Sepsis, enfeksiyona karşı gelişen düzensiz və zarar verici bağışıklık yanıtının orqan funksiya bozukluğuna yol açtığı ağır bir klinik tablodur. Sepsis zamanı stres hormonlarının və katekolaminlerin yükselmesi ürək sürətini artıra bilər; bazı xəstələrda yeni başlayan və ya önceden var olan atrial fibrilasiya, sürətli ventrikulyar cavabyla birlikdə ortaya çıkabilir. Bu cədvəl ürəyin çok hızlı və düzensiz tədqiqatsına, ventriküllerin yeterince dolamamasına, ürək kasının oksijen gereksiniminin yükselmesine və mevcut dolaşım bozukluğunun ağırlaşmasına neden ola bilər.

Bununla birlikdə sepsisteki hızlı ürək atımı her zaman yalnızca zararlı değildir. Taşikardi, düşen damar direnci və dolaşım yetersizliğine karşı vücudun geliştirdiği telafi edici yanıtın bir parçası ola bilər. Bu nedenle ürək sürətini dərmanla azaltmak iki yönlü bir risk taşır: aşırı adrenerjik uyarıyı kontrol ederek ürəyin tədqiqatsını iyileştirebilir və ya xəstənin dolaşımı sürdürebilmek üçün ihtiyaç duyduğu telafi mekanizmasını baskılayarak şoku ağırlaştırabilir.

Bu sistematik icmal və meta-analiz, sepsisle əlaqəli sürətli ventrikulyar cavablı atrial fibrilasiyada beta-blokatorlari; amiodaron, nondihidropiridin kalsium kanal blokatorları, digoksin və nəzarət müalicəsiyle karşılaştırmıştır. Altı məlumat bazası və ClinicalTrials.gov 27 Kasım 2025 tarihinde taranmış, 752 qeyd belirlenmiş və nihai kimi sekiz tədqiqat derlemeye alınmıştır. Toplam nümunə 46.761 xəstədır.

Dahil edilen sekiz tədqiqatın altısı retrospektiv kohort, biri kəsikli tədqiqat və yalnızca biri kiçik, açık etiketli, çok merkezli randomize kontrollü tədqiqatdır. meta-analizdeki xəstə ağırlığının böyük bölümü 36.693 xəstəlık tek bir retrospektiv məlumat bazası tədqiqatsından gelmiştir.

beta-blokatorlarin bütün müqayisə preparatılarla birleştirildiği analizde mortalitet risk nisbəti 0,86 tapılmışdır. %95 etibarlılıq intervalı 0,72 ilə 1,02 arasındadır. etibarlılıq intervalının 1 değerini içermesi, beta-blokatorlarin bütün alternatif müalicəlere karşı istatistiksel kimi doğrulanmış bir mortalitet üstünlüğünün gösterilemediği anlamına gelir. nəticə beta-blokatorlarin mortalitetyi artırmadığı yönünde bir sinyal sunmakla birlikdə, üstünlük sübutı değildir.

amiodaronla yapılan alt qrup müqayisəsında beta-blokator kullanımı daha aşağı mortalitetyle əlaqəli tapılmışdır: RR 0,69; %95 etibarlılıq intervalı 0,55-0,87. Bu dəyər, incelenen tədqiqatlarda beta-blokator grubundaki göreli ölüm riskinin amiodaron grubundakinden təxminən %31 daha aşağı göründüğünü ifade eder. Lakin bu sonucun böyük ölçüde müşahidə xarakterli verilerden gelmesi, xəstələrın müalicəye rastgele atanmaması və amiodaronun daha ağır durumdaki xəstələrda tercih edilmiş olabilmesi səbəbilə nedensel bir müalicə etkisi kimi qəbul edilmemesi lazımdır.

kalsium kanal blokatorlarıyle müqayisəda birleşik RR 1,05; %95 etibarlılıq intervalı 0,72-1,53, digoksinle müqayisəda RR 1,25; %95 etibarlılıq intervalı 0,43-3,63 tapılmışdır. Bu iki müqayisəda güven aralıkları 1 değerini içerdiği üçün əhəmiyyətli mortalitet fərqi göstərilməmişdir.

beta-blokatorlar bazı tədqiqatlarda ilk bir saat içində daha hızlı ürək sürəti kontrolü sağlamıştır. Altı saate gelindiğinde müalicəler arasındaki farklar azalmışdır. hipotenziya, vazopressor gereksinimi, bradikardiya, reanimasiyada kalış və mexaniki ventilyasiya nəticələrı ise tədqiqatlar arasında tutarlı değildir.

Birleşik mortalitet analizindeki heterojenlik son derece yüksəktir: I²=%91,9. Bu dəyər, tədqiqatların tek və ortak bir müalicə etkisini ölçüyormuş gibi güvenle birleştirilmesinin zor olduğunu göstərir. tədqiqatlar sepsisi, atrial fibrilasiyau və sürətli ventrikulyar cavabnı farklı biçimlerde tanımlamış; xəstəlık ağırlığı, şok nisbəti, ürək yetersizliği və ek dərman kullanımı gibi mühüm değişkenleri farklı düzeylerde raporlamıştır.

qərəzlilik riski qiymətləndirməsinde sekiz tədqiqatın tamamı ciddi, kritik və ya yüksək genel qərəzlilik riski taşımıştır. müəlliflər GRADE yaklaşımıyla mortalitet sübutının kesinliğini “çok aşağı” kimi sınıflandırmıştır. Bu nedenle tədqiqat beta-blokatorlarin rutin kimi birinci seçenek olması gerektiğini sübutlamamakta; yalnızca beta-blokatorlarin dikkatle seçilmiş xəstələrda mortalitetyi artırıyor görünmediğini və özellikle amiodaronla müqayisəda araştırılması gereken mümkün bir yarar sinyali bulunduğunu göstərir.

Sepsis zamanı ürək neden hızlanır?

Sepsis zamanı vücut, enfeksiyon və dolaşım bozukluğuna karşı yoğun bir stres yanıtı oluşturur. Katekolaminler kimi adlandırılan adrenalin benzeri maddelerin səviyyəsi yükselir. Bu maddeler ürək sürətini artırır, ürəyin kasılmasını güçlendirmeye çalışır və düşen qan təzyiqinı telafi eden fizyolojik yanıtın parçası olur.

Ağır sepsiste bu yanıt başlangıçta yararlı olabilse de uzun sürdüğünde zararlı hâle gelebilir. tədqiqatda tartışılan mekanizmalara göre sepsise bağlı ürək funksiya bozukluğunda bu süreçler rol oynayabilir:

• Sitokinlere bağlı ürək kası toksisitesi,
• ürək hüceyrəlerinde kalsiyum kullanımının bozulması,
• Elektriksel uyarı ilə mekanik kasılma arasındaki eşleşmenin zayıflaması,
• Mitokondri funksiya pozğunluğu və enerji üretiminin bozulması,
• Otonom sinir sisteminin dengesizleşmesi,
• Aşırı beta-adrenerjik uyarı.

ürəyin çok hızlı tədqiqatsı, her atım arasında ventriküllerin dolması üçün kalan süreyi kısaltır. Diyastolik dolum süresi azaldığında ürəyin her atımda pompaladığı kan miktarı düşebilir. ürək kasının oksijen gereksinimi artarken koroner kanlanması yetersiz kalabilir.

sürətli ventrikulyar cavablı atrial fibrilasiya nedir?

atrial fibrilasiyada ürəyin üst odacıkları olan atriyumlarda düzenli elektriksel aktivite kaybolur. Atriyumlar etkili biçimde kasılmak yerine düzensiz və hızlı elektriksel dalgalanmalar gösterir. Bu elektriksel uyarıların bir bölümü atriyoventriküler düğüm üzerinden ventriküllere geçer.

Ventrikül hızının aydın biçimde yükseldiği cədvəl sürətli ventrikulyar cavablı atrial fibrilasiya kimi adlandırılır. tədqiqatda kullanılan İngilizce kısaltma AFwRVR, “atrial fibrillation with rapid ventricular response” ifadesinden gelmektedir.

Dahil edilen tədqiqatlarda sürətli ventrikulyar cavab üçün tek bir sınır kullanılmamıştır. Bildirilen eşikler dakikada 95 ilə 110 atım arasında değişmiştir. Bazı tədqiqatlar ise açık bir hədd bildirmemiştir. Bu farklılık, bir tədqiqatda müalicə gerektiren xəstə qəbul edilen kişinin başka bir tədqiqatda aynı sınıfa girmeyebileceği anlamına gelir.

Sepsiste atrial fibrilasiya ne kadar sık görülüyor?

tədqiqatın giriş bölümünde aktarılan verilere göre atrial fibrilasiya sepsis vakalarının təxminən %8-20’sinde görülmektedir. Septik şok gelişen xəstələrda bu nisbət %23-44 düzeyine çıkabilmektedir.

Bazı xəstələrda atrial fibrilasiya sepsis öncesinde vardır. Bazılarında ise akut xəstəlık zamanı yeni başlayan atrial fibrilasiya gelişir. İki grubun başlanğıc riski, ürək yapısı, kullandığı dərmanlar və müalicəye vereceği yanıt aynı olmayabilir.

müalicə neden güç bir denge gerektiriyor?

Sepsis zamanı sürətli ventrikulyar cavab kontrol edilmediğinde ilerleyici dolaşım pozğunluğu, miyokard iskemisi, ürək yetersizliği və ölüm riski artabilir. Buna karşılık ürək sürətini fazla düşürmek de ürək debisinin azalmasına və şokun ağırlaşmasına yol açabilir.

Bu nedenle həkim bu iki mümkünlığı ayırmaya çalışır:

• Taşikardi dolaşımı sürdürmek üçün gerekli bir telafi yanıtı mı?
• Yoksa aşırı katekolamin uyarısı səbəbilə artık ürəyin performansını bozan uyumsuz bir yanıt mı?

Derlemenin merkezindeki sual, beta-blokatorlarin bu hassas klinik dengede diğer dərmanlardan daha güvenli və ya daha etkili olup olmadığıdır.

Karşılaştırılan dərman grupları nasıl çalışır?

beta-blokatorlar

beta-blokatorlar beta-adrenerjik reseptörleri engelleyerek katekolaminlerin ürək üzerindeki etkisini azaltır. Atriyoventriküler düğüm iletimini yavaşlatır, ürək sürətini düşürür və ürəyin kasılma gücünü azalda bilər.

Sepsiste mümkün yarar mekanizmaları şunlardır:

• Uyumsuz hâle gelmiş aşırı katekolamin etkisini azaltmak,
• Diyastolik dolum süresini uzatmak,
• Ventriküler dolumu iyileştirmek,
• Elektriksel aktivite ilə mekanik kasılma arasındaki eşleşmeyi iyileştirmek,
• ürəyin oksijen gereksinimini azaltmak.

Temel risk, telafi edici sempatik yanıtın gereğinden fazla baskılanması və ürək debisi ilə qan təzyiqinın düşmesidir.

nondihidropiridin kalsium kanal blokatorları

Diltiazem və verapamil gibi dərmanlar atriyoventriküler düğüm iletimini yavaşlatır. beta-blokatorlar gibi negatif inotropik etki gösterebilir; başka bir ifadeyle ürəyin kasılma gücünü azalda bilər.

amiodaron

amiodaron hem ürək sürətini düşüren hem de ritim düzenleyici etkileri bulunan bir antiaritmiktir. QT aralığını uzatabilmesi mühüm bir güvenlik konusudur. klinik uygulamada dolaşımı daha kırılgan və ya ritim kontrolü hedeflenen xəstələrda tercih edilebilir.

digoksin

digoksin vagal etkiyi artırarak atriyoventriküler düğüm iletimini yavaşlatır. ürək sürətini azaltırken ürək kasılma gücü üzerinde hafif pozitif etki gösterebilir. Lakin sepsisteki yüksək katekolamin ortamında vagal mekanizmanın etkisi sınırlı kalabilir.

tədqiqatın temel sorusu

Derleme bu soruya yanıt aramıştır:

Sepsis və ya septik şok zamanı sürətli ventrikulyar cavablı atrial fibrilasiya gelişen erişkinlerde beta-blokator kullanımı; amiodaron, kalsium kanal blokatorları, digoksin və ya nəzarət müalicəsine kıyasla mortalitetyi, ürək sürəti kontrolünü və dolaşım güvenliğini nasıl etkiler?

müəlliflər birincil sonlanımı 28 günlük tüm nedenlere bağlı mortalitet kimi tanımlamıştır. Lakin dahil edilen tədqiqatların mühüm bölümü xəstəxana içi mortalitet və ya farklı zaman pencereleri bildirmiştir. Bu nedenle nicel sentezde birleştirilen “mortalitet” nəticələrının zaman tanımları tamamen aynı değildir.

Literatür taraması nasıl yapıldı?

tədqiqat önceden hazırlanmış bir protokole və PRISMA raporlama ilkelerine göre yürütülmüştür. Tarama 27 Kasım 2025 tarihinde bu kaynaklarda gerçekleştirilmiştir:

• PubMed,
• OVID Medline,
• OVID Embase,
• Cochrane,
• Scopus,
• ClinicalTrials.gov.

Arama stratejisinde sepsis, septik şok, kritik xəstəlık, reanimasiya, atrial fibrilasiya, sürətli ventrikulyar cavab və ilgili dərman adları birlikdə kullanılmıştır.

PRISMA şeması ne gösteriyor?

tədqiqat seçim şemasına göre:

• 752 qeyd bulundu.
• 72 yinelenen qeyd çıkarıldı.
• 680 benzersiz qeyd başlıq və özet düzeyinde tarandı.
• 527 qeyd ilk incelemede dışlandı.
• 126 raporun tam metni arandı.
• 6 rapora ulaşılamadı.
• 120 rapor ayrıntılı uyğunluk qiymətləndirməsine alındı.
• 112 rapor dışlandı.
• 8 tədqiqat sistematik icmalye dahil edildi.

Tam mətn qiymətləndirməsindeki gözlemciler arası Cohen kappa dəyəri 0,89’dur. Bu dəyər, iki değerlendiricinin tədqiqat seçimi konusunda yüksək düzeyde uyum gösterdiğini belirtir.

Bununla birlikdə ana mətn ilə PRISMA şemasında İngilizce olmayan tədqiqatların sayısı konusunda kiçik bir tutarsızlık bulunmaktadır. Şemada bir, anlatı bölümünde iki İngilizce olmayan tədqiqatdan söz edilmektedir. Bu durum ana tədqiqat nəticələrını değiştirmese de raporlama tutarlılığı açısından dikkate değerdir.

Hangi tədqiqatlar derlemeye alındı?

Toplam sekiz tədqiqat dahil edilmiştir:

• Walkey və arkadaşları, 2016: 36.693 xəstəlık retrospektiv məlumat bazası kohortu.
• Bosch və arkadaşları, 2021: 666 xəstəlık eICU məlumat bazası kohortu.
• Gillmann və arkadaşları, 2022: 55 xəstəlık tek merkezli retrospektiv tədqiqat.
• Mansoor və arkadaşları, 2022: 2.532 xəstəlık kəsikli COVID-19 kohortu.
• Asllanaj və arkadaşları, 2023: 6.000 xəstəlık məlumat bazası kohortu.
• Rehberg və arkadaşları, 2024: 50 xəstəlık açık etiketli, çok merkezli randomize tədqiqat alt qrupu.
• Huang və arkadaşları, 2025: 488 xəstəlık eğilim skoru eşleştirilmiş MIMIC-IV kohortu.
• Weng və arkadaşları, 2025: 277 xəstəlık MIMIC-IV kohortu.

Huang və Weng tədqiqatları aynı MIMIC-IV məlumat kaynağını kullanmıştır. Məqalə, iki analizin xəstə düzeyindeki mümkün örtüşme derecesini nicel kimi açıklamamaktadır. Bu iki tədqiqat ana mortalitet meta-analizine birlikdə dahil edilmemiş olsa da anlatısal toplam sübutın tamamen müstəqil nümunəlerden oluşmadığı ihtimali göz önünde tutulmalıdır.

tədqiqat grupları neden birbirinden çok farklıydı?

Dahil edilen tədqiqatlarda sepsis tanısı farklı metodlerle konulmuştur:

• Sepsis-3 ölçütleri,
• Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu ölçütleri,
• ICD-9 və ya ICD-10 kodları,
• Kıdemli həkim qiymətləndirməsi.

atrial fibrilasiya tanımları da standart değildir. Bazı tədqiqatlar yalnızca yeni başlayan atrial fibrilasiyau incelemiş, bazıları önceden var olan atrial fibrilasiyau da dahil etmiştir. Bazı tədqiqatlarda elektrokardiyografik tanım açıklanmış, bazılarında ise hemşire və ya həkim kayıtları kullanılmıştır.

xəstəlık şiddetinin raporlanması da değişkendir. Septik şok nisbəti bazı kohortlarda %18,9, bazılarında %64 düzeyindedir; beş tədqiqat ise şok oranını bildirmemiştir. mexaniki ventilyasiya, vazopressor kullanımı, SOFA skoru, ürək yetersizliği və kronik akciğer xəstəlığı gibi mühüm değişkenler bütün tədqiqatlarda aynı ayrıntıyla verilmemiştir.

qərəzlilik riski qiymətləndirməsi

müşahidə xarakterli tədqiqatlar ROBINS-I V2, randomize tədqiqat ise RoB-2 aracıyla qiymətləndirilmişdir. müəlliflərın nəticələrına göre sekiz tədqiqatın dördünde ciddi, dördünde kritik və ya yüksək genel qərəzlilik riski vardır.

Başlıca sorunlar şunlardır:

• Karıştırıcı değişkenlerin yetersiz kontrolü,
• müalicə seçiminin rastgele olmaması,
• Eksik verilerin yetersiz raporlanması,
• müalicəlerin sınıflandırılmasındaki belirsizlik,
• Ek antiaritmik dərmanların analizlerde yeterince dikkate alınmaması,
• nəticə seçimi və analitik yaklaşım kaynaklı yanlılık.

Yanlılık qiymətləndirməsinin yalnızca bir tədqiqatcı tarafından yapılmış olması da qiymətləndirmə hatası və ya öznel yorum riskini artıra bilər.

Karıştırıcı etki və müalicə seçimine bağlı yanlılık

müşahidə xarakterli tədqiqatlarda xəstələr beta-blokator və ya amiodaron grubuna rastgele atanmaz. İlacı müalicəyi yürüten həkim seçer. Bu tercih xəstənin qan təzyiqina, şok düzeyine, ürək işlevine, eşlik eden xəstəlıklarına və hekimin klinik qiymətləndirməsine bağlıdır.

Örneğin dolaşımı daha kırılgan xəstələrda amiodaron, daha stabil xəstələrda beta-blokator tercih edilmişse beta-blokator grubundaki daha aşağı mortalitet ilacın etkisinden deyil, başlangıçtaki daha aşağı xəstəlık şiddetinden kaynaklanabilir. Bu mümkünlık “endikasyona bağlı karıştırma” kimi adlandırılır.

Eğilim skoru eşleştirmesi və çok değişkenli düzeltmeler bilinen değişkenlerin etkisini azalda bilər. Lakin ölçülmemiş və ya eksik kaydedilmiş xəstəlık ağırlığı farklılıklarını tamamen ortadan kaldıramaz.

Risk nisbəti nasıl yorumlanır?

tədqiqatda ikili nəticələr üçün risk nisbəti kullanılmıştır. tədqiqatın kullandığı ölçünün mantığını açıklayan temel ilişki şöyledir:

\[ RR = \frac{P(\text{ölüm} \mid \text{beta bloker})}{P(\text{ölüm} \mid \text{karşılaştırıcı})} \]

Burada:

• RR, risk nisbətidır.
• P(ölüm | beta-blokator), beta-blokator grubundaki ölüm mümkünlığıdır.
• P(ölüm | müqayisə preparatı), diğer müalicəyi alan gruptaki ölüm mümkünlığıdır.

RR=1, iki gruptaki riskin eşit olduğunu gösterir. RR<1 beta-blokator grubunda daha aşağı, RR>1 daha yüksək riskle uyumludur.

amiodaron müqayisəsındaki RR=0,69 üçün göreli fərq bu şekilde ifade edilebilir:

[ 1 - 0.69 = 0.31 ]

Bu hesap, beta-blokator grubunda təxminən %31 daha aşağı göreli mortalitet ilişkisi bulunduğunu gösterir. Mutlak risk fərqi hesaplanamaz; çünki tədqiqatlarda ortak və standart bir başlanğıc mortalitet riski bildirilmemiştir.

Bu formüller tədqiqatın istatistiksel ölçüsünü açıklamak üçün verilmiştir. müşahidə xarakterli məlumatlar səbəbilə nəticə “beta-blokatorlar ölümleri %31 azaltır” biçiminde nedensel bir müalicə iddiasına dönüştürülemez.

Birleşik mortalitet sonucu

meta-analize Walkey, Bosch və Rehberg tədqiqatlarının uyğun müqayisə kolları dahil edilmiştir. DerSimonian-Laird rastgele etkiler modeli kullanılmıştır.

Bütün müqayisə preparatıların birleştirildiği nəticə:

• RR: 0,86
• %95 etibarlılıq intervalı: 0,72-1,02
• I²: %91,9

RR değerinin 1’in altında olması beta-blokatorlar lehine bir eğilim göstərir. Lakin etibarlılıq intervalının üst sınırı 1,02 olduğu üçün geleneksel istatistiksel əhəmiyyətlilık sınırı aşılmamıştır.

daha mühümsi I²=%91,9’dur. Bu düzeyde heterojenlik, gözlenen farklılıkların yalnızca rastlantısal nümunəe hatasıyla açıklanamayacağını; tədqiqat popülasyonları, müalicəler və metodler arasında çok böyük farklılık bulunduğunu gösterir.

amiodaronla müqayisə

beta-blokator ilə amiodaronu karşılaştıran birleşik nəticə:

• RR: 0,69
• %95 etibarlılıq intervalı: 0,55-0,87
• I²: %37,3

Bu alt analizde etibarlılıq intervalı 1 değerini içermemektedir. Dolayısıyla incelenen verilerde beta-blokator kullanımı istatistiksel kimi daha aşağı mortalitetyle əlaqəlidir.

Bununla birlikdə bu nəticə iki böyük müşahidə xarakterli tədqiqatya dayanmaktadır və en yüksək ağırlık Walkey tədqiqatsından gelmektedir. Walkey tədqiqatsında amiodaron grubundaki xəstələrın şok və mexaniki ventilyasiya oranları beta-blokator grubundan aydın biçimde daha yüksəktir. Eğilim skoru eşleştirmesi uygulanmış olsa da müalicə gruplarının klinik kimi tamamen eşdeğer olduğu söylenemez.

kalsium kanal blokatorlarıyle müqayisə

Birleşik nəticə:

• RR: 1,05
• %95 etibarlılıq intervalı: 0,72-1,53
• I²: %60,8

Nokta tahmini 1’e çok yakındır və etibarlılıq intervalı hem mümkün yararı hem mümkün zararı kapsamaktadır. beta-blokatorlarle kalsium kanal blokatorları arasında mortalitet açısından güvenilir bir fərq gösterilememiştir.

digoksinle müqayisə

Birleşik nəticə:

• RR: 1,25
• %95 etibarlılıq intervalı: 0,43-3,63
• I²: %84

etibarlılıq intervalının son derece geniş olması tahminin belirsizliğini gösterir. nəticə beta-blokatorlarin digoksinden daha iyi və ya daha kötü olduğunu güvenilir biçimde söylemeye izin vermemektedir.

Kontrol grubuyla karşılaştırılan randomize tədqiqat

Rehberg və arkadaşlarının açık etiketli randomize tədqiqatsındaki ilgili AF alt grubunda:

• beta-blokator grubunda 26 xəstə,
• Kontrol grubunda 24 xəstə

tapılmışdır.

mortalitet üçün RR 0,83; %95 etibarlılıq intervalı 0,41-1,69’dur. nümunəin küçüklüğü səbəbilə etibarlılıq intervalı geniştir və mortalitet fərqi göstərilməmişdir.

Forest plot ne anlatıyor?

Forest plotta dikey referans çizgisi RR=1 değerini gösterir. Her tədqiqat kolundaki kare nokta tahminini, yatay çizgi %95 etibarlılıq intervalını temsil eder. Bir etibarlılıq intervalı RR=1 çizgisini kesiyorsa ilgili müqayisəda istatistiksel kimi aydın fərq gösterilememiştir.

Alt grupların elmas biçimindeki birleşik tahminleri incelendiğinde:

• amiodaron müqayisəsının elması bütünüyle beta-blokator lehindeki alandadır.
• kalsium kanal blokatoru və digoksin elmasları RR=1 çizgisini kesmektedir.
• Bütün müqayisəların birleşik elması RR=1 çizgisine ulaşmaktadır.

Qrafik ayrıca Walkey tədqiqatsının diğer tədqiqatlardan çok daha böyük ağırlığa sahip olduğunu göstərir. Bu nedenle birleşik sonucun mühüm bölümü tek bir məlumat bazası kohortunun nəticələrını yansıtmaktadır.

Duyarlılık analizi

Huni grafiğinin sınırlarının xaricində kalan iki müqayisə kolu çıkarılarak analiz tekrarlanmıştır. nəticə:

• RR: 0,88
• %95 etibarlılıq intervalı: 0,77-1,01
• I²: %76,1

Nokta tahmini ana analizdeki 0,86 değerine yakın qalmışdır. Lakin etibarlılıq intervalı yine 1 değerini içermiş, heterojenlik azalmasına rağmen yüksək qalmışdır.

Huni grafiği yayın yanlılığını dışlayabiliyor mu?

müəlliflər huni grafiğindeki noktaların görece simetrik dağıldığını belirtmiştir. Buna karşılık grafikte az sayıda məlumat noktası vardır və standart hatası böyük kiçik tədqiqatların sayısı sınırlıdır.

Az sayıda tədqiqat olduğunda huni grafiği yayın yanlılığını güvenilir biçimde saptayamaz. Dolayısıyla qrafik yayın yanlılığının bulunmadığını sübutlamamaktadır. Kiçik və olumsuz nəticəlu tədqiqatların yayımlanmamış olması ihtimali devam etmektedir.

ürək sürəti kontrolü

Bosch tədqiqatsında beta-blokatorlar birinci saatte diğer dərmanlardan daha hızlı ürək sürəti düşüşüyle ilişkilendirilmiştir:

• beta-blokator: medyan 115 atım/dakika,
• kalsium kanal blokatoru: 122 atım/dakika,
• amiodaron: 122 atım/dakika,
• digoksin: 124 atım/dakika.

Birinci saatte beta-blokator grubunun ürək sürəti bütün müqayisə preparatılardan əhəmiyyətli biçimde daha aşağıtür.

Altıncı saatte:

• beta-blokator: 110 atım/dakika,
• kalsium kanal blokatoru: 110 atım/dakika,
• amiodaron: 114 atım/dakika,
• digoksin: 118 atım/dakika.

Bu zaman noktasında beta-blokator yalnızca digoksine göre əhəmiyyətli derecede daha aşağı ürək sürəti sağlamıştır. nəticələr beta-blokatorlarin özellikle erken dönemde daha hızlı etki gösterebileceğini, lakin birkaç saat içində müalicəler arasındaki farkların daralabildiğini düşündürmektedir.

Landiolol randomize tədqiqatsının nəticələrı

Kiçik randomize tədqiqatda kısa etkili bir beta-blokator olan landiolol qiymətləndirilmişdir:

• Hedef ürək sürəti yanıtı landiolol grubunda 11/26, yani %42,3 oranında sağlanmıştır.
• Kontrol grubunda hedef yanıt 4/24, yani %16,7 oranında sağlanmıştır.
• Yirmi dört saatte vazopressor dozaunda artış gerekmemesi landiolol grubunda %61,5, kontrol grubunda %62,5’tir.
• Sinüs ritmine dönüş landiolol grubunda %23,1, kontrol grubunda %4,2 oranında görülmüştür.

ürək sürəti yanıtı beta-blokator lehine görünse de tədqiqat yalnızca 50 kişilik bir AF alt grubunu içermektedir. Açık etiketli tasarım və kiçik nümunə klinik kesinliği sınırlar.

hipotenziya və vazopressor güvenliği

Bosch tədqiqatsında ortalama arter basıncının 65 mmHg’nin altına düşmesi hipotenziya kimi qiymətləndirilmişdir.

beta-blokatore kıyasla:

• digoksin grubunda hipotenziya mümkünlığı daha aşağıtür: aOR 0,20; %95 GA 0,07-0,63.
• kalsium kanal blokatorunde əhəmiyyətli fərq yoxdur: aOR 0,72; %95 GA 0,34-1,56.
• amiodaronda əhəmiyyətli fərq yoxdur: aOR 0,72; %95 GA 0,34-1,54.

Landiolol tədqiqatsında vazopressor dozaunun artırılmaması beta-blokator və kontrol gruplarında hemen hemen aynıdır. Bu nəticələr beta-blokatorlarin vazopressor ihtiyacını sistematik kimi artırdığını göstermemektedir; lakin güvenlik verileri sınırlı və heterojendir.

bradikardiya

Bosch tədqiqatsında ürək sürətinin 60 atım/dakikanın altına düşmesi:

• beta-blokator grubunda %3,0,
• kalsium kanal blokatoru grubunda %0,9,
• amiodaron grubunda %4,5,
• digoksin grubunda %5,4

oranında bildirilmiştir.

Bu oranlar beta-blokatorlarin tədqiqatdaki en yüksək bradikardiya oranına sahip olmadığını göstərir. Lakin grupların başlanğıc özellikleri və dərman dozaları aynı değildir.

reanimasiya və xəstəxana kaynak kullanımı

Bosch tədqiqatsında xəstəxanade kalış süreleri:

• beta-blokator: 8,1 gün,
• kalsium kanal blokatoru: 10,4 gün,
• amiodaron: 9,0 gün,
• digoksin: 9,4 gün

kimi bildirilmiş və əhəmiyyətli qrup fərqi tapılmamışdır.

Huang tədqiqatsında ise reanimasiyada kalış süresi beta-blokator grubunda 10,31 gün, amiodaron grubunda 8,36 gündür; p=0,002. Yalnızca xəstəxanaden sağ çıkanlar incelendiğinde fərq 10,75 güne karşı 9,42 gün olmuş və istatistiksel əhəmiyyətlilık göstermemiştir; p=0,092.

mexaniki ventilyasiya süresi beta-blokator grubunda 69,37 saat, amiodaron grubunda 73,97 saattir; p=0,272. əhəmiyyətli fərq göstərilməmişdir.

Bu nəticələr beta-blokatorlarin reanimasiya kaynak kullanımını azalttığı və ya artırdığı konusunda tutarlı bir sübut sunmamaktadır.

İkinci antiaritmik dərman kullanımı

Bosch tədqiqatsında beta-blokator alan xəstələra kıyasla ilk altı saat içində ek bir atrial fibrilasiya ilacına başlanma mümkünlığı:

• kalsium kanal blokatoru grubunda daha aşağı: aOR 0,32; %95 GA 0,13-0,78.
• amiodaron grubunda daha aşağı: aOR 0,40; %95 GA 0,17-0,93.
• digoksin grubunda əhəmiyyətli farklı deyil: aOR 2,30; %95 GA 0,72-7,24.

Bu bulgu beta-blokatorlarin başlangıçta daha hızlı ürək sürəti kontrolü sağlamasına rağmen bazı xəstələrda ek dərman ihtiyacının daha fazla olabileceğini düşündürmektedir. Lakin dahil edilen tədqiqatların çoğu ikinci dərman kullanımını zamanla değişen bir değişken kimi analiz etmemiştir.

amiodaron və digoksin müqayisəsı

Gillmann tədqiqatsında amiodaron ilə digoksin karşılaştırılmıştır. CRP səviyyəsi daha yüksək olan, yani inflamasyonu daha aydın xəstələrda amiodaron 3., 6., 12. və 24. saatlerde digoksinden daha böyük ürək sürəti düşüşüyle ilişkilendirilmiştir.

Bu tədqiqat beta-blokator müqayisəsı içermediğinden ana meta-analize alınmamış, anlatısal qiymətləndirməde kullanılmıştır.

sübutun qətiyyəti neden “çok aşağı” kimi sınıflandırıldı?

GRADE yaklaşımında sübutun qətiyyətini düşüren temel sorunlar şunlardır:

• sübutın böyük bölümünün müşahidə xarakterli tədqiqatlardan gelmesi,
• Ciddi və ya kritik qərəzlilik riski,
• Çok yüksək istatistiksel heterojenlik,
• Sepsis və atrial fibrilasiya tanımlarının standart olmaması,
• xəstə gruplarının xəstəlık ağırlığı açısından farklı olması,
• mühüm karıştırıcıların eksik raporlanması,
• Randomize sübutın kiçik bir xəstə qrupuyla sınırlı kalması,
• mortalitet zaman pencerelerinin aynı olmaması.

“Çok aşağı kesinlik”, gerçek etkinin mevcut tahminden mühüm ölçüde farklı olma mümkünlığının yüksək olduğu anlamına gelir.

Tədqiqatın güclü tərəfləri

• Sepsiste sürətli ventrikulyar cavablı atrial fibrilasiya dərmanlarını birlikdə inceleyen ilk kapsamlı sistematik icmal kimi sunulmuştur.
• Altı məlumat bazası və ClinicalTrials.gov taranmıştır.
• tədqiqat seçimi iki müstəqil değerlendiriciyle yürütülmüştür.
• Gözlemciler arası uyum yüksəktir; Cohen kappa 0,89’dur.
• PRISMA ilkelerine uyğun tədqiqat seçim şeması sunulmuştur.
• müşahidə xarakterli və randomize tədqiqatlar üçün ayrı yanlılık araçları kullanılmıştır.
• GRADE ilə sübutun qətiyyəti qiymətləndirilmişdir.
• Mortality, ürək sürəti kontrolü, hipotenziya, bradikardiya, vazopressor ihtiyacı və reanimasiya kullanımı birlikdə incelenmiştir.
• Rastgele etkiler modeli kullanılarak tədqiqatlar arası farklılık dikkate alınmaya çalışılmıştır.
• Huni grafiği və aykırı kolların çıkarıldığı duyarlılık analizi sunulmuştur.

Tədqiqatın məhdudiyyətləri

• preprintdir: rəyçi qiymətləndirməsindən keçməmişdir.
• sübutın çoğu retrospektivtür: Sekiz tədqiqatın yalnızca biri randomize tasarımdadır.
• Randomize nümunə küçüktür: İlgili AF alt qrupu yalnızca 50 xəstədır.
• Tek böyük tədqiqat sonuca hâkimdir: 36.693 xəstəlık Walkey kohortu toplam nümunəin təxminən %78’ini oluşturur.
• Karıştırma riski yüksəktir: müalicə seçimi həkim kararına dayanmıştır.
• Heterojenlik çok yüksəktir: Genel analizde I²=%91,9’dur.
• Sepsis tanımları farklıdır: Sepsis-3, ICD kodları və klinisyen tanısı birlikdə kullanılmıştır.
• AF və sürətli ventrikulyar cavab tanımları farklıdır: ürək sürəti eşikleri 95-110 atım/dakika arasında değişmiştir.
• Yeni başlayan və önceden var olan AF karışıktır.
• xəstəlık ağırlığı standart raporlanmamıştır: Şok, SOFA, ventilasyon və vazopressor verileri birçok tədqiqatda eksiktir.
• Ek dərman kullanımı yeterince modellenmemiştir: xəstələrın müalicə zamanı başka antiaritmikler alması nəticələrı değiştirebilir.
• mortalitet zamanları tam uyumlu değildir: Birincil hedef 28 günlük mortalitet kimi tanımlansa da xəstəxana içi və farklı zamanlı nəticələr bir arada qiymətləndirilmişdir.
• ölüm nedenleri bildirilmemiştir: dərman yan etkisine, sepsise və ya başka nedenlere bağlı ölümler ayrılamamıştır.
• İki tədqiqat aynı MIMIC-IV məlumat bazasını kullanmıştır: xəstə örtüşmesinin derecesi açıklanmamıştır.
• Bazı raporlar yalnızca özet düzeyinde ayrıntı sağlamıştır.
• Yanlılık qiymətləndirməsini tek tədqiqatcı yapmıştır.
• Prospektif sistematik icmal qeyd numarası bildirilmemiştir: Önceden belirlenmiş protokol olduğu söylenmekte, lakin qeyd bilgisi verilmemektedir.
• Huni grafiğinde çok az məlumat noktası vardır: Yayın yanlılığı güvenilir biçimde dışlanamaz.
• Mətn içində bazı sayısal yazım tutarsızlıkları bulunmaktadır: Ana qiymətləndirməde forest plot və ayrıntılı tablolardaki değerler esas alınmalıdır.

Tədqiqat nə deyir?

• beta-blokatorlar sepsisle əlaqəli sürətli ventrikulyar cavablı atrial fibrilasiyada alternatif dərmanlara kıyasla artmış mortalitetyle ilişkilendirilmemiştir.
• Bütün müqayisə preparatıların birleşik analizinde beta-blokator lehine bir eğilim vardır, lakin istatistiksel üstünlük göstərilməmişdir.
• amiodaronla müqayisəda beta-blokatorlar daha aşağı mortalitetyle əlaqəli tapılmışdır.
• beta-blokatorlar ilk bir saat içində daha hızlı ürək sürəti kontrolü sağlayabilir.
• Altı saatte müalicəler arasındaki ürək sürəti farkları azalmaktadır.
• beta-blokatorlarin vazopressor gereksinimini aydın biçimde artırdığına dair tutarlı sübut yoxdur.
• nəticələr ciddi yanlılık, heterojenlik və karıştırma riski taşımaktadır.
• sübutun qətiyyəti çok aşağıtür.

Tədqiqat nə demir?

• beta-blokatorlarin sepsiste kesin kimi mortalitetyi azalttığı sübutlanmamıştır.
• beta-blokatorlarin bütün xəstələrda birinci seçenek olması gerektiği göstərilməmişdir.
• amiodaronun zararlı olduğu sübutlanmamıştır.
• Gözlenen mortalitet farkının dərmanların birbaşa etkisinden kaynaklandığı göstərilməmişdir.
• Hangi beta-blokatorin, hangi dozada və hangi xəstə qrupunda en uyğun olduğu müəyyən edilməmişdir.
• Şokun hangi aşamasında ürək sürəti kontrolüne başlanması gerektiği göstərilməmişdir.
• ürək sürəti üçün tek və güvenli bir hedef müəyyən edilməmişdir.
• beta-blokatorlarin kardiyoversiyon, antikoagülasyon və ya sepsis müalicəsinin yerini aldığı söylenmemektedir.
• Bu derleme bireysel xəstə üçün birbaşa dərman önerisi sunmamaktadır.

Keçmiş, bu gün və gələcək baxımından əhəmiyyəti

Geçmişte sepsiste taşikardi çoğunlukla dolaşımı destekleyen gerekli bir yanıt kimi değerlendirilmiş, beta-blokatorlarin şoku ağırlaştırabileceği endişesi ön planda olmuştur. daha sonraki fizyolojik və klinik tədqiqatlar, uzun süren aşırı adrenerjik uyarının da kalbe zarar verebileceğini göstermiştir.

Bugün klinik sorun hâlâ çözümlenmiş değildir. Mevcut kılavuzlar sepsisle əlaqəli sürətli ventrikulyar cavablı atrial fibrilasiyada beta-blokator, amiodaron, kalsium kanal blokatoru və ya digoksinden hangisinin tercih edilmesi gerektiğine ilişkin kesin bir sıralama sunmamaktadır.

Bu derlemenin güncel katkısı, beta-blokatorlarin otomatik kimi tehlikeli qəbul edilmemesi gerektiğini; lakin mümkün yarar sinyalinin de kesin sübut gibi sunulmaması gerektiğini göstermesidir.

Gelecekteki tədqiqatların bu özellikleri taşıması lazımdır:

• Yeterli nümunə büyüklüğüne sahip prospektif randomize tasarım,
• Sepsis-3 ölçütlerinin standart kullanımı,
• Yeni başlayan və önceden var olan AF’nin ayrı değerlendirilmesi,
• sürətli ventrikulyar cavab üçün ortak ürək sürəti eşiği,
• Şok və vazopressor dozaunun ayrıntılı kaydı,
• beta-blokator türü, dozau və uygulama süresinin standartlaştırılması,
• Ek antiaritmiklerin zamanla değişen değişken kimi analizi,
• ürək sürəti kontrolünün yanında orqan perfüzyonu və ürək debisinin ölçülmesi,
• 28 günlük və 90 günlük mortalitetnin ayrı raporlanması,
• ölüm nedenlerinin ayrıntılı sınıflandırılması,
• Yaşam kalitesi və uzun dönem ritim nəticələrının incelenmesi.

gündəlik həyat və xəstə yaxınları açısından anlamı

reanimasiyada monitörde çok yüksək və düzensiz ürək sürəti görülmesi, xəstə yaxınları üçün birbaşa “ürək sürəti ne kadar hızlı düşürülürse o kadar iyi” düşüncesini doğurabilir. Sepsiste durum bu kadar basit değildir.

ürək sürətini düşürme kararı xəstənin qan təzyiqi, ürək funksiyası, şok səviyyəsi, vazopressor ihtiyacı, ritmin ne kadar süredir devam ettiği və taşikardinin dolaşımı destekleyip desteklemediği birlikdə değerlendirilerek verilmelidir.

Bu sistematik icmal beta-blokatorlarin dikkatle seçilmiş xəstələrda kullanılabileceğini destekleyen bir güvenlik sinyali sunmaktadır. Lakin eldeki sübut, xəstə və ya yakınının belirli bir ilacı talep etmesini ya da mevcut müalicəyi değiştirmesini sağlayacak kesinlikte değildir.

Tədqiqatın Metodu və Nəticələri

texniki tədqiqat tasarımı

tədqiqat seçim süreci

Dahil edilen tədqiqatlar

meta-analiz nəticələrı

Duyarlılık analizi

ürək sürəti kontrolü və güvenlik nəticələrı

sübut kalitesinin özeti

Mənbə və Metod Qeydi

Bu məzmun, Shourye Dwivedi, Elise Smeath, Trent Hartshorne, Aleksandr Voskoboinik və Sarah Gutman tarafından hazırlanan “Beta-blockers Versus Alternative Pharmacotherapies for Atrial Fibrillation with Rapid Ventricular Response in Sepsis: A Systematic Review with Meta-analysis” başlıklı tədqiqatya dayanmaktadır.

müəlliflərın kurumları Avustralya’nın Melbourne kentindeki The Northern Hospital, Alfred Health, Baker Heart and Diabetes Institute və Monash University ilə əlaqəlidir.

Bu yayın yeni xəstə alınan müstəqil bir klinik tədqiqat değildir. daha əvvəl yayımlanmış altı retrospektiv kohort, bir kəsikli tədqiqat və bir açık etiketli randomize tədqiqatyı bir araya getiren sistematik icmal və meta-analizdir.

tədqiqat SSRN’de yayımlanmış bir preprintdir. Metinde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” ifadesi yer almaktadır. Dolayısıyla tədqiqat rəyçi qiymətləndirməsindən keçməmişdir.

Derlemenin birincil sonucu 28 günlük tüm nedenlere bağlı mortalitet kimi tanımlanmıştır. Bununla birlikdə dahil edilen tədqiqatlarda xəstəxana içi, 28 günlük və farklı zaman pencerelerinde ölüm nəticələrı kullanılmıştır. Bu durum birleşik mortalitet sonucunun klinik homojenliğini sınırlar.

Genel meta-analiz beta-blokatorlar üçün RR 0,86 sonucunu vermiş, lakin %95 etibarlılıq intervalı 0,72-1,02 olduğu üçün istatistiksel üstünlük göstermemiştir. amiodaronla müqayisədaki RR 0,69 sonucu istatistiksel kimi beta-blokator lehine olsa da sübut böyük ölçüde müşahidə xarakterli tədqiqatlara dayanmaktadır.

Genel analizde I²=%91,9 olması tədqiqatlar arasında son derece yüksək heterojenlik bulunduğunu göstərir. Dahil edilen tədqiqatlar sepsis, atrial fibrilasiya, sürətli ventrikulyar cavab, xəstəlık ağırlığı və mortalitetyi farklı biçimlerde tanımlamıştır.

tədqiqatların tamamı ciddi, kritik və ya yüksək qərəzlilik riski taşımaktadır. müəlliflər mortalitet sübutının GRADE kesinliğini “çok aşağı” kimi değerlendirmiştir.

Derlemedeki toplam xəstə sayısının böyük bölümü tek bir 36.693 xəstəlık retrospektiv məlumat bazası tədqiqatsından gelmektedir. Bu nedenle birleşik nəticə müstəqil tədqiqatlar arasında dengeli biçimde dağılmış bir sübut değildir.

müəlliflər tədqiqatın herhangi bir kamu, ticari və ya kâr amacı gütmeyen kurumdan özel finansman almadığını və çıkar çatışması bulunmadığını bildirmiştir.

Bu məqalə yalnızca yüklenen PDF’deki metodler, tablolar, forest plot, huni grafiği, yanlılık qiymətləndirməsi, sayısal nəticələr və müəlliflərın yorumları temel alınarak hazırlanmıştır. PDF’de bulunmayan dərman önerisi, doza protokolü, müalicə garantisi və ya beta-blokatorlarin bütün sepsis xəstələrında üstün olduğu yönünde bir iddia eklenmemiştir.

nəticələr klinik uygulamayı tek başına değiştirecek düzeyde değildir. Sepsisle əlaqəli sürətli ventrikulyar cavablı atrial fibrilasiyada dərman seçimi xəstənin dolaşım durumu, şok səviyyəsi, ürək funksiyası, vazopressor gereksinimi və eşlik eden xəstəlıkları dikkate alınarak bireysel biçimde yapılmalıdır.