insultdan sonrakı delirium; dikkat, farkındalık və koqnitiv funksiyalerde kısa müddət içində gelişen, gün boyunca dalgalanabilen akut bir nöropsikiyatrik tablodur. akut işemik insultden sonra özellikle ilk 72 saat içində ortaya çıkabilir və daha kötü işlevsel nəticələr, daha uzun xəstəxana yatışı və artmış ölüm riskiyle ilişkilendirilebilir. Buna rağmen xəstəxana ortamında kolayca gözden kaçabilir.

Bu tədqiqat, xəstəxanaya qəbul zamanı bütün insult xəstələrında rutin kimi uygulanan NIH İnme Ölçeği’nin, yani NIHSS’nin belirli alt maddelerinin insultdan sonrakı delirium riski taşıyan xəstələrı erken dönemde belirlemeye yardımcı olup olamayacağını araştırmıştır.

tədqiqat, daha əvvəl oluşturulmuş 514 akut işemik insult xəstəlık məlumat dəstinin ikincil analizidir. Qəbul sırasındaki NIHSS alt madde puanları bulunmayan xəstələr çıkarıldıktan sonra 479 xəstə qiymətləndirilmişdir. xəstələrın medyan yaşı 75 yıl, qəbul sırasındaki medyan toplam NIHSS puanı 7’dir. ilk yeddi gün içində 190 xəstəda, yani grubun %39,7’sinde insultdan sonrakı delirium aşkarlanmışdır.

Genel analizlerde ileri yaş, başlangıçtaki insult ağırlığı və önceden bilinen koqnitiv funksiya pozğunluğu deliriumla əlaqəli tapılmışdır. NIHSS alt maddeleri ayrı ayrı qiymətləndirildiğinde üç madde öne çıkmıştır:

• NIHSS 1c – şüur səviyyəsi/əmrləri yerine getirme: En az bir basit əmru doğru yerine getirememe, daha yüksək delirium riskiyle əlaqəli tapılmışdır.
• NIHSS 4 – üz iflici: En az hafif üz iflici bulunması, daha yüksək delirium riskiyle əlaqəli tapılmışdır.
• NIHSS 7 – ətraf ataksiyayası: En az bir ekstremitede ataksiya bulunması, daha aşağı delirium riskiyle əlaqəli görünmüştür.

Yaş, insult öncesi modified Rankin Scale puanı və bu üç NIHSS alt maddesini içeren modelin ROC eğrisi altında kalan alanı 0,83 tapılmışdır. Lakin yaş, insult öncesi mRS və toplam NIHSS puanından oluşan daha basit modelin AUC dəyəri de 0,83’tür. Başka bir ifadeyle belirli alt maddeler deliriumla ayrı ayrı əlaqəli olsa da bunların modele eklenmesi toplam NIHSS puanının sağladığı genel tahmin gücünü artırmamıştır.

tədqiqatın pratik sonucu, xəstənin yaşı, insult öncesindeki bağımsızlık səviyyəsi və qəbul sırasındaki toplam NIHSS puanının erken risk qiymətləndirməsinde kullanılabilecek basit və kolay erişilebilir bir bilgi bütünü oluşturduğudur. Lakin geliştirilen modellər müstəqil bir xəstə qrupunda doğrulanmamış, delirium tanısı retrospektiv dosya incelemesine dayanmış və tədqiqatın ana dosyasında regresyon katsayıları ilə güven aralıklarının yer aldığı tablolar sunulmamıştır.

Bu nedenle tədqiqat, NIHSS’nin delirium tarama testinin yerini alabileceğini və ya belirli bir alt maddeye sahip xəstənin mutlaka delirium geliştireceğini göstermemektedir. nəticələr, rutin qəbul qiymətləndirməsindeki bilgilerin hangi xəstələrda daha yakın delirium izlemi yapılabileceğini belirlemek amacıyla araştırılabileceğini göstərir.

insultdan sonrakı delirium nedir?

delirium, dikkatin, farkındalığın və koqnitiv funksiyalerin akut biçimde bozulduğu və belirtilerin zaman içində dalgalanabildiği bir nöropsikiyatrik sendromdur. xəstənin bir saatte çevresiyle makul iletişim kurabilmesi, sonraki saatlerde ise dalgın, huzursuz, dikkatsiz və ya yönelim pozğunluğu içində görünmesi mümkündür.

tədqiqatın tanımında delirium, patofizyolojik bir stres etkenine karşı beynin işlevsel dengesinin bozulmasıyla ortaya çıkan bir serebral dekompensasiya tablosu kimi açıklanmaktadır. akut işemik insult hem birbaşa beyin toxumasınu etkilediği hem de enfeksiyon, metabolik pozğunluq, dərman kullanımı və xəstəxana ortamı gibi ek stres etkenleri oluşturabildiği üçün delirium açısından mühüm bir klinik zemin meydana getirir.

deliriumun temel belirtileri arasında şunlar bulunabilir:

• Dikkati belirli bir konu üzerinde sürdürememe,
• əmrləri və ya konuşulanları takip etmekte güçlük,
• Çevreye və zamana yönelik farkındalığın azalması,
• Düşünce və konuşmanın düzensizleşmesi,
• gün içində değişen bilinç və davranış səviyyəsi,
• Huzursuzluk və ya tersine aydın hareketsizlik və uyku hâli.

Bu belirtilerin bir bölümü birbaşa insultnin oluşturduğu nörolojik bozukluklarla karışabilir. Örneğin afazisi olan bir xəstə soruları anlayamadığı və ya cevaplayamadığı üçün dikkatsiz görünebilir. Görsel ihmal, bilinç pozğunluğu və ya ağır motor kayıp da delirium qiymətləndirməsini güçleştirebilir.

delirium neden mühüm bir insult komplikasyonudur?

tədqiqatda aktarılan literatüre göre insultdan sonrakı delirium sıklığı tədqiqatın xəstə qrupuna və kullanılan tanı metodune bağlı kimi %5 ilə %66 arasında değişmektedir. Bu geniş aralık, deliriumun tanımının, tarama sıklığının, insult şiddetinin və reanimasiya xəstələrının tədqiqatlara dahil edilip edilmemesinin nəticələrı mühüm ölçüde etkilediğini göstərir.

insultdan sonrakı delirium özellikle ilk 72 saat içində sık görülür. Ortaya çıkması:

• daha kötü işlevsel iyileşme,
• xəstəxanade daha uzun kalma,
• daha yüksək bakım gereksinimi,
• Artmış morbidite və mortalitet

ilə ilişkilendirilmektedir.

deliriumun erken fərq edilmesi, birbaşa deliriumu ortadan kaldıran tek bir müalicə bulunduğu anlamına gelmez. Bununla birlikdə riskli xəstələrın tanınması; enfeksiyon, sıvı-elektrolit pozğunluğu, ağrı, idrar retansiyonu, hipoksi, uyku pozğunluğu və ya dərman etkileri gibi mümkün tetikleyicilerin daha yakından izlenmesini sağlayabilir.

Neden yeni bir tahmin yaklaşımına ihtiyaç duyuluyor?

müəlliflər, insultdan sonrakı deliriumu güvenilir biçimde öngören yeterince güclü və pratik modellerin bulunmadığını belirtmektedir. İleri yaş, ağır insult və önceden var olan bilişsel pozğunluq bilinen genel risk faktörleridir. Bununla birlikdə bu değişkenler deliriuma özgü değildir və birçok farklı kötü klinik nəticəla əlaqəlidir.

insultnin beyinde etkilediği bölge və oluşturduğu nörolojik bozukluklar da mühüm ola bilər. Önceki tədqiqatlar kortikal, supratentorial və anterior dolaşım lezyonlarını deliriumla ilişkilendirmiştir. İhmal, görme alanı kaybı və afazi gibi belirli nörolojik nəticələr da mümkün risk göstergeleri kimi bildirilmiştir.

Bu bilgilerden hareketle tədqiqatçılar, xəstəxanaya qəbulde zaten ölçülen NIHSS alt maddelerinin yeni bir laboratuvar testi və ya görüntüleme gerektirmeden erken uyarı işareti oluşturabileceğini düşünmüştür.

NIHSS neden uyğun bir adaydır?

NIHSS, akut insultde nörolojik bozukluğun şiddetini standart biçimde qiymətləndirmək üçün kullanılan bir ölçektir. Toplam puan, xəstənin genel nörolojik etkilenme düzeyini özetler. Alt maddeler ise bilinç, əmrləri yerine getirme, görme alanı, yüz hareketi, kol və bacak motor funksiyası, ataksiya, duyu, dil, konuşma və ihmal gibi farklı alanları değerlendirir.

tədqiqatın başlanğıc hipotezi özellikle yüksək kortikal funksiyalar və bilinçle ilgili maddelerin deliriumu öngörmesiydi. tədqiqatçıların önceden özellikle ilgilendiği alt maddeler şunlardır:

• 1a, 1b və 1c: şüur səviyyəsiyle əlaqəli qiymətləndirməler,
• 3: görme alanı,
• 9: afazi və ya dil funksiyası,
• 11: sönme, ihmal və dikkatsizlik.

nəticəta önceden düşünülen maddelerin tamamı müstəqil belirleyici olmamış; bilinç-əmr maddesi 1c’ye ek kimi üz iflici və ataksiya öne çıkmıştır.

tədqiqat hangi məlumat dəstine dayanıyor?

Bu tədqiqat yeni xəstə toplamamıştır. daha əvvəl insult sonrası komplikasyonları və nötrofil-lenfosit oranının tahmin değerini tədqiqatk amacıyla oluşturulan UZ Brussel məlumat bazasının ikincil analizidir.

Başlanğıc məlumat dəstinde 514 akut işemik insult xəstəsı tapılmışdır. xəstələrın insult başlangıcından sonraki 24 saat içində xəstəxanaye başvurmuş və periferik qan nümunəsi alınmış olması gerekmiştir.

Orijinal məlumat dəstindeki dışlama ölçütleri şunlardır:

• Aktif kanser,
• Yakın zamanda ameliyat geçirmiş olmak,
• insultden əvvəl başlamış aktif enfeksiyon,
• Hematolojik, inflamatuvar və ya otoimmün xəstəlık,
• Başvurudan önceki 24 saat içində antibiyotik və ya bağışıklık baskılayıcı dərman kullanımı,
• insult başlangıcı ilə başvuru arasındaki sürenin 24 saati aşması və ya bilinsultmesi,
• ilk yeddi gün içində insultye bağlı ölüm və ya ilk 48 saatte palyatif bakım kararı,
• Eksik xəstə dosyası.

Mevcut ikincil analizde ayrıca qəbul sırasındaki NIHSS alt madde puanları bulunmayan xəstələr çıkarılmıştır. Böylece 514 xəstədan 479’u, yani başlanğıc grubunun təxminən %93’ü analiz edilmiştir.

xəstə qrupunun temel özellikleri

Analiz edilen 479 xəstənin:

• Medyan yaşı 75 yıldır.
• Yaş üçün çeyrekler arası aralık 63-84 yıldır.
• Medyan qəbul NIHSS puanı 7’dir.
• NIHSS üçün çeyrekler arası aralık 2-14’tür.
• 190’ında ilk yeddi gün içində delirium gelişmiştir.
• 289’unda delirium aşkarlanmamışdır.

delirium nisbəti:

\[ \frac{190}{479} \times 100 \approx 39{,}7\% \]

Bu formül yalnızca tədqiqatda bildirilen xəstə sayılarından oranın nasıl elde edildiğini göstərir. təxminən her beş xəstənin ikisinde delirium saptanması, incelenen grubun delirium açısından yüksək riskli bir akut insult popülasyonu olduğunu göstərir.

delirium tanısı nasıl kondu?

delirium, xəstələrın müalicəsi zamanı ileriye dönük və standart aralıklarla uygulanan ayrı bir tarama testiyle müəyyən edilməmişdir. ilk yeddi güne ait tibbi və tibb bacısı kayıtları retrospektiv kimi incelenmiştir.

Kayıtlarda DSM-5’in beş delirium ölçütünün bulunup bulunmadığı qiymətləndirilmişdir. Tanı iki klinisyen tarafından müstəqil biçimde incelenmiş; iki değerlendirici anlaşamadığında üçüncü bir klinisyen karar sürecine katılmıştır.

Bu metod sıradan və yapılandırılmamış bir dosya taramasından daha güvenilir bir yaklaşım sunmaktadır. Lakin xəstənin klinik bakım zamanı belirtileri ayrıntılı kaydedilmemişse, daha sonra yapılan dosya incelemesi o delirium atağını yakalayamayabilir. Tersine afazi və ya bilinç pozğunluğu gibi insult belirtileri bazı kayıtlarda deliriumla karıştırılmış ola bilər.

Hangi klinik bilgiler qiymətləndirildi?

insult məlumat bazasında bulunan başlıca değişkenler şunlardır:

• Yaş və diğer demografik özellikler,
• Önceden bilinen bilişsel pozğunluq və ya demans,
• insult öncesi modified Rankin Scale puanı,
• Qəbul sırasındaki toplam NIHSS puanı,
• NIHSS’nin bütün alt maddeleri,
• İntravenöz tromboliz uygulanması,
• Endovasküler trombektomi uygulanması,
• TOAST sınıflamasına göre insult etiyolojisi,
• Önceki insult, dislipidemi və diğer tibbi öykü bilgileri.

Modified Rankin Scale, xəstənin insultden əvvəl günlük yaşamda ne ölçüde müstəqil olduğunu özetlemektedir. tədqiqatda mRS değerinin 2’nin üzerinde olması, insult öncesi bağımlılığın göstergesi kimi değerlendirilmiş və tek değişkenli analizde deliriumla əlaqəli tapılmışdır.

ilk analizde hangi değişkenler deliriumla əlaqəliydi?

Tek değişkenli analizde bu değişkenler deliriumla əlaqəli tapılmışdır:

• İleri yaş,
• Dislipidemi,
• Qəbul sırasındaki daha ağır insult,
• Önceden bilinen koqnitiv funksiya pozğunluğu,
• insult öncesinde asılı olmak,
• NIHSS alt maddelerinin tamamı.

Lakin tek değişkenli ilişki, bir değişkenin müstəqil risk faktörü olduğunu göstermez. Ağır insult geçiren bir xəstəda aynı anda bilinç pozğunluğu, motor kayıp, üz iflici, dil pozğunluğu və ihmal bulunabilir. Bu alt maddeler aynı genel insult şiddetini farklı yönlerden ölçtüğü üçün birbirleriyle güclü biçimde bağlantılı ola bilər.

Çoklu doğrusal bağlantı neden sorun oluşturdu?

NIHSS alt maddeleri birbirinden tamamen müstəqil değildir. Ağır bir anterior dolaşım insultsi aynı anda üz iflici, kol və bacak güçsüzlüğü, konuşma pozğunluğu və bilinç etkilenmesine neden ola bilər. Bu əlaqəli değişkenlerin tamamı aynı regresyon modeline konduğunda hangi maddenin müstəqil katkı sağladığını ayırmak zorlaşır.

tədqiqatçılar bu sorunu varyans şişirme faktörü, yani VIF ilə değerlendirmiştir. tədqiqatın istatistiksel mantığını açıklamak üçün VIF bu temel ilişkiyle gösterilebilir:

\[ VIF_j = \frac{1}{1-R_j^2} \]

Burada:

• VIF_j: j değişkenindeki regresyon katsayısı belirsizliğinin diğer değişkenlerle olan bağlantı səbəbilə ne kadar arttığını gösterir.
• R_j²: İlgili değişkenin modeldeki diğer değişkenlerle ne ölçüde açıklanabildiğini gösterir.

R² dəyəri 1’e yaklaştıkça değişken diğer değişkenlerle daha fazla örtüşür və VIF yükselir. tədqiqatda VIF değerinin 5’in altında olması qəbul ölçütü kimi kullanılmıştır.

NIHSS alt maddeleri orijinal sıralı puanlarıyla kullanıldığında alt maddelerin çoğunda VIF 3’ün, bazılarında 5’in üzerindedir. Alt maddeler “bulgu yok” və “en az bir puan” biçiminde ikili değişkenlere dönüştürüldüğünde bağlantı azalmışdır. Bu analizde VIF dəyəri 5’in üzerinde kalan temel değişken toplam NIHSS olmuştur; bildirilen VIF dəyəri 19,4’tür.

Bu nedenle alt madde analizinde toplam NIHSS ilə bütün alt maddelerin aynı anda kullanılması istatistiksel açıdan uyğun görülmemiştir.

Çoklu lojistik regresyon ne yaptı?

Çoklu lojistik regresyon, xəstənin delirium geliştirip geliştirmediği gibi iki nəticəlu bir değişkenin birden fazla klinik özellik kullanılarak modellenmesini sağlar.

tədqiqatın kullandığı metodun genel matematiksel yapısı izah amacıyla şöyle gösterilebilir:

\[ p = \frac{1} {1+e^{-(\beta_0+\beta_1X_1+\beta_2X_2+\cdots+\beta_kX_k)}} \]

Burada:

• p: Modelin hesapladığı delirium mümkünlığıdır.
• β₀: Modelin sabit terimidir.
• β₁ ... β_k: Her klinik değişkenin model katsayısıdır.
• X₁ ... X_k: Yaş, mRS və ya NIHSS maddesi gibi xəstə özellikleridir.

Bir katsayının odds nisbəti genel kimi bu ilişkiyle elde edilir:

\[ OR = e^{\beta} \]

OR değerinin 1’den böyük olması daha yüksək, 1’den kiçik olması daha aşağı delirium mümkünlığıyla ilişkiyi gösterir. Lakin yüklenen ana dosyada Cədvəl 2 bulunmadığından her değişkene ait kesin β katsayıları, odds oranları, p dəyərləri və güven aralıkları aktarılamamaktadır.

Genel klinik belirleyiciler

Toplam NIHSS’nin kullanıldığı analizlerde aşağıdaki değişkenler müstəqil biçimde deliriumla əlaqəli tapılmışdır:

• İleri yaş,
• daha yüksək başlanğıc toplam NIHSS puanı,
• Önceden bilinen koqnitiv funksiya pozğunluğu.

Bu nəticələr, yaşlı, başlangıçta daha ağır nörolojik etkilenmesi bulunan və daha önceden bilişsel kırılganlığı olan xəstələrın delirium açısından daha savunmasız olduğunu göstərir.

NIHSS 1c: Basit əmru yerine getirememe

NIHSS 1c maddesi, xəstənin basit tek aşamalı əmrləri anlayıp yerine getirebilmesini değerlendirir. tədqiqatda en az bir görevde hata yapılması, yani 1c puanının 1 və ya üzerinde olması, delirium gelişimiyle əlaqəli tapılmışdır.

Bu ilişkinin biyolojik kimi makul olduğu düşünülmektedir. Bir əmru yerine getirebilmek üçün xəstənin:

• Uyanık olması,
• Dikkatini qiymətləndirməyi yapan kişiye yöneltebilmesi,
• Söylenen əmru anlayabilmesi,
• əmru kısa süreli bellekte tutabilmesi,
• uyğun motor yanıtı oluşturabilmesi

lazımdır.

Dikkat, anlama və şüur səviyyəsi aynı zamanda deliriumun temel klinik alanlarıdır. Bu nedenle qəbul zamanı 1c maddesindeki pozğunluq, beynin akut strese karşı daha kırılgan olduğunu gösterebilir.

Bununla birlikdə 1c puanındaki pozğunluq deliriuma özgü değildir. Afazi, ağır motor pozğunluq, işitme sorunu və ya birbaşa insultnin etkilediği bilinç ağları da xəstənin əmru yerine getirememesine neden ola bilər.

NIHSS 4: üz iflici

NIHSS 4 maddesinde en az hafif üz iflici bulunması da daha yüksək delirium riskiyle əlaqəli tapılmışdır. Bu nəticə tədqiqatın başlanğıc hipotezinde öne çıkarılan yüksək kortikal funksiya maddelerinden biri değildir və mekanizması açık değildir.

müəlliflər mümkün bir izah kimi üz ifliciyle yutma pozğunluğu və pnömoni arasındaki bağlantıyı tartışmaktadır. Pnömoni deliriumu tetikleyebilecek mühüm bir akut komplikasyondur. Lakin tədqiqat:

• üz iflicinin deliriuma birbaşa neden olduğunu,
• İlişkinin mutlaka yutma pozğunluğu üzerinden geliştiğini,
• Pnömoninin bu ilişkiye aracılık ettiğini

göstermemiştir.

üz iflici, belirli bir insult dağılımının və ya genel nörolojik hasarın dolaylı göstergesi de ola bilər. Kesin mekanizma üçün yeni tədqiqatlara ihtiyaç vardır.

NIHSS 7: ataksiyanin daha aşağı riskle əlaqəli görünmesi

En az bir ekstremitede ataksiya bulunması, deliriumla ters yönde əlaqəli tapılmışdır. Başka bir ifadeyle ataksiyasi olan xəstələrda delirium daha az görülmüş gibi görünmektedir.

Bu nəticə ataksiyanin deliriuma karşı biyolojik bir koruma sağladığı anlamına gelmez. müəlliflərın önerdiği izah, insultnin anatomik yerleşimiyle ilgilidir:

• ataksiya sıklıkla laküner və ya posterior dolaşım insultlerinde görülür.
• insultdan sonrakı deliriumun anterior dolaşım və kortikal insultlerde daha sık olduğu bildirilmiştir.

Dolayısıyla ataksiya, delirium açısından görece daha aşağı risk taşıyan başka bir insult topografisinin işareti ola bilər.

Bu bulgu yalnızca 31 ataksiyali xəstəya dayandığı üçün özellikle dikkatli yorumlanmalıdır. Kiçik alt grupta birkaç xəstənin farklı sınıflandırılması dahi ilişkinin yönünü və ya büyüklüğünü değiştirebilir.

Başlanğıc hipotezindeki diğer alt maddeler neden öne çıkmadı?

tədqiqatçılar görme alanı pozğunluğu, afazi və ihmal gibi kortikal nəticələrın deliriumu tahmin edebileceğini düşünmüştür. Tek değişkenli analizde bütün alt maddeler ilişki göstermiş olsa da çoklu modelde bu maddelerin çoğu müstəqil katkı sağlamamıştır.

Bunun mümkün nedenleri şunlardır:

• Bu nəticələrın genel insult şiddetiyle güclü biçimde əlaqəli olması,
• Birbirleriyle aynı anatomik hasarı kısmen temsil etmeleri,
• NIHSS maddelerinin tek bir nörolojik bozukluğa özgü olmaması,
• Alt gruplardaki xəstə sayısının müstəqil etkiyi göstermek üçün yetersiz kalması.

Afazi, dizartri və sönme/ihmal maddelerinin eklendiği ek modellər de AUC değerini artırmamıştır.

ROC eğrisi və AUC neyi gösterir?

ROC eğrisi, bir tahmin modelinin farklı hədd değerlerinde duyarlılık ilə yanlış pozitiflik nisbəti arasındaki ilişkiyi gösterir. Eğrinin altında kalan alan AUC kimi adlandırılır.

AUC kavramsal kimi şöyle ifade edilebilir:

\[ AUC = P(S_{\mathrm{deliryum}} > S_{\mathrm{deliryum\ yok}}) \]

Burada:

• S_delirium: delirium geliştiren bir xəstənin model risk skorudur.
• S_{delirium yok}: delirium geliştirmeyen bir xəstənin model risk skorudur.

AUC=0,83, rastgele seçilen bir delirium xəstəsıyla delirium geliştirmeyen bir xəstə karşılaştırıldığında modelin delirium xəstəsına daha yüksək risk puanı verme mümkünlığının təxminən %83 olduğu şeklinde yorumlanabilir.

AUC yalnızca xəstələrı risk sırasına koyma, yani ayırt etme gücünü ölçer. Aşağıdaki soruları tek başına yanıtlamaz:

• Modelin hesapladığı %30 risk gerçekte de %30 mudur?
• Hangi puan sınırında tarama başlatılmalıdır?
• Kaç yüksək riskli xəstə yanlış pozitif kimi sınıflandırılır?
• Model farklı bir xəstəxanade aynı başarıyı gösterir mi?

Bu sorular üçün kalibrasyon, duyarlılık, özgüllük, pozitif və negatif öngörü dəyərləri ilə dış doğrulama lazımdır. Bunlar yüklenen ana dosyada ayrıntılı biçimde sunulmamıştır.

Karşılaştırılan tahmin modelleri

tədqiqatda bildirilen AUC dəyərləri 0,80 ilə 0,83 arasında değişmiştir:

En yüksək AUC dəyəri birden fazla modelde 0,83’tür. Özel alt maddeleri içeren modellerin hiçbiri yaş, insult öncesi mRS və toplam NIHSS’den oluşan basit modeli keçməmişdir.

Alt maddeler mühümyse neden modelin başarısı artmadı?

Bir değişkenin istatistiksel kimi nəticəla əlaqəli olması, modele eklendiğinde tahmin performansını mutlaka artıracağı anlamına gelmez.

Örneğin bilinç əmrləri, üz iflici və ataksiya bilgileri toplam NIHSS puanının içində zaten kısmen temsil edilmektedir. Toplam NIHSS ağır nörolojik etkilenmenin birleşik bir özetidir. Alt maddeler eklendiğinde yeni bilgi sağlasa bile bu bilgi xəstələrı risk sırasına koymayı değiştirecek kadar böyük olmayabilir.

AUC’nin 0,82’den 0,83’e yükselmesi sayısal kimi kiçik bir değişimdir. tədqiqatın temel klinik mesajı, daha ayrıntılı alt madde modelinin daha basit toplam puan modeline karşı aydın bir avantaj göstermemesidir.

En pratik model hangisi?

müəlliflər yaş, insult öncesi mRS və toplam NIHSS puanını içeren modeli özellikle pratik bulmaktadır. Bu üç məlumat:

• xəstəxanaya qəbul zamanı zaten toplanır.
• Yeni kan testi gerektirmez.
• Ek görüntüleme analizi gerektirmez.
• Karmaşık alt madde hesaplamasına ihtiyaç duymaz.

Lakin modelin “değerli bir klinik araç” hâline gelebilmesi üçün farklı xəstəxanalerde və tercihen ileriye dönük kimi doğrulanması gerekmektedir. Mevcut tədqiqat, modelin klinik karar destek sistemine birbaşa yerleştirilebileceğini göstermemektedir.

Tədqiqatın güclü tərəfləri

• Rutin kimi bütün akut insult xəstələrında elde edilen NIHSS verisini kullanmaktadır.
• 479 xəstəlık görece geniş bir akut işemik insult qrupu qiymətləndirilmişdir.
• delirium tanısı DSM-5 ölçütleri üzerinden sistematik dosya incelemesiyle yapılmıştır.
• Tanı iki müstəqil klinisyen tarafından değerlendirilmiş, anlaşmazlıklarda üçüncü değerlendirici kullanılmıştır.
• Alt maddeler arasındaki çoklu doğrusal bağlantı VIF ilə kontrol edilmiştir.
• Birden fazla tahmin modelinin ROC-AUC dəyərləri karşılaştırılmıştır.
• Beklenen kortikal maddelerle birlikdə bütün NIHSS alt maddeleri incelenmiştir.
• Alt madde ilişkisinin toplam NIHSS’ye göre gerçekten ek tahmin dəyəri sağlayıp sağlamadığı araştırılmıştır.
• ataksiya bulgusunun kiçik alt gruba dayandığı açıkça belirtilmiştir.
• üz ifliciyle ilişki üçün kesin mekanizma iddia edilmemiştir.

Tədqiqatın məhdudiyyətləri

• rəyçi qiymətləndirməsindən keçməmişdir: Yayın bir preprintdir.
• Retrospektif ikincil analizdir: tədqiqat sorusu üçün yeni və ileriye dönük məlumat toplanmamıştır.
• Tek merkezlidir: xəstə profili və klinik qeyd uygulamaları başka merkezlerden farklı ola bilər.
• delirium retrospektiv aşkarlanmışdır: Tibbi kayıtlarda bulunmayan belirtiler kaçırılmış ola bilər.
• delirium üçün rutin prospektif tarama yapılmamıştır: Belirtilerin başlanğıc zamanı, süresi və alt tipi ayrıntılı biçimde raporlanmamıştır.
• NIHSS alt maddeleri tek bir bozukluğa özgü değildir: Örneğin görme alanı maddesindeki bir puan hem görme alanı kaybını hem de ihmali temsil edebilir.
• Eksik NIHSS alt maddeleri olan 35 xəstə dışlanmıştır: Bu xəstələrın sistematik biçimde daha ağır və ya farklı özellikte olması seçilim yanlılığı oluşturabilir.
• ilk yeddi gün içində ölen və ya erken palyatif bakım kararı verilen bazı ağır xəstələr orijinal məlumat dəstinden dışlanmıştır: En ağır insult grubunun temsilini azalda bilər.
• ataksiya alt qrupu küçüktür: Ters ilişki yalnızca 31 xəstəya dayanmaktadır.
• Model aynı məlumat dəstinde geliştirilmiş və qiymətləndirilmişdir: Ayrı bir doğrulama qrupu bulunmamaktadır.
• Dış doğrulama yoxdur: AUC değerlerinin farklı bir xəstəxanade korunup korunmayacağı bilinsultmektedir.
• Kalibrasyon nəticələrı sunulmamıştır: Tahmin edilen risklerle gerçek risklerin uyumu değerlendirilememektedir.
• klinik hədd verilmemiştir: Hangi model skorunda xəstənin yüksək riskli sayılacağı belirtilmemiştir.
• Yüklenen ana dosyada tablolar və şəkil bulunmamaktadır: Odds oranları, güven aralıkları, ayrıntılı p dəyərləri və ROC eğrileri müstəqil kimi incelenememektedir.
• İlişkiler nedensellik göstermez: üz iflici və ya əmr hatasının deliriuma neden olduğu söylenemez.

Tədqiqat nə deyir?

• akut işemik insult grubunun %39,7’sinde ilk yeddi gün içində delirium aşkarlanmışdır.
• İleri yaş, daha ağır başlanğıc NIHSS puanı və bilinen koqnitiv funksiya pozğunluğu deliriumla əlaqəlidir.
• NIHSS 1c maddesinde en az bir əmr hatası daha yüksək delirium riskiyle əlaqəlidir.
• NIHSS 4 maddesinde en az hafif üz iflici daha yüksək delirium riskiyle əlaqəlidir.
• NIHSS 7 maddesinde ataksiya daha aşağı delirium riskiyle əlaqəli görünmüştür.
• ataksiya sonucu kiçik alt qrup səbəbilə dikkatli yorumlanmalıdır.
• Alt maddeleri kullanan modellər 0,80-0,83 arasında AUC üretmiştir.
• Alt maddelerin eklenmesi yaş, insult öncesi mRS və toplam NIHSS modelinden daha yüksək AUC sağlamamıştır.
• Basit qəbul değişkenleri erken risk qiymətləndirməsi üçün araştırılmaya dəyər ola bilər.

Tədqiqat nə demir?

• NIHSS’nin delirium tanısı koyduğu göstərilməmişdir.
• NIHSS 1c və ya üz iflici bulunan her xəstənin delirium geliştireceği söylenemez.
• ataksiyanin deliriuma karşı koruyucu bir mekanizma olduğu sübutlanmamıştır.
• üz iflicinin pnömoni üzerinden deliriuma neden olduğu göstərilməmişdir.
• Alt maddelerin toplam NIHSS’den üstün bir tarama sistemi oluşturduğu göstərilməmişdir.
• AUC=0,83 modelin klinikte kullanıma hazır olduğu anlamına gelmez.
• Model üçün güvenli və doğrulanmış bir risk eşiği müəyyən edilməmişdir.
• Modelin deliriumu önlediği və ya xəstə nəticələrını iyileştirdiği test edilmemiştir.
• tədqiqat belirli bir dərman, müalicə və ya delirium önleme protokolünü qiymətləndirməmiştir.
• nəticələr hemorajik insult xəstələrına birbaşa uygulanamaz.

Keçmiş, bu gün və gələcək baxımından əhəmiyyəti

Geçmişte insultdan sonrakı delirium çoğunlukla ortaya çıktıktan sonra tanınan bir komplikasyon kimi qiymətləndirilmişdir. günümüzde ise riskli xəstələrın daha erken belirlenmesi və sistematik tarama yapılması üzerinde durulmaktadır.

Bu tədqiqatın güncel katkısı, qəbul zamanı zaten kaydedilen nörolojik nəticələrın delirium riskiyle olan ilişkisini ayrıntılı biçimde incelemesidir. Yeni bir biyobelirteç və ya pahalı test yerine mevcut klinik verinin yeniden kullanılmasını önermektedir.

Bununla birlikdə nəticələr, daha karmaşık modelin her zaman daha iyi olmadığını da göstərir. Birçok alt maddeyi modele eklemek yerine yaş, insult öncesi işlevsel durum və toplam NIHSS puanı benzer ayırt etme gücü sağlamıştır.

Gelecekte yapılması gereken tədqiqatlar şunlardır:

• Modelin farklı xəstəxanalerde müstəqil kimi doğrulanması,
• deliriumun ileriye dönük və standart tarama araçlarıyla değerlendirilmesi,
• Modelin duyarlılık, özgüllük və kalibrasyonunun raporlanması,
• klinik kullanıma uyğun risk eşiklerinin belirlenmesi,
• İskemik və hemorajik insult gruplarının ayrı incelenmesi,
• insult yerleşimi ilə NIHSS alt maddelerinin birlikdə modellenmesi,
• ataksiya və üz iflici ilişkilerinin daha böyük alt gruplarda doğrulanması,
• yüksək riskli xəstələrda sistematik delirium önleme uygulamalarının nəticələrı iyileştirip iyileştirmediğinin test edilmesi.

xəstə və yakınları açısından gündelik anlamı

insult sonrasında xəstənin bir əmru yerine getirememesi, yüzünde güçsüzlük bulunması və ya genel NIHSS puanının yüksək olması yalnızca deliriumla ilgili değildir; bunlar birbaşa insultnin nörolojik etkileri de ola bilər.

tədqiqatın aileler açısından temel mesajı, insult sonrasında zihinsel və davranışsal değişikliklerin yalnızca “yaşlılık”, “uykusuzluk” və ya “xəstəxanade olmanın stresi” kimi görülmemesi gerektiğidir. xəstənin dikkati, çevreyle ilişkisi, uyku-uyanıklık düzeni və ya davranışları saatler içində değişiyorsa klinik ekibe bildirilmesi mühümdir.

Bununla birlikdə bu tədqiqat bireysel xəstənin delirium geliştirip geliştirmeyeceğini kesin kimi söyleyen bir hesaplama sunmamaktadır. NIHSS bilgisi, klinik gözlemin və yapılandırılmış delirium qiymətləndirməsinin yerine deyil, mümkün erken uyarı katmanlarından biri kimi ele alınmalıdır.

Tədqiqatın Metodu və Nəticələri

texniki tədqiqat tasarımı

xəstə akışı və temel nəticələr

İstatistiksel analiz adımları

1. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov testiyle qiymətləndirildi.
2. Bütün değişkenlerin normal dağılmadığı qəbul edildi.
3. Sürekli değişkenler üçün Mann-Whitney U testi kullanıldı.
4. Kategorik değişkenler ki-kare testiyle karşılaştırıldı.
5. Tek değişkenli analizde p<0,05 bulunan değişkenler belirlendi.
6. Değişkenler arasındaki çoklu bağlantı VIF ilə incelendi.
7. VIF dəyəri 5’in altında olan değişkenler çoklu lojistik regresyona alındı.
8. NIHSS alt maddeleri bağlantıyı azaltmak amacıyla ikili değişkenlere dönüştürüldü.
9. Farklı modellerin ayırt etme gücü ROC eğrisi və AUC ilə karşılaştırıldı.

Öne çıkan NIHSS alt maddeleri

Yüklenen ana dosyada regresyon nəticələrının bulunduğu Cədvəl 2 yer almadığı üçün bu ilişkilerin kesin odds oranları və %95 güven aralıkları mevcut metinden aktarılmamaktadır.

ROC modeli nəticələrı

Model müqayisəsının ana sonucu

Mənbə və Metod Qeydi

Bu məzmun, Sylke Pijpen, Fenne Vandervorst, Kaat Guldolf, Robin Gens, Anissa Ourtani və Sylvie De Raedt tarafından hazırlanan “Utilizing NIHSS subitems to identify patients at risk of post-stroke delirium” başlıklı tədqiqatya dayanmaktadır.

müəlliflər Belçika’daki Azorg Aalst, Universitair Ziekenhuis Brussel, Vrije Universiteit Brussel, ZNA Middelheim və CHU Brugmann ilə əlaqəli nöroloji və sinirbilim birimlerinde görev yapmaktadır.

tədqiqat yeni xəstə alınan klinik deney değildir. daha əvvəl yayımlanmış 514 akut işemik insult xəstəlık məlumat dəstinin kullanıldığı retrospektif, tek merkezli müşahidə xarakterli ikincil analizdir. Qəbul NIHSS alt madde puanları mevcut olan 479 xəstə mevcut tədqiqatya dahil edilmiştir.

delirium tanısı ilk yeddi güne ait tibbi və tibb bacısı kayıtlarının DSM-5 ölçütlerine göre retrospektiv incelenmesiyle müəyyən edilmişdir. Tanı iki müstəqil klinisyen tarafından değerlendirilmiş, anlaşmazlık durumunda üçüncü bir klinisyene başvurulmuştur.

tədqiqat SSRN’de yayımlanan bir preprintdir. Metinde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” yazmaktadır. Dolayısıyla tədqiqat rəyçi qiymətləndirməsindən keçməmişdir. Metinde doğrulanmış bir dergi kabulü və ya DOI bilgisi bulunmamaktadır.

tədqiqatın University Hospital of Brussels etik kurulu tarafından B.U.N. 143201733949 numarasıyla onaylandığı belirtilmiştir. Retrospektif tədqiqat olması səbəbilə katılımcı onamı alınmadığı, katılım və yayın onamının uygulanabilir olmadığı bildirilmiştir.

müəlliflər çıkar çatışması bulunmadığını və tədqiqat üçün fon alınmadığını açıklamıştır.

Yüklenen doküman dokuz sayfalık ana metindir. Mətn içində Cədvəl 1, Cədvəl 2, Cədvəl 3, Şəkil 1 və S1-S10 numaralı ek tablolara atıf yapılmasına rağmen bu cədvəl, şəkil və ekler yüklenen dosyada bulunmamaktadır. Bu nedenle değişkenlerin kesin odds oranları, güven aralıkları, ayrıntılı p dəyərləri, model katsayıları və ROC eğrilerinin görsel özellikleri tahmin edilmemiş və ya başka kaynaklardan tamamlanmamıştır.

AUC nəticələrı modelin aynı məlumat dəstindeki ayırt etme gücünü göstərir. Dış doğrulama, kalibrasyon və klinik risk eşiği sunulmadığından modelin birbaşa xəstə bakımında kullanılabileceği sonucuna varılamaz.

NIHSS 1c, üz iflici və ataksiyayle bulunan ilişkiler müşahidə xarakterlidir. tədqiqat bu nörolojik nəticələrın deliriuma neden olduğunu sübutlamamaktadır. Özellikle ataksiyayle ters ilişki yalnızca 31 xəstəlık kiçik bir alt gruba dayanmaktadır.

Bu məqalə yalnızca yüklenen PDF’de sunulan tədqiqat sorusu, xəstə seçimi, delirium qiymətləndirməsi, istatistiksel metodler, sayısal nəticələr və yazar yorumları temel alınarak hazırlanmıştır. PDF’de bulunmayan tanısal kesinlik, klinik uygulama garantisi, müalicə önerisi və ya nedensellik iddiası eklenmemiştir.