодаи зиддимикробӣ метавонанд аз давраҳои оддӣ фарқ кунанд.
• Андозаи номутаносиби гурӯҳ: мавҷудияти 41 бемор дар EOVAP ва 153 бемор дар LOVAP метавонад қудрати омории баъзе муқоисаҳоро коҳиш диҳад.
• Ташхис аз нав арзёбӣ нашуд: азбаски танҳо беморони бо ташхиси VAP ҳангоми ҷавоб дохил карда шуданд, баъзе таснифҳои нодурусти ташхисиро истисно кардан мумкин нест.
• Намунагирии пайгирӣ стандартӣ набуд: он ки фарҳангҳои пайгирӣ дар беморони бо шубҳаи клиникии давомдор бештар гирифта шудаанд, метавонад ғарази интихобро ба вуҷуд оварад.
• Фарқи колонизатсия-сироят: дар ҳар бемор дақиқ ҳал кардан мумкин нест, ки намунаи мусбати пайгирӣ сирояти давомдор, такроршавӣ ё колонизатсияро ифода мекунад.
• Таъсири антибиотикҳо пеш аз VAP: набудани маълумоти муфассали тӯлонӣ озмоиши мустақими шарҳи интихоби зиддимикробиро, ки барои муқовимати ҳолатҳои барвақт пешниҳод шудааст, маҳдуд мекунад.
• Нуқтаҳои дерини Расми 1: пас аз 20 рӯз шумораи мушоҳидаҳо ба таври назаррас коҳиш ёфта, номуайянии пешгӯиҳои модел зиёд мешавад.

Таҳқиқот чӣ мегӯяд?

Дар ин когорт муқовимати зиддимикробӣ дар VAP-и барвақт оғозшуда низ муҳим буд. Муқовимат ба амоксициллин-клавуланат дар ҳар ду гурӯҳи оғоз баланд буд; муқовимат ба пиперациллин-тазобактам ва меропенем дар LOVAP ба таври назаррас баландтар буд. Натиҷаҳо дастгирӣ мекунанд, ки вақти оғоз якҷоя бо маълумоти маҳаллии муқовимат ва хавфҳои хоси бемор арзёбӣ шавад.

Таҳқиқот чӣ намегӯяд?

Таҳқиқот нишон намедиҳад, ки антибиотики муайян барои ҳамаи беморони VAP беҳтарин интихоби эмпирикӣ аст. Исбот намекунад, ки таснифи EOVAP/LOVAP бояд пурра тарк карда шавад. Нишон намедиҳад, ки меъёрҳои муқовимати як шуъбаи нигоҳубини интенсивӣ дар давраи COVID-19 метавонанд мустақиман ба беморхонаҳо ё кишварҳои дигар интиқол дода шаванд. Ҳамчунин мустақиман исбот намекунад, ки истифодаи қаблии антибиотикҳо сабаби VAP-и муқовими барвақт оғозшуда мебошад.

Ёддошт оид ба Манбаъ ва Усул

Таҳқиқоти аслӣ: Antibiotic Selection in Ventilator-Associated Pneumonia: Moving Beyond Early- vs. Late-Onset Paradigms?—A Retrospective Cohort Study

Муаллифон: Sara Salema Travassos; Sara Cameira Croca; Rui Gomes; João Grilo; Ana Rita Silva; Gustavo Nobre de Jesus; Susana Mendes Fernandes; João Miguel Ribeiro.

Муаллифи масъул: Sara Salema Travassos.

Муассисаҳо: Serviço de Medicina Intensiva, Unidade Local de Saúde de Santa Maria; Clínica Universitária de Medicina Intensiva, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa; Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Португалия.

Маҷалла: Acta Microbiologica Hellenica.

Ношир: MDPI, аз номи Hellenic Society for Microbiology.

Сабти библиографӣ: Acta Microbiol. Hell. 2026, 71(3), 34.

DOI: 10.3390/amh71030034

Навъи манбаъ: Communication; таҳқиқоти ретроспективии когортӣ.

Раванди нашр: Қабул шуд 29 Июл 2026; бозбинӣ шуд 2 Сентябр 2026; пазируфта шуд 3 Сентябр 2026; нашр шуд 7 Сентябр 2026.

Литсензия: Creative Commons Attribution (CC BY).

Маблағгузорӣ: Таҳқиқот маблағгузорӣ нагирифтааст.

Этика: Мувофиқи сиёсати муассиса, азбаски маълумоти ретроспективии пурра беномшуда ва бо усули рамзгузории дукарата ҳифзшуда истифода шудааст, тасдиқи расмии кумитаи этика зарур ҳисобида нашудааст.

Ризоияти огоҳона: Бо сабаби истифодаи маълумоти ретроспективӣ ва пурра беномшуда, талаботи ризоият бекор карда шудааст.

Дастрасии маълумот: Саҳмҳои асосии таҳқиқот дар мақола ва маводи иловагӣ пешниҳод шудаанд; дархостҳои иловагӣ метавонанд ба муаллифи масъул ирсол шаванд.

Маводи иловагӣ: Table S1 профили микробиологии пневмонияи вобаста ба вентиляторро; Table S2 таъиноти ибтидоии доруҳоро дар VAP дар бар мегирад.

Баробарии манфиатҳо: Муаллифон бархӯрди манфиатҳоро гузориш накардаанд.

Саҳми муаллифон: Консептуализатсияи таҳқиқот аз ҷониби Sara Salema Travassos ва Gustavo Nobre de Jesus; ҷамъоварии маълумот аз ҷониби Sara Salema Travassos, Rui Gomes, João Grilo ва Ana Rita Silva; таҳлили маълумот аз ҷониби Sara Salema Travassos ва Susana Mendes Fernandes анҷом дода шудааст. Вазифаҳои тафсири маълумот, навиштани лоиҳаи аввал ва бозбинии ниҳоӣ дар мақола бо тақсимоти муфассали саҳмҳо ба монанди CRediT нишон дода шудаанд.

Ҳадди асосии методологӣ: Азбаски ин таҳқиқот ретроспективӣ ва якмарказӣ аст, натиҷаҳои робитавӣ набояд ҳамчун натиҷаҳои сабабӣ тафсир шаванд. Андозаи гурӯҳҳо номутаносиб аст, микробиологияи пайгирӣ ба таври проспективӣ стандартӣ нашудааст ва маълумоти муфассали тӯлонии таъсири антибиотикҳо пеш аз VAP мавҷуд нест. Таъсири пандемияи COVID-19 ба сохтори когорт ва экологияи зиддимикробӣ низ умумисозиро маҳдуд мекунад.

Ёддошти омории дохили манбаъ: Дар матни манбаъ таҳлили ислоҳшуда аз рӯи вазнинӣ оид ба робитаи муқовимати амоксициллин-клавуланат бо фавт ҳамчун “OR 0,28; %95 GA 0,11-1,75; p=0,011” гузориш шудааст. Байни он ки фосилаи эътимодӣ 1-ро дар бар мегирад ва қимати p 0,011 аст, номувофиқии намоёни оморӣ вуҷуд дорад. Verianla ҳеҷ яке аз ин рақамҳоро тахминан ислоҳ накарда ва ин таҳлилро ҳамчун натиҷаи қатъӣ истифода набурдааст.

Усули мундариҷаи Verianla: Ин мақолаи тоҷикӣ тарҷумаи ҷумла ба ҷумлаи PDF-и манбаъ нест. Саволи таҳқиқот, интихоби беморон, таърифҳои EOVAP/LOVAP, усули оморӣ, ҷадвалҳо, Расми 1, маълумоти муқовимат, натиҷаҳои табобати эмпирикӣ, фарҳангҳои пайгирӣ, маҳдудиятҳо ва ҳадҳои тафсири муаллифон нигоҳ дошта шуда, ба забони тоҷикӣ баёни мустақили илмӣ таҳия шудааст. Натиҷаи клиникӣ, самаранокии антибиотик ё меъёри муқовимате, ки дар манбаъ мавҷуд нест, илова нашудааст.