Tip 2 diabetin yönetimi yalnız qan şəkərini düşürmekten ibaret deyil. Diabete bağlı kalp-damar, beyin, böyrək və damar ağırlaşmalarını azaltabilmek üçün qan şəkəri, qan təzyiqi və kandaki aterogen xolesterol səviyyəsinin birlikte kontrol edilmesi gerekir. Çin’in 2024 tarihli tip 2 diabet kılavuzunda bu yaklaşım, HbA1c’nin %7,0’ın altında, qan təzyiqinın 130/80 mmHg’nin altında və LDL xolesterolün 2,6 mmol/L’nin altında tutulmasıyla diaqnozmlanan birleşik “3B hədəfi” üzərinden ele alınmaktadır.

Bu tədqiqat, Çin’deki iCaReMe qeydiyyat sistemine Temmuz 2023 ilə Mart 2024 arasında alınan 8.592 tip 2 diabetli yetişkinin başlanğıc məlumatlerini incelemiştir. İştirakçılar Çin toplumuna məxsus bədən kütlə indeksi sınırlarına göre az çəkili, normal çəkili, artıq çəkili və obez olaraq sınıflandırılmıştır. Araşdırmacılar, bədən çəkisi grupları arasında qlisemik nəzarətü, qan təzyiqinı, LDL xolesterolü, ağırlaşmaları, dərman istifadəsinı və üç hədəfin eyni anda başarılma nisbətını qarşılaştırmıştır.

Üç ölçümün de eksiksiz bulunduğu iştirakçılarda 3B hədəfini başarma nisbətı normal çəkili grupta %6,7, artıq çəkili grupta %4,9, az çəkili grupta %4,2 və obez grupta yalnız %3,0 olmuştur. Yaş, cinsiyet, diabet süresi, siqaret və alkoqol kullanımı, eğitim, fiziki aktivlik və makrovaskulyar xəstəlik öyküsü hesaba katıldığında; normal çəkili grupla müqayisə edilən 3B hədəf başarısı olasılığı artıq çəkililarda daha düşük, obezlerde ise belirgin bdaxiliimde daha düşük aşkar edilmişdir.

Tədqiqatnın en önemli nəticəlarından biri, riskin yalnız yüksek bədən çəkisiyla açıklanamayacağını göstermesidir. Obez iştirakçılarda hipertoniya, dislipidemiya, hiperurikemiya, bel çevrəsi və trigliseridler olumsuz yönde kümelenirken; az çəkili iştirakçılarda qlisemik nəzarət zəif, insulin kullanımı çok yüksek və makrovaskulyar ağırlaşma yükü dikkat çekici derecede çox aşkar edilmişdir. Bu səbəbdən düşük bədən çəkisi, tip 2 diabetli bir kişide otomatik olaraq düşük kardiometabolik risk anlamına gelmemektedir.

Bununla belə tədqiqat kəsiktseldir. Nəticələr, piylənmənin birbaşa hədəf uğuruzlığına və ya düşük kilonun birbaşa damar pasiyentlığına neden olduğunu kanıtlamaz. İlaç kullanımı ilə hədəf uğuru arasındaki ilişkilər de dərmanların etkisi şeklinde yorumlanamaz; çünki kontrolü daha zor olan pasiyentləra daha yoğun müalicə məlumatlmiş olması mümkündür. Ayrıca bu tədqiqat hələ hakem dəyərlendirmesinden gecmemiş bir preprinttir.

Tədqiqatnın ele aldığı temel problem

Tip 2 diabet müalicəsinde günlük uygulama çoğu zaman qan şəkəri göstergelerine, özellikle de HbA1c dəyərine odaklanır. Oysa diabete bağlı ciddi xəstəlik və ölüm yükünün önemli bir bölməü yalnız hiperglisemiden değil; yüksek qan təzyiqi, aterojenik lipid bozuklukları, böyrək hasarı və bunların birbirleriyle etkiləşiminden mənbəlanır.

Bu səbəbdən tədqiqat, tek bir laboratuvar dəyərinin kontrol edilip edilmediğini sormak yerine daha kapsamlı bir sualya yönelmiştir: Tip 2 diabetli bir kişi, qan şəkəri, qan təzyiqi və LDL xolesterol hədəflerinin üçünü birden ne ölçüde başarabilmektedir və bu başarı bədən kütlə indeksine göre dəyişmekte midir?

Araşdırmada kullanılan üç biləşen şunlardır:

• Qlisemik hədəf: HbA1c < %7,0
• Qan təzyiqi hədəfi: sistolik qan təzyiqi <130 mmHg və diyastolik qan təzyiqi <80 mmHg
• LDL xolesterol hədəfi: LDL-C <2,6 mmol/L

Bir iştirakçının “3B hədəfini başardığı” kabul ediləbilmesi üçün üç koşulun da eyni anda qarşılanması gerekmiştir. Örneğin HbA1c və LDL-C hədəfdə olduğu hâlde qan təzyiqi 130/80 mmHg sınırının üzərindeyse kişi birləşmiş hədəfi başarmış sailmamıştır.

Tədqiqatdaki biləşik sonlanımın mantığı, izah amacıyla şu şəkilde gösteriləbilir. Bu ifade araşdırmada ayrı bir denklem olaraq sunulmamış, üçlü hədəf diaqnozmını matematiksel olaraq görünür kılmak üçün burada yazılmıştır:

\[ 3B = \mathbf{1}(HbA1c < 7{,}0\%) \times \mathbf{1}(SBP < 130 \land DBP < 80) \times \mathbf{1}(LDL\text{-}C < 2{,}6) \]

Burada SBP sistolik qan təzyiqinı, DBP diyastolik qan təzyiqinı, LDL-C düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterolünü və 1 göstergesi ilgili koşulun sağlanıp sağlanmadığını temsil eder. Koşullardan biri bilə sağlanmıyorsa çarpım sıfır olur; yani birləşmiş 3B hədəfi başarılmamış kabul edilir.

Vücut kitle indeksi neden araştırıldı?

Vücut kitle indeksi, ağırlığın boya göre dəyərlendirilmesini sağlayan basit bir antropometrik ölçüdür. Tədqiqatda açıkça kullanılan temel formül şöyledir:

\[ BMI = \frac{\text{Vücut ağırlığı (kg)}}{\left[\text{Boy (m)}\right]^2} \]

BMI, İngilizce body-mass index ifadesinin kısaltmasıdır və Türkçede bədən kütlə indeksi olaraq kullanılır. Örneğin 70 kg ağırlığında və 1,70 metre boyundaki bir kişinin BMI dəyəri təxminən 24,2 kg/m² olur. Bununla belə BMI, yağ və kas dokusunu birbirinden ayıramaz. Aynı BMI dəyərine sahip iki kişiden birinin yağ dokusu, diğerinin kas dokusu daha çox ola bilər.

Araşdırmacılar, Dünya Sağlık Örgütü’nün genel sınıflamasını değil, Çinli yetişkinler üçün belirlenmiş eşikleri kullanmıştır:

• Az çəkili: BMI <18,5 kg/m²
• Normal çəkili: BMI 18,5 ilə <24,0 kg/m²
• Artıq çəkili: BMI 24,0 ilə <28,0 kg/m²
• Obez: BMI ≥28,0 kg/m²

Bu ayrım önemlidir; çünki Doğu Asya toplumlarında metabolik risk, bazı Batı toplumlarında kullanılan daha yüksek BMI sınırlarından əvvəl belirginleşebilir. Ancak bu tədqiqat etnik gruplar arasında eşik müqayisəsı yapmamış, yalnız Çin’e özgü sınıflamayı uygulamıştır.

Araşdırmanın literatürde yanıtlamaya çalıştığı boşluk

Önceki araşdırmalar, piylənmənin qan şəkəri, qan təzyiqi və ya lipid kontrolünü ayrı ayrı zorlaştırabildiğini göstermiştir. Düşük BMI dəyərine sahip tip 2 diabetlilərin ise pankreas beta hüceyrəsi yetersizliği, kırılganlık və ya qidalanma sualnları gibi piylənməden fərqlı klinik özellikler gösterebiləceği öne sürülmüştür.

Bununla belə əvvəlki tədqiqatların önemli bir bölməü üç kardiometabolik hədəfin eyni anda başarılmasını incelememiştir. Olası düzgünsal olmayan ilişkilər yeterince dəyərlendirilmemiş və araşdırmaların bir kısmı GLP-1 reseptör agonistleri ilə SGLT2 inhibitörlerinin Çin’de daha yaygın kullanılmaya başlanmasından əvvəl gerçekleştirilmiştir.

Bu tədqiqat böylece üç unsuru birlikte dəyərlendirmeyi amaçlamıştır:

• BMI boyunca dəyişen kardiometabolik risk profilleri,
• HbA1c, qan təzyiqi və LDL-C hədəflerinin ayrı ayrı və birlikte başarılması,
• Fərqlı kilo gruplarında kullanılan diabet, hipertoniya və lipid dərmanlarının dağılımı.

İştirakçıların seçimi və tədqiqat akışı

iCaReMe China Registry başlanğıc kohortunda 9.000 tip 2 diabetli yetişkin bulunmaktaydı. Boy və ya ağırlık bilgisi eksik olan 408 kişi xaricilandı və son analiz 8.592 iştirakçı üzərinden yapıldı.

Son örnoynaqin dağılımı şöyledir:

Örnoynaqin median yaşı 55 il, median diabet süresi 5,8 il və erkek nisbətı %60,9’du. Obez grup, normal çəkili gruptan təxminən sekiz il daha gençti: median yaşlar sırasıyla 50 və 58 ildı. Obez grupta median diabet süresi 3,7 il, normal çəkili grupta ise 6,9 ildı. Obez iştirakçıların %57,1’i son beş il üçünde diaqnoz almışken normal çəkili grupta bu nisbət %40,6’ydı.

Bu fərqlılık, ağırlaşma nisbətları yorumlanırken özellikle önemlidir. Obez grubun bazı yerleşmiş makrovaskulyar ağırlaşmalarda daha düşük nisbət göstermesi, piylənmənin koruyucu olduğu mənasına gəlmir. Daha genç yaş və daha kısa xəstəlik süresi, ağırlaşmaların ortaya çıkması üçün daha az zaman gecmiş olabiləceğini düşündürmektedir.

BMI arttıkça klinik göstergeler nasıl dəyişti?

Bel çevresi 76 cm’den 102 cm’ye, bel/boy nisbətı 0,46’dan 0,60’a çıkarken qan təzyiqi, trigliserid, acqarına qlükoza, ürik asit və ALT gibi göstergeler de genel olaraq daha olumsuz bir yöne kaymıştır. Obez grupta trigliserid medianı 2,1 mmol/L iken az çəkili grupta 1,0 mmol/L’dir. HDL-C ise az çəkili gruptaki 1,4 mmol/L dəyərinden artıq çəkili və obez gruplarda 1,1 mmol/L’ye geriləmiştir.

Bununla belə HbA1c üçün basit və düzgünsal bir kilo ilişkisi görülmemiştir. En düşük median HbA1c normal çəkili grupta %7,8’dir. Değer az çəkili grupta %8,5, obez grupta ise %8,4’tür. Başka bir ifadeyle qlisemik nəzarət hem BMI dağılımının düşük hem de yüksek ucunda daha sualnlu görünmektedir.

Tek tek hədəflerin başarılma nisbətları

Qlisemik hədəf en yüksek nisbətda normal çəkili grupta başarılmıştır. Az çəkili gruptaki %21,6’lık nisbət, bu grupta zəif olmanın iyi qlisemik nəzarətle eş əhəmiyyətli olmadığını göstərir. Obez grupta da yalnız təxminən dört iştirakçıdan biri HbA1c hədəfini qarşılayabilmiştir.

Qan təzyiqi hədəfiyle BMI arasındaki ilişki çok daha düzenlidir. Hedef başarısı az çəkililardaki %48,4’ten normal çəkililarda %35,8’e, artıq çəkililarda %25,9’a və obezlerde %20,0’ye düşmüştür. Bu nəticə, BMI yüksəldikçe birləşmiş 3B başarısının azalmasında qan təzyiqinın özellikle önemli bir sınırlayıcı biləşen olduğunu düşündürmektedir.

LDL-C hədəf uğurundaki dəyişim daha ılımlıdır. Oran az çəkililarda %45,6, normal çəkililarda %45,1 və obezlerde %40,3’tür. Dolayısıyla BMI ilə LDL-C hədəfi arasında, qan təzyiqinda görülen kadar belirgin və düzenli bir azalma saptanmamıştır.

Üç hədəf birlikte ele alındığında nisbətlar bütün gruplarda çok düşüktür. En iyi nəticə gösteren normal çəkili grupta bilə yalnız %6,7’lik bir kəsikm bütün hədəfleri eyni anda qarşılamıştır. Bu nisbət təxminən her 15 kişiden birine qarşılık gelir.

3B hesabında yalnız HbA1c, qan təzyiqi və LDL-C məlumatlerinin üçünün de bulunduğu iştirakçılar istifadə edilmişdir. Bu səbəbdən grup paydaları toplam BMI grubu büyüklüklerinden daha düşüktür:

• Az çəkili: 3/72 kişi, %4,2
• Normal çəkili: 140/2.098 kişi, %6,7
• Artıq çəkili: 139/2.844 kişi, %4,9
• Obez: 50/1.670 kişi, %3,0

Az çəkili grubun hem toplam iştirakçı sayısı hem de eksiksiz 3B məlumatsine sahip kişi sayısı az olduğu üçün bu gruba ilişkin tahminlerin belirsizliği daha yüksektir. Grafikte az çəkili grubun güven aralıklarının geniş olması da bunu yansıtmaktadır.

Standartlaştırılmış risk haritası ne gösterdi?

Araşdırmacılar fərqlı birimlerle ölçülen klinik dəyişənleri ortak bir ölçeğe taşımak üçün grup medianlarını z-skorlarına dönüştürmüş və bir istilik xəritəsi oluşturmuştur. HDL-C və eGFR ters kodlanmıştır; böylece sıcak renkler bütün satırlarda daha olumsuz, soğuk renkler daha olumlu profili temsil etmiştir.

Isı haritası iki fərqlı klinik örüntüyü görünən hala getirmiştir:

• Yüksek BMI örüntüsü: Obez grupta bel çevrəsi, açlık və toxluq qlükozası, qan təzyiqi, LDL-C, trigliserid, ürik asit, UACR və ALT daha olumsuz yönde kümelenmiştir.
• Düşük BMI örüntüsü: Az çəkili grupta qan təzyiqi və lipid dəyərleri görece daha olumlu görünmesine rağmen HbA1c daha olumsuzdur. Bu grup, piylənməyle əlaqəli tipik metabolik profilden fərqlı bir risk yapısı sergiləmiştir.

Bu nəticə, tip 2 diabetin bütün pasiyentlərda eyni biyolojik örüntüyle ilərlemediğini göstərir. Yüksek BMI’de yağlanma və insulin direnciyle əlaqəli göstergeler öne çıkarken, düşük BMI’de yetersiz qlisemik nəzarət və yerleşmiş damar pasiyentlığı daha dikkat çekici ola bilər.

Az çəkili gruptaki makrovaskulyar risk

Makrovasküler ağırlaşmaların toplam görülme nisbətı az çəkili grupta %21,7 ilə en yüksek səviyyədeydi. Bu grupta koroner arter pasiyentlığı %15,6 və gecirilmiş insult %10,1 nisbətında bildirildi. Obez gruptaki toplam makrovaskulyar ağırlaşma nisbətı ise %13,1’di.

Ancak bu müqayisə, düşük BMI’nin damar pasiyentlığına neden olduğunu və ya piylənmənin damarları koruduğunu kanıtlamaz. Az çəkili grup daha yaşlı ola bilər, daha uzun xəstəlik gecmişine sahip ola bilər və ya ciddi xəstəlik kilo kaybına yol açmış ola bilər. Araşdırmacılar bu olasılığı ters nedensellik olaraq tartımmaktadır: Pasiyentlığın sonucu olan kilo kaybı, statistik olaraq düşük BMI ilə ağırlaşmaların birlikte görülmesine neden ola bilər.

Yazarlar ayrıca az çəkili tip 2 diabetlilərde pankreas beta hüceyrəsi yetersizliği, kırılganlık, yetersiz qidalanma və ya kas kaybı gibi etkenlerin rol oynayabiləceğini belirtmektedir. Ancak tədqiqat bu mekanizmaları birbaşa ölçmemiştir. Beslenme durumu, sarkopeni və hipoglisemi olayları analizde bulunmadığı üçün bunlar kanıtlanmış izahlar değil, olası yorumlardır.

Mikrovasküler ağırlaşmalar və böyrək göstergeleri

Mikrovasküler ağırlaşmaların toplam tez-tezlığı artıq çəkili grupta %46,1, obez grupta %45,7 və az çəkili grupta %36,4’tü. Albuminüri nisbətı az çəkililardaki %45,1’den obezlerde %54,7’ye yüksəlmiş görünse de gruplar arası fərq statistik əhəmiyyətlilık səviyyəsine ulaşmadı; bildirilən P dəyəri 0,176’ydı.

Xroniki böyrək pasiyentlığı nisbətı gruplar arasında büyük dəyişiklik göstermemiş və təxminən %9,2 ilə %11,5 arasında kalmıştır. Bu səbəbdən tədqiqat, BMI arttıkça klinik olaraq diaqnozmlanmış xroniki böyrək pasiyentlığının kəsikn bdaxiliimde arttığını göstermemektedir.

Obez grubun median eGFR dəyərinin daha yüksek görünmesi de otomatik olaraq daha iyi böyrək sağlığı şeklinde yorumlanmamalıdır. Bu grup eyni zamanda belirgin bdaxiliimde daha gençtir. Ayrıca eGFR tek başına böyrək hasarının bütün boyutlarını yansıtmaz; UACR və albuminüri gibi göstergeler ayrı bilgi sağlar.

Hipertansiyon, dislipidemiya və hiperurikemiya

Kardiometabolik eş xəstəliklar BMI ilə yakından əlaqəliydi:

• Hipertansiyon az çəkililarda %30,2, obezlerde %49,1’di.
• Dislipidemi az çəkililarda %26,7, obezlerde %53,1’di.
• Hiperürisemi az çəkililarda %3,4, obezlerde %20,1’di.

Bu dağılım, obez grupta birden çox metabolik risk unsurunun eyni kişide kümelendiğini göstərir. Bir hasdiaqnozn yalnız HbA1c dəyərine odaklanılması, qan təzyiqi, lipidler və ürik asit gibi diğer risk alanlarının gözden kaçmasına yol açabilir.

Düzeltilmiş statistik analiz ne gösterdi?

Araşdırmacılar normal çəkili grubu referans kabul ederek çok dəyişənli loqistik reqressiya uyguladı. Model; yaş, cinsiyet, diabet süresi, siqaret, alkoqol, eğitim səviyyəsi, fiziki aktivlik tez-tezlığı və makrovaskulyar xəstəlik öyküsüne göre düzeltildi.

Artıq çəkili gruptaki OR 0,69 dəyəri, diğer dəyişənler hesaba katıldığında 3B hədəfini başarma odds’unun normal çəkili gruba kıyasla təxminən %31 daha düşük olduğunu göstərir. Obez gruptaki OR 0,37 ise təxminən %63 daha düşük odds’a qarşılık gelir.

Burada “odds” ilə birbaşa olasılık eyni şey deyil. Bu səbəbdən OR 0,37 sonucu, hədəf uğuru nisbətının mutlaka tam olaraq %63 azaldığı bdaxiliiminde okunmamalıdır. Ayrıca regresyon modelindeki düzeltme, gözlemsel məlumatyi nedensel deneye dönüştürmez.

Az çəkili grubun ham 3B başarı nisbətı normal çəkili gruptan düşük olmasına rağmen düzəldilmiş OR dəyərinin 1’in üzərinde çıkması mümkündür. Yaş, xəstəlik süresi və diğer dəyişənler üçün yapılan düzeltmeler tahmini dəyiştirebilir. Ancak etibar intervalı 0,52 ilə 2,52 arasında çok geniştir və P=0,726’dır. Bu nəticə düşük kilonun yararlı olduğunu göstermez; bu grup üçün məlumatnin kəsikn bir yön belirlemeye yetmediğini göstərir.

BMI ilə hədəf uğuru arasındaki düzgünsal olmayan ilişki

Araşdırmacılar BMI’yi yalnız dört kategoriye ayırmakla yetinsultmiş, sürekli bir dəyişən olaraq da incelemiştir. Bunun üçün BMI dağılımının 5., 35., 65. və 95. yüzdeliklerine dört düğüm yerleştirilən məhdud kubik spline modelleri istifadə edilmişdir.

Kısıtlı kübik spline yaklaşımı, ilişkinin düz bir çizgi olmak zorunda olmadığını kabul eder. Böylece BMI’deki her artımın nəticə üzərinde eyni büyüklükte etki oluşturduğu varsailmadan, eğri bdaxiliimli ilişkilər araştırılabilir.

HbA1c hədəf uğuru tərs U formalı bir eğri göstermiştir. Düzeltilmiş hədəf uğuru olasılığı təxminən 22,1 kg/m² BMI səviyyəsinde zirveye ulaşmış və %34,8 olaraq hesablanmışdır. BMI bu səviyyəsin hem altına hem üstüne gittikçe başarı olasılığı azalmıştır.

Düşük BMI ucundaki güven aralıkları belirgin bdaxiliimde geniştir. Bunun temel səbəbi az çəkili iştirakçı sayısının yalnız 99 olması və BMI dağılımının uçlarında gözlem sayısının azalmasıdır. Bu səbəbdən eğrinin özellikle çok düşük BMI dəyərlerindeki bdaxiliimi daha temkinli yorumlanmalıdır.

Qan təzyiqi hədəf uğuru ise BMI yüksəldikçe düzenli bdaxiliimde azalmıştır. Bu ilişki, dört kategoriyle yapılan müqayisədaki %48,4’ten %20,0’ye azalmale uyğundur.

LDL-C hədəfi BMI boyunca görece yatay bir seyir göstermiştir. Eğrinin uçlarında görülen dəyişimler geniş güven aralıklarıyla birlikte dəyərlendirilmelidir. Araşdırma, LDL-C başarısının BMI’ye göre qan təzyiqi kadar güclü dəyiştiğini göstermemiştir.

Birleşik 3B başarı olasılığı bütün BMI aralığında düşük kalmış və BMI yüksəldikçe genel olaraq azalmıştır. Bu tapıntı, tek bir biləşen hədəfdə olsa bilə diğer biləşenlerden birindeki başarısızlığın birleşik sonucu hızla düşürdüğünü göstərir.

İlaç kullanımı BMI gruplarına göre nasıl dəyişti?

Müalicə dağılımı BMI grupları arasında belirgin bdaxiliimde fərqlıydı:

Az çəkili iştirakçıların %68,7’si insulin kullanırken bu nisbət obez grupta %35,7’ydi. Bu dağılım, az çəkili grupta daha belirgin beta hüceyrəsi yetersizliği və ya daha zor qlisemik nəzarət bulunabiləceği düşüncesiyle uyğun ola bilər; lakin tədqiqat beta hüceyrəsi rezervini birbaşa ölçmemiştir.

GLP-1 reseptor agonisti kullanımı az çəkililardaki %5,1’den obezlerde %32,1’e yüksəlmiştir. SGLT2 inhibitoru kullanımı da %16,2’den %45,4’e çıkmıştır. Metformin kullanımı BMI ilə birlikte artarken DPP-4 inhibitörleri və alfa-qlükozaidaz inhibitörleri ters yönde dəyişmiştir.

Obez iştirakçılar yeni nesil qlükoza düşürücü müalicəleri en yüksek nisbətlarda kullanmalarına rağmen en düşük 3B başarı nisbətına sahipti. Bu nəticə, söz konusu dərmanların etkisiz olduğunu göstermez. Kesitsel bir görüntüde müalicəsi en yoğun kişilər, başlanğıcta riski en yüksek və ya kontrolü en zor olan kişilər ola bilər. Buna göstərişə bağlı qarışdırıcılıq adı məlumatlir.

Başka bir ifadeyle hekimler, qan şəkəri və kardiometabolik riski daha zor kontrol edilən obez pasiyentləra GLP-1 reseptor agonisti və ya SGLT2 inhibitoru vermiş ola bilər. Araşdırma pasiyentlərı müalicəye rastgele atamadığı üçün bu dərmanları kullananlarla kullanmayanlar arasında birbaşa etkinlik müqayisəsı yapılamaz.

Antihipertansif kullanımı BMI arttıkça %23,2’den %44,1’e yüksəlirken qan təzyiqi hədəf uğuru eyni yönde %48,4’ten %20,0’ye düşmüştür. Bu da daha çok dərman istifadəsinın daha iyi hədəf uğuruyla otomatik olaraq eş əhəmiyyətli olmadığını; daha ağır risk yüküne yanıt olaraq müalicənin yoğunlaştırılmış olabiləceğini göstərir.

Statin kullanımı artıq çəkili grupta %36,3 iken obez grupta %28,6’da kalmıştır. Araşdırmacılar bu uyumsuzluğu kardiyovasküler risk yönetiminde olası klinik ətalətle ilişkiləndirmektedir. Ancak tədqiqatnın kəsiktsel yapısı, bu fərqın səbəbini kəsikn olaraq belirleyemez.

İlaç dəyişənleri modele eklendiğinde nəticə dəyişti mi?

Duyarlılık analizinde modele qlükoza düşürücü dərman sınıfı sayısı, insulin, GLP-1 reseptor agonisti, SGLT2 inhibitoru, antihipertenziv və statin kullanımı da eklenmiştir. Eğrilərin genel bdaxiliimi büyük ölçüde korunmuştur.

En dikkat çekici dəyişiklik qlisemik hədəf modelinde görülmüşdür. İlaçlar hesaba katılmadan əvvəl təxminən %34,8 olan en yüksek HbA1c hədəf uğuru olasılığı, dərman ayarlaması sonrasında %26,2’ye geriləmiştir. Zirve BMI dəyəri ise yalnız 22,1’den 22,3 kg/m²’ye kaymıştır.

Qan təzyiqi, LDL-C və birləşmiş 3B eğrilərinde dərman ayarlaması sonrasında büyük bir bdaxiliim dəyişikliği görülmemiştir. Bu nəticə, gözlenen BMI örüntülerinin yalnız hangi ilacın kullanıldığıyla açıklanamadığını düşündürür. Yine de gözlemsel statistik düzeltme, ölçülmemiş bütün müalicə və pasiyent fərqlılıklarını ortadan kaldıramaz.

Tədqiqatnın günlük həyat və sağlık hizmetleri açısından anlamı

Tədqiqatnın temel mesajı, tartıdaki sayının tek başına güvenli və ya riskli pasiyent ayrımı yapamayacağıdır. Tip 2 diabetli obez bir kişide qan şəkəri kontrol edilse bilə qan təzyiqi və LDL-C hədəfdən kənar kalabilir. Az çəkili bir kişide ise tansiyon və lipid dəyərleri görece iyi görünürken HbA1c yüksek, insulin ihtiyacı çox və gecirilmiş kalp-damar pasiyentlığı yükü yüksek ola bilər.

Bu səbəbdən pratik dəyərlendirme yalnız “kilo yüksek mi?” sualsuyla sınırlanmamalıdır. Tədqiqatnın nəticələrı; HbA1c, qan təzyiqi, LDL-C, böyrək göstergeleri, ağırlaşma gecmişi və qidalanma-kas durumu gibi unsurların birlikte dəyərlendirilmesi gerektiği düşüncesini destoynaqektedir.

Ancak tədqiqat belirli bir kişiye hangi ilacın məlumatlmesi gerektiğini test etmemiştir. Kilo verme müalicəsinin, insulin düzenlemesinin və ya statin kullanımının nəticəları iyiləştirdiğini birbaşa kanıtlayan müdahaleli bir müqayisə mövcud deyil. Nəticələr, kişiselleştirilmiş və çok faktörlü risk yönetimi üçün gözlemsel kanıt sunmaktadır.

Tədqiqatnın güclü yönleri

• Analiz 8.592 kişilik geniş və çok merkezli bir gerçek həyat örnoynaqine dayanmaktadır.
• BMI üçün Çin toplumuna məxsus sınıflar istifadə edilmişdir.
• Yalnızca tek tek hədəfler değil, üç hədəfin eyni anda başarılması incələnmişdir.
• Az araştırılan az çəkili tip 2 diabet grubu ayrıca dəyərlendirilmiştir.
• BMI ilə nəticəlar arasındaki düzgünsal olmayan ilişkilər məhdud kubik spline modelleriyle analiz edilmiştir.
• Yaş, cinsiyet, xəstəlik süresi və diğer önemli dəyişənler üçün çok dəyişənli düzeltme yapılmıştır.
• Eksik regresyon dəyişənleri üçün 20 məlumat setli zəncirvari tənliklərle çoxlu imputasiya metodi tətbiq edilmişdir.
• Müalicə örüntülerinin nəticəlarla ilişkisi ayrı bir həssaslıq analizinde dəyərlendirilmiştir.

Tədqiqatnın məhdudlıkları

• Kesitsel tasarım: Ölçümler eyni başlanğıc döneminin görüntüsünü verdiği üçün neden-nəticə ilişkisi kurulamaz.
• Ters nedensellik: Düşük kilo ağırlaşmaa yol açmış olmayabilir; ağır və ya uzunmüddətli xəstəlik kilo kaybına neden olmuş ola bilər.
• Ölçülmeyen karıştırıcılar: Beslenme durumu, sarkopeni və hipoglisemi olayları gibi etkenler modelde mövcud deyil.
• BMI’nin yapısal məhdudlığı: BMI yağ kütlesini, kas kütlesini və yağın vücuttaki dağılımını birbirinden ayırmaz.
• Az çəkili grubun küçüklüğü: Bu grupta yalnız 99 kişi bulunması, özellikle spline və regresyon tahminlerinin belirsizliğini artırmıştır.
• Eksik nəticə biləşenleri: 3B nisbətı yalnız üç biləşeni de ölçülmüş kişilər üzərinden hesablanmışdır.
• Genellenebilirlik: İştirakçılar Çin’deki pasiyentne temelli qeyd merkezlerinden geldiği üçün nəticələr başka etnik, coğrafi və ya sağlık sistemi gruplarına birbaşa genellenemez.
• Hakemlik durumu: Tədqiqat hələ müstəqil hakem dəyərlendirmesinden gecmemiş bir preprinttir.

Tədqiqat ne söylüyor, ne söylemiyor?

Tədqiqatnın desteklediği nəticəlar:

• 3B hədəf başarısı incelenen bütün BMI gruplarında düşüktür.
• Normal çəkili grupla qarşılaştırıldığında artıq çəkili və obez gruplarda düzeltilmiş 3B başarı odds’u daha düşüktür.
• Qan təzyiqi hədəf uğuru BMI arttıkça düzenli bdaxiliimde azalmaktadır.
• HbA1c hədəf uğuru BMI boyunca tərs U formalı bir ilişki göstərir.
• Az çəkili iştirakçılar zəif qlisemik nəzarət, yüksek insulin kullanımı və yüksek makrovaskulyar ağırlaşma yüküyle fərqlı bir klinik alt grup təşkil edir.
• Obez grupta yeni nesil qlükoza düşürücü dərman istifadəsi daha çox olmasına rağmen birleşik risk faktörü kontrolü düşüktür.

Tədqiqatnın kanıtlamadığı nəticəlar:

• Obezitenin birbaşa 3B hədəf başarısızlığına neden olduğu kanıtlanmamıştır.
• Düşük kilonun birbaşa koroner xəstəlik və ya insultye yol açtığı gösterilmemiştir.
• GLP-1 reseptör agonistleri və ya SGLT2 inhibitörlerinin etkisiz olduğu sonucuna varılamaz.
• Belirli bir BMI dəyərinin bütün tip 2 diabetlilər üçün ideal və ya müalicə hədəfi olduğu kanıtlanmamıştır.
• Tədqiqat bireysel müalicə reçetesi, klinik başarı garantisi və ya uzunmüddətli ağırlaşma azalması sunmamaktadır.
• Bu araşdırma randomizə kontrollü klinik tədqiqat deyil və müalicə etkisini test etmemiştir.

Tədqiqatnın Metodi və Nəticələrı

Tədqiqat tasarımı

Araşdırma, iCaReMe China Registry adlı prospektiv, çok merkezli və gözlemsel qeyd sisteminin başlanğıc məlumatlerinin kəsiktsel ikincil analizidir. Temmuz 2023 ilə Mart 2024 arasında rutin bakım üçün başvuran və düzgünlanmış tip 2 diabet diaqnozsı bulunan yetişkinler dəyərlendirilmiştir.

İştirakçılar merkez araşdırmacıları tarafından arxariciık olaraq kaydedilmiş, yazılı bilgiləndirilmiş onam alınmış və məlumatler standart vaka rapor formları aracılığıyla güvenli web tabanlı elektronik məlumat sistemine girilmiştir.

Ölçülen dəyişənler

• Demografik və sosyoekonomik özellikler
• Siqaret və alkoqol kullanımı
• Boy, ağırlık və bel çevrəsi
• Sistolik və diyastolik qan təzyiqi
• HbA1c, açlık və toxluq qlükozası
• LDL-C, HDL-C və trigliserid
• Serum kreatinin, eGFR və UACR
• Diabet süresi və eş xəstəliklar
• Makrovasküler və mikrovaskulyar ağırlaşmalar
• Glukoz düşürücü, antihipertenziv, lipid düşürücü və antitrombotik dərmanlar

İstatistiksel metodler

• Sürekli dəyişənler dağılıma göre median və çeyrekler arası aralık və ya ortalama və standart sapmayla özetlenmiştir.
• Dört BMI grubu arasındaki sürekli dəyişən fərqları Kruskal-Wallis testiyle incələnmişdir.
• Kategorik dəyişənlerde ki-kare testi, beklenen hüceyrə sayısı beşin altındaysa Fisher kəsikn testi istifadə edilmişdir.
• BMI ilə hədəf uğuru arasındaki sürekli və düzgünsal olmayan ilişkilər dört düğümlü məhdud kubik spline modelleriyle dəyərlendirilmiştir.
• 3B hədəf başarısı üçün çok dəyişənli loqistik reqressiya tətbiq edilmiş və normal çəkili grup referans alınmıştır.
• Ana model yaş, cinsiyet, diabet süresi, siqaret, alkoqol, eğitim, fiziki aktivlik və makrovaskulyar xəstəlik öyküsüne göre düzeltilmiştir.
• Duyarlılık analizinde müalicə intensivliyi, insulin, GLP-1 reseptor agonisti, SGLT2 inhibitoru, antihipertenziv və statin kullanımı da modele eklenmiştir.
• Regresyon və spline analizlerindeki eksik məlumatler, 20 məlumat setli zəncirvari tənliklərle çoxlu imputasiya metodiyle işlenmiştir.
• Analizler iki yönlüdür və P<0,05 statistik əhəmiyyətlilık sınırı olaraq kabul edilmiştir.
• Diaqnozmlayıcı analizlerde Stata/SE 17.0, görselleştirmelerde Python 3.10 istifadə edilmişdir.

Ana nəticələrın teknik özeti

Etik və finansman

Tədqiqatnın Pekin Üniversitesi Halk Pasiyentnesi Etik Kurulu tarafından onaylandığı, iştirakçılardan yazılı bilgiləndirilmiş onam alındığı və araşdırmanın Helsinki Bildirgesi ilə ICH-GCP ilkelerine uygun yürütüldüğü bildirilmişdir.

Tədqiqat Çin Ulusal Klinik Temel Uzmanlık İnşa Programı tarafından desteklenmiş və AstraZeneca Investment (China) Co., Ltd. tarafından finanse edilmiştir. Yazarlar, destekleyici və sponsor kuruluşun tədqiqat tasarımı, məlumat toplama, analiz, yorumlama, rapor yazımı və ya yayımlama kararında rolü bulunmadığını beyan etmektedir.

Mənbə və Metod Notu

Bu daxilierik, Jingya Yan, Wenjia Yang, Xiaoling Cai, Ming Liu, Yanbing Li, Qiuhe Ji, Bo Feng, Nanwei Tong və Linong Ji tarafından hazırlanan “Body-mass index and cardiometabolic target achievement in Chinese adults with type 2 diabetes: a multicentre cross-sectional study” baş örtüyülı araşdırmaya dayanmaktadır.

Tədqiqat, iCaReMe China Registry başlanğıc məlumatlerinin çok merkezli, pasiyentne temelli və kəsiktsel analizidir. Tədqiqatnın özgün metninde açıkça “This preprint research paper has not been peer reviewed” ifadesi bulunmaktadır. Bu səbəbdən araşdırma hakem dəyərlendirmesinden gecmemiş bir preprint olaraq dəyərlendirilmelidir. Nəticələr, daha sonra yapılabiləcek müstəqil hakem dəyərlendirmesi və olası metin dəyişiklikleri dikkate alınarak okunmalıdır.

Araşdırma müdahaleli və ya randomizə kontrollü bir klinik tədqiqat deyil. İştirakçılara araşdırma amacıyla belirli bir müalicə atanmadığı üçün dərman sınıflarının etkinliği hakkında nedensel müqayisə yapılamaz. Gözlenen dərman istifadəsi, rutin klinik uygulamadaki reçeteleme örüntülerini göstərir.

Tədqiqatnın kəsiktsel tasarımı nedensellik kurulmasına izin vermemektedir. Özellikle düşük BMI ilə makrovaskulyar xəstəlik arasındaki ilişki ters nedensellikten etkilənmiş ola bilər. Araşdırma ayrıca BMI’nin yağ və kas dokusunu ayıramaması, az çəkili grubun küçük olması, ölçülmeyen qidalanma və sarkopeni etkenleri ilə pasiyentne temelli Çin örnoynaqine bağlı genellenebilirlik məhdudlıklarını taşımaktadır.

Bu makale yalnız yüklenen tədqiqatnın metodleri, tabloları, şəkilleri, sayısal nəticəları, yorumları və məhdudlıkları temel alınarak hazırlanmıştır. Tədqiqatda bulunmayan klinik etki, müalicə garantisi, dərman üstünlüğü, güvenlik garantisi, nedensellik və ya saha başarısı iddiaları eklenmemiştir.