Bu tədqiqat ağrı intensivliyini xəstə tərəfindən bildirilən nəticə ölçüləri ilə qiymətləndirərkən yalnız istifadə olunan alətin texniki etibarlılığının deyil, həm də xəstənin aləti başa düşə bilməsinin, ölçmə vaxtının, xatırlama və bildirmə qərəzlərinin, fiziki və ya koqnitiv qabiliyyətin, dil-mədəni kontekstin və rəqəmsal interfeysin nəticəyə təsir göstərə biləcəyini izah edən klinik-metodoloji Perspectives yazısıdır. Xəstə tərəfindən bildirilən nəticə ölçüsü (patient-reported outcome measure; PROM), şəxsin yaşadığı simptomu və ya nəticəni başqa bir müşahidəçi əvəzinə birbaşa özünün bildirdiyi ölçmə yanaşmasıdır. Mənbənin diqqət yetirdiyi üç əsas ağrı intensivliyi aləti Vizual Analoq Şkala (Visual Analogue Scale; VAS), Şifahi Qiymətləndirmə Şkalası (Verbal Rating Scale; VRS) və Rəqəmsal Qiymətləndirmə Şkalasıdır (Numerical Rating Scale; NRS).

Məqalə VAS, VRS və NRS-nin klinik baxımdan praktik və doğrulanmış alətlər olduğunu, lakin “ən yaxşı şkala” seçiminin yalnız ölçmə dəqiqliyinə əsasən edilə bilməyəcəyini müdafiə edir. Daha yüksək dəqiqlik tələb edildikdə və xüsusilə böyüklərin təkrarlanan izlənməsində VAS faydalı ola bilər; istifadə rahatlığının, vaxtın, sağlamlıq savadlılığının və ya fiziki və koqnitiv məhdudiyyətlərin ön plana çıxdığı şəraitdə isə VRS və ya NRS daha uyğun ola bilər. Mənbə orofasial tətbiqlərdə üç şkala arasında yaxşı uyğunluq və VAS ilə NRS arasında >%85 korrelyasiya bildirildiyini qeyd edir; lakin bu oxşarlıq alətlərin bütün xəstələrdə və ya bütün şəraitlərdə qeyd-şərtsiz bir-birinin yerinə istifadə edilə biləcəyi demək deyil.

Tədqiqatın əsas mesajı budur ki, ağrı balı ağrının özü deyil. Ölçülən dəyər real ağrı təcrübəsi, xəstənin onu xatırlama forması, şkalanın zehni təsvirini başa düşə bilməsi, qiymətləndirmə mühiti, gözləntiləri, keçmiş təcrübələri və istifadə olunan texnologiyanın xüsusiyyətləri arasındakı qarşılıqlı təsirin nəticəsidir. Buna görə tədqiqatda standartlaşdırma və təlim, klinikada isə xəstə mərkəzli və kontekstə uyğun ölçmə əsas əhəmiyyət daşıyır. Orta tədqiqat nəticələrinin tək bir xəstənin müalicə məqsədinin əvəzinə istifadə edilməməsi və ağrı şiddəti ilə yanaşı funksiyanın da qiymətləndirilməsi xüsusilə vurğulanır.

Xəstə Tərəfindən Bildirilən Ağrının Ölçülməsi Niyə Çətindir?

Ağrının ölçülməsi çətindir, çünki ağrı insanın birbaşa yaşadığı, çoxölçülü və subyektiv təcrübədir; klinisist ağrının özünü birbaşa ölçmək əvəzinə, şəxsin bu təcrübəni sözə, rəqəmə və ya şkala üzərində mövqeyə çevirərək bildirdiyi məlumatı ölçür və bu çevrilmə yaddaş, anlama, kontekst və gözlənti kimi çoxsaylı amillərə açıqdır.

Ağrının idarə olunması xüsusilə cərrahi qayğının mühüm məqsədlərindən biridir. Bununla belə, “ağrı varmı?” sualı ilə “ağrı nə qədər şiddətlidir?” sualının ölçülməsi eyni çətinlikləri daşımır. Mənbə ağrının birdən çox ölçüsü olmasına baxmayaraq, klinik praktikada ən çox nəzərdən keçirilən ölçünün ağrı intensivliyi olduğunu bildirir.

Orofasial bölgədə ağrının mənbəyi də tək tipli deyil. Mənbə odontogen ağrı, temporomandibulyar oynaq mənşəli ağrı, əməliyyatdan sonrakı ağrı, nevralgik və ya neyropatik ağrı, miofasial ağrı və yumşaq toxuma mənşəli ağrı kimi müxtəlif nümunələr verir. Müxtəlif mənşələr şəxsin ağrını qavrama və ifadə etmə formasını da klinik kontekst baxımından əhəmiyyətli edir.

Ölçmə zəncirinin əsas problemi

Ağrı şkalasının nəticəsi birbaşa bioloji sensor çıxışı deyil. Arada bir neçə çevrilmə var:

1. Şəxs ağrını yaşayır.
2. Ağrının intensivliyini və xarakterini qavrayır.
3. Ölçmə keçmiş hadisəni soruşursa, təcrübəni yaddaşından geri çağırır.
4. Şkalanın ondan nə istədiyini anlamağa çalışır.
5. Təcrübəsini şifahi, rəqəmsal və ya vizual qarşılığa çevirir.
6. Nəticə klinisist və ya tədqiqatçı tərəfindən qeydə alınır.
7. Qeydə alınmış bal klinik və ya tədqiqat məqsədilə şərh edilir.

Mənbənin müzakirə etdiyi qərəzlərin mühüm hissəsi bu zəncirin müxtəlif mərhələlərində meydana çıxır. Buna görə texniki cəhətdən doğrulanmış şkaladan istifadə zəruri olsa da, təkbaşına qüsursuz ölçmə təmin etmir.

VAS, VRS və NRS Arasında Praktik Fərqlər Nələrdir?

VAS ağrını xətt üzərində işarələməklə, VRS əvvəlcədən müəyyən edilmiş şifahi kateqoriyalarla, NRS isə rəqəmsal qiymətləndirmə ilə ifadə etdirməyə imkan verir; mənbə daha yüksək dəqiqlik tələb olunan böyüklərdə və təkrarlanan ölçmələrdə VAS-ı faydalı hesab edir, VRS və NRS-ni isə istifadə rahatlığı, şifahi tətbiq, uzaqdan qiymətləndirmə və ya fiziki-koqnitiv məhdudiyyətlərin olduğu hallarda praktik seçimlər kimi müzakirə edir.

Şkalalar arasında yüksək korrelyasiya nə deməkdir?

Mənbə orofasial mühitdə VAS, VRS və NRS arasında yaxşı uyğunluq olduğunu və VAS ilə NRS arasındakı korrelyasiyanın %85-dən yüksək olduğunu bildirir. Bu nəticə ölçmələrin oxşar istiqamətdə dəyişə bildiyini dəstəkləyir. Bununla belə, məqalənin praktik tövsiyəsi aləti yalnız bu oxşarlığa baxaraq seçmək deyil, xəstənin xüsusiyyətlərini və ölçmə kontekstini nəzərə almaqdır.

İnsanlar hansı bildirmə formasına üstünlük verirlər?

Mənbədə təqdim olunan ədəbiyyata görə insanlar əvvəlcə sözlərlə ifadə edilən VRS-yə, sonra rəqəmsal NRS-yə üstünlük verir; xətt üzərində işarələmə tələb edən VAS isə daha az seçilir. Üstünlük və ölçmə dəqiqliyi eyni anlayış deyil. İstifadəsi daha asan alət bəzi hallarda daha tətbiqolunan ola bilər, daha dəqiq alətin mürəkkəbliyi isə başqa hallarda səhv yarada bilər.

Ekoloji Anlıq Qiymətləndirmə Xatırlama Qərəzini Necə Azalda Bilər?

Ekoloji anlıq qiymətləndirmə (Ecological Momentary Assessment; EMA), şəxsdən ağrı intensivliyini təcrübənin baş verdiyi vaxta yaxın anda qeyd etməsini istəyərək keçmiş ağrının yaddaşdan yenidən qurulmasına asılılığı azaltmağı hədəfləyən qiymətləndirmə yanaşmasıdır.

Xatırlama qərəzi

Ağrı zamanla dəyişən dinamik təcrübədir. Şəxsdən saatlar və ya günlər əvvəl özünü necə hiss etdiyi soruşulduqda verilən cavab həmin anda yaşanan təcrübənin birbaşa qeydi deyil, yaddaşda qalan təsviridir.

Mənbə xüsusilə mənfi və ya güclü emosional hadisələrin daha aydın xatırlana biləcəyini və bunun verilən məlumatı “daha şiddətli” istiqamətə çəkə biləcəyini müzakirə edir. Beləliklə, ölçmə yalnız ağrının şiddətini deyil, ağrı ilə birlikdə yaşanan daha geniş təcrübəni də əks etdirə bilər.

EMA-nın üstünlüyü və məhdudiyyəti

EMA ilə qiymətləndirmə ağrının yarandığı vaxta yaxınlaşdırıldıqda yaddaşdan asılı müddət qısalır. Lakin tədqiqat daha tez-tez ölçmənin avtomatik olaraq həmişə daha yaxşı olduğunu demir. İnsanlardan ağrılarını çox tez-tez qiymətləndirmələrini istəməyin psixoloji təsiri ola biləcəyinə görə qiymətləndirmə tezliyinin tarazlaşdırılmasını tövsiyə edir.

Təkrarlanan ölçmə niyə faydalı ola bilər?

Mənbəyə görə insanlar mütləq mühakimələrdən daha çox müqayisələrdə uğurlu ola bilər. Eyni şəxsdə təkrarlanan ölçmələr buna görə tək bir zaman nöqtəsindəki ölçmədən daha faydalı ola bilər. Xəstənin şkalaya tanışlığının artması da bildirmə prosesini asanlaşdıra bilər.

Bunun əks tərəfi ilk tətbiqlərin daha problemli ola bilməsidir. Mənbə ilk iki və ya üç ağrı qiymətləndirməsinin, şəxs şkalanı yetərincə tanımadığı üçün daha az etibarlı ola biləcəyini bildirir.

Şkala ilk istifadədə niyə qarışıq başa düşülə bilər?

“Xətt üzərində bir işarə qoyun” və ya “ağrınızı ən yaxşı təsvir edən sözü seçin” kimi təlimatlar təlim keçmiş tədqiqatçıya aydın görünsə də, istifadəçi üçün bir sıra yeni qərarlar yarada bilər. Mənbə xəstənin işarənin formasını, harada yerləşdirilməli olduğunu və ya iki şifahi/rəqəmsal seçim arasında qalan təcrübənin necə ifadə edilməli olduğunu sorğulaya biləcəyinə diqqət çəkir.

Buna görə tədqiqatda standart təlimatların neytral dil və tonla verilməsi, qiymətləndiricilərin təlim keçməsi və alətlərin əvvəlcədən pilot sınaqdan keçirilməsi tövsiyə olunur.

180 iştirakçılı VAS nümunəsi

Müəllif öz nəzarətli ambulator tədqiqat təcrübəsindən bir nümunə verir: VAS ilə ağrı intensivliyi qiymətləndirilən 180 iştirakçının təxminən 20-sinin, mənbədə təxminən %10 kimi ifadə olunan nisbətdə, etibarsız işarələmə etdiyi bildirilir. Bu müşahidə yeni məqalənin əsas eksperimental məlumat dəsti deyil; Perspectives yazısında VAS-ın hətta nəzarətli şəraitdə də istifadə xətası yarada biləcəyini göstərmək üçün təqdim olunan praktik nümunədir.

Müəllif buradan real həyat şəraitində və xüsusilə stasionar xəstə və ya kəskin qayğı mühitində tətbiq problemlərinin daha mühüm ola biləcəyi qənaətinə gəlir. Həll kimi sadə təlimatlar və ölçmədən əvvəl təlim vurğulanır.

Ağrının bildirilməsinə təsir edə biləcək şəxsi və kontekstual amillər

Mənbə genetik xüsusiyyətləri, yaşı, irqi, keçmiş təcrübələri, travma və stresi, sosial ayrı-seçkilik və bərabərsizlikləri, həyat hadisələrini, yanaşı xəstəlikləri, davam edən ağrını, yaxın dövr fiziki və ya psixososial amilləri və əvvəldən mövcud paresteziyanı ağrı qavrayışını və onun bildirilməsini dəyişə biləcək amillərin tam olmayan nümunələri arasında sadalayır.

Buna görə eyni ölçmə alətinin bütün şəxslərdə eyni koqnitiv və mədəni proses vasitəsilə işlədiyi fərz edilməməlidir. Mənbə təlimatların sadə, tanış dildə və mədəni/dil baxımından uyğun tonda verilməsini tövsiyə edir.

Oxu istiqaməti və şkalanın düzülüşü

Tədqiqat şəxsin alışdığı yazı sisteminin istiqamətinin ölçmə aləti ilə qarşılıqlı təsir göstərə biləcəyini də müzakirə edir. Çin yazı sistemini nümunə gətirərək şaquli istiqamətli alətlərin bəzi istifadəçi qruplarında daha təbii ola biləcəyi fikrini irəli sürür. Bu nümunə məqalənin öz müqayisəli təcrübəsindən əldə edilməyib; alət dizaynında dil və mədəni uyğunluğun nəzərə alınmalı olduğunu göstərmək üçün istifadə edilən praktik tövsiyədir.

Qarışıq metod yanaşması

Mənbə doğrulanmış ağrı şkalasının fokuslanmış müsahibə ilə dəstəklənməsini faydalı seçim kimi müzakirə edir. Rəqəmsal və ya kateqorik bal müqayisə edilə bilən məlumat təmin edərkən, müsahibə ağrının hansı şəraitdə yarandığı, şəxsin bala niyə həmin qiyməti verdiyi və funksiyaya necə təsir etdiyi barədə kontekst təmin edə bilər.

Şəxsdən öz verdiyi balı yenidən izah etməsini istəməyin dövrilik yarada biləcəyi düşünülə bilər. Müəllif ağrının təbiətcə şəxsin subyektiv təcrübəsi olması səbəbilə bu narahatlığın ağrı qiymətləndirilməsində daha məhdud olduğunu müdafiə edir.

Rəqəmsal Ağrı Şkalası Kağız Şkalanın Birbaşa Ekvivalentidirmi?

Mənbəyə görə mütləq deyil; rəqəmsal alət ekran ölçüsü, şkalanın fiziki uzunluğu, istifadəçi interfeysi və texnoloji əlçatanlıq kimi xüsusiyyətləri dəyişə bildiyinə görə kağız-qələm versiyasından fərqli psixometrik və istifadəolunma xüsusiyyətləri göstərə bilər və buna görə rəqəmsal tətbiq ayrıca doğrulanmalıdır.

Rəqəmsal məlumat toplamanın üstünlüyü

Rəqəmsal alətlər məlumatın birbaşa analiz iş axınına ötürülməsini asanlaşdıra bilər. Beləliklə, əl ilə transkripsiya azaldıla, vaxta qənaət edilə və məlumat ötürülməsi xətalarının bir hissəsinin qarşısı alına bilər.

Ekran ölçüsü niyə vacibdir?

VAS və ya başqa vizual şkala kiçik ekrana köçürüldükdə, ekranda bütün eni tutsa belə, fiziki uzunluğu kağızdakı tətbiqdən fərqli ola bilər. İstifadəçinin toxunma, sürüşdürmə və ya işarələmə forması da dəyişə bilər. Mənbə buna görə “eyni sual rəqəmsal ekranda göstərilir” əsaslandırmasının iki versiyanın ölçmə xüsusiyyətlərinin avtomatik olaraq bərabər olduğu nəticəsini doğurmadığını vurğulayır.

Texnoloji maneələr

Şəxsin smartfon, planşet və ya müəyyən istifadəçi interfeysləri ilə tanışlığı da istifadə təcrübəsinə təsir göstərə bilər. Rəqəmsal ölçmənin asanlaşdırıcı tərəfi ilə yeni səhv mənbələri birlikdə qiymətləndirilməlidir.

Fiziki, görmə və koqnitiv məhdudiyyətlər

Mənbə fiziki və ya görmə məhdudiyyəti olan şəxslərdə VAS istifadəsinin çətinləşə biləcəyini bildirir. Bu şəraitdə VRS və ya NRS şifahi tətbiq oluna bilər. Perioperativ və intensiv terapiya mühitində koqnitiv pozuntu isə şəxsin öz ağrısını ardıcıl şəkildə bildirə bilməsini məhdudlaşdıra bilər.

Müəllif innovativ VAS variantlarının hazırlana biləcəyini, lakin bu alətlərin istifadəçilərin iştirak etdiyi dizayn prosesi ilə yaradılmasını və real həyat mühitində davamlı qiymətləndirilməsini tövsiyə edir.

Yaşlı şəxslərdə praktiklik

Mənbəyə görə yaşlı şəxslərin NRS və VRS-yə cavab verə bilməsi bu alətlərin sadə olması və şifahi tətbiq edilə bilməsi səbəbilə daha yaxşı ola bilər. Bu ifadə bütün yaşlı şəxslərdə tək bir şkalanın məcburi seçilməli olduğu demək deyil; məqalənin ümumi prinsipi yenə kontekstə və şəxsin xüsusiyyətlərinə görə alət seçməkdir.

Tədqiqatın Metodu və Nəticələri

Eyni Ağrı Balı Dəyişikliyi Eyni Funksional Təsiri Göstərirmi?

Xeyr; mənbə ağrı intensivliyi ilə funksiya arasındakı əlaqənin mütləq xətti olmadığını və eyni böyüklükdə ağrı artımı ilə ağrı azalmasının funksiya üzərində bir-birinin tam simmetrik təsirlərini yaratmaya biləcəyini xüsusilə bildirir.

Məqalə bunun üçün NRS üzərindən öyrədici nümunə istifadə edir. Ağrının üç bal artmasının yaratdığı funksional pisləşmə, ağrının üç bal azalmasının təmin edəcəyi funksional yaxşılaşma ilə eyni böyüklükdə olmaq məcburiyyətində deyil. Bu nümunə tədqiqatda hesablanmış yeni funksiya əyrisi deyil; ağrı şiddəti və funksiyanın ayrı klinik nəticələr kimi nəzərdən keçirilməli olduğunu göstərmək üçün istifadə olunur.

Perspectives yazısının metodoloji quruluşu

Ağrı ölçməsində xəta və qərəz mənbələri

Həddindən artıq və az bildirmə niyə yarana bilər?

Mənbə ağrı balının xəstənin müalicə gözləntilərindən təsirlənə biləcəyini açıq şəkildə müzakirə edir. Xəstə yüksək ağrı balının daha çox müalicə təmin edəcəyini düşünə bilər. Bunun əksi də mümkündür: şəxs “problemli xəstə” kimi görülmək qorxusuyla ağrısını olduğundan aşağı bildirə bilər.

Buna görə klinisist ilə xəstə arasındakı ünsiyyətin ölçmənin bir hissəsi olduğu qəbul edilməlidir. Xəstəyə düzgün və dürüst məlumat vermənin uyğun müalicə qərarına kömək etdiyi, lazımsız testlərdən və ya həddindən artıq müalicədən qaçmağa töhfə verə biləcəyi aydın şəkildə izah edilməlidir.

Tədqiqat mühitində standartlaşdırma

Tədqiqatda birdən çox qiymətləndirici iştirak edirsə, eyni şkalanın müxtəlif şəxslər tərəfindən fərqli şəkildə izah edilməsi sistematik ölçmə xətası yarada bilər. Mənbə buna görə tədqiqatçıların ortaq təlim keçməsini, təlimatların eyni şəkildə tətbiq edilməsini, qiymətləndiricilərarası və eyni qiymətləndiricinin öz daxilindəki ardıcıllığın yüksək saxlanmasını tövsiyə edir.

Standartlaşdırma yalnız tədqiqat protokoluna uyğunluq məsələsi deyil. Şkalanın real performansının qiymətləndirilməsi üçün ölçmə prosesi mümkün qədər ardıcıl olmalıdır.

Klinik mühit ilə tədqiqat mühiti arasındakı fərq

Tədqiqatın dəstəklədiyi nəticələr

• VAS, VRS və NRS orofasial ağrının qiymətləndirilməsində istifadə oluna bilən doğrulanmış və praktik alətlərdir.
• Alət seçimi dəqiqlik, istifadə rahatlığı, şəxsin qabiliyyəti və ölçmə konteksti ilə birlikdə aparılmalıdır.
• Keçmiş ağrının yaddaşdan bildirilməsi xatırlama qərəzinə açıqdır.
• EMA ölçməni təcrübənin vaxtına yaxınlaşdıraraq bu problemi azaltmağa kömək edə bilər.
• Şkalaya tanışlıq və aydın təlimatlar ölçmə keyfiyyəti baxımından əhəmiyyətlidir.
• Rəqəmsal şkalanın avtomatik olaraq kağız versiya ilə eyni psixometrik xüsusiyyətlərə malik olduğu fərz edilməməlidir.
• Fiziki, görmə və koqnitiv məhdudiyyətlər şkala seçiminə təsir göstərə bilər.
• Ağrı intensivliyi ilə funksiya arasında sadə xətti əlaqə fərz edilməməlidir.
• Tədqiqat qrupunun orta ağrı dəyişikliyi fərdi klinik məqsədi əvəz etmir.

Tədqiqatın dəstəkləmədiyi nəticələr

• Tək bir ağrı şkalasının bütün xəstələr və bütün klinik mühitlər üçün üstün olduğu göstərilməyib.
• Bu məqalədə VAS, VRS və ya NRS üçün yeni doğrulama tədqiqatı aparılmayıb.
• VAS ilə NRS arasındakı yüksək korrelyasiya bütün şəraitdə ölçmələrin eyni olduğu demək deyil.
• Mənbə yeni universal rəqəmsal ağrı şkalası təqdim etmir.
• 180 nəfərlik VAS nümunəsi bütün klinikalarda eyni etibarsız işarələmə nisbətinin görüləcəyini sübut etmir.
• Tək bir ağrı balının şəxsin funksiyasını və ya tələb olunan müalicəni tam müəyyən edə biləcəyi göstərilməyib.
• Mənbə xəstəyə xas diaqnostika və ya müalicə alqoritmi təqdim etmir.

Praktik elmi mesaj

Bu Perspectives yazısının ən güclü öyrədici mesajı ağrı şkalasının klinik qərarın özü deyil, ölçmə aləti olmasıdır. Rəqəmsal və ya şifahi dəyər xəstənin təcrübəsini strukturlaşdırılmış şəkildə görünən edir; lakin dəyərin etibarlılığı alətin necə izah edilməsindən, nə vaxt tətbiq olunmasından, şəxsin aləti anlayıb-anlamamasından və kontekstdən asılıdır.

Buna görə ağrı ölçməsində “hansı şkala ən yaxşıdır?” sualından əvvəl “hansı şəxs, hansı məqsəd, hansı mühit, hansı tətbiq forması və hansı izləmə rejimi üçün hansı şkala uyğundur?” sualı daha funksional olur.

Mənbə və Metod Qeydi

Orijinal başlıq:Assessing pain using patient-reported outcome measures: Pragmatic considerations in clinical and research settings.

Müəllif: Akilesh Ramasamy.

Mənbə PDF-dəki akademik məlumat: MDS (Oral and Maxillofacial Surgery).

Affiliasiya: Department of Dentistry, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research (JIPMER), Karaikal Campus, Puducherry, India.

Məqalə növü: Perspectives.

Yüklənmiş faylın versiya təsviri: POST-PRINT; eyni PDF-nin SSRN səhifə altlıqlarında “Preprint not peer reviewed” xəbərdarlığı var.

Nəşr olunmuş biblioqrafik qeyd:Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2024; 82(2):139–141.

DOI: 10.1016/j.joms.2023.11.007.

PMID: 38191208.

PII: S0278-2391(23)01250-8.

Mənbə PDF-də verilən tam mətn keçidi: https://www.joms.org/article/S0278-2391(23)01250-8/fulltext

Etik məsələlər: Mənbə “None” olaraq bildirir.

Maraqlar toqquşması və maliyyələşdirmə: Mənbə “None to declare” olaraq bildirir.

Yeni məlumat dəsti: Bu Perspectives yazısının öz əsas empirik məlumat dəsti yoxdur. Müəllif əvvəlki nəzarətli tədqiqatından 180 iştirakçıya aid VAS tətbiq nümunəsini praktik müşahidə kimi təqdim edir.

Lisenziya: Yüklənmiş PDF-də doğrulana bilən açıq lisenziya bəyanatı olmadığından təkrar istifadə icazəsi fərz edilməyib.

Verianla metod qeydi: Bu məzmun mənbə məqalənin tam mətn tərcüməsi və ya paraqraf-paraqraf yenidən yazılması deyil. Mənbədəki doğrulana bilən klinik-metodoloji məlumatlar, ölçmə alətlərinin xüsusiyyətləri, qərəz mənbələri, tətbiq tövsiyələri və şərh sərhədləri çıxarılmış; bunlar müstəqil tədris strukturunda yenidən təşkil edilmişdir. Mənbədə olmayan şkala aralıqları, hədd dəyərləri, klinik uğur nisbətləri və ya diaqnostika/müalicə tövsiyələri əlavə edilməyib.